類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的護(hù)理

1、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的護(hù)理第1頁，共60頁，2022年，5月20日，8點(diǎn)31分，星期二概述類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（Rheumatoid Arthritis, RA ），是一種以多個(gè)關(guān)節(jié)慢性、非化膿性炎癥為主要表現(xiàn)的全身性疾病。 RA主要病變：關(guān)節(jié)滑膜炎、血管翳形成、軟骨和軟骨下骨質(zhì)破壞，最終造成關(guān)節(jié)畸形和功能障礙。 同時(shí)還可損害心、肺、腎、神經(jīng)等內(nèi)臟器官，導(dǎo)致多系統(tǒng)損害。 第2頁，共60頁，2022年，5月20日，8點(diǎn)31分，星期二流行病學(xué)RA是一種常見病發(fā)病率0.31.5%各年齡均可發(fā)病，高峰年齡4060歲男:女=1:23第3頁，共60頁，2022年，5月20日，8點(diǎn)31分，星期二病因及發(fā)病機(jī)理1. 病因不清

2、(1) 遺傳因素a. 單卵雙生子患病一致率為30% 雙卵雙生子患病一致率為57%b. HLA-DR4檢出率高 陽性者發(fā)病率達(dá)6070%第4頁，共60頁，2022年，5月20日，8點(diǎn)31分，星期二病因及發(fā)病機(jī)理(2) 感染因素 一些感染因子被視為RA的病因，但均未得到證實(shí)。a. 細(xì)菌：鏈球菌、大腸桿菌、類白喉支原體等可引起無菌性關(guān)節(jié)炎。b. 病毒：EB病毒、風(fēng)疹病毒、細(xì)小病毒等。第5頁，共60頁，2022年，5月20日，8點(diǎn)31分，星期二病因及發(fā)病機(jī)理(3) 內(nèi)源免疫因素a. 細(xì)胞免疫b. 體液免疫(4) 其他因素RA多見于女性，妊娠期癥狀緩解 雌激素第6頁，共60頁，2022年，5月20日，8

3、點(diǎn)31分，星期二病 理滑膜炎是RA的基本病理改變滑膜的增殖和顯著的生長，合并關(guān)節(jié)軟骨和軟骨下骨損害。增生肉芽類似惡性腫瘤，導(dǎo)致關(guān)節(jié)內(nèi)和關(guān)節(jié)周圍結(jié)構(gòu)的破壞，導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形和臨床功能喪失第7頁，共60頁，2022年，5月20日，8點(diǎn)31分，星期二類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的臨床表現(xiàn)第8頁，共60頁，2022年，5月20日，8點(diǎn)31分，星期二臨床表現(xiàn)RA 5570%病人起病緩慢，關(guān)節(jié)癥狀出現(xiàn)前可有乏力、低熱、食欲減退，手足麻木刺痛等前驅(qū)癥狀。僅少數(shù)患者急性起病。第9頁，共60頁，2022年，5月20日，8點(diǎn)31分，星期二臨床癥狀之關(guān)節(jié)表現(xiàn) 手 腕 肘 肩 膝 足和踝 頸椎第10頁，共60頁，2022年，5月20日，

4、8點(diǎn)31分，星期二關(guān)節(jié)表現(xiàn) 腫脹靶關(guān)節(jié)：近端指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)和腕關(guān)節(jié) 第11頁，共60頁，2022年，5月20日，8點(diǎn)31分，星期二關(guān)節(jié)表現(xiàn) 腫脹早期皮膚變色及輕度梭改變 關(guān)節(jié)腫脹近端指間關(guān)節(jié)腫脹第12頁，共60頁，2022年，5月20日，8點(diǎn)31分，星期二關(guān)節(jié)表現(xiàn) 疼痛關(guān)節(jié)炎最突出的癥狀是疼痛 多關(guān)節(jié)、全身性的、慢性、對稱性 關(guān)節(jié)疼痛以夜間、晨間及關(guān)節(jié)起動時(shí)明顯、 稍微活動后減輕 初期表現(xiàn)在指、腕、趾等小關(guān)節(jié)游走性疼痛第13頁，共60頁，2022年，5月20日，8點(diǎn)31分，星期二關(guān)節(jié)表現(xiàn) 晨僵 患者晨起后或經(jīng)過一段時(shí)間停止活動后，病變關(guān)節(jié)出現(xiàn)僵硬，活動受限，影響翻身、扣衣扣、握拳等活動，需

