我國(guó)肝移植發(fā)展沿革史醫(yī)學(xué)課件

1、我國(guó)肝移植發(fā)展沿革史 夏穗生我國(guó)肝移植發(fā)展沿革史 夏穗生本文肝移植=同種異體肝移植 的簡(jiǎn)寫(xiě)本文肝移植本文內(nèi)容順序1.始動(dòng)2.發(fā)展 第一次高潮 第二次高潮3.我國(guó)特點(diǎn)4.成效本文內(nèi)容順序我國(guó)肝移植始動(dòng)（1）1958年 大躍進(jìn)時(shí)代影響 本人專(zhuān)業(yè)：肝外科 突發(fā)意向 施行狗同種異體肝移植我國(guó)肝移植始動(dòng)（1）1958年 大躍進(jìn)時(shí)代影響狗肝 另一狗右下腹 手術(shù)成功 立向黨委書(shū)記報(bào)功 但 狗未清醒 存活10h =實(shí)驗(yàn)性探索狗肝 另一狗右下始動(dòng)（2）1964年 首次公開(kāi)撰寫(xiě)介紹美Starzl 狗同種肝移植 3例臨床肝移植 -夏穗生：肝外科進(jìn)展 國(guó)外醫(yī)學(xué)動(dòng)態(tài)10期始動(dòng)（2）1964年 首次公開(kāi)撰寫(xiě)介紹始動(dòng)（3）

2、1973年起 同濟(jì)腹部外科研究室 組長(zhǎng)夏穗生 副組長(zhǎng)楊冠群 狗 同種原位肝移植130次 受體狗 清醒 進(jìn)食 奔跑 生活正常 最長(zhǎng)存活 65 h 無(wú)有效免疫抑制藥物 手術(shù)方式可供臨床參考始動(dòng)（3）1973年起 同濟(jì)腹部外科研究室始動(dòng)（4）1977年 上海瑞金醫(yī)院 開(kāi)始狗同種原位肝移植 相互訪問(wèn) 上海 武漢始動(dòng)（4）1977年 上海瑞金醫(yī)院始動(dòng)（5）1977年 上海瑞金醫(yī)院 武漢同濟(jì)醫(yī)院 施行臨床原位肝移植各1例 第一次全國(guó)肝移植高潮始動(dòng)（5）1977年 上海瑞金醫(yī)院發(fā)展第一次全國(guó)肝移植高潮（1）19771983年 大陸18單位共57例 存活率 3月8%（16/57） 半年1.05%（6/57）

3、最長(zhǎng)1例 同濟(jì)醫(yī)院 存活 264天 死于 癌復(fù)發(fā)發(fā)展第一次全國(guó)肝移植高潮（1）19771983年 我國(guó)肝移植發(fā)展沿革史醫(yī)學(xué)課件第一次高潮 效果差原因 經(jīng)驗(yàn)少 分散 最多同濟(jì) 13例 施行5例以上僅6單位 適應(yīng)證：肝癌 惡性高 易復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移第一次高潮 效果差原因 經(jīng)驗(yàn)少 分散第一次高潮 效果差原因 手術(shù)時(shí)機(jī)太晚 1例術(shù)后9天 肺轉(zhuǎn)移 無(wú)有效免疫抑制劑 只應(yīng)用激素 嚴(yán)重感染（敗血癥）第一次高潮 效果差原因 手術(shù)時(shí)機(jī)太晚全國(guó)大陸肝移植1984年起 停頓全國(guó)大陸肝移植1984年起20世紀(jì)90年代肝移植情況歐美 常規(guī)手術(shù)日本 臺(tái)灣 香港（尚未回歸）效果滿意 我國(guó)大陸壓力大 再次啟動(dòng) 第二次高潮（代表201

4、9年） 20世紀(jì)90年代肝移植情況歐美 常規(guī)手術(shù)第二次高潮（2） 2019年 施行單位逐年增加達(dá)26個(gè) 例數(shù)逐年增加 1991年 2例 1993年 5例 1994年 7例 2019年 9例 2019年 13例 2019年 16例 2019年 27例 2019年 118例 2019年 234例第二次高潮（2） 2019年 施行單位2019年施行100例以上單位共7個(gè) 天津市第一中心醫(yī)院 507例 中山大學(xué)附三院 259例 上海市第一人民醫(yī)院 144例 上海長(zhǎng)征醫(yī)院 142例 上海市中山醫(yī)院 134例 浙江大學(xué)附一院 131例 重慶市西南醫(yī)院 100例 2019年施行100例以上單位共7個(gè) 適應(yīng)證

