急性心肌梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)和治療原則解讀課件

1、 急性STEMI診斷標(biāo)準(zhǔn)和治療原則解讀 急性STEMI診斷標(biāo)準(zhǔn)和治療原則解讀 中國STEMI現(xiàn)況STEMI估計年發(fā)生率50/10萬(直接PCI-5%)衛(wèi)生部STEMI診療臨床路徑(2008)中國STEMI診治指南 中華心血管病雜志 2010;38(8):675急性冠脈綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)和治療原則 中國STEMI現(xiàn)況STEMI估計年發(fā)生率50/10萬(直 STEMI分型采用ACC/AHA/ESC/WHF ”心肌梗死全球統(tǒng)一定義”分型1型:與缺血相關(guān)的自發(fā)性MI2型:繼發(fā)于缺血的MI3型:心臟性猝死4a型:伴發(fā)于PCI的MI4b型:伴發(fā)于支架血栓形成的MI5型:伴發(fā)于CABG的MI STEMI分型采用

2、ACC/AHA/ESC/STEMI診斷疑似STEMI胸痛患者，F(xiàn)MC后10min內(nèi)ECGTn I or T & CK-MB而非CPK或LDH超聲有助于鑒別診斷，但并非必需 原則: STEMI的早期診斷主要依據(jù)臨床癥狀和心電圖，不應(yīng)因等待生化或影像測定結(jié)果而延誤治療Chin J Cardiol 2010; 38:675STEMI診斷疑似STEMI胸痛患者，F(xiàn)MC后10min內(nèi)E 急診流程應(yīng)盡可能在最短的時間內(nèi)把患者送到有能力行再灌注治療（溶栓/PCI）的醫(yī)院能夠?qū)嵤┲苯覲CI的醫(yī)院提供全天候服務(wù)無直接PCI條件的醫(yī)院應(yīng)立即啟動溶栓治療并考慮轉(zhuǎn)運去行直接PCI或補救性PCI術(shù)轉(zhuǎn)運時應(yīng)配有有合適的監(jiān)

3、測設(shè)備、除顫儀和醫(yī)務(wù)人員建立依托胸痛中心的區(qū)域性STEMI診治網(wǎng)絡(luò)，盡可能傳輸院前心電圖給心內(nèi)科醫(yī)師 急診流程應(yīng)盡可能在最短的時間內(nèi)把患者送到有能力行 STEMI溶栓適應(yīng)證癥狀發(fā)生60min，且FMC至PCI90min發(fā)病120分鐘）、無溶栓禁忌，應(yīng)溶栓12-24h如仍持續(xù)缺血癥狀或ST段抬高，無直接PCI條件，選擇性溶栓仍有效 STEMI溶栓適應(yīng)證癥狀發(fā)生3 h但不能爭取首診至實施溶栓的時間30 分鐘首選特異性纖溶酶原激活劑溶栓后3-24小時行冠狀動脈造影溶栓失敗后應(yīng)行補救性PCI排除溶栓禁忌證溶栓治療的治療原則爭取首診至實施溶栓的時間30 分鐘溶栓治療的治療原則 溶栓治療禁忌證 (1)以往

4、腦出血/腦血管結(jié)構(gòu)異常/顱內(nèi)腫瘤6月內(nèi)缺血性腦卒中/TIA(3h除外)可疑主動脈夾層活動性出血(不包括月經(jīng)來潮)3月內(nèi)嚴(yán)重頭部閉合傷或面部外傷慢性嚴(yán)重/未控制高血壓(180/110mmHg) 溶栓治療禁忌證 (1)以往腦出血/腦血管結(jié)構(gòu)異常/ 溶栓治療禁忌證 (2)癡呆/已知顱內(nèi)病變外傷/大手術(shù)(10min)內(nèi)臟出血(4周)不能壓迫部位大血管穿刺(2周)感染性心內(nèi)膜炎妊娠活動性消化性潰瘍75歲者，優(yōu)先直接PCI 溶栓治療禁忌證 (2)癡呆/已知顱內(nèi)病變開展直接PCI的醫(yī)院直接將病人從急診室 (救護(hù)車）送至導(dǎo)管室 （不必先入住CCU或心血管病房） - 縮短再灌注時間延遲 - 縮短住院天數(shù) - 改

