種植修復(fù)治療知情同意書

1、種植修復(fù)治療知情同意書1.我接受種植義齒修復(fù)治療。2.醫(yī)生已告知我種植手術(shù)至后期修復(fù)的流程，我理解少數(shù)病人在種植手術(shù)后 不同階段可能會(huì)有種植體脫落的情況發(fā)生，我了解 除了種植義齒外還有其他的修復(fù)方式。3.我知道種植手術(shù)后有可能發(fā)生術(shù)后的反應(yīng)：如腫脹、疼痛及炎癥等并發(fā)反應(yīng)。4.我同意醫(yī)生為我安排的種植方式，也理解醫(yī)生在手術(shù)中可能根據(jù)具體情況需要而調(diào)整種植方案。醫(yī)生已答復(fù)我所需了解的問(wèn)題，我已消除了對(duì)手術(shù)的顧慮。我已如實(shí)告知醫(yī)生自己的病史。7.1.我接受種植義齒修復(fù)治療。2.醫(yī)生已告知我種植手術(shù)至后期修復(fù)的流程，我理解少數(shù)病人在種植手術(shù)后 不同階段可能會(huì)有種植體脫落的情況發(fā)生，我了解 除了種植義齒

2、外還有其他的修復(fù)方式。3.我知道種植手術(shù)后有可能發(fā)生術(shù)后的反應(yīng)：如腫脹、疼痛及炎癥等并發(fā)反應(yīng)。4.我同意醫(yī)生為我安排的種植方式，也理解醫(yī)生在手術(shù)中可能根據(jù)具體情況需要而調(diào)整種植方案。醫(yī)生已答復(fù)我所需了解的問(wèn)題，我已消除了對(duì)手術(shù)的顧慮。我已如實(shí)告知醫(yī)生自己的病史。7.我將配合醫(yī)生為我安排的復(fù)診計(jì)劃及后期定期護(hù)理。8.我同意將我的病例資料用于非商業(yè)意圖的臨床研究及學(xué)術(shù)交流。9.在種植手術(shù)時(shí)到修復(fù)完成期間一次性口腔器械盒由本院免費(fèi)給患者使用 在這期間假設(shè)其它牙齒作其它處理本院是不免費(fèi)的，修復(fù)完成以后，9.后期需要定期維護(hù)種植牙要用到的一次 性口腔器械盒、CT或小X光片均是需患者另外付費(fèi)。10.種植修

3、復(fù)完成后，為了您種植義齒能健康長(zhǎng)效使用，您需到本院對(duì)種植義齒的定期檢查及維護(hù)，修復(fù)醫(yī)生會(huì)根據(jù)您本人的具體情況，給您擬定患者簽名：接診醫(yī)生簽名：時(shí)間：年 月時(shí)間：年 月 日預(yù)約安排復(fù)診時(shí)間及檢查維護(hù)內(nèi)容。尊敬的女士 /先生歡送您來(lái)到京華牙科種植中心,種植手術(shù)及修復(fù)費(fèi)用知情同意書為能更好提供令您滿意的醫(yī)療服務(wù)，請(qǐng)您在認(rèn)同的項(xiàng)目前打謝謝您的合作!烤瓷冠類型廠韓國(guó)奧齒泰MS8000元尊敬的女士 /先生歡送您來(lái)到京華牙科種植中心,種植手術(shù)及修復(fù)費(fèi)用知情同意書為能更好提供令您滿意的醫(yī)療服務(wù)，請(qǐng)您在認(rèn)同的項(xiàng)目前打謝謝您的合作!烤瓷冠類型廠韓國(guó)奧齒泰MS8000元韓國(guó)奧齒泰TSm8000元廠韓國(guó)登騰6000元

4、I 一瑞典 Replace10000元廠瑞典Active13000元I 一瑞典Active+即刻修復(fù)15000元廠瑞士 ITI美學(xué)型植體10000元瑞士 ITI親水型植體13000元種植體類型O德國(guó)氧化錯(cuò)威蘭德全瓷冠350 0）元中國(guó)氧化錯(cuò)愛(ài)爾創(chuàng)全瓷冠2300 元美國(guó)3M拉瓦全瓷冠5000元金鈀合金烤瓷冠2300元+金屬時(shí)價(jià)金合金烤瓷冠5000元+金屬時(shí)價(jià)鉆鉻合金烤瓷冠1200元修復(fù)時(shí)再?zèng)Q定烤瓷冠類別及費(fèi)用I-術(shù)前潔牙可保證手術(shù)的成功率費(fèi)用196 285 392 504 680 2000 2800 廠 術(shù)前/術(shù)中/術(shù)后需照23張CT片：每張260元 廠 修復(fù)時(shí)所需照34張小片每張25元骨粉、骨膜費(fèi)用骨膜Bio Gid2500 元3000 元海奧800元1100 元1400 元鈦網(wǎng)膜2500 元每張鈦釘300元每顆骨粉BioOss1500 元3000 元貝奧路800元骨膠原OSTEON1000 元每盒醫(yī)用膠原蛋白海綿可即邦200元預(yù)計(jì)修復(fù)時(shí)間病人簽名:種植表種植時(shí)間： 助手：護(hù)士： 主刀醫(yī)生:口翻瓣口 GBR年齡：手術(shù)類別：口環(huán)切