春季第講第1章顱內(nèi)壓增高病人的護(hù)理課件

1、14章顱腦疾病患者的護(hù)理南昌大學(xué)撫州醫(yī)學(xué)分院 外科護(hù)理學(xué) 學(xué)習(xí)目標(biāo)了解ICP增高及腦疝的病理生理熟悉ICP增高的概念熟悉兩種常見(jiàn)腦疝的表現(xiàn)與急救護(hù)理熟悉冬眠療法的護(hù)理掌握ICP增高的表現(xiàn)及護(hù)理措施第一節(jié)顱內(nèi)壓增高病人的護(hù)理P160一、概述（一）概念：顱內(nèi)壓（ICP）指顱內(nèi)容物對(duì)顱腔壁所產(chǎn)生的壓力成人: 70 200 mmH2O （0.7 2.0 kPa）兒童：50 100 mmH2O（0.5 1.0 kPa）腰穿測(cè)此壓力200mmH2O出現(xiàn)三主癥為顱內(nèi)壓增高第1節(jié) 顱腔是一個(gè)半密閉的體腔1400-1500(1)顱腔內(nèi)容物的體積增大 腦體積增大：腦水腫腦脊液增多：腦積水腦血液量增加；回流受阻或過(guò)

2、度灌注顱內(nèi)占位性病變：血腫、腫瘤、膿腫等（2）顱腔的容積變小先天性畸形，如狹顱癥等或凹陷性骨折1、病因第1節(jié) （二）病因及發(fā)病機(jī)制 2.病理生理 年齡 病變進(jìn)展速度 病變的部位 伴發(fā)腦水腫程度 全身狀況 第1節(jié) （二）病因及發(fā)病機(jī)制 2.病理生理（1）年齡：嬰幼兒、小兒顱縫未閉 顱內(nèi)壓 顱縫裂開(kāi) 老年人腦萎縮，顱內(nèi)空間增大 第1節(jié) （二）病因及發(fā)病機(jī)制病程延長(zhǎng) （2）速度：病初，腦功能調(diào)節(jié)良好， 調(diào)節(jié)功能存在一個(gè)臨界點(diǎn) 顱內(nèi)增加容積臨界點(diǎn)約5則驟升 （3）病變的部位 顱中線或顱后窩的病變，易阻塞腦脊液循環(huán)通路 腦積水 大靜脈竇附近病變，壓迫竇靜脈，使其回 流不暢，導(dǎo)致腦脊液吸收減少 腦水腫，

3、（4）腦水腫程度： （5）全身狀況：肝昏迷，尿毒癥，敗血癥等第1節(jié) （二）病因及發(fā)病機(jī)制2.病理生理 （三）顱內(nèi)壓增高的后果 1、對(duì)腦血流量（CBF)的影響： 2、腦組織移位與腦疝： 3、腦水腫 4、胃腸功能紊亂 5、神經(jīng)源性肺水腫 ： 第1節(jié) （三）顱內(nèi)壓增高的后果 1. 腦組織灌注不足（1）ICP 腦灌注壓(CPP)（2）CPP低于40mmHg,腦血管自動(dòng)調(diào)節(jié)功能喪失（3）顱內(nèi)壓與平均動(dòng)脈壓相等時(shí)，顱內(nèi)血流幾乎完全停止 腦缺血 腦死亡 第1節(jié) 2、腦水腫 顱內(nèi)壓 血流量和腦代謝 腦水腫 腦體積 加劇顱高壓。第1節(jié) （三）顱內(nèi)壓增高的后果 （三）顱內(nèi)壓增高的后果 3、腦疝： 當(dāng)顱腔內(nèi)某一分腔