5、經(jīng)過肢體緩慢活動后這種感覺才消失，稱為晨僵 一般來說，晨僵的時(shí)間與病變程度相平行。病情緩解后，僵硬時(shí)間即縮短，甚至消失，所以僵硬時(shí)間可作為觀察病情活動及輕重的一個(gè)指標(biāo)。 第14頁，共60頁，2022年，5月20日，8點(diǎn)31分，星期二關(guān)節(jié)表現(xiàn) 關(guān)節(jié)變形、功能障礙 早期關(guān)節(jié)腫脹引起的活動障礙可恢復(fù)正常。 如不及時(shí)治療，繼續(xù)發(fā)展，關(guān)節(jié)內(nèi)發(fā)生纖維及骨性融合，造成不可逆的關(guān)節(jié)破壞，將嚴(yán)重影響了整體的活動功能，如握力下降，不能扣紐扣，不能持物,梳頭困難,影響蹲站功能，行走困難,影響張口和咀嚼功能等。 關(guān)節(jié)變形是本病的晚期的表現(xiàn)。 專家提醒：及時(shí)發(fā)現(xiàn)癥狀 早期、正規(guī)的治療 能使大部分病人避免此類癥狀第15頁

6、，共60頁，2022年，5月20日，8點(diǎn)31分，星期二右手“紐扣花”畸形外觀表現(xiàn)X線表現(xiàn)第16頁，共60頁，2022年，5月20日，8點(diǎn)31分，星期二右手尺側(cè)偏斜畸形第17頁，共60頁，2022年，5月20日，8點(diǎn)31分，星期二臨床表現(xiàn) 關(guān)節(jié)外表現(xiàn) 類風(fēng)濕結(jié)節(jié)：2025%，多位于關(guān)節(jié)隆突部及經(jīng)常受壓處，多位于肘鷹嘴突附近；對稱、質(zhì)硬、無壓痛。肺部也可出現(xiàn)第18頁，共60頁，2022年，5月20日，8點(diǎn)31分，星期二手背上的類風(fēng)濕結(jié)節(jié)第19頁，共60頁，2022年，5月20日，8點(diǎn)31分，星期二臨床表現(xiàn) 關(guān)節(jié)外表現(xiàn)(2) 血管炎：a. 甲床或指端小血管炎 b. 皮膚潰瘍c. 肺部病變：胸膜炎、彌

7、漫性肺間質(zhì)纖維化、 d. 心臟病變：少有癥狀，心包炎，局灶性心肌e. 神經(jīng)病變：多樣。末梢神經(jīng)損害，多神經(jīng)炎 f. 眼部病變：鞏膜炎，眼部干燥。第20頁，共60頁，2022年，5月20日，8點(diǎn)31分，星期二實(shí)驗(yàn)室檢查及輔助檢查血液學(xué)檢查輕、中度貧血，活動期血小板增多70%類風(fēng)濕因子RF陽性，滴度與本病活動性和嚴(yán)重性有關(guān)，是評價(jià)RA活動性的指標(biāo)之一其他疾病及部分健康人RF也有可能陽性補(bǔ)體多不降低第21頁，共60頁，2022年，5月20日，8點(diǎn)31分，星期二C反應(yīng)蛋白（CRP）升高，提示疾病活動紅細(xì)胞沉降率（ESR）不具有診斷特異性，但有助于反映組織損傷和炎癥的存在和程度抗環(huán)瓜氨酸抗體（CCP）抗

