糖尿病圍手術(shù)期的處理-賴(lài)曉陽(yáng)-2

1、糖尿病圍手術(shù)期處理 流行趨勢(shì)全球糖尿病人口目前為1.4億糖尿病患者人數(shù)正在劇增(萬(wàn)人)流行趨勢(shì)0%5%10%15%20%40歲-50歲-60歲-1993-19941995-19961998-1999中國(guó)IGT患病率調(diào)查中國(guó)糖尿病最新流行病學(xué)調(diào)查顯示 這項(xiàng)調(diào)查在2007年6月至2008年5月間實(shí)施，涉及全國(guó)14個(gè)省（市）超過(guò)4.4萬(wàn)人，是目前為止我國(guó)較大規(guī)模的糖尿病流行病學(xué)研究。 在20歲以上的城市、鄉(xiāng)鎮(zhèn)和富裕農(nóng)村人群中，糖尿病患病率已達(dá)11%，另外還有15%的人血糖調(diào)節(jié)受損，這是中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)楊文英教授近日公布的“中國(guó)糖尿病及代謝綜合征流行病學(xué)調(diào)查”的最新數(shù)據(jù)。 中國(guó)糖尿病最新流行病學(xué)

2、調(diào)查顯示 這項(xiàng)調(diào)查顯示城鎮(zhèn)和富裕農(nóng)村中有26%的人受到糖尿病的威脅，這意味著每4人中有1人遭到糖尿病的威脅。僅城市糖尿病患者就超過(guò)4100萬(wàn)，如果加上農(nóng)村的數(shù)據(jù)，我國(guó)很可能超過(guò)印度成為全球糖尿病第一大國(guó)。中國(guó)糖尿病最新流行病學(xué)調(diào)查顯示 此次調(diào)查還發(fā)現(xiàn)，糖尿病的發(fā)病年齡越來(lái)越提前了，30歲以上的人群糖尿病患病率已達(dá)5%，其中男性患病率已達(dá)7.3，女性為3.6%，男性患病率超過(guò)女性的2倍。以前年輕人很少患糖尿病，而現(xiàn)在出現(xiàn)了糖尿病年輕化的趨勢(shì) 糖尿病的定義糖尿病（DM,DiabetesMellitus）是一種由遺傳與環(huán)境因素長(zhǎng)期共同作用導(dǎo)致機(jī)體胰島素抵抗和胰島素缺乏，碳水化合物，脂肪，蛋白質(zhì)代謝障

3、礙，以高血糖為標(biāo)志的慢性全身性?xún)?nèi)分泌代謝疾病，長(zhǎng)期的高血糖易導(dǎo)致機(jī)體出現(xiàn)急慢性并發(fā)癥。糖尿病的發(fā)生兩個(gè)基本環(huán)節(jié)胰島素抵抗和胰島素缺乏糖尿病的發(fā)生 （播放）糖尿病的分型病因分型1型糖尿?。好庖呓閷?dǎo)（）和特發(fā)性2型糖尿?。赫?5其他特殊類(lèi)型糖尿?。喊藗€(gè)亞型妊娠糖尿病糖尿病的分型臨床階段正常血糖正常糖耐量階段高血糖階段糖調(diào)節(jié)受損（糖尿病前期IGR或IGT）糖尿病病因分型2型糖尿病：占951型糖尿?。好庖呓閷?dǎo)（）和特發(fā)性其他特殊類(lèi)型糖尿?。喊藗€(gè)亞型妊娠期糖尿?。喝焉锾悄虿∪焉镏谐醮伟l(fā)現(xiàn)的糖尿病或糖耐量異常妊娠前已知有糖尿病者稱(chēng)之為糖尿病合并妊娠產(chǎn)后6周需復(fù)查OGTT,重新確定診斷ADA (100g F