4、有占位性病變時(shí)，該分腔的壓力比鄰近分腔的壓力高，腦組織從高壓區(qū)向低壓區(qū)移位，從而引起一系列臨床綜合征。稱(chēng)為腦疝 腦組織移位壓迫腦干抑制循環(huán)和呼吸中樞第1節(jié) （三）顱內(nèi)壓增高的后果 4、胃腸功能紊亂 某些病例發(fā)生嘔吐、出血、潰瘍、穿孔等，與下丘腦植物神經(jīng)功能紊亂有關(guān)。 5、神經(jīng)源性肺水腫 ： 5-10%的患者表現(xiàn)為呼吸急促、痰鳴，泡沫樣血痰。 第1節(jié) 健康史身體狀況輔助檢查二 、護(hù)理評(píng)估第1節(jié) 健康史 有無(wú)顱腦外傷、顱內(nèi)感染、腦腫瘤、高血壓、腦動(dòng)脈硬化、顱腦畸形等病史，初步判斷顱內(nèi)壓增高的原因。有無(wú)合并其它系統(tǒng)的疾病。有無(wú)呼吸道梗阻、咳嗽、便秘、癲癇等導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高的誘因。詢(xún)問(wèn)癥狀出現(xiàn)的時(shí)間和病

5、情進(jìn)展情況，以及發(fā)病以來(lái)做過(guò)那些檢查和用藥等情況。第1節(jié) 視乳頭水腫臨床表現(xiàn):頭痛嘔吐顱內(nèi)壓增高的典型表現(xiàn)，為顱內(nèi)壓增高的“三主征”部位：兩顳、額部、眶部 特點(diǎn)：早晚重，咳嗽、彎腰或低頭活動(dòng)時(shí)加重為噴射樣嘔吐，與進(jìn)食無(wú)關(guān)。視乳頭充血，邊緣不清，中央凹消失，視盤(pán)隆起，靜脈努張是最重要的客觀體征第1節(jié) 掌握進(jìn)行性意識(shí)障礙初期可有嗜睡、遲鈍等，進(jìn)而出現(xiàn)昏睡、昏迷。生命體征的變化為：庫(kù)欣(Cushing)反應(yīng)：早期BP ,P ,R (二慢一高)失代償后BP，脈搏細(xì)弱，呼吸不規(guī)則其他癥狀、體征： 一側(cè)或雙側(cè)展N麻痹、復(fù)視、猝倒等身體狀況 第1節(jié) 身體狀況腦疝1、小腦幕切跡疝（顳葉鉤回疝）2、枕骨大孔疝（

6、小腦扁桃體疝）3、大腦鐮下疝4、小腦幕切跡上疝腦組織從壓力高處向低處移位第1節(jié) 腦疝的表現(xiàn)小腦幕切跡疝是小腦幕上方的顳葉海馬回、溝回通過(guò)小腦幕切跡向幕下移位，常由一側(cè)顳葉或大腦外側(cè)的占位性病變引起。在顱內(nèi)高壓的基礎(chǔ)上出現(xiàn)進(jìn)行性意識(shí)障礙、患側(cè)瞳孔暫時(shí)縮小后逐漸擴(kuò)大、病變對(duì)側(cè)肢體癱瘓、生命體征紊亂、最后呼吸心跳停止。 第1節(jié) 腦疝的表現(xiàn)枕骨大孔疝是小腦扁桃體經(jīng)枕骨大孔向椎管的移位。病情變化快、頭痛劇烈、嘔吐頻繁、頸項(xiàng)強(qiáng)直、生命體征改變顯著，而意識(shí)障礙和瞳孔改變出現(xiàn)較晚。由于延髓的呼吸中樞受壓，病人可突發(fā)呼吸、心跳驟停而死亡 。第1節(jié) 腦疝表現(xiàn)瞳孔與意識(shí) ：枕晚幕早呼吸與心跳 ：枕早幕 晚熟悉第1節(jié)