5、善遠(yuǎn)期預(yù)后 開展直接PCI的醫(yī)院直接將病人從急診室 (救護(hù)車）送至導(dǎo)管室開展直接PCI的醫(yī)院爭取首診至實施直接PCI的時間90分鐘盡可能實行繞行急診（救護(hù)車入院）、繞行CCU（自行來院者）直接送入導(dǎo)管室建立先救治、后收費機制導(dǎo)管室啟動時間應(yīng)3h的患者，可在抗栓(抗血小板/抗凝)治療同時，盡快將病人轉(zhuǎn)運至可行直接PCI的醫(yī)院。也可盡快請有資質(zhì)的醫(yī)生到有PCI條件的醫(yī)院行直接PCI。轉(zhuǎn)診患者應(yīng)爭取在首診后120分鐘內(nèi)實施直接PCIACCF/AHA STEMI Guidelines Updated 2013 轉(zhuǎn)運PCI高危STEMI患者就診于無直接PC關(guān)于抽吸血栓對于直接PCI患者實施手動血栓抽吸是

6、合理的(IIa,B)，推薦用于血栓負(fù)荷重的患者改善微循環(huán)和心肌灌注對臨床預(yù)后的影響尚不確定ACCF/AHA STEMI Guidelines Updated 2013關(guān)于抽吸血栓對于直接PCI患者實施手動血栓抽吸是合理的(II抗血小板治療直接PCI前或溶栓前，給予負(fù)荷劑量阿司匹林 (300mg)，氯吡格雷 (300-600mg)或替格瑞洛(180mg) 用DES或BMS行直接PCI后，阿司匹林100mg/d，聯(lián)合一種P2Y12受體抑制劑聯(lián)合治療12個月CABG前氯吡格雷或替格瑞洛應(yīng)停5-7天2009ACC/AHA STEMI Guidelines updated抗血小板治療直接PCI前或溶栓前

7、，給予負(fù)荷劑量阿司匹林 (3關(guān)于IIb/IIIa受體拮抗劑不再主張在冠狀動脈造影前（上游）使用但在PCI前使用阿西單抗(IIa,A)、替羅非班(IIa,B)或依替巴肽(IIa,B)是合理的ACCF/AHA STEMI Guidelines Updated 2013關(guān)于IIb/IIIa受體拮抗劑不再主張在冠狀動脈造影前（上游直接 PCI時GPI療效和安全性Stone G: Circulation 2008;118:538-51直接 PCI時GPI療效和安全性Stone G: Circu直接PCI時冠脈內(nèi)Tirofiban Zhu TQ, Shen WF: Int J Cardiol 2011;

8、Sep (online)直接PCI時冠脈內(nèi)Tirofiban Zhu TQ,抗凝藥物 所有無禁忌證的患者均應(yīng)接受抗凝治療。 根據(jù)患者個體化選擇抗凝藥物并決定治療時間?？鼓委熆鼓幬锟鼓委熆鼓委煹头肿痈嗡嘏c普通肝素 (ESC 2010)磺達(dá)肝癸鈉（安卓）不用于直接PCI 時比伐羅定用于直接PCI，出血風(fēng)險高時推薦應(yīng)用若需用GPIIb/IIIa抑制劑，則肝素減量 2009ACC/AHA STEMI Guidelines updated抗凝治療低分子肝素與普通肝素 (ESC 2010)2009A長期抗凝治療超聲發(fā)現(xiàn)心內(nèi)新鮮血栓形成時，給予華法令治療3-6個月 (INR 2-3) 如合并使用 A

9、spirin/氯吡格雷,則INR 2.0-2.5 （注意出血并發(fā)癥）(IIa，B)長期抗凝治療超聲發(fā)現(xiàn)心內(nèi)新鮮血栓形成時，給予華法令治療3-6DES與BMS的比較Stone G: Circulation 2008;118:538-517RCT (n=2357)DES與BMS的比較Stone G: CirculationViolini R et al. JACC 2010;55:810無MACE, TLR,TVR實際生存率 P0.05 P0.05 P0.05 P0.05Violini R et al. JACC 2010;55:直接PCI時支架的選擇直接PCI時, 應(yīng)用DES是合理的(IIa,B