4、BS 5.3(95 1hPBS 10 (180 2hPBS 8.6(155 WHO (75gFBS 7.0(126 2hPBS 11.1(200糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)1. 糖尿病癥狀+任意時(shí)間血漿葡萄糖水平11.1mmol/l(200mg/dl) 或2. 空腹血漿葡萄糖(FPG)水平7.0mmol/l(126mg/dl) 或3. 口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT）中，2hPG水平 11.1mmol/l(200mg/dl)無(wú)癥狀需兩次測(cè)定，靜脈血漿血糖糖尿病患者合并微血管病變患病率視網(wǎng)膜病變21%糖尿病腎病18.1%勃起功能障礙20%足背動(dòng)脈搏動(dòng)無(wú)法觸及13%足部皮膚缺血性改變6%足部振動(dòng)感受閾異常7%糖尿

5、病患者合并大血管病變發(fā)生致死性腦卒中的危險(xiǎn)增加23倍發(fā)生致死性心臟病的危險(xiǎn)增加24倍高血壓截肢的危險(xiǎn)增加15倍7%18%35%4.5%患病率腦血管疾病心電圖異常間歇性跛行*與普通人群相比綜合性醫(yī)院內(nèi)分泌會(huì)診728例分析北京協(xié)和醫(yī)院一項(xiàng)調(diào)查728例中，男女比例綜合性醫(yī)院內(nèi)分泌會(huì)診728例分析北京協(xié)和醫(yī)院一項(xiàng)調(diào)查728例中，會(huì)診科室分布綜合性醫(yī)院內(nèi)分泌會(huì)診728例分析北京協(xié)和醫(yī)院一項(xiàng)調(diào)查728例中，病種分布綜合性醫(yī)院內(nèi)分泌會(huì)診728例分析北京協(xié)和醫(yī)院一項(xiàng)調(diào)查急會(huì)診中病種分布綜合性醫(yī)院內(nèi)分泌會(huì)診728例分析北京協(xié)和醫(yī)院一項(xiàng)調(diào)查常規(guī)會(huì)診中外科和婦產(chǎn)科請(qǐng)會(huì)診目的圍手術(shù)期內(nèi)分泌病的風(fēng)險(xiǎn)與評(píng)價(jià)入院前有內(nèi)分泌

6、病489例，入院后新診斷內(nèi)分泌病211例其中有511例會(huì)診病例（70.2%）經(jīng)內(nèi)分泌會(huì)診后診療措施改變或治療進(jìn)一步完善糖尿病控制目標(biāo)理想良好較差血漿葡萄糖濃度 空腹非空腹4.46.14.48.07.07.010.0 HbAlc(%) 8.0血壓130/80160/95體重指數(shù)(kg/m2)M25F24M27F27F26總膽固醇4.56.0HDL膽固醇1.11.10.90.9甘油三脂1.52.2 HDL膽固醇4.5 生理病理 外科手術(shù)或麻醉時(shí)體內(nèi)兒茶酚胺、胰升血糖素及類(lèi)固醇激素等分泌增加，糖尿病患者胰島素分泌絕對(duì)或相對(duì)不足，勢(shì)必加重糖尿病。長(zhǎng)期高血糖有利于細(xì)菌繁殖生長(zhǎng)，加之糖尿病患者免疫功能低下

7、，組織愈合能力差，造成抵抗力降低而易于感染和加重感染。伴發(fā)糖尿病大血管及微血管并發(fā)癥可加重組織、臟器的營(yíng)養(yǎng)不良可促進(jìn)患者體內(nèi)升糖激素如糖皮質(zhì)激素、生長(zhǎng)激素、胰升血糖素等分泌增多，加重糖代謝的負(fù)擔(dān)圍手術(shù)期糖尿病患者一旦發(fā)生感染，應(yīng)激反應(yīng)可促使患者體內(nèi)升糖激素如：糖皮質(zhì)激素、生長(zhǎng)激素、胰升血糖素等分泌增多，加重糖代謝的負(fù)擔(dān)二、手術(shù)對(duì)糖尿病的影響（一）應(yīng)激狀態(tài) 手術(shù)、麻醉、焦慮、疼痛、低血壓、高熱、低溫、創(chuàng)傷1.應(yīng)激的影響胰島素拮抗激素分泌增加（糖皮質(zhì)激素、GH、CA、胰高糖素等水平升高）胰島素抵抗加重胰島素需要量增加胰島素量減少：腎上腺素抑制胰島素釋放；胰島素的清除在應(yīng)激時(shí)加速 應(yīng)激代謝變化圖（二