8、角蛋白抗體（AKA）特異性達(dá)99。AKA與疾病的嚴(yán)重程度和活動性相關(guān)，在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的早期即可出現(xiàn)，對類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的早期診 斷和預(yù)后判斷很有意義第22頁，共60頁，2022年，5月20日，8點(diǎn)31分，星期二實(shí)驗(yàn)室檢查及輔助檢查關(guān)節(jié)滑液檢查：混濁草黃色漿液。關(guān)節(jié)X線檢查：手指和腕關(guān)節(jié)最有價(jià)值其他：滑膜活檢，類風(fēng)濕結(jié)節(jié)活檢，關(guān)節(jié)鏡檢查第23頁，共60頁，2022年，5月20日，8點(diǎn)31分，星期二診 斷1987年美國風(fēng)濕病協(xié)會（ACR）提出的修訂標(biāo)準(zhǔn)被廣泛采用。 1、晨僵至少一小時(shí)（持續(xù)6周） 2、3個(gè)或3個(gè)以上關(guān)節(jié)腫脹（持續(xù)6周） 3、腕、掌指關(guān)節(jié)或近端指間關(guān)節(jié)腫（持續(xù)6周） 4、對稱性關(guān)節(jié)腫（持

9、續(xù)6周） 5、皮下結(jié)節(jié) 6、手X線改變（至少有骨質(zhì)疏松或關(guān)節(jié)腔間隙的變窄） 7、類風(fēng)濕因子陽性（滴度1：20） 凡以上7條中具備4條或4條以上者可確診類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎 我國RA病情較美國人輕，標(biāo)準(zhǔn)中第一條及第二條對我國人不盡符合可參照執(zhí)行。第24頁，共60頁，2022年，5月20日，8點(diǎn)31分，星期二類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的治療第25頁，共60頁，2022年，5月20日，8點(diǎn)31分，星期二類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的治療原 則： 控制炎癥 緩解癥狀 恢復(fù)關(guān)節(jié)功能第26頁，共60頁，2022年，5月20日，8點(diǎn)31分，星期二治療方法 藥物治療 手術(shù)治療 日常保?。ㄊ朝?、鍛煉等）第27頁，共60頁，2022年，5月20日，8

10、點(diǎn)31分，星期二類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的治療 一般治療： 發(fā)熱、關(guān)節(jié)腫痛明顯，應(yīng)臥床休息，癥狀控制后適當(dāng)活動。病人和家庭教育，良好營養(yǎng)，環(huán)境等第28頁，共60頁，2022年，5月20日，8點(diǎn)31分，星期二藥物治療治療方案： 早期、聯(lián)合、規(guī)范、長程 早期發(fā)現(xiàn)早期癥狀及時(shí)檢查 聯(lián)合幾種藥物同時(shí)服用 規(guī)范正規(guī)醫(yī)院定期檢查，按時(shí)服藥 長程慢性疾病，治療周期長1、抗炎鎮(zhèn)痛藥慢作用抗風(fēng)濕藥2、幾個(gè)慢作用抗風(fēng)濕藥聯(lián)合應(yīng)用第29頁，共60頁，2022年，5月20日，8點(diǎn)31分，星期二藥物治療分 類優(yōu) 點(diǎn)缺 點(diǎn)代 表非甾體抗炎藥起效快,抗炎鎮(zhèn)痛效果好l不能控制病程,停藥復(fù)發(fā)l胃腸道反應(yīng)嚴(yán)重l不適合長期使用，否則易出現(xiàn)腎損

11、害消炎痛、布洛芬、扶他林、西樂葆慢作用藥控制類風(fēng)關(guān)病程，療效持久起效慢、至少三個(gè)月到半年甲氨喋呤柳氮磺胺吡啶帕夫林來氟米特糖皮質(zhì)激素起效快,抗炎作用明顯l不能控制病程,停藥復(fù)發(fā)l抑制免疫系統(tǒng)強(qiáng)的松外用鎮(zhèn)痛藥局部使用，起效快，無胃腸道等副作用不合適大面積涂抹辣椒堿扶他林第30頁，共60頁，2022年，5月20日，8點(diǎn)31分，星期二藥物治療 之 鎮(zhèn)痛抗炎藥消炎鎮(zhèn)痛作用 分類 水楊酸類（阿司匹林） 吲哚類（消炎痛、奇諾力） 吡唑酮類（保泰松） 苯羧酸類（芬必得、萘普生） 鄰氨苯甲酸類（雙氯芬酸） 昔康類（美羅昔康、萘丁美酮） 昔布類（西樂葆）COX -2特異性抑制劑第31頁，共60頁，2022年，5