7、 心理-社會(huì)狀況 顱內(nèi)壓增高的病人可因頭痛、嘔吐等引起煩躁不安、焦慮、緊張等心理反應(yīng)。要了解病人對(duì)疾病的認(rèn)知程度和恢復(fù)信心，了解家屬對(duì)疾病的認(rèn)知和心理反應(yīng)，對(duì)病人的關(guān)心程度及家庭經(jīng)濟(jì)情況。第1節(jié) 輔助檢查影像學(xué)檢查CT、MRI等檢查有助于明確病因和病變部位；片對(duì)于診斷顱骨骨折有重要價(jià)值。腦血管造影 :診斷腦血管病。腰椎穿刺直接測(cè)量顱內(nèi)壓并取腦脊液檢查，但當(dāng)顱內(nèi)壓明顯增高時(shí)應(yīng)禁忌，以避免出現(xiàn)腦疝。 第1節(jié) 案例啟迪女性，70歲，因顱內(nèi)壓增高，頭痛逐漸加重。行腰椎穿刺腦脊液檢查后，突然呼吸停止，雙側(cè)瞳孔直徑2mm，以后逐漸散大，血壓下降。、判斷該病人可能發(fā)生了腦疝，根據(jù)身體狀況分析，應(yīng)為枕骨大孔疝

8、。、原因是腰椎穿刺使椎管內(nèi)壓力驟然下降，部分腦組織經(jīng)高壓區(qū)向低壓區(qū)移位而發(fā)生腦疝。 第1節(jié) 一般處理 觀察、飲食 、通便、保持呼吸道通暢病因治療：對(duì)癥治療：主要是降顱內(nèi)壓治療 限入量：15002500脫水：利尿劑及20%甘露醇等激素應(yīng)用：改善毛細(xì)管通透性過(guò)度換氣：給氧冬眠低溫療法：降低腦代謝率腦脊液引流治療要點(diǎn)第1節(jié) 高壓氧治療與過(guò)度換氣有相似的治療原理2個(gè)大氣壓下吸氧,可使顱內(nèi)壓下降37%停用后顱內(nèi)壓將迅速回升 第1節(jié) 1.疼痛 2.腦組織灌注異常 3.有體液不足的危險(xiǎn)4.潛在并發(fā)癥：腦疝護(hù)理問(wèn)題第1節(jié) 1、一般護(hù)理體位：平臥位，床頭抬高15 30飲食與補(bǔ)液不能進(jìn)食者，24h補(bǔ)液不超2000

9、ml、尿在600ml以上、等滲鹽不超500ml；控制輸液速度清醒者低鈉飲食，吸氧：改善腦缺氧，使腦血管收縮，減輕腦水腫生活護(hù)理護(hù)理措施第1節(jié) （1）意識(shí) 傳統(tǒng)方法： 意識(shí)狀態(tài) 語(yǔ)言刺激反應(yīng) 痛刺激反應(yīng) 生理反應(yīng) 大小便能否自理 配合檢查清醒 靈敏 靈敏 正常 能 能模糊 遲鈍 不靈敏 正常 有時(shí)不能 尚能淺昏迷 無(wú) 遲鈍 不能 不能 不能昏迷 無(wú) 無(wú)防御 減弱 不能 不能深昏迷 無(wú) 無(wú) 無(wú) 不能 不能第1節(jié) 2、病情觀察護(hù)理措施格氏評(píng)分法：315睜眼反應(yīng) 言語(yǔ)反應(yīng) 運(yùn)動(dòng)反應(yīng) 自動(dòng)睜眼4 回答正確5 遵囑活動(dòng)6 呼喚睜眼3 回答錯(cuò)誤4 刺痛定位5 刺痛睜眼2 語(yǔ)無(wú)倫次3 躲避刺痛4 不能睜眼1

10、只能發(fā)聲2 刺痛肢屈3 不能發(fā)聲1 刺痛肢伸2 不能活動(dòng)1 （1）意識(shí)狀況第1節(jié) 護(hù)理措施2、病情觀察（2）瞳孔:對(duì)比雙側(cè)是否等大、等圓、對(duì)光反應(yīng)藥物、劇痛、驚駭:嗎啡、氯丙嗪縮瞳。阿托品、麻黃堿散瞳。第1節(jié) 護(hù)理措施 2、病情觀察：生命體征先測(cè)R、再測(cè)P、最后測(cè)BP注意T變化：傷后早期出現(xiàn)中等程度發(fā)熱組織創(chuàng)傷反應(yīng)傷后即發(fā)生高熱中樞性高熱傷后數(shù)日T升高合并感染注意R節(jié)律和深度、P快慢和強(qiáng)弱、BP變化：BP，P緩慢而有力，R深慢顱內(nèi)壓升高第1節(jié) 護(hù)理措施2、病情觀察：神經(jīng)系體征是否存在病變對(duì)側(cè)肢體肌力的減弱和麻痹是否存在雙側(cè)肢體自主活動(dòng)的消失腦疝先兆頭劇痛或煩躁 腦疝意識(shí)障礙進(jìn)行加重 腦疝第1節(jié)

