惡性心律失常的急診處理精選課件

1、惡性心律失常的急診處理惡性心律失常的急診處理導(dǎo)致嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)障礙甚至?xí)炟省⑩揽焖傩秃途徛投?義定 義電復(fù)律藥物起搏器處 理 措 施射頻消融電復(fù)律藥物起搏器處 理 措 施射頻消融處 理 原 則處理心律失常不能只著眼于心律失常本身！是否伴有器質(zhì)性心臟?。渴欠翊嬖谛募∪毖蛐墓δ懿蝗?？是否存在誘發(fā)因素？緩慢型還是快速型？處 理 原 則處理心律失常不能只著眼于心律失常本身！是否伴有 緩慢型心律失常治療藥物阿托品、腎上腺素、異丙腎上腺素、多巴胺臨時(shí)/永久起搏器 緩慢型心律失常治藥物：阿托品、異丙腎、腎上腺素、多巴胺起搏：血流動(dòng)力學(xué)障礙但仍有脈搏；心肺復(fù)蘇：無(wú)灌注；治療病因、誘因緩慢型心律失常藥物：

2、阿托品、異丙腎、腎上腺素、多巴胺緩慢型心律失常惡性快速型心律失常惡性快速型心律失常持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速心 室撲 動(dòng)心 室顫 動(dòng)預(yù)激綜合征伴房顫惡性快速型心律失常惡性快速型心律失常持續(xù)性室性心 室心 室預(yù)單形性多形性持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速單形性：1.糾正病因；2.血流動(dòng)力學(xué)障礙者，首選電復(fù)律；3.血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定者，可選藥物治療，首選胺碘酮；與急性心肌缺血或梗死相關(guān)的，可選擇利多卡因。4.反復(fù)發(fā)作者，起搏刺激可能有用；持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速ACC2019室性心律失常指南單形性：持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速ACC2019室性心律失常指南5.特發(fā)性室速： 右室流出道：維拉帕米、普羅帕酮、受體阻滯劑、利多

3、卡因 左室：首選維拉帕米，也可使用普羅帕酮 有血流動(dòng)力學(xué)障礙或心功能不全者：電復(fù)律持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速ACC2019室性心律失常指南持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速ACC2019室性心律失常指南多形性：更多見(jiàn)于器質(zhì)性心臟?。恢委熒细鼜?qiáng)調(diào)病因和誘因的糾正；對(duì)心律失常本身，治療措施同持續(xù)性單形性室速持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速ACC2019室性心律失常指南多形性：持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速ACC2019室性心律失常指南先天性QT間期延長(zhǎng)伴TdP獲得性QT間期延長(zhǎng)伴TdP 藥物：抗心律失常藥物、利尿藥、三環(huán)類抗抑郁藥 電解質(zhì)紊亂：低血鉀、低血鎂、低血鈣 心臟疾?。盒膭?dòng)過(guò)緩、心肌缺血、心功能不全 神經(jīng)源性：顱內(nèi)高壓 甲狀腺功能低下 液

4、體蛋白飲食、酗酒尖端扭轉(zhuǎn)性室速（TdP）2019年中國(guó)急性心律失常處理專家共識(shí) 先天性QT間期延長(zhǎng)伴TdP尖端扭轉(zhuǎn)性室速（TdP）2019年獲得性QT間期延長(zhǎng)伴TdP：1.去除導(dǎo)致QT間期延長(zhǎng)的因素2.補(bǔ)鉀、補(bǔ)鎂3.臨時(shí)起搏：適用于心動(dòng)過(guò)緩和長(zhǎng)間歇導(dǎo)致者4.提高心率：如阿托品、異丙腎上腺素可作為起搏前的臨時(shí)治療措施，提高至90次/分以上或更高。5.不推薦使用任何抗心律失常藥 尖端扭轉(zhuǎn)性室速（TdP）獲得性QT間期延長(zhǎng)伴TdP：尖端扭轉(zhuǎn)性室速（TdP）先天性QT間期延長(zhǎng)伴TdP：1.祛除誘因：如減少或避免體力活動(dòng)、情緒激動(dòng)；避免用延長(zhǎng)QT間期的藥物；糾正電解質(zhì)紊亂2.一般具有自限性，持續(xù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)

5、給予電復(fù)律；3.受體阻滯劑可作為首選治療。4.急性期后，評(píng)價(jià)是否需要安裝ICD。尖端扭轉(zhuǎn)性室速（TdP）先天性QT間期延長(zhǎng)伴TdP：尖端扭轉(zhuǎn)性室速（TdP）預(yù)激合并房顫1.多數(shù)伴血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，應(yīng)同步電復(fù)律指征：旁道有效不應(yīng)期270ms；最短預(yù)激性R-R間距180ms2.可選用普羅帕酮或胺碘酮、伊布利特3.射頻消融治療4.禁用洋地黃、受體阻滯劑、非二氫吡啶類鈣拮抗劑胺碘酮抑制房室結(jié)的作用遠(yuǎn)大于抑制旁道的作用，可致室顫，應(yīng)予注意。預(yù)激合并房顫1.多數(shù)伴血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，應(yīng)同步電復(fù)律室速風(fēng)暴定義：24h內(nèi)自發(fā)2次或2次以上伴血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的室速或室顫 頻繁的ICD放電機(jī)制：過(guò)量的兒茶酚胺器質(zhì)性