8、）代謝率升高應(yīng)激時(shí)代謝率增加，擇期手術(shù)代謝率增加1015，有感染者可增加2045，能量消耗過(guò)多手術(shù)、麻醉、禁食狀態(tài)下，體內(nèi)供能的葡萄糖主要來(lái)源于糖原分解和糖異生。而糖尿病患者缺乏糖原儲(chǔ)備，易導(dǎo)致能量供給不足（三）致酮癥傾向擇期手術(shù)：術(shù)后3小時(shí)酮體可上升23倍禁食狀態(tài)：氧化脂肪酸、水解蛋白質(zhì)作為能量應(yīng)激狀態(tài)：升糖激素釋放，刺激肝糖產(chǎn)生，限制葡萄糖利用，刺激脂肪分解，生成酮體能量消耗：CA釋放使心率快，換氣量增加胰島素減少胰島素需要量增加圍手術(shù)期感染的特點(diǎn) 1. 圍手術(shù)期感染本身的臨床特點(diǎn)： 呼吸系統(tǒng)感染癥狀：體溫升高、咽痛、咳嗽、咳痰 泌尿系統(tǒng)癥狀：尿頻、尿急、尿痛 手術(shù)切口及內(nèi)臟縫合創(chuàng)面愈合能

9、力下降：紅腫、滲液2. 糖尿病患者圍手術(shù)期感染主要包括切口及周?chē)M織感染、肺炎以及泌尿系統(tǒng)、胸腔、腹腔、盆腔感染和敗血癥等，常常病情嚴(yán)重易引發(fā)多器官功能衰竭，甚至死亡。 需要更多的治療及藥物 更多的并發(fā)癥和感染機(jī)會(huì)留院時(shí)間更長(zhǎng)所以，住院危重病人，無(wú)論有無(wú)糖尿病，高血糖和胰島素抵抗現(xiàn)象很普遍，而導(dǎo)致：死亡率增高費(fèi)用大大增長(zhǎng)流行病學(xué) 大約25-50%的糖尿病患者一生至少需要接受一次手術(shù)治療5%的外科手術(shù)患者合并糖尿病*在接受外科手術(shù)的中老年患者中，10%-15%為糖尿病患者29%的心血管手術(shù)病人是糖尿病患者 糖尿病患者各類(lèi)手術(shù)總死亡率比非糖尿病患者高1.5-2倍 Drug Evaluation,2

10、008 Vol 5 NO 6三、糖尿病對(duì)手術(shù)的影響 （一）糖尿病增加誤診糖尿病酮癥酸中毒時(shí)可有腹痛、血白細(xì)胞總數(shù) 及中性粒細(xì)胞升高，易與急腹癥混淆老年糖尿病者患急腹癥時(shí)腹部體征可不明顯，因而延誤治療糖尿病酮癥酸中毒（Diabetic Ketoacidosis ，DKA）胰島素分泌量升糖激素分泌病理生理脂肪分解高血糖乙酰CoA草酰乙酸 酮體羥丁酸丙酮檸檬酸三羧酸循環(huán)胰島素作用嚴(yán)重缺乏乙酰乙酸+外科患者合并糖尿病的特點(diǎn)病情隱匿，臨床上無(wú)典型“三多一少”癥狀，既往無(wú)糖尿病史者易于忽視以2型糖尿病多見(jiàn)，感染或手術(shù)應(yīng)激增加了胰島素抵抗*并發(fā)癥多，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大*易發(fā)生感染患者手術(shù)傷口延遲愈合臨床特點(diǎn)糖尿病患

