慢性心力衰竭規(guī)范化診斷和治療n課件

1、慢性心力衰竭規(guī)范化診斷和治療2交感活性亢進(jìn)是心衰發(fā)生的重要機(jī)制初始的心肌損傷交感活性亢進(jìn)和RAAS激活神經(jīng)內(nèi)分泌和細(xì)胞因子激活長(zhǎng)期慢性激活促進(jìn)心肌重構(gòu)，加重心肌損傷和心功能惡化惡性循環(huán)維持循環(huán)及重要器官的血液灌注，對(duì)心功能起一定的代償功能心功能失代償，導(dǎo)致心衰發(fā)生Hunt SA,et al.J Am Coll Cardiol 2019;46(6):e1-82 心衰標(biāo)志物:BNP/NT-proBNP臨床意義 （1）心衰的診斷和鑒別診斷：如BNP100 ng/L或NT-proBNP400 ng/L，心衰可能性很小，其陰性預(yù)測(cè)值為90%；如BNP400 ng/L或NT-proBNP1500 ng/L

2、，心衰可能性很大，其陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為90%。急診就醫(yī)的明顯氣急患者，如BNP/NT-proBNP水平正?；蚱?，幾乎可以除外急性心衰的可能性（2）心衰的危險(xiǎn)分層：有心衰臨床表現(xiàn)、BNP/NT-proBNP水平又顯著增高者屬高危人群（3）評(píng)估心衰預(yù)后：臨床過程中持續(xù)走高，提示預(yù)后不良 NT-proBNP:心衰的生物學(xué)標(biāo)志物 用于診斷和鑒別診斷、危險(xiǎn)分層、評(píng)估預(yù)后、指導(dǎo)治療臨床檢查、胸片、超聲心動(dòng)圖BNPBNP100pg/mLNT-proBNP 400pg/mLBNP 100400pg/mLNT-proBNP 4001500pg/mLBNP400pg/mLNT-proBNP1500pg/mL排除心衰心

3、衰不確定心衰可能 評(píng)估基本方法1. 臨床狀況的評(píng)估： 心衰的癥狀和體征：（包括血壓）、運(yùn)動(dòng)耐 受性和生活質(zhì)量有無改善，心臟的大小如心胸比 超聲測(cè)定：左室舒張末與收縮末的直徑、LVEF、6分鐘步行距離等。 2. BNP/NT-proBNP測(cè)定：治療后與基線比較 顯著降低 30-40% 有效和顯著改善 不變或降幅30% 效不佳 增加 無效，甚至惡化 BNP/NT-proBNP 能否指導(dǎo)心衰的治療？ 2019年ESC會(huì)上報(bào)告一項(xiàng)薈萃分析：包括20項(xiàng)樣本量較大、以全因死亡率為終點(diǎn)，隨訪時(shí)間長(zhǎng)的RCT臨床試驗(yàn)。結(jié)果顯示：與臨床評(píng)估相比，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)BNP/NT-proBNP有益，全死亡和因心衰惡化再住院率均

4、降低；抗心衰藥物（ACEI，阻滯劑等）達(dá)到的劑量較大 30-40%是一個(gè)重要的指標(biāo)NT-proBNP5000ng/ml提示心衰患者短期死亡率較高Januzzi et al, Eur Heart J, 2019; 27:330 0.850.900.951.00累計(jì)生存率P.000010.700.750.80發(fā)作天數(shù)NT-proBNP 5,180 ng/L01020304060508070Log rank P value 30%改變 30%時(shí)間 (天數(shù))0100200評(píng)估心力衰竭的四個(gè)階段A：前心衰階段（pre heart failure）：僅有危險(xiǎn)因素B ：前臨床階段（pre clinical

5、HF）: 有結(jié)構(gòu)性心臟病， 但無心衰癥狀C：臨床階段（NYHA、）：心衰的癥狀D：終末期心衰：難治性心衰，需要特殊干預(yù)治療 HF藥物治療現(xiàn)狀 推薦應(yīng)用以下7種藥物 改善預(yù)后的藥物 ACEI / ARB 阻滯劑 醛固酮受體拮抗劑 伊伐布雷定 改善癥狀的藥物（可長(zhǎng)期應(yīng)用） 利尿劑 襻利尿劑如呋塞米、托塞米 噻嗪類利尿劑如雙克、氯噻酮 地高辛近30年心衰各種治療的效果 相對(duì)危險(xiǎn)2年病死率無（80年代末） 35%ACEI/ARB 23% 27%-阻滯劑 35% 18%醛固酮拮抗劑 30% 13%非藥物治療 CRT、ICD、CRT-D 36% 8% Omega 3FA總體情況 9% 50% 7% 15-