11、 護(hù)理措施3、防止顱內(nèi)壓驟升的護(hù)理 安臥床休息 保持呼吸道通暢 避免劇烈咳嗽和用力排便 控制癲癇發(fā)作 及時(shí)處理躁動(dòng) 案例啟迪第1節(jié) 護(hù)理措施案例啟迪 男，45歲，3天前因車(chē)禍傷及頭部，頭痛、嘔吐逐漸加重，今晨用力咳嗽后突然不省人事，查體發(fā)現(xiàn)病人已呈昏迷狀態(tài)，左側(cè)瞳孔散大，對(duì)光反應(yīng)消失，右側(cè)肢體癱瘓，呼吸、血壓不穩(wěn)。最后的考慮是：傷后病人已存在顱內(nèi)壓緩慢增高，由于用力咳嗽，致使顱內(nèi)壓力驟升，出現(xiàn)瞳孔變化，意識(shí)障礙，肢體癱瘓以及生命體征改變，確定是發(fā)生了左側(cè)小腦幕切跡疝。 第1節(jié) 4、脫水治療的護(hù)理首選20%甘露醇250ml，于1530分鐘內(nèi)靜脈滴注，每天24次；用藥后100分鐘顱內(nèi)壓開(kāi)始下降，維

12、持46小時(shí)；同時(shí)使用利尿劑如呋塞米（速尿）2040mg，靜脈注射，可重復(fù)使用。注意：利尿劑可帶來(lái)電解質(zhì)紊亂；使用脫水要防止低顱壓并漸減量第1節(jié) 護(hù)理措施5、應(yīng)用激素治療的護(hù)理常用地塞米松510mg，每日1 2次，靜脈注射。要注意防止高血糖、應(yīng)激性潰瘍和感染。第1節(jié) 護(hù)理措施6、腦疝的急救與護(hù)理快速靜脈輸入甘露醇、呋塞米（速尿）等強(qiáng)脫水劑和利尿劑。保持呼吸道通暢并吸氧。密切病人觀察呼吸、心跳及瞳孔的變化。緊急做好手術(shù)前準(zhǔn)備，發(fā)生呼吸驟停者立即進(jìn)行氣管插管及輔助呼吸。第1節(jié) 護(hù)理措施掌握7、腦室引流的護(hù)理嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則：注意引流管的連接和位置固定引流管的位置：開(kāi)口高于側(cè)腦室平面1015cm。

13、引流速度及量：引流不可過(guò)快，24h量不超過(guò)500ml。保持引流通暢：引流管不可受壓、扭曲、折疊。觀察并記錄腦脊液的顏色、量及形狀。拔管：引流管一般放置34天，不超7天。拔管前一天夾閉引流管24小時(shí)。第1節(jié) 護(hù)理措施腦室引流管： 高度：1015cm, 引流速度不能過(guò)快引流量小于500ml 引流時(shí)間：34天第1節(jié) 8、冬眠療法的護(hù)理環(huán)境準(zhǔn)備：?jiǎn)伍g、光線適宜，室溫18-20。降溫方法：給予冬眠藥物半小時(shí)，降溫以每小時(shí)下降1為宜，體溫降致肛溫32 34為理想密切觀察病人意識(shí)、瞳孔、生命體征和神經(jīng)系統(tǒng)征象，冬眠的時(shí)間一般為35天。每日輸入量不超1500，鼻飼溫度與當(dāng)時(shí)體溫同預(yù)防感染、冰瘡及壓瘡?fù)Ｖ苟撸?/p>

