糖尿病腎病研究

1、治療糖尿病腎病期蛋白尿中藥復(fù)方的循證優(yōu)化研究 國家中醫(yī)藥管理局科技司2012年國家中醫(yī)臨床研究基地業(yè)務(wù)建設(shè)科研專項課題 單位：南方醫(yī)科大學(xué)主管部門 ：廣東省中醫(yī)藥局 基地病種 ：慢性腎臟病 指南專題 ：提高慢性腎臟病蛋白尿中醫(yī)藥療效研究 研究起止時間 ： 2013 年 1 月 1 日 至 2014 年 12 月 31 日 承擔(dān)單位：南方醫(yī)科大學(xué) 課題信息簡介研究課題摘要糖尿病腎?。―N）是慢性腎臟疾病之一，已成為威脅糖尿病患者生命的主要原因。本課題組在“治未病”的指導(dǎo)思想下以DN治療的關(guān)鍵期為切入點，通過文獻調(diào)研、循證分析并結(jié)合專家意見，認為DN期的病因病機是氣陰兩虛夾瘀，得出循證優(yōu)化的中藥復(fù)

2、方芪丹地黃顆粒。本項目擬采用隨機、對照、多中心的規(guī)范化臨床試驗研究方法，評價芪丹地黃顆粒治療DN期的臨床療效以及應(yīng)用代謝組學(xué)探討其作用機理，對糖尿病腎病的防治具有重要意義。研究目標(biāo)：評價治療糖尿病腎病期循證優(yōu)化的中藥復(fù)方芪丹地黃顆粒的臨床療效及安全性，應(yīng)用代謝組學(xué)探討其作用機理。工作假說或研究思路：本課題組在廣東省“211工程”三期建設(shè)重點學(xué)科建設(shè)項目的資助下，依據(jù)循證醫(yī)學(xué)的原則通過大量文獻調(diào)研和數(shù)據(jù)挖掘，分析2型糖尿病腎病期證治規(guī)律和用藥規(guī)律，應(yīng)用系統(tǒng)評價和meta分析，采用德爾菲法，向全國23家三甲醫(yī)院的著名糖尿病腎病專家發(fā)放調(diào)查問卷，認為DN期的病因病機是氣陰兩虛夾瘀，治則以益氣養(yǎng)陰活血

3、為主。本課題組得出治療糖尿病腎病期循證優(yōu)化的中藥復(fù)方：芪丹地黃顆粒（生地黃、黃芪、丹參、山藥、生甘草）。工作假說或研究思路：本項目以常規(guī)治療+ACEI/ARB+芪丹地黃顆粒（生地黃、黃芪、丹參、山藥、生甘草）作為觀察組，以常規(guī)治療+ACEI/ARB作為對照，擬采用隨機、對照、多中心的規(guī)范化臨床試驗研究方法，評價治療芪丹地黃顆粒治療DN期的療效及安全性，并應(yīng)用代謝組學(xué)探討其作用機理，對提高中醫(yī)藥治療糖尿病腎病期蛋白尿的臨床療效具有重要意義。研究內(nèi)容、研究方法、技術(shù)路線、可行性分析1. 研究內(nèi)容1.1 評價芪丹地黃顆粒治療糖尿病腎病期療效及安全性1.2 應(yīng)用代謝組學(xué)探討芪丹地黃顆粒的作用機制通過收

4、集患者血液標(biāo)本，利用核磁共振（NMR）指紋譜、色譜/質(zhì)譜聯(lián)用（GC/MS、LC/MS/MS）等分析技術(shù)，比較對照組、觀察組血液代謝產(chǎn)物差異譜，利用模式識別方法篩選出特異性生物標(biāo)志物，探討芪丹地黃顆粒治療糖尿病腎病期蛋白尿的療效機理。2. 研究方法2.1 芪丹地黃顆粒的隨機、對照、多中心臨床試驗2.1.1研究中心：本項目的研究中心已擬定包括南方醫(yī)院在內(nèi)，還有廣東省中醫(yī)院、廣東省第二中醫(yī)院、白云區(qū)第一人民醫(yī)院、廣東省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院等5家三甲醫(yī)院共同參與。我院如參與，則為第6家三甲醫(yī)院。2.1.2試驗分組：試驗分為2組，芪丹地黃顆粒組（基礎(chǔ)治療+ACEI/ARB類+芪丹地黃顆粒）和對照組（基礎(chǔ)治療+