6、20% 證據(jù)CHF，抑制神經(jīng)內(nèi)分泌治療試驗(yàn)196019701980199020002019心得安1975, SwedenMDCCIBISUSCPCIBISMERIT-HFCOMPRNICUSCOMETCIBISSINORS開搏通CONSENSUSHY-CSOLVTV-HeFTSAVEAIRE“疊加”療法治療心衰降低死亡率1991年SOLVD結(jié)果：-16 to-31%2019年MERIT-HF，CIBISIICOPERNICUS-35%ACE-1no B-blockersor ACE-1B-blockersand ACE-1B-阻滯劑ACEI 和ARBsAld-A, CRT-D2019-2019

7、年CHARM,Val-HeFT，APHESUS，AMPHASISCOMPANION ,CARE HF,MADIT-HF-36%B-阻滯劑和ACEIACEI利尿劑洋地黃類死亡率A New Dawn in the Management of Heart Failure 2224 April 2019 Madrid神經(jīng)內(nèi)分泌抑制治療 CHF 的本質(zhì)不是病因治療，也不是對(duì)癥治療而是針對(duì)發(fā)病機(jī)制，阻斷疾病進(jìn)程、改善預(yù)后的治療應(yīng)用藥物治療利尿劑 （，A）ACEI （，A）ARB （ ，A ）阻滯劑 （，A）Ald （，A）地高辛 （a，A）If通道抑制劑Ivabradine（a，B） 治療神經(jīng)內(nèi)分泌抑制劑

8、血管緊張素原AngAngAT受體腎素ACEACEI （中等劑量-大劑量）阻滯劑（最大耐量）ARB （中等劑量-大劑量）醛固酮Ald-A （小劑量）治療利尿劑唯一控制液體潴留的藥物，標(biāo)準(zhǔn)治療中必不可少階段 C、D 患者，曾有液體潴留者均應(yīng)盡早先用首選袢利尿劑，小劑量開始，控制后小劑量維持每日體重變化是檢驗(yàn)效果和調(diào)整劑量的可靠指標(biāo)治療ACEI強(qiáng)調(diào) ACEI 的類效應(yīng)，尚未證實(shí)組織型ACEI 更優(yōu)低、中、高劑量 ACEI 降低心衰死亡率方面相似用法：小劑量開始、逐漸增量、以靶劑量長(zhǎng)期維持不能耐受，也可用中等劑量，或患者的最大耐受量治療ARB可用于A 階段預(yù)防心衰，也可用B、C、D 階段不能耐受ACE

9、I者，可替代 ACEI 作為一線治療常規(guī)治療（包括ACEI）效差，可考慮加用ARB 應(yīng)首選坎地沙坦、纈沙坦、氯沙坦治療阻滯劑治療CHF，薈萃分析30 RCT， 20000人，NYHA 、（MI后）一致結(jié)論，長(zhǎng)期治療改善癥狀、LVEF、死亡及住院率其獨(dú)特的作用，心臟性猝死率（41% 44%） 全因死亡率 34% 不受年齡、性別、LVEF、缺血病因、DM影響心衰患者死亡率隨心率增快而增加21Kjekshus & Gullestad . Eur Heart J, 2019, h64-h69 心率的變化 (bpm)死亡率的變化 (%)-20-16-12-8-404812-100-80-60-40-20

10、0204060PROFILEPROMISEXAMOTEROLVHeFT(HDZ/ISDN)CONSENSUSSOLVDUS CARVEDILOLMOCHACIBISNORTIMOLOLBHATANZ*GESICAVHeFT(Prazosin)22降低心率的治療藥物阻滯劑非二氫吡啶類CCBIf通道抑制劑-伊伐布雷定(Ivabradine)伊伐布雷定第一個(gè)竇房結(jié)If電流選擇特異性抑制劑，它單純減緩心率的作用是近20年來穩(wěn)定型心絞痛治療藥物最重要的進(jìn)步。 If通道是由超極化激活的內(nèi)向鈉、鉀離子流，它決定舒張期去極化曲線趨向于閾電位的斜率，因此它控制著連續(xù)動(dòng)作電位的間隔。 If電流抑制劑可選擇性的阻斷

