糖尿病大病歷

1、淮北礦業(yè)集團(tuán)職業(yè)病防治院內(nèi)科入院記錄(一 )姓名閆儉性別 男年齡 47 歲 科別 肺灌洗科病區(qū) 肺灌洗床號(hào) 12住院號(hào)16008315民族漢族婚否 已婚職業(yè) 掘進(jìn)工人住址 皖淮北楊莊礦七村1棟 301號(hào)出生地淮北入院日期2016-10-10 8:30記錄日期 2016-10-1011:30病史陳述者本人（可靠）主訴： 反復(fù)煩渴、多尿 1 年再發(fā) 1 周現(xiàn)病史： 患者近年 1 年來無明顯誘因下反復(fù)出現(xiàn)煩渴、多尿，診斷為2 型糖尿病，一直口服降糖藥二甲雙胍和達(dá)美康治療，飲食控制不佳，血糖控制不理想。1 周前因勞累后再次出現(xiàn)煩渴、多尿，為求進(jìn)一步診治來我院，門診擬“糖尿病”收住。病程中無胸悶心悸，無

2、心前區(qū)不適，無夜間陣發(fā)性呼吸困難，無雙下肢浮腫，無明顯活動(dòng)受限，無意識(shí)一過性障礙，無惡心嘔吐，無視物模糊。精神、飲食、睡眠可，大便正常。既往史：平素健康狀況：良好疾病史：無傳染病史：無預(yù)防接種史：不詳預(yù)防接種藥品無手術(shù)外傷史：手術(shù)：無手術(shù)名稱及時(shí)間外傷：無外傷情況及時(shí)間輸血史：無輸血反應(yīng)：無藥物過敏史：無過敏藥物名稱：-個(gè)人史： 經(jīng)常居留地淮北寄生蟲疫水接觸史否認(rèn)吸煙史： 是平均6支/日時(shí)間20年戒煙：飲酒史： 否平均/克(兩)/日時(shí)間/年戒酒：其他無時(shí)無/間時(shí)無/間婚育史： 結(jié)婚年齡25歲妊娠/次足月產(chǎn)/次流產(chǎn)/次早產(chǎn)/次配偶健康狀況：良好其他/月經(jīng)史： 初潮年齡/歲經(jīng)期/天周期/天末次月經(jīng)

3、/年/月/ 日絕經(jīng)時(shí)間/年/月/ 日其他/1 / 6淮北礦業(yè)集團(tuán)職業(yè)病防治院內(nèi)科入院記錄 (二 )姓名閆儉科別肺灌洗科病區(qū)肺灌洗科床號(hào)12住院號(hào)16008315家庭史：否認(rèn)家族性遺傳性疾病史體格檢查T36.2 P 84次/分R 20次 /分一般情況 :發(fā)育：正常營養(yǎng)：面容：無病容表情：自如體位：神志：清楚配合檢查：合作其他：/皮膚粘膜：色澤：正常皮疹：無毛發(fā)分布：正常皮膚濕度：正常皮膚彈性：水腫：無肝掌：無蜘蛛痣：其他：/淋巴結(jié)：淺表淋巴結(jié)腫大：無頭 部：頭顱大?。赫；停浩渌?眼：眼瞼：正常結(jié)膜：鞏膜黃染：無角膜：瞳孔：等圓等大不等：瞳孔對(duì)光反射 :正常其他：/耳：耳廓：正常外耳道異常分

4、泌物 :無乳突壓痛 :無聽力障礙：其他：/鼻：鼻翼扇動(dòng)：無異常分泌物：鼻竇壓痛：無BP 134/93mmHg良好自動(dòng)體位正常無無正常正常左3mm右3mm性質(zhì)：無無口腔：唇：正常粘膜：正常舌：正常齒：正常扁桃體：正常咽：正常其 他：/2 / 6淮北礦業(yè)集團(tuán)職業(yè)病防治院內(nèi)科入院記錄 (三 )姓名 閆儉科別 肺灌洗科病區(qū) 肺灌洗科床號(hào) 12住院號(hào) 16008315頸部： 頸項(xiàng)強(qiáng)直：無頸靜脈：正常肝頸靜脈回流征：陰性氣管：居中甲狀腺：正常胸部： 胸廓：正常胸骨壓痛：無乳房：正常其他/肺：視診：呼吸運(yùn)動(dòng)：正常觸診：語顫：正常胸膜摩擦感：無叩診：正常清音聽診：呼吸音：正常啰 音：無語音傳導(dǎo)：正常胸膜摩擦音

