房顫患者護(hù)理查房醫(yī)學(xué)課件

1、房顫患者護(hù)理查房內(nèi)八科 陳瑾房顫患者護(hù)理查房內(nèi)八科 陳瑾病程回顧病程回顧患者：張?zhí)以?，女?4歲，因“胸悶三天”以“1.冠心病 房顫 2.高血壓三級(jí) 極高危組 3.型糖尿病”收住入院既往史：既往有高血壓7年余，最高達(dá)240/?mmHg,糖尿病史4年余，給予胰島素治療，有冠心病病史2年，長期服藥治療。一般情況患者：張?zhí)以?，女?4歲，因“胸悶三天”以“1.冠心病 房顫現(xiàn)病史患者近3天來無明顯誘因出現(xiàn)間斷胸悶不適，活動(dòng)后明顯，發(fā)作時(shí)伴有呼吸困難，伴有夜間端坐呼吸，尚可忍受，休息后有所緩解，伴有惡心嘔吐不適，嘔吐胃內(nèi)容物，病后自行服藥治療，無明顯好轉(zhuǎn)，上訴癥狀仍有反復(fù)發(fā)作，為進(jìn)一步治療，來我院就診。

2、現(xiàn)病史患者近3天來無明顯誘因出現(xiàn)間斷胸悶不適，活動(dòng)后明顯，發(fā)查體查體1T:36.7C P：68次/分 R：18次/分 BP:170/100mmHg HR:85次/分2神清，步入病房3Murphy征陰性4雙下肢中度水腫5兩側(cè)肢體肌力肌張力正常查體查體1T:36.7C P：68次/分 R：18次/輔助檢查12019.11.21冠脈CTA：LAD（前降）及RCA（右冠）纖細(xì)，管壁斑塊形成，LAD最大狹窄程度約60%，RCA近段管腔狹窄約80%。22019.2.12心臟超聲：1.左心大 右房大 2.左室肥厚 3.心律不齊32019.2.12頸部血管超聲：雙側(cè)頸動(dòng)脈硬化并粥樣斑塊形成42019.2.12

3、胸部正位：心影增大52019.3.9查血：肌酐199.7umol/L 心衰標(biāo)志物：8667.1pg/ml輔助檢查12019.11.21冠脈CTA：LAD（前降）及R臨床診斷1冠心病 心功能3級(jí) 陣發(fā)性心房顫動(dòng) 2高血壓3級(jí) 極高危組3II型糖尿病4高血脂癥5腎功能異常臨床診斷1冠心病 心功能3級(jí) 陣發(fā)性心房顫動(dòng) 2高血壓3級(jí) 患者神清，飲食睡眠尚可，大小便正BP:164/94mmHg HR:67次/分兩側(cè)肢體肌力肌張力正常，病理反射未引出雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3.0，對(duì)光反射靈敏現(xiàn)狀患者神清，飲食睡眠尚可，大小便正BP:164/94mmHg 治療計(jì)劃予以一級(jí)護(hù)理，告病重，予以紅花，血栓通活血擴(kuò)

4、管，果糖營養(yǎng)心肌，藥用炭片 百令膠囊降肌酐，呋塞米利尿，阿司匹林抗血小板聚集，低分子肝素鈉抗凝，阿托伐他汀調(diào)脂穩(wěn)定斑塊，厄貝沙坦降壓。治療計(jì)劃予以一級(jí)護(hù)理，告病重，予以紅花，血栓通活血擴(kuò)管，果糖2019.3.10患者肌酐199.7umol/L停用果糖，加用碳酸氫鈉堿化尿液2019.3.11患者小便量少，雙下肢仍水腫，加強(qiáng)利尿治療2019.3.13患者雙下肢水腫較前明顯消退，胸悶好轉(zhuǎn)，尿量正常，囑其堅(jiān)持服藥，控制飲水量2019.3.15 7:30患者突發(fā)意識(shí)喪失，呼之不應(yīng)，查體BP：180/120mmHg，HR：160次/分，P:120次/分，律不齊，雙下肢病理征陽性，急查顱腦CT：1.雙側(cè)基底

