糖尿病聯(lián)合用藥

1、糖尿病聯(lián)合用藥適應(yīng)癥： 2 型肥胖者肥胖的 2 型糖尿病患者多有胰島素抵抗和高胰島素血癥，腹型肥胖的2 型糖尿病患者胰島素抵抗更為嚴(yán)重。因此， 這部分患者應(yīng)首先考慮選用雙胍類藥物如二甲雙胍 （格華止）和吡格列酮。因?yàn)榉逝钟绕涫歉剐头逝直徽J(rèn)為是造成胰島素抵抗的主要原因，在糖脂代謝紊亂時(shí)能釋放更多的游離脂肪酸，后者進(jìn)入肝臟后增加肝糖異生并使肝臟胰島素清除減少，形成高胰島素血癥。羅格列酮和二甲雙胍聯(lián)合應(yīng)用后，肥胖的糖尿病患者體內(nèi)高胰島素抵抗得以改善， 雖然體重?zé)o明顯降低，但結(jié)合脂肪酸水平明顯下降，體內(nèi)脂肪的分布情況發(fā)生改變。一般來講，皮下脂肪的代謝效率比腹內(nèi)脂肪低，脂肪從腹內(nèi)轉(zhuǎn)移至皮下的直接結(jié)果是造

2、成進(jìn)入肝臟的游離脂肪酸水平下降，從而能明顯改善肝臟和外周組織的胰島素抵抗。肥胖的 2 型糖尿病患者血中游離脂肪酸增加，而二甲雙胍對升高的血脂有良好的調(diào)節(jié)作用，通過改善血脂減輕胰島素抵抗。二甲雙胍可通過增進(jìn)細(xì)胞對葡萄糖的利用、抑制腸壁對葡萄糖的攝取和抑制肝腎葡萄糖異生而發(fā)揮作用，能加強(qiáng)血糖的利用，抑制血糖的吸收和肝糖元異生。羅格列酮是噻唑烷二酮類（TZD）藥物，可提高組織對胰島素的敏感性、增強(qiáng)胰島素的生物效應(yīng)而發(fā)揮降血糖作用。70 的 2 型糖尿病病人的體型是超重或肥胖，由于磺脲類和胰島素治療都會(huì)不同程度地引起體重的增加，所以對于超重和肥胖患者來說，原則上不應(yīng)再選擇這些藥物，以免引起體重的進(jìn)一步

3、增加，不利血糖的長期控制。2 型糖尿病患者開始可單藥治療也可用聯(lián)合治療。如用單藥治療，劑量增大至最大劑量80%左右，仍未能達(dá)標(biāo)時(shí)應(yīng)及早聯(lián)合用23 種口服藥物治療。如效果仍不理想，可睡前加用小劑量中效胰島素。診斷時(shí)HbA1C 9%,就應(yīng)該立即開始聯(lián)合治療或立即胰島素治療, 如患者 b 細(xì)胞功能已顯著減退或肝腎功能損害者則僅能用胰島素治療。1 磺脲類與二甲雙胍聯(lián)用：這是應(yīng)用最早、最常用的方法，二甲雙胍與磺脲類藥物聯(lián)合治療, 不僅可提高療效, 延緩疾病的進(jìn)展, 而且還能減少不良反應(yīng)的發(fā)生。 費(fèi)用較低，無論先用二甲雙胍或磺脲類效果不佳時(shí)，聯(lián)合應(yīng)用另一類均血糖控制不佳的老年2 型糖尿病患者而言, 早期加

4、用羅格列酮聯(lián)合治療是一種有效的治療選擇。RESULT 研究結(jié)果顯示, 與磺脲類單藥劑量遞增治療相比, 在磺脲類藥物的基礎(chǔ)上加用羅格列酮聯(lián)合治療可明顯改善老年2 型糖尿病患者的血糖控制, 患者達(dá)標(biāo)率顯著升高(50%比22%),從而延緩了疾病進(jìn)展。與此同時(shí), 并不增加低血糖事件的發(fā)生率。這就提示, 對采用磺脲類單藥劑量遞增治療。磺脲類與雙胍類仍是一線口服降糖藥, 可供醫(yī)師參考。2非磺脲類胰島素促泌劑與增敏劑聯(lián)合：增敏劑包括噻唑烷二酮類和二甲雙胍與胰島素促泌劑合用，從作用機(jī)制上發(fā)揮各自優(yōu)勢，降糖效果上也相應(yīng)補(bǔ)充，如噻唑烷二酮類可控制餐后高血糖，二甲雙胍使空腹血糖進(jìn)一步下降。a 葡萄糖苷酶抑制劑與其他