5、ACEI/ARB類）。 2.1.3 樣本量估算：本研究確定主要評價指標(biāo)為尿微量白蛋白排泄率，以1：1為對照原則，根據(jù)Viberti G和Wheeldon NM的研究結(jié)果，尿微量白蛋白排泄率治療后的改變量為24.2（=57.9-33.7）10，本研究假定西醫(yī)組的改變量為24，并預(yù)期中藥復(fù)方組的改變量為27，兩組的標(biāo)準(zhǔn)差相同，為10；檢驗水準(zhǔn)取0.05，檢驗效能Power（1-）取0.8，按優(yōu)效性設(shè)計，每組病例數(shù)為55例，考慮約20%的脫落率，最終確定每組樣本量為66例，總例數(shù)為132例。 2.1.5 研究對象2.1.5.1診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）2型糖尿病西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：2010年ADA糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)。糖

6、化血紅蛋白A1c6.5%；空腹血糖FPG7.0 mmol/l；口服糖耐量試驗時2h血糖11.1 mmol/l；在伴有典型的高血糖或高血糖危象癥狀的患者，隨機血糖11.1 mmol/l。（2）糖尿病腎病期診斷標(biāo)準(zhǔn)：采用衛(wèi)生部疾病控制司和中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會制定的中國糖尿病防治臨床指南（北京醫(yī)科大學(xué)出版社）標(biāo)準(zhǔn)：已明確診斷為糖尿病，除外動脈硬化、高血壓、尿路感染、急慢性腎炎、近期應(yīng)用腎毒性藥物史及其他可引起尿蛋白增加的因素，有持續(xù)性微量白蛋白尿，即1一6個月內(nèi)2次24小時尿微量白蛋白排泄率為20一200g/min(30一300mg/24h)，也稱為早期糖尿病腎病。（2）中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)：糖尿病分期辨

7、證標(biāo)準(zhǔn)參照1992年5月18日山東明水中國中醫(yī)藥學(xué)會糖尿病專業(yè)委員會第三次大會通過的消渴病中醫(yī)分期辨證與療效評定標(biāo)準(zhǔn)一一消渴病辨證診斷參考標(biāo)準(zhǔn))進行。中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)氣虛證：a神疲乏力；b少氣懶言；c易自汗；d舌胖有印；e脈細無力。具備二項可診斷。陰虛證：a怕熱汗出，或有盜汗；b手足心熱或五心煩熱；c舌瘦紅而裂；d脈細數(shù)。具備兩項可診斷。血瘀證：a定位刺痛，夜間加重；b口唇舌暗，或紫暗、瘀斑，舌下脈紫怒張；c肌膚甲錯等。有一項可診斷。具備氣虛、陰虛、血瘀辨證標(biāo)準(zhǔn)者即為氣陰兩虛夾瘀證。納入標(biāo)準(zhǔn)符合2型糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)；符合期糖尿病腎病標(biāo)準(zhǔn)，即尿微量白蛋白排泄率為 20一 200g/min(30一300

8、mg/24h)； 中醫(yī)辨證符合氣陰兩虛夾瘀證者；年齡18-80歲；已進行飲食控制、運動療法，或飲食控制 + 運動療法 +降糖西藥治療1周后，HbA1c12.5%，空腹血糖7.8mmol/L或餐后2小時血糖l0mmol/L(886mg/d1)者；2型糖尿病合并糖尿病酮癥酸中毒或糖尿病高滲性昏迷者； 近期內(nèi)（4周內(nèi)）有各種感染者；年齡18周歲，或80周歲者；妊娠或哺乳期婦女，對試驗藥物過敏者；正在參加其他藥物臨床試驗的受試者；研究人員認為其他原因不適合臨床實驗者。中止試驗標(biāo)準(zhǔn) ：（暫不詳）剔除標(biāo)準(zhǔn)：（暫不詳）脫落標(biāo)準(zhǔn)：（暫不詳）脫落病例的處理： （暫不詳）具體內(nèi)容詳見課題方案 用藥方案 基礎(chǔ)治療：

9、患者入組前飲食控制、運動療法、常規(guī)降糖、降脂及降壓西藥治療，按中國糖尿病指南臨床用藥部分選藥原則取舍，合理選擇。進行本研究過程中原上述治療藥物種類、計量除病情發(fā)生變化需加以調(diào)整外，原則上維持不變。如使用ACEI/ARB血壓控制仍不理想，可加用其他非ACEI/ARB類降壓藥。 用藥方案 芪丹地黃顆粒組：ACEI或ARB類用藥方法同上。芪丹地黃免煎顆粒劑，一次1包，一日2包，開水沖至150ML，分別早、晚飯前半小時頓服。4周為一個療程，共3個療程。整個治療過程中，研究者應(yīng)要求受試者按規(guī)律用藥，并將未用完的藥物交回研究者處，再由研究單位收回統(tǒng)計。藥物的分配 患者將1：1比例隨機分配2組。研究者按每位