12、月20日，8點(diǎn)31分，星期二藥物治療 之 鎮(zhèn)痛抗炎藥副作用 （1）消化系統(tǒng)：胃腸道反應(yīng)、肝毒性（2）腎毒性： Scr，間質(zhì)性腎炎（3）血液系統(tǒng)：血細(xì)胞和凝血障礙（4）水鹽代謝：水鈉潴留（5）神經(jīng)系統(tǒng)：5%，頭痛、頭暈、耳鳴、耳 聾失眠、感覺異常等（6）其他：如皮疹、哮喘第32頁，共60頁，2022年，5月20日，8點(diǎn)31分，星期二藥物治療 之 慢作用抗風(fēng)濕藥慢作用抗風(fēng)濕藥改善病情藥：抗瘧藥，金制劑，青霉胺，柳氮磺胺等細(xì)胞毒藥物：甲氨蝶呤、環(huán)磷酰氨，雷公藤等起效時(shí)間緩慢，1-3個(gè)月起效，6-12月作用達(dá)到高峰，具有改善病程的作用。第33頁，共60頁，2022年，5月20日，8點(diǎn)31分，星期二藥物

13、治療 之 慢作用抗風(fēng)濕藥抗瘧藥 對早期、輕型RA療效好。用法 氯喹4mg/kg.d，羥氯喹6mg/kg.d 3-6個(gè)月起效，若4-6個(gè)月無效者，應(yīng)停用副作用 少、輕（1）胃腸不適： （2）皮疹：（3）眼?。阂暰W(wǎng)膜炎（與劑量、時(shí)間有關(guān)）（4）偶有：神經(jīng)系統(tǒng)癥狀（5）其它：心臟受損、肌無力、粒細(xì)胞和再障第34頁，共60頁，2022年，5月20日，8點(diǎn)31分，星期二藥物治療 之 慢作用抗風(fēng)濕藥青霉胺（PEN）用法 小劑量緩慢加量：125-250mg/d每個(gè)月 增加125mg，至500-750mg/d 2-6個(gè)月起效副作用 較多（1）皮膚粘膜：皮疹、口腔潰瘍（2）胃腸反應(yīng)（3）腎毒性：15-20%，用

14、藥4-18個(gè)月后發(fā)生（4）骨髓毒性：WBC3109L， PLT100109/L應(yīng)停藥（5）自身免疫反應(yīng)：多發(fā)性肌炎、藥物性狼瘡、天皰瘡第35頁，共60頁，2022年，5月20日，8點(diǎn)31分，星期二藥物治療 之 慢作用抗風(fēng)濕藥雷公藤：中藥，起效快，平均7天（1-15天），主要用于急性、活動期RA，與用糖皮質(zhì)激素患者聯(lián)合用藥可幫助撤除或減少激素用量。用法 雷公藤多甙 10mg-20mg Tid其他：火把花根 3-4# Tid 昆明山海棠 2# Tid副作用（1）性腺抑制 女性月經(jīng)紊亂、閉經(jīng)、不育 男性精子數(shù)目、失活（1個(gè)月）、不育 （2）骨髓抑制：WBC、PLT（可逆） （3）胃腸反應(yīng)：治療過程中

15、可自行緩解 （4）其它：肝腎功受損、皮疹、 口炎、色素沉著等第36頁，共60頁，2022年，5月20日，8點(diǎn)31分，星期二藥物治療 之 慢作用抗風(fēng)濕藥甲氨喋呤(MTX)作用機(jī)制：葉酸合成拮抗劑，干擾核苷酸代謝而阻斷了DNA合成；同時(shí)可抑制抗體反應(yīng)和某些炎癥介質(zhì)釋放。 臨床應(yīng)用：7.520mg，QW，多口服。為治療RA的經(jīng)典用藥之一，用藥68周，病情可緩解，并可長期使用。毒副作用：(1)納差，口腔炎等，可加葉酸片緩解，并不影響療效。 (2) 肝酶升高，尤其是嗜酒、病毒性肝炎、肥胖(脂肪肝)、糖尿病者易出現(xiàn)。 (3)血細(xì)胞減少。 (4)其他：增加感染機(jī)會，脫發(fā)等。 故需要每月檢查血、尿常規(guī)；每3個(gè)