5、藥物聯(lián)合：a 葡萄糖苷酶抑制劑的作用機(jī)制有別于其他降糖藥物，既不促胰島素分泌，又非直接針對胰島素抵抗，而是通過延緩碳水化合物的吸收而減輕餐后高血糖，對各類其他藥物均起互補(bǔ)作用，對以碳水化合物為主要飲食成分者(如中國人)效果較佳。4胰島素與口服降糖藥聯(lián)合應(yīng)用：在聯(lián)用口服降糖藥仍未能達(dá)標(biāo)時(shí)，可加用胰島素，如睡前加用中效胰島素?；蛞砸葝u素取代某一藥物，如取代磺脲類，與二甲雙胍聯(lián)用。胰島素與磺脲類聯(lián)用也無不可，如晚上用磺脲類緩釋片，白天加用餐前胰島素，或混合胰島素，可減少胰島素的用量。胰島素也可與噻唑烷二酮類聯(lián)用，但要注意兩者都可能有水鈉潴留的不良反應(yīng)。5二甲雙胍與噻唑烷二酮類聯(lián)合治療：兩者雖均屬胰島

6、素增敏劑，但因作用環(huán)節(jié)與機(jī)制迥異，聯(lián)合應(yīng)用可加強(qiáng)療效，減少不良反應(yīng)。6改變不同的聯(lián)合用藥：磺脲類與二甲雙胍聯(lián)合治療是目前聯(lián)合用藥最多的方法，如不能達(dá)標(biāo)時(shí)可改為：在原兩藥基礎(chǔ)上加用阿卡波糖或格列酮類；加用胰島素；換用格列奈類加噻唑烷二酮類；停用所有的口服藥，改用足量的胰島素治療。7當(dāng)有嚴(yán)重并發(fā)癥如酮癥酸中毒、糖尿病腎病晚期的2 型糖尿病患者必須 用胰島素治療。糖尿病最終死亡的原因主要是心腦血管并發(fā)癥。所以糖尿病的治療不僅是控制血糖，而且控制血脂異常、高血壓等，聯(lián)合用藥血糖快速持續(xù)達(dá)標(biāo), 大量的臨床試驗(yàn)已經(jīng)證實(shí), 早期聯(lián)合口服降糖藥, 積極控制血糖, 是減少 2 型糖尿病血管并發(fā)癥有效手段。因此,

7、 應(yīng)盡早選用不同作用機(jī)制的藥物, 發(fā)揮藥物間互補(bǔ)作用, 在降低血糖的同時(shí)也能保護(hù)胰島 細(xì)胞功能 , 從而延緩慢性并發(fā)癥的發(fā)生、發(fā)展。孚來迪（瑞格列奈）+二甲雙胍適應(yīng)癥：老年糖尿病孚來迪無論作為一線單獨(dú)用藥，還是與二甲雙胍聯(lián)合用藥，均顯著降低2 型糖尿病患者的空腹血糖、餐后血糖、糖化血紅蛋白。孚來迪單藥治療組空腹血糖有效率 94%，餐后2h 血糖有效率97%，孚來迪聯(lián)合二甲雙胍組空腹血糖有效率97%，餐后2h 血糖有效率97%，說明兩者聯(lián)合使用降糖效率高。孚來迪與二甲雙胍聯(lián)合治療可產(chǎn)生協(xié)同的降糖作用，孚來迪選擇性作用于胰島 B 細(xì)胞 3 ，促進(jìn)分泌胰島素，是促進(jìn)早期胰島素分泌的非磺脲類餐時(shí)藥物，