10、患者就診先后順序給定患者從小到大順序的流水號，不得選擇藥物，該編號在整個試驗過程中保持不變。研究單位將分3次提供每位受試者可使用3個療程（12周）的研究藥物。發(fā)藥時，藥物管理人員依患者流水號所隨機分配的組別（根據(jù)SPSS13.0隨機產(chǎn)生）給予相應(yīng)藥物，并及時、準(zhǔn)確填寫藥物發(fā)放記錄表。臨床試驗流程 篩選期（-15天）導(dǎo)入期（-14至0天）入選期（0天）第一次隨訪期（282天）第二次隨訪期（562天）第三次隨訪期（842天）隨訪方案具體步驟內(nèi)容詳見課題方案 評價指標(biāo) 主要療效指標(biāo) :主要評價指標(biāo)采用24小時尿微量白蛋白排泄率（ALBU）。次要療效指標(biāo):中醫(yī)證候療效:采用(治療前積分- 治療后積分)

11、治療前積分100 % ,以百分數(shù)表示。實驗室指標(biāo)：24小時尿蛋白定量(TPU)、單次尿白蛋白/肌酐比值(A/C)的增減量、空腹血糖（FBG）、糖基化血紅蛋白（HbA1c）、甘油三酯(TG)、總膽固醇(TC)。 安全性評價指標(biāo) 統(tǒng)計分析 統(tǒng)計分析采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件進行。所有統(tǒng)計推斷均采用雙側(cè)檢驗，具有統(tǒng)計學(xué)意義的檢驗水準(zhǔn)=0.05，參數(shù)的可信區(qū)間估計采用95%的可信區(qū)間。計量資料用ONE-WAY ANOVA分析，方差不齊時采用Welch方法校正 ；計數(shù)資料用 Pearson 2檢驗；等級資料用Kruskal-Wallis H檢驗。代謝組學(xué)分析 試驗第3次隨訪結(jié)束時，收集兩組患者的血液標(biāo)

12、本，利用核磁共振（NMR）指紋譜、色譜/質(zhì)譜聯(lián)用（GC/MS、LPLC/LC/MS/MS）等分析技術(shù)，比較對照組、芪丹地黃顆粒組血液代謝產(chǎn)物差異譜，對圖譜中的指標(biāo)成分和特征成分利用標(biāo)準(zhǔn)品及串聯(lián)質(zhì)譜鑒別或者分離、提取、鑒定，并建立關(guān)鍵成分的定量分析方法，通過文獻檢索研究其性質(zhì)和功能，追溯其來源和代謝途徑，從而辨識生物標(biāo)志物，闡明芪丹地黃顆粒治療糖尿病腎病期蛋白尿的療效機理。 注：該步驟為我們協(xié)作單位收集樣本，由南方醫(yī)科大學(xué)進行代謝組學(xué)分析技術(shù)路線工作基礎(chǔ) 1.治療糖尿病腎病期中藥復(fù)方的循證優(yōu)化研究本課題組在廣東省“211工程”三期建設(shè)重點學(xué)科建設(shè)項目的資助下，依據(jù)循證醫(yī)學(xué)的原則通過大量文獻調(diào)研和

13、數(shù)據(jù)挖掘，分析DN期證治規(guī)律和用藥規(guī)律，采用德爾菲法，向全國23家三甲醫(yī)院的著名糖尿病腎病專家發(fā)放調(diào)查問卷根據(jù)文獻調(diào)研、循證分析結(jié)果，并結(jié)合專家問卷意見，認為DN期的病因病機是氣陰兩虛夾瘀，本課題組得出治療DN期循證優(yōu)化的中藥復(fù)方芪丹地黃顆粒（生地黃、黃芪、丹參、山藥、生甘草）。 糖尿病腎病臨床相關(guān)研究 糖尿病腎病基礎(chǔ)相關(guān)研究 本課題組成功建立鏈脈佐菌素誘導(dǎo)糖尿病腎病動物模型，觀察到小四五顆粒可明顯改善糖尿病大鼠腎功能、減少尿蛋白及尿白蛋白排泄, 對腎臟形態(tài)學(xué)損害也有一定保護作用。本課題組對腎虛型DN患者基因譜進行了深入研究，發(fā)現(xiàn)AGT 、AGT1R兩種基因不同基因組及等位基因組和ACE 基因

14、不同基因型與腎虛型DN 關(guān)系密切, 可能是DN 腎虛的物質(zhì)基礎(chǔ)。 相關(guān)研究課題 2008年，廣東省教育廳211項目糖尿病腎病個體化綜合治療方案的優(yōu)化研究，60萬，已結(jié)題。2002年，國家自然科學(xué)基金糖尿病腎病腎虛證相關(guān)基因的研究，20萬，已結(jié)題。2002年，國家中醫(yī)藥管理局漢族人糖尿病腎病腎虛證相關(guān)基因的研究。2001年，廣東省自然科學(xué)基金小四五湯對DN大鼠腎保護作用與腎RAS基因表達相關(guān)性2001廣東省中醫(yī)藥管理局小四五湯對DN大鼠腎保護作用與腎RAS基因表達相關(guān)性 1998年，廣東省中醫(yī)藥管理局糖尿病腎病的RAS基因多態(tài)性及小四五湯的治療研究相關(guān)專著：彭萬年,羅仁主編.糖尿病腎病研究M.北