5、變化肝良性疾病終末期為主 終末期肝硬化 布-加綜合癥 Wilson病 先天性膽道閉鎖肝癌下降為第二位 適應(yīng)證變化肝良性疾病終末期為主 出現(xiàn)新的肝移植術(shù)式背馱式劈裂式部分肝移植肝腎聯(lián)合移植再次肝移植活體肝移植 出現(xiàn)新的肝移植術(shù)式背馱式活體肝移植 妻子左半肝移植 治療丈夫肝癌 南京醫(yī)大附一院 國(guó)內(nèi)首例 親父肝左外葉移植 治療10歲女兒 先天性彌漫性肝內(nèi)膽管擴(kuò)張癥 并發(fā)肝硬化 西安西京醫(yī)院活體肝移植 妻子左半肝移植開(kāi)始應(yīng)用UW長(zhǎng)效保存液保存供肝開(kāi)始應(yīng)用UW長(zhǎng)效保存液保存供肝 采用三聯(lián)免疫抑制劑 防治急排 環(huán)孢素A 硫唑嘌呤 激素 + +或 普樂(lè)可復(fù) 驍悉 （強(qiáng)的松） 采用三聯(lián)免疫抑制劑 防治急排 防

6、治乙肝復(fù)發(fā) 免疫球蛋白HBIg +拉米呋啶 防治乙肝復(fù)發(fā) 免疫球蛋白HBIg我國(guó)肝移植特點(diǎn)（1）乙肝 主要適應(yīng)證 歐美丙肝為主 浙大一院 428例 乙肝 49.3% 211例 丙肝 0.7% 3例 美Lake （2019年） 20192019年 丙肝 3483例 乙肝 778例 英DGrady（2019年） 20192019年 成人肝移植 丙肝比乙肝多一倍我國(guó)肝移植特點(diǎn)（1）乙肝 主要適應(yīng)證 歐美丙肝為主特點(diǎn)（2）國(guó)外僅限于早期肝癌并發(fā)肝硬化 Milan標(biāo)準(zhǔn) 單個(gè)癌塊直徑5cm 癌灶不超過(guò)3個(gè) 每個(gè)直徑3cm Mazzaferro（2019） 特點(diǎn)（2）國(guó)外僅限于早期肝癌并發(fā)肝硬化UCSF標(biāo)準(zhǔn)

7、單個(gè)癌塊直徑6.5cm癌塊少于3個(gè)每個(gè)直徑4.5cm匹茲堡標(biāo)準(zhǔn)增加2點(diǎn) 無(wú)血管侵犯 無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移UCSF標(biāo)準(zhǔn)單個(gè)癌塊直徑6.5cm我國(guó)肝癌 早期施行肝切除 手術(shù)小 簡(jiǎn)單 風(fēng)險(xiǎn)小 安全 費(fèi)用少我國(guó)肝癌 早期施行肝切除肝癌進(jìn)展期應(yīng)作 肝移植 不能根治 但有良好姑息性療效肝癌進(jìn)展期應(yīng)作 肝移植我國(guó)肝移植發(fā)展沿革史醫(yī)學(xué)課件半年生活質(zhì)量好安定 樂(lè)觀心理狀態(tài)較直腸癌病人根治術(shù)后 帶人工肛門(mén)為好半年生活質(zhì)量好安定 樂(lè)觀肝移植治療晚期肝癌1例被國(guó)內(nèi)外科專(zhuān)家回絕手術(shù)主動(dòng)要求我做肝移植 多活幾天能與在美子女回家團(tuán)聚術(shù)后 他們床邊親切密談 2月后突發(fā)心臟病死亡家屬不責(zé)怪反而感謝我 永世不忘肝移植治療晚期肝癌1例被國(guó)內(nèi)

8、外科專(zhuān)家回絕手術(shù)我國(guó)肝移植特點(diǎn)（3）適應(yīng)證 肝癌 擴(kuò)大Milan標(biāo)準(zhǔn) 擴(kuò)大UCSF標(biāo)準(zhǔn)制定符合國(guó)情的我國(guó)標(biāo)準(zhǔn)我國(guó)肝移植特點(diǎn)（3）適應(yīng)證 肝癌我國(guó)肝癌肝移植杭州標(biāo)準(zhǔn) 癌塊直徑小于8cm AFP400ng/ml 組織學(xué)分級(jí)，高中分化 門(mén)脈主干，分支，無(wú)癌栓我國(guó)肝癌肝移植杭州標(biāo)準(zhǔn)杭州標(biāo)準(zhǔn) 癌塊直徑大于8cm 則AFP必須400ng/ml 組織學(xué)分級(jí)高中分化 可考慮作肝移植杭州標(biāo)準(zhǔn) 癌塊直徑大于8cm上海標(biāo)準(zhǔn)（上海復(fù)旦標(biāo)準(zhǔn)）單發(fā)肝癌癌直徑9cm多發(fā)性：肝癌癌塊3個(gè) 最大癌塊直徑5cm 全部癌塊直徑總和9cm 無(wú)大血管、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移上海標(biāo)準(zhǔn)（上海復(fù)旦標(biāo)準(zhǔn)）單發(fā)肝癌癌直徑9cm肝移植治療肝癌目的 首先:根治