5、節(jié)區(qū)陳舊性腔隙性腦梗塞2.腦萎縮3.雙側(cè)腦室前角旁 右側(cè)腦室后角旁片狀低密度影。雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3.0mm，對(duì)光反射遲鈍。予以告病危，心電監(jiān)護(hù)，甘露醇降顱內(nèi)壓等急救處理后，經(jīng)家屬同意轉(zhuǎn)我院ICU進(jìn)一步治療。病情變化2019.3.10患者肌酐199.7umol/L停用果糖，加房顫知識(shí)回顧1.房顫定義2.房顫流行病學(xué)3.房顫病因4.房顫分類5.臨床表現(xiàn)6.體征7.輔助檢查8.房顫的危害9.治療10.護(hù)理措施11.健康教育12.知識(shí)擴(kuò)展房顫知識(shí)回顧1.房顫定義7.輔助檢查心房顫動(dòng)的定義心房顫動(dòng)(atrialfibrillation，Af)簡稱房顫，是最常見的心律失常之一，是由心房主導(dǎo)折返環(huán)引起

6、許多小折返環(huán)導(dǎo)致的房律紊亂。它幾乎見于所有的器質(zhì)性心臟病，在非器質(zhì)性心臟病也可發(fā)生。引起嚴(yán)重的并發(fā)癥，如心力衰竭和動(dòng)脈栓塞，嚴(yán)重威脅人類健康。心房顫動(dòng)的定義心房顫動(dòng)(atrialfibrillation心房顫動(dòng)是僅次于早搏的最常見的心律失常，最常見于風(fēng)濕性心臟病，二尖瓣狹窄，冠心病，心肌病，還常見于甲狀腺功能亢進(jìn)，洋地黃中毒等。是極其危險(xiǎn)的心律失常！在我國房顫總的發(fā)病率為0.4%，隨著年齡增長房顫的發(fā)生率不斷增加，75歲以上人群可達(dá)10%。我國大規(guī)模調(diào)查研究顯示房顫患病率為0.77%，男性房顫患病率高于女性。此外房顫患病率的增長還會(huì)與冠心病、高血壓病和心力衰竭等疾病的增長密切相關(guān)，未來50年房

7、顫將成為最流行的心血管疾病之一。房顫流行病學(xué)心房顫動(dòng)是僅次于早搏的最常見的心律失常，最常見于風(fēng)濕性心臟病房顫病因 病因包括高血壓病、冠心病、心臟外科手術(shù)、瓣膜病、慢性肺部疾病、心力衰竭、心肌病、先天性心臟病、肺動(dòng)脈栓塞、甲亢、心包炎等等，與飲酒、精神緊張、水電解質(zhì)或代謝失衡、嚴(yán)重感染等有關(guān)；此外還可以合并有其他類型心律失常。房顫病因 病因包括高血壓病、冠心病、心臟外科手術(shù)、瓣膜病、慢房顫1初發(fā)房顫2陣發(fā)性房顫3持續(xù)性房顫4永久性房顫5長期持續(xù)性房顫分類房顫1初發(fā)房顫2陣發(fā)性房顫3持續(xù)性房顫4永久性房顫5長期持續(xù)臨床表現(xiàn)癥狀取決于心室率的快慢，當(dāng)心室率150次/分時(shí)可有相應(yīng)的癥狀，甚至發(fā)生左心衰

8、，心絞痛或心源性休克。（1）心悸：感到心臟跳動(dòng)紊亂或心跳加快，體力疲乏或者勞累； （2）眩暈：頭暈眼花或者昏倒； （3）胸部不適：心前區(qū)感到疼痛、壓迫感； （4）氣短：在輕度體力活動(dòng)或者休息 時(shí)感覺呼吸困難；此外有些病人可能沒有任何癥狀。臨床表現(xiàn)癥狀取決于心室率的快慢，當(dāng)心室率150次/分時(shí)可有我們都知道對(duì)于房顫病人測的脈搏的時(shí)候要有二名護(hù)士同時(shí)進(jìn)行，一人搭脈搏，一人聽心律。心律及脈象的改變：心臟聽診時(shí)，第一心音強(qiáng)弱不等，心律絕對(duì)不規(guī)則，脈搏短絀。（同一單位時(shí)間內(nèi)，脈率少于心律）體征我們都知道對(duì)于房顫病人測的脈搏的時(shí)候要有二名護(hù)士同時(shí)進(jìn)行，一為什么會(huì)出現(xiàn)絀脈呢？是由于房顫時(shí)心肌收縮力強(qiáng)弱不等，