14、應(yīng)先停止物理降溫，再停止藥物滴入 第1節(jié) 熟悉心理護(hù)理及時(shí)發(fā)現(xiàn)病人的行為和心理異常，幫助其消除焦慮和恐懼，改善其心理狀態(tài)。幫助病人和家屬消除因疾病帶來(lái)的對(duì)生活的疑慮和不安，接受疾病帶來(lái)的改變。第1節(jié) 健康教育介紹疾病有關(guān)的知識(shí)和治療方法，指導(dǎo)病人學(xué)習(xí)和掌握康復(fù)的知識(shí)和技能。顱內(nèi)壓增高的病人要防止劇烈咳嗽、便秘、提重物等使顱壓驟然增高的因素，以免發(fā)生腦疝。顱腦手術(shù)后可能遺留神經(jīng)系統(tǒng)功能的障礙，要幫助制定康復(fù)計(jì)劃，鼓勵(lì)進(jìn)行多方面的訓(xùn)練，以最大程度地恢復(fù)其生活能力。第1節(jié) 測(cè)試對(duì)顱腦損傷病人，減輕腦水腫、降低顱內(nèi)壓，顯效最快的是.脫水療法 .限制液體及鈉鹽入量 .冬眠低溫療法 .應(yīng)用大量腎上腺皮質(zhì)激

15、 .應(yīng)用能量合劑.關(guān)于防止顱內(nèi)壓增高的措施中何項(xiàng)不妥 .保持呼吸道通暢 .防止上呼吸道感染.保持大便通暢，對(duì)便秘者應(yīng)早晚各一次肥皂水灌.有癲癇發(fā)作者，應(yīng)按時(shí)按量給予抗癲癇藥物控制.加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，防止肺部病發(fā)癥 AC第1節(jié) 測(cè)試 關(guān)于降低顱內(nèi)壓的護(hù)理下列何項(xiàng)不對(duì) .抬高床頭1530有利于靜脈回流 .吸入氧氣，改善腦缺氧 .成人每日輸液量不少于3000ml .昏迷或高熱者可采用冬眠低溫療法降低腦組織氧代謝和耗氧量.保持每日尿量不少于600ml降低顱內(nèi)壓的護(hù)理措施中何項(xiàng)錯(cuò)誤 .抬高床頭1530 .給氧.控制輸液量 .保持每日尿量不少于400ml.昏迷或高熱者應(yīng)采用冬眠低溫療法CD第1節(jié) A2型題1.

16、 一青年車(chē)禍后昏迷，20分鐘后訴輕微頭痛，四肢活動(dòng)自如，次日感頭痛加劇，嘔吐數(shù)次，嗜睡而就診，處理宜 A. 鎮(zhèn)靜、休息1周 B. 鎮(zhèn)靜、止嘔、休息1周 C. 脫水、利尿、隨診 D. 脫水、利尿、進(jìn)一步檢查 E. 脫水、利尿、止嘔、開(kāi)顱探查2. 男性，32歲，從高處墜落后昏迷，查：呼喚能睜眼，說(shuō)話(huà)含混不清，針刺肢體呈過(guò)伸反應(yīng)，GlasgOw評(píng)分為 A. 6分 B. 7分 C. 8分 D. 9分 E. 10分DC第二節(jié)顱腦損傷病人的護(hù)理P165學(xué)習(xí)目標(biāo)1、了解顱腦損傷的病因。2、熟悉顱腦損傷的主要身心狀況。3、掌握頭皮損傷主要的護(hù)理措施。一、概 述顱腦損傷占全身?yè)p傷的15%20%，僅次于四肢損傷，