9、 其次:根治達(dá)不到, 較好姑息性時(shí)間 陳規(guī)劃、夏穗生分別提出肝移植治療肝癌目的 首先:根治我國(guó)肝移植特點(diǎn)（4）供肝來(lái)源開(kāi)拓1.采用高齡死亡者供肝 傳統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)5560歲 可擴(kuò)大到 67歲 條件 受者病尚未垂危 可在家等候 供肝冷缺血少于12小時(shí) 應(yīng)用普樂(lè)可復(fù)我國(guó)肝移植特點(diǎn)（4）供肝來(lái)源開(kāi)拓開(kāi)拓供肝2.選用輕度小囊泡脂肪肝 (肝活檢穿刺)3.采用ABO血型不配的親屬活體供肝4.用心跳停止供體，立即取肝5.利用僅一項(xiàng)肝功能缺乏病肝 作為過(guò)渡，延長(zhǎng)等健康供肝開(kāi)拓供肝2.選用輕度小囊泡脂肪肝 (肝活檢穿刺)開(kāi)拓供肝6.活體供肝 首先保證供者安全 大?。鹤笸馊~ 左外葉+部分段 全左葉 右半肝（肝中靜脈）開(kāi)拓

10、供肝6.活體供肝我國(guó)肝移植發(fā)展沿革史醫(yī)學(xué)課件6.活體供肝兒童 切取段或段6.活體供肝兒童 切取段或段7.活體供肝 采用-左葉段 移植受者左側(cè)髂窩 作搶救用7.活體供肝 采用-左葉段我國(guó)肝移植技術(shù)特點(diǎn)（1）經(jīng)典式原位肝移植受者在無(wú)肝期內(nèi)棄用靜脈轉(zhuǎn)流我國(guó)肝移植技術(shù)特點(diǎn)（1）經(jīng)典式原位肝移植我國(guó)肝移植發(fā)展沿革史醫(yī)學(xué)課件靜脈轉(zhuǎn)流 本單位從未用過(guò)在無(wú)肝期內(nèi)，須 加快輸液、輸血速度 適當(dāng)用升壓藥物，血壓不低于80/50mmHg 阻斷門(mén)脈時(shí)間不超過(guò)1小時(shí) 血流開(kāi)放時(shí)，從下腔靜脈放血150200ml（放出大量酸性代謝物、高鉀、不損傷門(mén)脈側(cè)支循環(huán)）靜脈轉(zhuǎn)流 本單位從未用過(guò)在無(wú)肝期內(nèi)，須我國(guó)肝移植技術(shù)特點(diǎn)(2)膽

11、道重建后 不使用T管 T管缺點(diǎn)：促進(jìn)膽泥、膽石形成 上升性感染 拔除時(shí)易膽漏、發(fā)生 腹膜炎、膽管狹窄 本單位現(xiàn)已不用我國(guó)肝移植技術(shù)特點(diǎn)(2)膽道重建后 不使用T管橋式背馱式肝移植 供肝肝下腔靜脈 與受者右心房吻合背馱式術(shù)式改進(jìn) （葉啟發(fā)在本院時(shí)）橋式背馱式肝移植背馱式術(shù)式改進(jìn) 我國(guó)肝移植發(fā)展沿革史醫(yī)學(xué)課件我國(guó)肝移植發(fā)展沿革史醫(yī)學(xué)課件原位懸吊式肝移植 供肝下腔靜脈 與受者右心房吻合原位懸吊式肝移植 供肝下腔靜脈我國(guó)肝移植發(fā)展沿革史醫(yī)學(xué)課件圍手術(shù)期處理要點(diǎn) 供受者血型應(yīng)相同 至少按輸血條件相容 PRA群體反應(yīng)5% 不超過(guò)20% 應(yīng)用Terasaki制定 的可接受的借配圍手術(shù)期處理要點(diǎn) 供受者血型應(yīng)相同圍手術(shù)期處理要點(diǎn) 預(yù)防乙肝復(fù)發(fā) 應(yīng)用拉米呋啶 或聯(lián)用HBIg圍手術(shù)期處理要點(diǎn) 預(yù)防乙肝復(fù)發(fā)免疫抑制方案依據(jù)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)三聯(lián)方案首位：環(huán)孢素A（新山地明或賽斯平） 或普樂(lè)可復(fù)次位：硫唑嘌呤或驍悉（MMF）末位：皮質(zhì)激素（強(qiáng)的松）免疫抑制方案依據(jù)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)三聯(lián)方案免疫抑制方案無(wú)統(tǒng)一方案 本單位應(yīng)用 始動(dòng)方案 普樂(lè)可復(fù)、驍悉、強(qiáng)的松 沖擊方案 如發(fā)生急排 采用大劑量激素：甲基強(qiáng)的松龍 5001000mg 靜滴35天 搶救方案 已發(fā)生急排 改用OKT3或ALG 23周免疫抑制方案無(wú)統(tǒng)一方案 本單位應(yīng)用成效我國(guó)肝移植 2019年4月 全國(guó)肝移植會(huì)國(guó)內(nèi)施行最多單位 天津市第