糖尿病大病歷

1、淮北礦業(yè)集團職業(yè)病防治院內(nèi)科入院記錄(一 )姓名閆儉性別 男年齡 47 歲 科別 肺灌洗科病區(qū) 肺灌洗床號 12住院號16008315民族漢族婚否 已婚職業(yè) 掘進工人住址 皖淮北楊莊礦七村1棟 301號出生地淮北入院日期2016-10-10 8:30記錄日期 2016-10-1011:30病史陳述者本人（可靠）主訴： 反復(fù)煩渴、多尿 1 年再發(fā) 1 周現(xiàn)病史： 患者近年 1 年來無明顯誘因下反復(fù)出現(xiàn)煩渴、多尿，診斷為2 型糖尿病，一直口服降糖藥二甲雙胍和達美康治療，飲食控制不佳，血糖控制不理想。1 周前因勞累后再次出現(xiàn)煩渴、多尿，為求進一步診治來我院，門診擬“糖尿病”收住。病程中無胸悶心悸，無

2、心前區(qū)不適，無夜間陣發(fā)性呼吸困難，無雙下肢浮腫，無明顯活動受限，無意識一過性障礙，無惡心嘔吐，無視物模糊。精神、飲食、睡眠可，大便正常。既往史：平素健康狀況：良好疾病史：無傳染病史：無預(yù)防接種史：不詳預(yù)防接種藥品無手術(shù)外傷史：手術(shù)：無手術(shù)名稱及時間外傷：無外傷情況及時間輸血史：無輸血反應(yīng)：無藥物過敏史：無過敏藥物名稱：-個人史： 經(jīng)常居留地淮北寄生蟲疫水接觸史否認吸煙史： 是平均6支/日時間20年戒煙：飲酒史： 否平均/克(兩)/日時間/年戒酒：其他無時無/間時無/間婚育史： 結(jié)婚年齡25歲妊娠/次足月產(chǎn)/次流產(chǎn)/次早產(chǎn)/次配偶健康狀況：良好其他/月經(jīng)史： 初潮年齡/歲經(jīng)期/天周期/天末次月經(jīng)

3、/年/月/ 日絕經(jīng)時間/年/月/ 日其他/1 / 6淮北礦業(yè)集團職業(yè)病防治院內(nèi)科入院記錄 (二 )姓名閆儉科別肺灌洗科病區(qū)肺灌洗科床號12住院號16008315家庭史：否認家族性遺傳性疾病史體格檢查T36.2 P 84次/分R 20次 /分一般情況 :發(fā)育：正常營養(yǎng)：面容：無病容表情：自如體位：神志：清楚配合檢查：合作其他：/皮膚粘膜：色澤：正常皮疹：無毛發(fā)分布：正常皮膚濕度：正常皮膚彈性：水腫：無肝掌：無蜘蛛痣：其他：/淋巴結(jié)：淺表淋巴結(jié)腫大：無頭 部：頭顱大?。赫；停浩渌?眼：眼瞼：正常結(jié)膜：鞏膜黃染：無角膜：瞳孔：等圓等大不等：瞳孔對光反射 :正常其他：/耳：耳廓：正常外耳道異常分

4、泌物 :無乳突壓痛 :無聽力障礙：其他：/鼻：鼻翼扇動：無異常分泌物：鼻竇壓痛：無BP 134/93mmHg良好自動體位正常無無正常正常左3mm右3mm性質(zhì)：無無口腔：唇：正常粘膜：正常舌：正常齒：正常扁桃體：正常咽：正常其 他：/2 / 6淮北礦業(yè)集團職業(yè)病防治院內(nèi)科入院記錄 (三 )姓名 閆儉科別 肺灌洗科病區(qū) 肺灌洗科床號 12住院號 16008315頸部： 頸項強直：無頸靜脈：正常肝頸靜脈回流征：陰性氣管：居中甲狀腺：正常胸部： 胸廓：正常胸骨壓痛：無乳房：正常其他/肺：視診：呼吸運動：正常觸診：語顫：正常胸膜摩擦感：無叩診：正常清音聽診：呼吸音：正常啰 音：無語音傳導(dǎo)：正常胸膜摩擦音