8、二甲雙胍主要通過抑制肝臟糖異生，增加周圍組織對胰島素敏感性而降低血糖水平， 兩者機(jī)制不同，聯(lián)合治療可增加降糖效果，聯(lián)合用藥時(shí)要嚴(yán)密監(jiān)測血糖以免低血糖發(fā)生。本研究有1 例出現(xiàn)低血糖反應(yīng)，癥狀輕微，測血糖2.5mmol/L，經(jīng)進(jìn)食后癥狀緩解，低血糖發(fā)生率低。用藥前后肝腎功能變化不大，孚來迪在肝臟代謝，92%經(jīng)大便排出，而極少（ 24單位仍療效不佳，應(yīng)及時(shí)改用胰島素強(qiáng)化治療；聯(lián)合治療 3 周后如療效不佳，可加用雙胍類藥，如仍無效，應(yīng)改用胰島素強(qiáng)化治療。此方案的缺點(diǎn)是易使患者體重增加，故應(yīng)嚴(yán)格控制飲食，增加活動(dòng)量，避免體重增加。 1 型糖尿病、妊娠婦女、重度肥胖者不宜用本方案。a糖苷酶抑制劑和胰島素聯(lián)

9、用作用機(jī)制：a糖苷酶抑制劑可顯著降低餐后血糖，減輕餐后高胰島素血癥。該藥不刺激胰島B 細(xì)胞分泌胰島素，對體重影響小。本品與胰島素聯(lián)用，有利于餐后血糖的控制，可使胰島素用量減少，并可避免體重增加。1 型糖尿病患者在應(yīng)用胰島素的基礎(chǔ)上，加用本品，可減少胰島素的用量，便于控制餐后高血糖，且可避免下一餐前出現(xiàn)低血糖。應(yīng)用指征：餐后血糖高、磺脲類藥物繼發(fā)性失效的肥胖2 型糖尿病患者；單用阿卡波糖治療，餐后血糖控制滿意，但空腹血糖控制不好的2 型糖尿病患者；1 型糖尿病患者胰島素用量較大，餐后高血糖不易控制者。a糖苷酶抑制劑作用于胃腸道局部，藥物很少被吸收入血，輕度肝腎功能不良者仍可使用。治療方案：睡前注

10、射中效胰島素（NPH）控制空腹血糖，白天口服a糖苷酶抑制劑（如拜唐蘋）控制餐后血糖的升高，拜唐蘋的初始劑量為50 毫克，每日 3 次， 進(jìn)餐時(shí)與第一口飯嚼碎吞服。然后根據(jù)血糖逐漸調(diào)整劑量，常用量每次50 100毫克，每日3 次。以上是2 型糖尿病的治療方案。1 型糖尿病治療方案可采取胰島素強(qiáng)化治療加拜唐蘋。注意事項(xiàng)：注意監(jiān)測血糖，及時(shí)調(diào)整胰島素用量。發(fā)生低血糖時(shí)，應(yīng)口服葡萄糖或靜脈注射葡萄糖來糾正。妊娠婦女及兒童不宜用本方案。由于a糖苷酶抑制劑的降糖效果相對較弱，在臨床應(yīng)用中應(yīng)根據(jù)患者的具體情況來選擇。噻唑烷二酮類藥物和胰島素聯(lián)用作用機(jī)制：噻唑烷二酮類可增強(qiáng)人體外周組織對胰島素的敏感性，顯著改

11、善胰島素抵抗，減少外源性胰島素用量；降低血漿游離脂肪酸水平；不刺激胰島素分泌，可保護(hù)胰島B 細(xì)胞功能。本品與胰島素聯(lián)用，可改善血糖控制，使胰島素用量減少10 -25 。應(yīng)用指征：磺脲類藥物治療發(fā)生繼發(fā)性失效，有明顯胰島素抵抗的2 型糖尿病患者。治療方案：白天口服羅格列酮，睡前注射1 次中效胰島素。羅格列酮的初用劑量為 4 毫克，每日1 次，然后根據(jù)血糖逐漸調(diào)整劑量。常用量每日4-8 毫克，每日 1 2次。注意事項(xiàng)：注意監(jiān)測血糖，及時(shí)調(diào)整胰島素用量。1 型糖尿病、妊娠婦女及兒童不宜用本方案。胰島素增敏劑必須在有內(nèi)源性胰島素的情況下方能發(fā)揮治療作用； 對那些病程較長、自身胰島素嚴(yán)重不足的2 型糖尿病患者，可在補(bǔ)充胰島素的同時(shí)加用噻唑烷二酮類藥物，兩藥合用有協(xié)同降糖作用。因胰島素增敏劑可使體重增加，胰島素也能夠增加體重，兩藥合用時(shí)一定要注意監(jiān)測患者的體重，嚴(yán)格