各級醫(yī)療機構醫(yī)院持續(xù)性室性心動過速臨床路徑

1、各級醫(yī)療機構醫(yī)院持續(xù)性室性心動過速臨床路徑（2019年版）一、持續(xù)性室性心動過速臨床路徑標準住院流程（一）適用對象。第一診斷為持續(xù)性室性心動過速（ICD-10：I47.203）行經導管消融或置入型心律轉復除顫器（ICD）治療（ICD-9-CM-3：37.26+（37.34/37.94）（二）診斷依據。根據臨床技術操作規(guī)范心電生理和起搏分冊（中華醫(yī)學會編著，人民軍醫(yī)出版社，2009年）和ACC/AHA/HRS 2006年室性心律失常治療和心臟性猝死預防指南（JACC 2006， 51卷，21期）等國內外治療指南1.臨床表現(xiàn)：胸悶、心悸、氣短、頭暈、黑蒙、暈厥等。2.心電圖表現(xiàn)：（1）異位激動起源

2、于希氏束分叉以下。（2）至少連續(xù)發(fā)生3次。（3）頻率100-250次/分的心動過速。3.持續(xù)性室速是指持續(xù)至少30秒以上或出現(xiàn)血流動力學障礙的室速。4.特發(fā)性室速是指經過詳細的病史、體格檢查，并經過心電圖、X線、超聲心動圖等檢查排除了持續(xù)存在的明顯器質性心臟病的患者所發(fā)生的室速。主要包括右心室流出道室速（亦稱為腺苷敏感性室速）、特發(fā)性左心室室速（亦稱為維拉帕米敏感性室速或分支性室速）以及左心室流出道室速。（三）治療方案的選擇及依據。根據臨床技術操作規(guī)范心電生理和起搏分冊（中華醫(yī)學會編著，人民軍醫(yī)出版社，2009年）和ACC/AHA/HRS 2006年室性心律失常治療和心臟性猝死預防指南（JAC

3、C 2006， 51卷，21期）等國內外治療指南，治療持續(xù)性室速和預防心臟性猝死（經導管消融或置入型心律轉復除顫器） 1.查找引起室速的病因，確定治療方案。2.治療誘因（包括缺血、電解質異常和藥物中毒等）。3.經導管消融（見附件1）。4.置入型心律轉復除顫器（ICD）的器械治療。5.藥物治療（抗心律失常藥物治療）。6.獲得患者及家屬有關病情以及相關搶救的知情同意。（四）標準住院日為6-10天。（五）進入路徑標準。1.第一診斷符合ICD-10：I47.203持續(xù)性室性心動過速疾病編碼。2.除外缺血（急性心肌梗死）、電解質紊亂和藥物中毒等造成的可逆性室速。3.如同時患有其他疾病，但在住院期間無需特

4、殊處理（檢查和治療），也不影響第一診斷時，可以進入路徑。（六）首診處理（急診室）。1.明確持續(xù)性室速的診斷。2.明確患者血流動力學狀態(tài)，確定終止室速的方式（見附件2）：（1）血流動力學不穩(wěn)定，出現(xiàn)意識不清者，立即給予直流電復律，終止室速；（2）血流動力學不穩(wěn)定，但意識尚清楚者，給予靜脈誘導麻醉后直流電復律；（3）血流動力學穩(wěn)定者，先靜脈給予抗心律失常藥物，如效果不好可擇期麻醉后直流電復律。3.初步篩查引起室速的基礎疾病，確定治療方案：（1）存在電解質紊亂或藥物毒性等誘因的患者，室速終止后給予補充電解質、停藥觀察等治療后進入“藥物治療流程”；（2）急性心肌梗死導致室速的患者，室速終止后進入“急診

5、PCI手術流程”；（3）一過性缺血導致室速的患者，室速終止后進入“擇期PCI手術流程”；（4）特發(fā)性室速患者進入“電生理檢查經導管消融手術流程”；（5）伴有心肌病、心力衰竭等有ICD置入指征的室速患者，進入“ICD置入術手術流程”。（七）術前準備（電生理檢查經導管消融術/ICD置入術）1-2天。必需的檢查項目：1.心電圖、24小時動態(tài)心電圖（Holter）；2.血常規(guī)血型，尿常規(guī)、便常規(guī)；3.肝腎功能、血電解質、血糖、血氣分析、凝血功能、心肌血清生化標記物、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；4.超聲心動檢查、胸片。（八）選擇用藥。1.根據基礎疾病情況對癥治療（如合并高血壓病者降壓治

6、療）。2.抗心律失常藥物（包括靜脈和口服）。3.用抗凝藥物者（如華法林）術前需停用3-4天，改為低分子肝素皮下注射，術前12小時停用低分子肝素，控制INR在1.5以下。4.停用抗血小板藥物（如阿司匹林等）7天以上。5.必要時術前使用預防性抗菌藥物（參照抗菌藥物臨床應用指導原則衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號）。（九）手術日為入院第3天（根據病情需要）。明確患者室速的基礎疾病后，可選擇電生理檢查經導管消融術或ICD置入術。1.麻醉方式：局部麻醉，全身麻醉（ICD置入術需要誘發(fā)室顫者）。2.手術內置物：ICD置入術中需要“置入型心律轉復除顫器”。3.術中用藥：誘導麻醉藥，局部麻醉藥。（十）術后恢復3-7天。1.需復查心電圖。2.ICD置入術者出院前，需復查心電圖、胸片、Holter、起搏器程控。（十一）出院標準。1.生命體征平穩(wěn)。2.手術傷口愈合良好。3.置入的ICD工作正常。（十二）變異及原因分析。1.電生理檢查發(fā)現(xiàn)不適于行經導管消融術的嚴重室性心律失常，需要藥物治療及擇期行ICD置入術。2.消融術部分成功，另需藥物治療及ICD置入術以確?；颊唛L期的安全性。3. 置入ICD的患者需