5、：無其他：/心：視診：心尖搏動：正常劍尖下搏動：無心尖搏動位置：正常觸診：心尖搏動：正常震 顫：無叩診：心臟相對濁音界：正常右(cm)肋間左 (cm)2.5II2.53.5III3.5IV5.5V7.5前正中線距左鎖骨中( 線8.0cm）聽診：心率 84次 /分心率：整齊心音：正常P2A2附加心音：無雜音：無心包摩擦音：無其他：/周圍血管征：無腹部：視診：外形：正常胃型：無腸型：無腹壁靜脈曲張：無方向手術(shù)瘢痕：無3 / 6淮北礦業(yè)集團職業(yè)病防治院內(nèi)科入院記錄 (四 )姓名 閆儉科別肺灌洗科病區(qū) 肺灌洗科床號12住院號16008315觸診：全腹柔軟壓痛：腹部包塊：肝臟：膽囊：脾臟：腎臟：叩診：

6、肝濁音界：叩痛：聽診： 腸鳴音：其他：/直腸肛門：未查外生殖器：未查脊柱：正常四肢：正常無反跳痛：無無未觸及未觸及Murphy 征 :陰性未觸及未觸及存在肝上界未愈右鎖骨中線第五肋間無移動性濁音 :陰性正常氣過水聲：無其他/神經(jīng)系統(tǒng)： 角膜反射（ -），腱反射無亢進，巴氏征（-），克氏征（ -）輔助檢查門診及員外重要輔助檢查結(jié)果 (包括檢查項目、醫(yī)療機構(gòu)名稱、日期、結(jié)果 ) 2016-10-10 本院 心電圖：正常心電圖。4 / 6淮北礦業(yè)集團職業(yè)病防治院內(nèi)科入院記錄 (五 )姓名閆儉科別肺灌洗科病區(qū)肺灌洗科床號12住院號16008315?？魄闆r1、患者男性，47 歲。2、病史特點：（1）、患

7、者近年1 年來無明顯誘因下反復(fù)出現(xiàn)煩渴、多尿，診斷為2 型糖尿病，一直口服降糖藥二甲雙胍和達美康治療，飲食控制不佳，血糖控制不理想。（ 2）、 1 周前因勞累后再次出現(xiàn)煩渴、多尿，病程中無胸悶心悸，無心前區(qū)不適，無夜間陣發(fā)性呼吸困難，無雙下肢浮腫，無明顯活動受限，無意識一過性障礙，無惡心嘔吐，無視物模糊。精神、飲食、睡眠可，大便正常。（3）、既往無冠心病、高血壓病史，無手術(shù)外傷史，無藥物過敏史，無輸血史。3、入院查體： T ： 36.2 P：84 次 /分 R： 20 次 /分 Bp ： 134/93mmHg 。神志清楚，營養(yǎng)發(fā)育正常，自動體位，查體合作，對答切題，全身皮膚粘膜無黃染、淤斑、淤點及皮下結(jié)節(jié)，無肝掌及蜘蛛痣。頜下、頸部、腋下及腹股溝處未觸及腫大淋巴結(jié)。頭顱大小正常，頸軟，氣管居中，甲狀腺不大，雙側(cè)對稱，未聞及血管雜音。雙肺呼音清，未聞及干濕羅音。心率 84 次/ 分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹部平軟，肝脾肋下未及，無壓痛反跳痛。雙下肢無浮腫，四肢肌力肌張力正常，巴氏征(-) ，克布氏征 (-)。4、輔助檢查： 2016-10-10 本院心電圖：正常心電圖。初步診斷：2 型糖尿病醫(yī)師簽名：張書生2016年10月10日