17、多由交通或工礦事故、自然災(zāi)害、跌倒、墜落、爆炸、火器傷以及銳器或鈍器對(duì)頭部的傷害引起。顱腦損傷可分為頭皮損傷、顱骨損傷和腦損傷，三者可單獨(dú)存在也可合并存在。 第2節(jié) 顱腦損傷head injury頭皮血腫 頭皮裂傷 頭皮撕脫傷顱蓋骨折 顱底骨折原發(fā)性:腦震蕩、腦挫裂傷 繼發(fā)性:硬腦膜外下血腫，腦內(nèi)血腫頭皮損傷 顱骨損傷 腦損傷 分類(lèi) 第2節(jié) 一、頭皮損傷表皮層 皮下結(jié)締組織層帽狀腱膜層帽狀腱膜下層 骨膜層 頭皮損傷是因外力作用使頭皮完整性或皮內(nèi)發(fā)生改變，是最常見(jiàn)的顱腦損傷頭皮各層示意圖第2節(jié) （一 ）病因和病理1、頭皮血腫 多因鈍器傷所致，按部位分皮下血腫：血腫位于皮下和帽狀腱膜之間，因受皮下

18、纖維隔限制，血腫體積小，觸中心有凹感，張力大，壓痛明顯。第2節(jié) （一 ）病因和病理1、頭皮血腫 帽狀腱膜下血腫：位于帽狀腱膜與骨膜之間，出血彌散在疏松組織層內(nèi)，血腫易于擴(kuò)散，觸診有波動(dòng)感。第2節(jié) （一 ）病因和病理1、頭皮血腫 骨膜下血腫：多由局部骨折引起，范圍局限于某一顱骨，以骨縫為界血腫張力較高。第2節(jié) （一 ）病因和病理2、頭皮裂傷多因鈍性及銳器打擊所致，為規(guī)則或不規(guī)則裂傷，出血較多，可致失血性休克。 銳器所致頭皮傷第2節(jié) （一 ）病因和病理 3、頭皮撕脫傷 多因發(fā)辨受機(jī)械牽拉，使大塊頭皮自帽狀腱膜下層或連同骨膜一起被撕脫所致?？梢蚴а吞弁粗律窠?jīng)源性休克第2節(jié) 健康史了解病人受傷的方式

19、和致傷物的種類(lèi)，因可能合并有其它腦損傷要詢(xún)問(wèn)病人受傷后的意識(shí)情況和有無(wú)其它不適。第2節(jié) 護(hù)理評(píng)估（二）護(hù)理評(píng)估身體狀況頭皮血腫 頭皮裂傷頭皮撕脫傷心理狀態(tài)輔助檢查血腫類(lèi)型 臨床特點(diǎn) 皮下血腫 血腫體積小不易擴(kuò)散，中央有凹陷，張力高 ，壓痛明顯帽狀腱膜下血腫 血腫范圍廣，可蔓延全頭，張力低，波動(dòng)感明顯 疼痛輕骨膜下血腫 血腫范圍不超過(guò)顱縫，張力介于上術(shù)兩者之間，常伴有顱骨骨折 第2節(jié) （三）治療要點(diǎn)頭皮血腫的處理小的血腫不需特殊處理 ；1-2W吸收較大的血腫早期可冷敷和加壓包扎，切忌用力搓 后期可穿刺抽出積血；頭皮血腫繼發(fā)感染者切開(kāi)排膿；兒童巨大頭皮血腫出現(xiàn)貧血或血容量不足時(shí)，可輸血治療。 第2節(jié) （三）治療要點(diǎn)頭皮裂傷的處理盡快止血，加壓包扎傷口；爭(zhēng)取短時(shí)間內(nèi)(24h)行清創(chuàng)縫合術(shù)對(duì)有缺損者可行減張縫合或轉(zhuǎn)移皮瓣，感染嚴(yán)重者分期縫合；抗感染和注射TAT。第2節(jié) （三）治療要點(diǎn)頭皮撕脫傷的處理盡快覆蓋創(chuàng)面、壓迫止血、止痛、抗休克爭(zhēng)取在12小時(shí)內(nèi)行清創(chuàng)、縫合；抗感染和注射TAT。第2節(jié) （四）主要護(hù)理問(wèn)題 焦慮疼痛自我形象紊亂潛在并發(fā)癥第2節(jié) （五）護(hù)理措施頭皮血腫：早期冷敷，較大穿刺頭皮裂傷：