11、這一電流，因此這類藥物可降低靜息及運(yùn)動(dòng)時(shí)的心率。 24SHIFT試驗(yàn):伊伐布雷定有效降低患者基礎(chǔ)心率02周148121620242832月90807060506775758064心率 (bpm)安慰劑伊伐布雷定 Swedberg K, et al. Lancet. 2019;online August 29.807575安慰劑組（n=3290例）伊伐布雷定組（n=3268例）25伊伐布雷定顯著降低心血管死亡和因心衰惡化入院的風(fēng)險(xiǎn)Swedberg K, et al. Lancet. 2019;online August 29.SHIFT4030201000612182430隨訪時(shí)間（月）安慰劑組

12、（n=937例）伊伐布雷定組（n=793例）HR=0.82P0.0001-18%累計(jì)事件發(fā)生率（%）26Swedberg K, et al. Lancet. 2019;online August 29.月全因死亡患者（%）安慰劑（n=552例）伊伐布雷定（n=503例）HR=0.90(95%CI 0.80-1.02), p=0.092SHIFT研究的缺憾伊伐布雷定沒有降低全因死亡率 慢性心衰的死亡模式心衰12 %猝死64 %猝死59 %心衰26 %猝死33 %心衰56 %其它24 %其它15 %其它11 % NYHA II NYHA III NYHA IVReferens MERIT-HF S

13、tudy Group. Lancet 2019;353:2019-7.治療要點(diǎn)一：無禁忌癥，全用NYHA 伴左室肥厚，心肌梗死后,LVEF降低NYHA 、， 除非禁忌或不能耐受NYHA A，病情穩(wěn)定（4d 未靜脈用藥、無液體潴留）29阻滯劑有效降低心衰患者心源性猝死發(fā)生率Emilio ,et al. Heart International .2019; 2(2):73-77.CIBIS III 46%治療要點(diǎn)二：早用階段A，可以預(yù)防 CHF發(fā)生階段B、C、D，均改善預(yù)后，長(zhǎng)期應(yīng)用改善癥狀在利尿劑、ACEI 基礎(chǔ)上，ACEI達(dá)中等量即開始不能等到其它方法無效才用治療阻滯劑 應(yīng)用早期可能出現(xiàn)問題初

14、期對(duì)心衰明顯抑制作用、 LVEF3月，一致改善心功能、 LVEF4 12月， 可改善或逆轉(zhuǎn)心肌重構(gòu)與患者多溝通，告知可能發(fā)生情況治療阻滯劑治療CHF 的劑量 起始劑量 目標(biāo)劑量倍他樂克平片 6.25mg tid 50mg tid倍他樂克ZOK 25mg /d 200 mg/d比索洛爾 1.25mg /d 10 mg/d卡維地洛 3.125mg bid 25 mg bid治療要點(diǎn)三：長(zhǎng)期用小量開始：目標(biāo)劑量1/8逐漸加量 ：每 2周(NYHA級(jí))4周(級(jí))加量一次3-6個(gè)月達(dá)目標(biāo)劑量 以目靶劑量或最大耐受量長(zhǎng)期維持目標(biāo)清晨靜息心率5560次/分34 心衰加重時(shí)的處理 鑒別是否與阻滯劑的應(yīng)用相關(guān)？

15、如與阻滯劑應(yīng)用無關(guān)，無需減量或停用確與阻滯劑應(yīng)用有關(guān), 常發(fā)生在啟用或劑量調(diào)整時(shí)。 心衰輕至中度加重：加大利尿劑和ACEI用量 心衰惡化較重：酌情暫時(shí)減量或停用阻滯劑，待臨床狀況穩(wěn)定后，再加量或繼用,否則將增加死亡率。避免突然撤藥，以免引起反跳和病情顯著惡化。慢性心衰診斷治療指南. 中華心血管病雜志. 2019;35(12）:1076-95治療心衰伴下列情況者仍可考慮應(yīng)用:伴糖尿病伴COPD,或有過支氣管哮喘(不重,不常發(fā)作)老年心衰心肌梗死后治療阻滯劑治療的常見問題不能因癥狀未改善而停止治療不能因?yàn)榘Y狀改善而停止加量不能因?yàn)榘Y狀惡化而立即停用治療地高辛用于改善癥狀， 不影響死亡率與阻滯劑合用

16、時(shí)控制房顫心室率更有效維持療法：0.25mg/d， 70歲或腎功減退0.125mg/d， 控制房顫心室率：0.25-0.50mg/d治療醛固酮受體拮抗劑用于輕、中、重度心衰（NYHA ,），心梗后心衰螺內(nèi)酯起始量10 mg/d，最大量20 mg/d 注意有無高鉀血癥、腎功異常，通常聯(lián)用袢利尿劑血Cr 2.0（女）2.5（男）M，血K5.0 mMEMPHASIS-HF試驗(yàn)依普利酮(EPL是選擇性醛固酮受體拮抗藥，它只作用于鹽皮質(zhì)激素受體，而不作用于雄激素和孕酮受體.)對(duì)輕度心衰患者住院和生存影響的研究Eplerenone in Mild Patients Hospitalization and