10、) 直接或非急診PCI時, 對小血管、長病變、糖尿病推薦使用DES(II, B)國產(chǎn)DES 的成功率和臨床療效與進(jìn)口DES相似 2009ACC/AHA STEMI Guidelines updated； 2010年中國STEMI診治指南直接PCI時支架的選擇直接PCI時, 應(yīng)用DES是合理的(I直接PCI時支架的選擇直接PCI時, 應(yīng)用BMS或DES均是合理的(I,A) 對于有出血高危風(fēng)險、不能堅持1年抗血小板治療或未來1年內(nèi)有外科手術(shù)可能者應(yīng)使用BMS(I,C)急性STEMI診斷標(biāo)準(zhǔn)和治療原則中對支架選擇并沒有特殊規(guī)定ACCF/AHA STEMI Guidelines updated 201

11、3直接PCI時支架的選擇直接PCI時, 應(yīng)用BMS或DES均是STEMI并發(fā)癥處理心力衰竭 (心源性休克)機械性并發(fā)癥 室間隔穿孔 乳頭肌斷裂（功能異常） 游離壁破裂 (心包壓塞)盡可能早期使用IABP，必要時ECMO各種心律失常(及時糾正)STEMI并發(fā)癥處理心力衰竭 (心源性休克)住院后初始處理 STEMI患者來院后應(yīng)立即開始初始處理，重點是監(jiān)測和防治STEMI的不良事件或并發(fā)癥，并進(jìn)行出血風(fēng)險評估。STEMI住院后初始處理住院后初始處理STEMI住院后初始處理 抗心肌缺血治療阻滯劑 (24 h) - 最初24h禁忌證者,應(yīng)重新評估后盡量 應(yīng)用 - STEMI合并房顫(房撲)和心絞痛 -

12、STEMI合并頑固性多形室速伴電風(fēng)暴 (阻滯劑應(yīng)用需個體化) 抗心肌缺血治療阻滯劑 (24 h) 抗心肌缺血治療硝酸酯類: STEMI48 h，緩解心絞痛、控制高血壓、減輕肺水腫 STEMI48h后，控制心絞痛/心功能不全， 低血壓/右心梗塞時不用抗心肌缺血治療硝酸酯類: STEMI其他治療ACEI (24 h)；(不能耐受者，用ARB)他汀類：所有無禁忌證患者強化他汀類藥物治療醛固酮拮抗劑 長效鈣拮抗劑 CABG (并發(fā)癥時) STEMI其他治療ACEI (24 出院前評價臨床癥狀左心室功能 (超聲多普勒)心肌缺血估價心肌存活性心律失常出院前評價臨床癥狀二級預(yù)防非藥物: 嚴(yán)格戒煙； 減輕體重

13、；控制其他危險因素；有氧運動(康復(fù)治療) 藥物治療: 抗血小板； 阻滯劑 ; ACEI/ARB； 抗高血壓；調(diào)脂治療 (他汀)； 控制血糖和糖尿病治療ICD；多支血管病變的PCI策略二級預(yù)防非藥物: 嚴(yán)格戒煙； 減輕體重；控制其他危險因素；有院前急救與院內(nèi)救治的無縫銜接綠色通道強調(diào)“總?cè)毖獣r間”的概念，以盡快開通罪犯血管AS SOON AS POSSIBLE總?cè)毖獣r間出現(xiàn)癥狀急救系統(tǒng)醫(yī)院患者相關(guān)延遲快速啟動EMS人員在FMC后做12導(dǎo)聯(lián)ECG并盡可能傳輸?shù)叫难軆?nèi)科醫(yī)生盡快給予抗血小板治療救護(hù)車應(yīng)盡可能繞行非PCI醫(yī)院，直接將患者轉(zhuǎn)運至PCI醫(yī)院，F(xiàn)MC-器械目標(biāo)時間90分鐘已就診于非PCI醫(yī)院者，應(yīng)快速將患者轉(zhuǎn)運至可行PCI醫(yī)院，F(xiàn)MC-器械目標(biāo)時間120分鐘轉(zhuǎn)運時間D2B，D2N時間患者教育識別心肌梗死癥狀服用阿司匹林、硝酸甘油聯(lián)系急救系統(tǒng)FMC: first medical contactJ Am Coll Cardiol 2013;61:xxx-x