11、者圍手術(shù)期感染率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于非糖尿病人群*糖尿病患者手術(shù)醫(yī)療費(fèi)用顯著提高圍手術(shù)期血糖的控制程度，決定患者術(shù)前等待時(shí)間長(zhǎng)短、術(shù)后是否會(huì)出現(xiàn)各種并發(fā)癥、圍手術(shù)期感染的發(fā)生率及嚴(yán)重程度，并影響術(shù)后創(chuàng)面或刀口的愈合。早在1922年，Elliot Joslin 這樣描述胰島素 作用強(qiáng)大的胰島素存在善、惡兩面85年過(guò)去了，在運(yùn)用胰島素治療DM突飛猛進(jìn)的今天，這種有效的療法仍有其陰暗的一面，那就是 低血糖 ！Rebort S ,Banting Lecture 2007 ADA 一次嚴(yán)重的醫(yī)源性低血糖或由此誘發(fā)的心血管事件可能會(huì)抵消一生維持血糖在正常范圍所帶來(lái)的益處住院病人死亡率比較Mortality as a

12、%Adapted from Umpierrez GE, et al. J Clin Endocrinol Metab. 2002;87:978-982.無(wú)高血糖有糖尿病史新發(fā)現(xiàn)高血糖四、術(shù)前處理（一）一般原則需要手術(shù)醫(yī)師與麻醉醫(yī)師、內(nèi)科醫(yī)師協(xié)同病人：年齡、健康狀況、病情、治療情況和 實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果手術(shù)：手術(shù)類(lèi)別、麻醉方式等制訂合理手術(shù)治療方案（術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后）（二）手術(shù)類(lèi)別小型手術(shù)（如活組織檢查、體表手術(shù)、血管造影或介入等）0.51小時(shí)完成，局部麻醉，不需禁食，無(wú)菌手術(shù)中、大型手術(shù)（如開(kāi)胸、開(kāi)腹、開(kāi)顱、骨折內(nèi)固定、截肢等）1小時(shí)以上，椎管或全身麻醉，需禁食，胃腸道或非無(wú)菌手術(shù)（三）術(shù)前檢查病

13、史和查體小型手術(shù)：術(shù)前檢查血糖（空腹和餐后小時(shí)）、尿糖、尿 酮體、電解質(zhì)、血?dú)夥治龅戎小⒋笮褪中g(shù)：術(shù)前除以上項(xiàng)目外還需檢查肝腎功能、心電圖，胸片等 根據(jù)結(jié)果對(duì)病人各方面的狀況和功能進(jìn)行評(píng)價(jià)（四）血糖控制1控制血糖的目的不影響脂肪、蛋白質(zhì)代謝不影響白細(xì)胞吞噬能力，減少感染發(fā)生率有利于傷口愈合控制在腎糖閾內(nèi)，減少水和電解質(zhì)丟失麻醉和術(shù)中用藥時(shí)不引起低血糖治療要求4.胰島素治療： 圍手術(shù)期胰島素用量以血糖控制水平的需要而定，沒(méi)有最大劑量限制 應(yīng)用胰島素泵： 擇期手術(shù)患者，如FPG10mmol/l、2hPG13mmol/l,可采用胰島素泵治療治療要求5.不同術(shù)式治療方案*：擇期手術(shù)有充足時(shí)間：飲食、藥