16、月檢查肝、腎功能。 第37頁，共60頁，2022年，5月20日，8點(diǎn)31分，星期二藥物治療 之 慢作用抗風(fēng)濕藥來氟米特（LET）- 愛若華（Leflunpmide）新型免疫調(diào)節(jié)藥抑制二氫乳清酸脫氫酶來抑制嘧啶核苷酸合成途徑，最終抑制淋巴細(xì)胞的激活及增生 副作用 胃腸道不適 皮疹、脫發(fā) 神經(jīng)系統(tǒng)癥狀 白細(xì)胞下降 肝酶升高 第38頁，共60頁，2022年，5月20日，8點(diǎn)31分，星期二藥物治療其他 云克（锝-亞甲基二磷酸鹽）帕夫林 白芍總苷膠囊（TGP） 正清風(fēng)痛寧（青藤堿）等第39頁，共60頁，2022年，5月20日，8點(diǎn)31分，星期二藥物治療 之 糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素： 強(qiáng)的松,甲強(qiáng)龍等最強(qiáng)的

17、抗炎藥，對關(guān)節(jié)腫痛、抗炎、消炎止痛作用迅速但效果不持久，對病因、發(fā)病機(jī)理毫無影響，一旦停藥短期內(nèi)即復(fù)發(fā)長期應(yīng)用導(dǎo)致嚴(yán)重副作用，僅限于嚴(yán)重血管炎引起關(guān)節(jié)外損害而影響器官功能者，或經(jīng)NSAIDS、慢作用藥治療效果不好、癥狀重、影響日常生活者。第40頁，共60頁，2022年，5月20日，8點(diǎn)31分，星期二藥物治療 之 糖皮質(zhì)激素用法 強(qiáng)的松5-20mg，Qd，一般早晨頓服節(jié)腔內(nèi)注射副作用 骨質(zhì)疏松 感染 代謝紊亂消化系統(tǒng) 內(nèi)分泌系統(tǒng) 神經(jīng)系統(tǒng) 其它第41頁，共60頁，2022年，5月20日，8點(diǎn)31分，星期二其他治療外科手術(shù)：晚期 - 關(guān)節(jié)置換，滑膜切除生物制劑治療研究試驗(yàn)之中，如 ：抗白細(xì)胞單抗，

18、抗細(xì)胞因子單抗，抗細(xì)胞粘附分子等造成干細(xì)胞移植（HSCT） 第42頁，共60頁，2022年，5月20日，8點(diǎn)31分，星期二類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的預(yù)后75%的病人反反復(fù)復(fù)，需要長期治療10%的病人治療緩解，不再復(fù)發(fā)15%的病人不能控制事實(shí)上，因?yàn)闆]有 得到正規(guī)的治療，導(dǎo)致關(guān)節(jié)骨質(zhì)破壞，功能喪失，成為殘疾的患者非常之多15%10%75%第43頁，共60頁，2022年，5月20日，8點(diǎn)31分，星期二類風(fēng)關(guān)患者的日常保養(yǎng)第44頁，共60頁，2022年，5月20日，8點(diǎn)31分，星期二日常保養(yǎng)的好處俗話說“三分治，七分養(yǎng)”，類風(fēng)關(guān)的疾病波動與緩解都和日常生活有著密不可分的關(guān)系。日常生活的衣、食、住、行與病情及關(guān)節(jié)