9、心輸出量少的搏動(dòng)可產(chǎn)生心音，但不能引起周圍血管的搏動(dòng)，最終導(dǎo)致脈率少于心律。為什么會(huì)出現(xiàn)絀脈呢？是由于房顫時(shí)心肌收縮力強(qiáng)弱不等，心輸出輔助檢查根據(jù)臨床癥狀和體征可初步診斷房顫，但確診需要心電圖檢查，簡單易行；但是對(duì)于房顫短暫發(fā)作者難以撲捉到的患者，需要進(jìn)行動(dòng)態(tài)心電圖等檢查。 輔助檢查根據(jù)臨床癥狀和體征可初步診斷房顫，但確診需要心電圖檢心電圖特征：1.各導(dǎo)聯(lián)無正常p波，代之以大小不等形狀各異的f波（纖顫波），尤以v1導(dǎo)聯(lián)為最明顯，心房f波的頻率為350-600次/min2.心室律絕對(duì)不規(guī)則，心室率快慢不一3.QRS波一般不增寬正常心電圖房顫心電圖心電圖特征：1.各導(dǎo)聯(lián)無正常p波，代之以大小不等形

10、狀各異的房顫時(shí)心房失去收縮功能，血液容易在心房內(nèi)淤滯而形成血栓，血栓脫落后可隨著血液至全身各處，導(dǎo)致腦栓塞、肢體動(dòng)脈栓塞等。房顫患者腦卒中的高危因素包括以前有栓塞病史、高血壓病、糖尿病、冠心病、心衰、左心房擴(kuò)大、年齡超過65歲等。房顫時(shí)心房收縮功能喪失和長期心率增快可導(dǎo)致心力衰竭，增加死亡率。房顫的危害房顫時(shí)心房失去收縮功能，血液容易在心房內(nèi)淤滯而形成血栓，血治療1.恢復(fù)竇性心律：最佳結(jié)果2.控制快速心室率3.防止血栓形成和中風(fēng)治療1.恢復(fù)竇性心律：最佳結(jié)果2.控制快速心室率3.防止血栓藥物治療目前藥物治療依然是房顫治療的重要方法，藥物能恢復(fù)和維持竇性心律，控制心室率以及預(yù)防血栓栓塞并發(fā)癥。1

11、受體阻滯劑：最有效、最常用和常常單獨(dú)應(yīng)用的藥物：美托洛爾、艾司洛爾2鈣通道拮抗劑：維拉帕米、地爾硫卓3洋地黃：緊急情況下的一線用藥，多用于伴有左心衰的心室率控制4胺碘酮：不建議用于長期控制，只在其他藥物控制無效或禁忌時(shí)、在房顫合并心力衰竭需緊急控制心室率時(shí)可首選胺碘酮和洋地黃合用藥物治療目前藥物治療依然是房顫治療的重要方法，藥物能恢復(fù)和維非藥物治療1.電轉(zhuǎn)復(fù)：除顫儀（緊急情況）2.射頻消融治療3.外科迷宮手術(shù)治療非藥物治療1.電轉(zhuǎn)復(fù)：除顫儀（緊急情況）2.射頻消融治療3護(hù)理措施首先我們要知道房顫最主要的并發(fā)癥：血栓和中風(fēng)房顫時(shí)易形成左心房血栓，脫落時(shí)常發(fā)生動(dòng)脈栓塞，尤其以腦栓塞的發(fā)生率，致死率