17、Survival Study in Heart Failure2737例輕度心衰（NYHA 級(jí)）患者分別接受依普利酮和安慰劑治療，所有患者均給予標(biāo)準(zhǔn)的抗心衰治療。EMPHASIS-HF試驗(yàn) 結(jié)果分析：依普利酮組較之安慰劑組 主要復(fù)合終點(diǎn)（死亡和因心衰住院的風(fēng)險(xiǎn))顯 著降低37%, 全因死亡率降低24% 全因住院率降低23% 因心衰住院率降低42% 亞組分析 在各亞組中，對(duì)主要復(fù)合終點(diǎn)的有益影響與整個(gè)研究完全一致慢性心衰治療的步驟第一步 利尿劑（只要有液體滯留）第二步 ACEI或阻滯劑笫三步 ACEI + 阻滯劑第四步 ： NYHA級(jí) ： 療效不佳 加地高辛 ？ 加螺內(nèi)酯 NYHA-級(jí) ： 加螺

18、內(nèi)酯 ？ 加地高辛 或加ARB ？ 停ARB，加螺內(nèi)酯慢性心衰藥物治療標(biāo)準(zhǔn)（或基礎(chǔ)）治療 1.利尿劑 2. ACEI 3.阻滯劑阻滯劑和ACEI） 孰先孰后并不重要 關(guān)鍵在于盡早合用 神經(jīng)內(nèi)分泌激素抑制劑聯(lián)合應(yīng)用 推薦阻滯劑ACEI 黃金搭檔2019中國(guó)慢性心力衰竭診治指南 優(yōu)化治療標(biāo)準(zhǔn)治療（或基礎(chǔ)治療）利尿劑 ACEI 阻滯劑使液體滯留消失，處“干重”狀態(tài)達(dá)目標(biāo)劑量或最大耐受劑量達(dá)目標(biāo)劑量或最大耐受劑量2019中國(guó)慢性心力衰竭診治指南標(biāo)準(zhǔn)加優(yōu)化治療 進(jìn)一步強(qiáng)化治療 利尿劑 ACEI 阻滯劑 地高辛 NYHA級(jí)(DIG試驗(yàn))Ald:螺內(nèi)酯 NYHA-級(jí) RALES EPHESUS試驗(yàn) NYHA

19、級(jí) (EMPHASIS試驗(yàn))ARB可選擇治療2019中國(guó)慢性心力衰竭診治指南慢性收縮性心衰的藥物治療未證實(shí)有益而不推薦應(yīng)用的藥物：他汀類、腎素抑制劑(阿利吉倫)、口服抗凝藥?？赡苡泻Χ挥柰扑]的藥物： (1)噻唑烷類降糖藥，可使心衰惡化。 (2)大多數(shù)鈣拮抗劑，有負(fù)性肌力作用，使心衰惡化。氨氯地平和非洛地平除外，必要時(shí)可用。 (3)非甾體類抗炎劑(NSAIDs)和COX-2抑制劑，可導(dǎo)致水鈉滯留，使心衰惡化，并損害腎功能。(4)ACEI和醛固酮拮抗劑合用基礎(chǔ)上加ARB，這3種藥合用會(huì)增加腎功能損害和高鉀血癥的風(fēng)險(xiǎn)。非藥物治療ICD一級(jí)預(yù)防 符合下列條件: 非缺血、缺血性心臟病（MI 后40d） LVEF30% 長(zhǎng)期藥物治療后，NYHA 預(yù)期生存期1 年二級(jí)預(yù)防非藥物治療 CRT,CRT-D 適用于： 標(biāo)準(zhǔn)、優(yōu)化和強(qiáng)化治療后 1. NYHA -級(jí) 2. 心室顯著不同步 3. LVEF35 4. 竇性節(jié)律 心功能級(jí)? 收縮性心衰的器械治療-CRT：適用于竇性心律、經(jīng)標(biāo)準(zhǔn)和優(yōu)化抗心衰治療LVEF仍持久降低，預(yù)期生存期1年患者，且 1. 心功能-級(jí)：伴L(zhǎng)BBB(，A)，或不伴L(zhǎng)BBB，但QRS130ms。 2. 心功能級(jí)：伴L(zhǎng)BBB(，A)，或不伴L(zhǎng)BBB，但QRS150ms。下列2種狀況患者CRT能否獲益則尚不確定： (1)