5、：無其他：/心：視診：心尖搏動(dòng)：正常劍尖下搏動(dòng)：無心尖搏動(dòng)位置：正常觸診：心尖搏動(dòng)：正常震 顫：無叩診：心臟相對(duì)濁音界：正常右(cm)肋間左 (cm)2.5II2.53.5III3.5IV5.5V7.5前正中線距左鎖骨中( 線8.0cm）聽診：心率 84次 /分心率：整齊心音：正常P2A2附加心音：無雜音：無心包摩擦音：無其他：/周圍血管征：無腹部：視診：外形：正常胃型：無腸型：無腹壁靜脈曲張：無方向手術(shù)瘢痕：無3 / 6淮北礦業(yè)集團(tuán)職業(yè)病防治院內(nèi)科入院記錄 (四 )姓名 閆儉科別肺灌洗科病區(qū) 肺灌洗科床號(hào)12住院號(hào)16008315觸診：全腹柔軟壓痛：腹部包塊：肝臟：膽囊：脾臟：腎臟：叩診：

6、肝濁音界：叩痛：聽診： 腸鳴音：其他：/直腸肛門：未查外生殖器：未查脊柱：正常四肢：正常無反跳痛：無無未觸及未觸及Murphy 征 :陰性未觸及未觸及存在肝上界未愈右鎖骨中線第五肋間無移動(dòng)性濁音 :陰性正常氣過水聲：無其他/神經(jīng)系統(tǒng)： 角膜反射（ -），腱反射無亢進(jìn)，巴氏征（-），克氏征（ -）輔助檢查門診及員外重要輔助檢查結(jié)果 (包括檢查項(xiàng)目、醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、日期、結(jié)果 ) 2016-10-10 本院 心電圖：正常心電圖。4 / 6淮北礦業(yè)集團(tuán)職業(yè)病防治院內(nèi)科入院記錄 (五 )姓名閆儉科別肺灌洗科病區(qū)肺灌洗科床號(hào)12住院號(hào)16008315?？魄闆r1、患者男性，47 歲。2、病史特點(diǎn)：（1）、患

7、者近年1 年來無明顯誘因下反復(fù)出現(xiàn)煩渴、多尿，診斷為2 型糖尿病，一直口服降糖藥二甲雙胍和達(dá)美康治療，飲食控制不佳，血糖控制不理想。（ 2）、 1 周前因勞累后再次出現(xiàn)煩渴、多尿，病程中無胸悶心悸，無心前區(qū)不適，無夜間陣發(fā)性呼吸困難，無雙下肢浮腫，無明顯活動(dòng)受限，無意識(shí)一過性障礙，無惡心嘔吐，無視物模糊。精神、飲食、睡眠可，大便正常。（3）、既往無冠心病、高血壓病史，無手術(shù)外傷史，無藥物過敏史，無輸血史。3、入院查體： T ： 36.2 P：84 次 /分 R： 20 次 /分 Bp ： 134/93mmHg 。神志清楚，營養(yǎng)發(fā)育正常，自動(dòng)體位，查體合作，對(duì)答切題，全身皮膚粘膜無黃染、淤斑、淤點(diǎn)及皮下結(jié)節(jié)，無肝掌及蜘蛛痣。頜下、頸部、腋下及腹股溝處未觸及腫大淋巴結(jié)。頭顱大小正常，頸軟，氣管居中，甲狀腺不大，雙側(cè)對(duì)稱，未聞及血管雜音。雙肺呼音清，未聞及干濕羅音。心率 84 次/ 分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹部平軟，肝脾肋下未及，無壓痛反跳痛。雙下肢無浮腫，四肢肌力肌張力正常，巴氏征(-) ，克布氏征 (-)。4、輔助檢查： 2016-10-10 本院心電圖：正常心電圖。初步診斷：2 型糖尿病醫(yī)師簽名：張書生2016年10月10日