12、和殘疾率最高。在日常護(hù)理過程中不宜對(duì)患者進(jìn)行拍背，扣肺，防止栓子脫落。護(hù)理措施首先我們要知道房顫最主要的并發(fā)癥：血栓和中風(fēng)房顫時(shí)易密切觀察生命體征，尤其血壓、呼吸、心率律的變化減少或排除增加心臟負(fù)荷的原因和誘因，如保持大便通暢，避免用力大便；給予吸氧，保持環(huán)境安靜舒適，保持充足的休息和睡眠準(zhǔn)確記錄出入量備好急救藥品和物品，保持靜脈通路通暢嚴(yán)格臥床休息，做好基礎(chǔ)護(hù)理，加強(qiáng)巡視，協(xié)助患者日?；顒?dòng)，做好心理護(hù)理，滿足患者合理要求護(hù)理措施密切觀察生命體征，尤其血壓、呼吸、心率律的變化減少或排除增觀察皮膚黏膜有無瘀點(diǎn)、瘀斑，牙齦出血，鼻出血，觀察尿、便、痰液顏色、性狀各種治療、護(hù)理動(dòng)作要輕柔，延長針眼按

13、壓時(shí)間做好肢體被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，促進(jìn)血液循環(huán)，備好止血藥物，定期檢測凝血指標(biāo)持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密觀察心電圖波形，及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常護(hù)理措施觀察皮膚黏膜有無瘀點(diǎn)、瘀斑，牙齦出血，鼻出血，觀察尿、便、痰護(hù)理措施如出現(xiàn)牙眼出血、血尿、黑便、腹內(nèi)出血表現(xiàn)(腹痛)、顱內(nèi)出血表現(xiàn)(昏迷)等出血征象，就要馬上搶救。必要時(shí)可注射維生素K對(duì)抗，或輸血、血漿、血小板等。 護(hù)理措施如出現(xiàn)牙眼出血、血尿、黑便、腹內(nèi)出血表現(xiàn)(腹痛)、顱飲食指導(dǎo)飽飲或飲用刺激性飲料（如濃茶，咖啡等），吸煙，酗酒均可誘發(fā)心律失常，應(yīng)予避免。服用排鉀利尿者鼓勵(lì)起多進(jìn)食富含鉀鹽的食物，如橘子，香蕉，防止出現(xiàn)低鉀血癥而誘發(fā)心律失常。特別是長期臥床者，多食用纖維

14、豐富的食 物 ,保持大便通暢。飲食指導(dǎo)飽飲或飲用刺激性飲料（如濃茶，咖啡等），吸煙，酗酒均因房顫不可能根治，加強(qiáng)對(duì)患者及家屬的宣教及其重要!因房顫不可能根治，加強(qiáng)對(duì)患者及家屬的宣教及其重要!1.指導(dǎo)患者及家屬了解心律失常的常見誘因，病因及防治知識(shí)，解釋心律失常誘發(fā)因素：情緒激動(dòng)，刺激性飲料，吸煙，酗酒等。2.勸導(dǎo)患者少食多餐，選擇清淡，易消化，低脂和富含維生素的食物。健康教育1.指導(dǎo)患者及家屬了解心律失常的常見誘因，病因及防治知識(shí)，解健康教育3.鼓勵(lì)病人維持正常的生活和工作，注意勞逸結(jié)合，生活規(guī)律，保持樂觀，穩(wěn)定的情緒。4.有暈厥史的病人避免從事駕駛，高空作業(yè)等危險(xiǎn)工作，有頭暈，黑蒙時(shí)立即平臥。5.說明繼續(xù)服用抗心律失常藥的重要性，不可自行減藥，教會(huì)病人觀察藥物的不良反應(yīng)，及副作用。健康教育3.鼓勵(lì)病人維持正常的生活和工作，注意勞逸結(jié)合，生活6.教會(huì)病人自測脈搏，出現(xiàn)脈搏明顯改變或有頭暈，乏力暈厥等不適時(shí)，及時(shí)就醫(yī)。7.指導(dǎo)家屬學(xué)會(huì)胸外按壓，及緊急藥物的服用，記住搶救電話！健康教育6.教會(huì)病人自測