6、心臟病變是發(fā)生電風(fēng)暴的病理基礎(chǔ) 交感神經(jīng)過(guò)度興奮是發(fā)生電風(fēng)暴的促發(fā)因素室速風(fēng)暴室速風(fēng)暴的治療排除誘發(fā)因素；電復(fù)律；靜脈注射受體阻滯劑：美托洛爾、艾司洛爾；鎮(zhèn)靜：安定、咪達(dá)唑侖；胺碘酮： 胺碘酮聯(lián)合受體阻滯劑被認(rèn)為是最有效的方法；射頻消融治療室速風(fēng)暴的治療二尖瓣脫垂： 室早、陣發(fā)性室上速、室速、房撲、房顫、室顫 首選受體阻滯劑：改善心律失常；減少心肌氧耗和室壁張力，改善二尖瓣脫垂程度致心律失常性右室心肌?。?反復(fù)發(fā)生非持續(xù)性室速、室顫 無(wú)特異性藥物 索他洛爾 胺碘酮 受體阻滯劑 維拉帕米 器質(zhì)性心臟病伴發(fā)心律失常二尖瓣脫垂：器質(zhì)性心臟病伴發(fā)心律失常低鉀血癥 室早、室速、房室傳導(dǎo)阻滯、室顫 補(bǔ)鉀最

7、大濃度可達(dá)0.8%，最大速度可達(dá)3g/h，宜采取微靜推的方式。低鉀血癥 室早、室速、房室傳導(dǎo)阻滯、室顫高鉀血癥 對(duì)抗鉀對(duì)心肌的毒性：葡萄糖酸鈣 降低血鉀：葡萄糖+胰島素 降血鉀樹(shù)脂 速尿 碳酸氫鈉 透析 保證心臟有效射血：阿托品；臨時(shí)起搏（嚴(yán)重高鉀有致起博器感知障礙可能） 高鉀血癥急性心肌梗死伴發(fā)心律失常急性心肌梗死伴發(fā)心律失常下壁和（或）右室AMI易出現(xiàn)緩慢性心律失常：起搏：三度AVB伴寬QRS波逸搏心律，心室停搏；癥狀性竇性心動(dòng)過(guò)緩、二度II型AVB或三度AVB伴窄QRS波逸搏心律；經(jīng)阿托品治療無(wú)效；雙側(cè)束支傳導(dǎo)阻滯；新發(fā)生的右束支傳導(dǎo)阻滯伴左前或左后分支阻滯和新發(fā)生的左束支；傳導(dǎo)阻滯并發(fā)

8、一度AVB；二度II型AVB。起搏電極誘發(fā)室速，反復(fù)發(fā)生 措施：電復(fù)律、利多卡因或可達(dá)龍、根據(jù)血壓情況應(yīng)用多巴胺，必要時(shí)腎上腺素盡快開(kāi)通右冠狀動(dòng)脈、血管重建是關(guān)鍵下壁和（或）右室AMI易出現(xiàn)緩慢性心律失常：下壁和（或）右室AMIPCI過(guò)程中惡性性低血壓 低血壓或泵衰竭，尤其是合并嚴(yán)重彌漫回旋支和前降支病變者，急診或擇期PCI治療時(shí) 預(yù)防：術(shù)前心功能的最大改善；維持血鉀4.5mmol/L以上；術(shù)中應(yīng)用多巴胺使收縮壓較平素高20mmHg；適當(dāng)延長(zhǎng)自開(kāi)通血流至支架置入的時(shí)間下壁和（或）右室AMIPCI過(guò)程中惡性性低血壓1.改善心肌缺血2.糾正誘發(fā)因素3.處理心律失常 室性：受體阻滯劑 胺碘酮or利多

9、卡因？ 緩慢性：起搏、阿托品無(wú)效、異丙腎上腺素慎用4.IABP前壁AMI前壁AMI胺碘酮的應(yīng)用方法心肺復(fù)蘇(VF/無(wú)脈VT)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定VT推注劑量300mg/次150mg/次速度快速緩慢（10min）靜脈維持循環(huán)未恢復(fù)不需常需維持（5mg/kg）（2.5mg/kg）胺碘酮的應(yīng)用方法心肺復(fù)蘇血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定VT推注劑量300mg胺碘酮的應(yīng)用方法惡性室性心律失常預(yù)防: 0.81.6/d，23周，以0.20. 4/d 維持房顫預(yù)防：1.21.8g/d靜滴或分次口服，直至總量10g。以0.10. 2/d 維持警惕Tdp（低血鉀，心動(dòng)過(guò)緩） - 院外負(fù)荷量0.6-0.8/dAf 旁道前傳誘發(fā)室顫： -抑制房室結(jié)旁道胺碘酮的應(yīng)用方法惡性室性心律失常預(yù)防: 0.81.6/d，胺碘酮的應(yīng)用方法療效與劑量相關(guān)個(gè)體差異個(gè)體化！ 2.02.2g/1d無(wú)血壓降低劑量合適或不足低血壓可同用多巴胺過(guò)緩心律減量或停藥，起搏？胺碘酮的應(yīng)用方法療效與劑量相關(guān)個(gè)體化！ 2.02.2小 結(jié)心律失常的處理不能僅著眼于心律失常本身，需要考慮基礎(chǔ)疾病及誘發(fā)因素的糾正。心律失常急性期處理方式應(yīng)根據(jù)主要矛盾，選擇應(yīng)以血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)為核心。不應(yīng)局限于藥物治療，適時(shí)選擇PCI、IABP、起搏器植入等方式。小 結(jié)利多卡因的應(yīng)用 b利多卡因(lidocaine)：用法：1.01.5mg/kg靜注，5-10min重