19、功能息息相關(guān)適當(dāng)鍛煉、物理治療對關(guān)節(jié)功能的保持和恢復(fù)都有幫助保持情緒樂觀開朗、保證良好的睡眠對疾病的恢復(fù)也很重要第45頁，共60頁，2022年，5月20日，8點(diǎn)31分，星期二生活小貼士取物時(shí)先蹲下不穿高跟鞋盡量不用手提而用肩扛長時(shí)間坐時(shí)注意椅子高度盡量雙手持物使用輔助器具關(guān)節(jié)注意保暖從椅子上站起來時(shí)，盡量使用肘關(guān)節(jié)助力第46頁，共60頁，2022年，5月20日，8點(diǎn)31分，星期二生活小貼士規(guī)律運(yùn)動：經(jīng)常地、規(guī)律地，將關(guān)節(jié)進(jìn)行最大范圍的活動經(jīng)常變換體位：坐或躺的時(shí)間過長時(shí)，偶爾變換一下體位，能預(yù)防僵直的發(fā)生避免長時(shí)間的握持物品第47頁，共60頁，2022年，5月20日，8點(diǎn)31分，星期二生活小貼

20、士按摩關(guān)節(jié)能緩解疼痛關(guān)節(jié)周圍的腫脹和疼痛避免其他關(guān)節(jié)出現(xiàn)疼痛乘坐交通工具或看電影時(shí)，選擇靠過道的座位有更多的空間伸展四肢起來和活動更方便長途旅行時(shí)，選擇舒適的休息位置，以便伸展和活動方便在路上要注意活動手指、放低雙腿和脖子第48頁，共60頁，2022年，5月20日，8點(diǎn)31分，星期二康復(fù)治療目的： 緩解疼痛，減輕強(qiáng)直，增加關(guān)節(jié)的活動性、靈活性，防止攣縮，保 持日常生活能力和獨(dú)立性第49頁，共60頁，2022年，5月20日，8點(diǎn)31分，星期二康復(fù)治療方法： 急性期后或全身癥狀不明顯時(shí)，可以開始床上運(yùn)動并逐步下床活動 活動要注意循序漸進(jìn)，強(qiáng)度不要過大，活動方式采取主動與被動活動相結(jié)合日常生活的訓(xùn)練

21、包括手指的抓、捏、握等練習(xí)，直到病人能耐受為止緩解期可參加游泳、騎車、散步、打太極拳等活動還可以在康復(fù)科醫(yī)生的指導(dǎo)下進(jìn)行物理治療， 如冷熱療、磁療、紅外線療、針灸療法等第50頁，共60頁，2022年，5月20日，8點(diǎn)31分，星期二鍛煉注意事項(xiàng) 慢慢開始，平滑移動 自由呼吸，不要憋氣，鼻子吸氣，口腔呼氣 如心跳快、呼吸重，停止鍛煉 運(yùn)動的關(guān)節(jié)痛明顯，停止鍛煉 經(jīng)常改變體位鍛煉 如有疑問，多咨詢，慢慢來，別放棄第51頁，共60頁，2022年，5月20日，8點(diǎn)31分，星期二在鍛煉和休息中找到平衡二者都很重要休息和鍛煉對保證健康和增強(qiáng)肌肉很有幫助。要根據(jù)自身病情，量力而行在病情活動期以休息為主緩解期或者穩(wěn)定期進(jìn)行適當(dāng)?shù)腻憻捗つ考哟筮\(yùn)動量可能導(dǎo)致炎癥的遷延不愈絕對臥床可能導(dǎo)致肌肉萎縮、關(guān)節(jié)廢用要在二者之間找到平衡第52頁，共60頁，2022年，5月20日，8點(diǎn)31分，星期二什么情況下應(yīng)注意休息急性發(fā)作或反復(fù)發(fā)作間有發(fā)熱、血沉明顯增快和白細(xì)胞增高者 受累關(guān)節(jié)顯著腫脹，關(guān)節(jié)腔有積液者 頸椎或下肢負(fù)重關(guān)節(jié)病變明顯者 并發(fā)血管炎或心肺病變者 臥床休息以23周為宜，待急性癥狀或全身癥狀、 關(guān)節(jié)腔炎消失，關(guān)節(jié)疼痛減輕時(shí)，即可下床活動第53頁，共60頁，2022年，5月20日