14、物/胰島素控制，術(shù)前HbA1c7%擇期手術(shù)無(wú)充足時(shí)間: 用胰島素在10-14天將血糖控制在4.4-6.0mmol/l,餐后不超過(guò)8mmol/l急診手術(shù)存在高血糖:應(yīng)用胰島素泵將血糖盡快控制在6-10mmol/l小型手術(shù)：口服降糖藥未能達(dá)到術(shù)前準(zhǔn)備指標(biāo)時(shí)，應(yīng)及時(shí)換用胰島素治療；術(shù)后不能進(jìn)食或術(shù)后血糖波動(dòng)范圍大的患者，可以在術(shù)中或術(shù)后采用葡萄糖、胰島素混合靜脈滴注，減少血糖波動(dòng)大中型手術(shù)：建立單獨(dú)的胰島素靜脈輸注通路，配置適量生理鹽水-胰島素溶液；術(shù)后第4天改為皮下注射。（前3天的血糖嚴(yán)格控制-TGC方案） （五）術(shù)前糖尿病治療選擇 1.原口服降糖藥不需變更者2型糖尿病病人病程短，病情輕，無(wú)糖尿病

15、急、慢性并發(fā)癥單純飲食或飲食加口服降糖藥治療，空腹血糖在7qmmol/L 以下小型手術(shù)且不需禁食* 處理a. 用短效或中效的口服降糖藥（如格列喹酮、格列吡嗪等c.術(shù)前監(jiān)測(cè)血糖，調(diào)整口服降糖藥劑量 （六）胰島素應(yīng)用 胰島素應(yīng)用的重要性解決胰島素不足，維持碳水化合物、蛋白質(zhì)和脂肪代謝正?；乐固悄虿〖毙圆l(fā)癥保證能量需要保證利于組織的修復(fù)，減少感染，促進(jìn)傷口愈合，擬生長(zhǎng)的作用五、術(shù)中處理需要用胰島素者小型手術(shù)：當(dāng)日術(shù)前短效胰島素1/32/3劑量(皮下注射)中、大型手術(shù)：a. 靜脈內(nèi)葡萄糖滴注，并按比例靜脈給短效胰島素（GIK）b. 血糖宜控制在6.710.mmol/L，不宜低于4.0mmol/.

16、胰島素泵（有條件可應(yīng)用），僅給基礎(chǔ)量，但需根據(jù)血糖監(jiān)測(cè)臨時(shí)追加d. 術(shù)中血糖監(jiān)測(cè)每2小時(shí)1次，鞍區(qū)手術(shù)、心臟直視手術(shù)、器官移植等 每小時(shí)一次 葡萄糖胰島素氯化鉀溶液(GIK)滴注葡萄糖溶液（5) 短效胰島素（胰島素：葡萄糖比例為1.0u：3 4克）5葡萄糖500ml + Novolin R 6u 8u+10KCl 10ml10葡萄糖或5葡萄糖鹽水500ml + Novolin R 16u20u + 10KCl 10ml六、術(shù)后處理（一）小型手術(shù) 監(jiān)測(cè)血糖，尿酮體，電解質(zhì)控制血糖，空腹血糖6.07.0mmol/L，餐后2小時(shí)血糖8.010.0 mmol/L調(diào)整口服降糖藥的劑量和種類(lèi)，必要時(shí)加用胰島素注意病情變化和傷口情況有感染傾向者加用抗生素(二）中、大型手術(shù)1監(jiān)測(cè)指標(biāo)血糖，尿酮體（術(shù)后當(dāng)天約每24小時(shí)監(jiān)測(cè)一次，以后逐漸減少監(jiān)測(cè)次數(shù)）電解質(zhì)，肝、腎功能，血?dú)夥治?，心電監(jiān)護(hù)血糖控制（同前）2注意糖尿病急性并發(fā)癥糖尿病酮癥酸中毒（DKA）非酮癥性高滲性糖尿病昏迷（NHDC）乳酸性酸中毒（LA）4胰島素應(yīng)用根據(jù)補(bǔ)液量、補(bǔ)液速度和監(jiān)測(cè)血糖水平調(diào)整胰島素濃度術(shù)后禁食者必須24小時(shí)持續(xù)靜脈滴注，直至能進(jìn)食改為皮下注射傷口完全愈合后，再根據(jù)病人情況決定繼續(xù)胰島素或改口服降糖藥原口服降糖藥者術(shù)后病情加重