15、京:中國科學(xué)技術(shù)出版社,2006羅仁,成玉斌,李靜,秦建增編著.腎虛病癥的診斷與治療M.北京:人民軍醫(yī)出版社,1999羅仁,李保良.編著.腎虛證中醫(yī)診治與調(diào)理.北京;人民軍醫(yī)出版社,2007雷作熹,羅仁主編.腎系病證妙諦.北京:人民軍醫(yī)出版社,2008羅仁主編.中醫(yī)腎病辨病專方手冊M.北京:人民軍醫(yī)出版社,2000相關(guān)研究論文：課題組成員既往發(fā)表于各類期刊雜志關(guān)于糖尿病腎病文章 20余篇本課題已具備的實驗或研究條件 本課題組以南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院為依托單位，是國家中醫(yī)臨床研究基地科研協(xié)作單位。本學(xué)科中西醫(yī)結(jié)合臨床是國家重點學(xué)科，是國家食品藥品監(jiān)督管理局中藥新藥臨床研究組成機構(gòu)之一，是中西醫(yī)結(jié)合

16、醫(yī)學(xué)一級學(xué)科博士、碩士學(xué)位授權(quán)點、博士后流動站。本學(xué)科擁有中西醫(yī)結(jié)合重點實驗室、中醫(yī)證候?qū)嶒炇业?，已完成了系列重大課題研究工作，取得了多項成果。實驗室擁有大批先進儀器設(shè)備，包括基因芯片測試系統(tǒng)、毛細管電泳儀、質(zhì)譜儀、高效液相色譜儀、氣相色譜儀、熒光分光光度計、雙向電泳系統(tǒng)、生化分析儀、低溫冷卻液循環(huán)泵、熒光定量PCR、低溫高速離心機等相關(guān)設(shè)備，可以開展基因組、蛋白組及代謝組方面的研究。與本課題相關(guān)的國內(nèi)外研究進展背景材料 1.研究意義2. 糖尿病腎病期是治療糖尿病腎病的關(guān)鍵盡管循證醫(yī)學(xué)已證實ACEI、ARB類藥物具有獨立于降壓作用之外的腎臟保護作用,可減少尿蛋白，但是其臨床療效仍然相當(dāng)有限，長

17、期的隨訪結(jié)果表明，腎臟病變的損害仍然在繼續(xù)，并且ACEI、ARB類藥物有不同程度的副作用。那么，如何提高糖尿病腎病期的臨床療效呢？ 中醫(yī)藥是治療糖尿病腎病期的有效手段本課題組對中國期刊全文數(shù)據(jù)庫(1979-2009)、維普數(shù)據(jù)庫(1989-2009)、萬方數(shù)據(jù)庫(1982-2009)、中國生物醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)庫(1990-2009)、中文生物醫(yī)學(xué)期刊數(shù)據(jù)庫（1994-2009）全面檢索2型糖尿病腎病期中醫(yī)藥臨床研究類文獻，獲得有效文獻223篇，統(tǒng)計結(jié)果顯示DN早期病性出現(xiàn)頻率最高前三位依次是氣虛、血瘀、陰虛，合并后氣陰兩虛血瘀所占的比例最高（71.3%），病位以脾腎型出現(xiàn)的頻率最高，占43.9%；

18、DN早期活血化瘀治法比例最高，其次為益氣、養(yǎng)陰等，合并治法結(jié)果顯示益氣養(yǎng)陰活血化瘀所占比例最高（50.2%）?？梢?，DN早期的病因病機以氣陰兩虛夾瘀為主，治則以益氣養(yǎng)陰活血為主。 因此，針對DN期的病因病機氣陰兩虛夾瘀，本課題組得出循證優(yōu)化的中藥復(fù)方芪丹地黃顆粒（生地黃、黃芪、丹參、山藥、生甘草），擬采用隨機、對照、多中心的規(guī)范化臨床試驗研究方法，評價治療芪丹地黃顆粒治療DN期的療效及安全性，并進一步探討其作用機理。代謝組學(xué)是闡明中醫(yī)藥治療糖尿病腎病期蛋白尿作用機理的重要手段代謝組學(xué)是一門在新陳代謝的動態(tài)進程中，通過組群指標(biāo)分析，進行高通量檢測和數(shù)據(jù)處理，研究生物體整體或組織細胞系統(tǒng)的動態(tài)代謝變化，特別是對內(nèi)源代謝、遺傳變異、環(huán)境變化乃至各種物質(zhì)進