感染科質量管理

1、科室質管小組目錄1、科醫(yī)療質量與安全管理小組組織架構2、科室質量安全管理工作制度3、科室質量安安全管理小組組工作職責4、科室質控員員職責5、科室醫(yī)療療質量安全管管理考核方案案6、科室醫(yī)療質質量與安全指指標7、填表說明8、臨床科室（非非手術科室）醫(yī)療質量量與安全考核核標準9、十二月份科科室質管小組組會議記錄10、十二月份份科室質管小小組活動記錄錄11、十二月份份科室醫(yī)療質質量考核記錄錄科醫(yī)療質量與安安全管理小組組組織架構（樣樣本）醫(yī)療不良事件管理醫(yī)療不良事件管理小組科室質量安全管理組組長：張朝軍培訓考核小組病案質量管理小組合理用藥管理小組臨床路徑單病種管理小組醫(yī)院感染管理小組：科室質量安全管管理

2、工作制度度一、科室成立以以科主任為組組長的醫(yī)療質質量安全管理理小組，并設設有專職質控控員。二、小組成員由由各科室科主主任、護士長長及1名主治治醫(yī)師以上人人員，至少44人組成，其其中確定一名名副主任或主主治醫(yī)師以上上人員為科室室質控員。科科室質管小組組成員根據(jù)科科室人員變動動情況適當調調整，盡量保保持穩(wěn)定。三、負責本科室室醫(yī)療質量安安全全面工作作。傳達全院院質量管理計計劃措施并組組織實施。每每年度科室要要制訂醫(yī)療質質量持續(xù)改進進計劃及醫(yī)療療質量控制指指標。四、科室根據(jù)醫(yī)醫(yī)院的醫(yī)療質質量控制重點點內(nèi)容制訂每每月醫(yī)療質量量控制重點內(nèi)內(nèi)容。五、日?？剖裔t(yī)醫(yī)療質量安全全管理工作要要求每月至少少檢查一次，

3、并并做好記錄，根根據(jù)存在問題題制訂整改措措施，并對整整改措施進行行效果評價，由由科主任審閱閱后簽字負責責。六、每月底對科科室質量安全全控制情況進進行認真總結結，填寫每月月醫(yī)療質量控控制總結，科科主任簽字后后交醫(yī)務科審審查。七、每年底對本本年度科室醫(yī)醫(yī)療質量安全全控制情況進進行總結?？剖屹|量安全管管理小組工作作職責 一、在科主任任的領導和醫(yī)醫(yī)務部、護理理部的指導下下負責本科室室醫(yī)、護質量量控制檢查工工作，每份終終末病歷由科科主任和質控控員負責質控控達標。 二、對對各種醫(yī)療文文書的書寫情情況按規(guī)范進進行檢查（病病歷、處方、申申請單、報告告單、知情同同意書、護理理等），并做做好質量檢查查記錄。 三、

4、對對執(zhí)行十三項項核心制度情情況進行檢查查。 四、對各項項護理制度執(zhí)執(zhí)行情況進行行檢查。五、維持科室正正常的醫(yī)療秩秩序，嚴防醫(yī)醫(yī)療差錯發(fā)生生。六、根據(jù)科室工工作需要，完完善健全科室室醫(yī)療質量提提高相關規(guī)定定。七、組織全科學學習衛(wèi)生法律律法規(guī)及規(guī)章章制度，強化化質量意識、服服務意識。樹樹立良好科室室風氣，強化化科室文化建建設。努力營營造“醫(yī)療質量，人人人有責”，“發(fā)展大計，質質量第一”的氛圍。 八、對對檢查中發(fā)現(xiàn)現(xiàn)的問題及時時報告科主任任并提出改進進意見。 九、定定期分析評判判本科室各階階段醫(yī)療質量量動態(tài)，總結結歸納，并對對需改進的內(nèi)內(nèi)容提出整改改意見報告科科主任批準，協(xié)協(xié)助科主任督督促落實。 十

5、、定定期向醫(yī)務部部、護理部反反饋本科室質質控工作進行行情況，對違違犯醫(yī)療規(guī)章章制度及操作作規(guī)程造成后后果的事件，寫寫出書面材料料及時上報院院醫(yī)療質量管管理委員會?？剖屹|控員職責責 一、在在科主任、護護士長的領導導下，負責本本科室醫(yī)療質質量檢查、評評判和分析。二、臨床質控重重點內(nèi)容是：科室各種醫(yī)醫(yī)療文件書寫寫質量，用藥藥及治療方案案的合理性，協(xié)協(xié)助科主任、護護士長督促和和落實醫(yī)院質質量控制方案案，督促做好好醫(yī)療活動環(huán)環(huán)節(jié)的規(guī)范操操作及各種診診療方案的實實施，并向科科主任、護士士長匯報科室室質量管理各各階段存在的的主要問題，并并提出整改意意見。三、醫(yī)技科室質質控員應注意意各種操作的的規(guī)范性，報報告

6、單填寫規(guī)規(guī)范，各種儀儀器的標準校校正，維護是是否及時，性性能是否正常常。四、各科質控員員對本科室質質量控制檢查查建立規(guī)范記記錄，每月進進行一次質控控小結，每年年有一次總結結。 五、質控員員每季度向科科室公布一次次科室質量檢檢查情況，向向全科提出持持續(xù)改進醫(yī)療療質量的整改改建議。督促促檢查醫(yī)院關關于提高醫(yī)療療質量的整改改意見及科室室質控整改意意見的落實情情況。 六、向向院醫(yī)務部、護護理部匯報科科室質量管理理運行情況及及質控工作改改進建議?？剖裔t(yī)療質量安安全管理考核核方案提高醫(yī)療質量，確確保醫(yī)療安全全是醫(yī)院永恒恒的主題。醫(yī)醫(yī)療安全質量量是科室工作作的生命線，為為保證科室醫(yī)醫(yī)療環(huán)節(jié)不斷斷規(guī)范，醫(yī)療療

7、質量安全持持續(xù)提高，現(xiàn)現(xiàn)制定本方案案。 一、嚴格執(zhí)執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生生法律法規(guī)，依依法執(zhí)業(yè)，各各級各類人員員認真履行崗崗位職責，模模范遵守各項項規(guī)章制度，加加強對十三項項核心制度的的落實和貫徹徹執(zhí)行，積極極完成醫(yī)院下下達的各項任任務。 二、科主主任和護士長長是科室醫(yī)療療質量和安全全責任人，加加強對科室的的管理和全科科人員的學習習培訓工作。 三、住院病歷應符合規(guī)范要求:按病歷書寫規(guī)范，在規(guī)定的時間內(nèi)完成，病歷采集真實、完整。術語規(guī)范，嚴格掌握診斷與鑒別診斷，診斷應符合要求。加強“三基”訓練。嚴格三級醫(yī)師查房制度，下級醫(yī)生書寫病歷上級醫(yī)師及時修改和簽名。危急值的處理記錄病歷中。對住院三天未確診的病歷組織

8、全科討論，一周未確診的病歷組織全院會診，必需時組織院外會診。四、手術科室：嚴格執(zhí)行三三級醫(yī)師查房房制度。一、二二線值班運行行體制合理可可靠。診斷明明確的擇期手手術，在入院院72小時內(nèi)內(nèi)進行，病人人入院后及時時完善各種術術前相關檢查查。對每例手手術病人必須須嚴格術前論論證，擇期中中等以上手術術必須術前討討論，應有討討論記錄，制制定圍手術期期的管理方案案，對入院三三天未確診病病例組織全科科討論，一周周未確診，組組織全院討論論，仍不能確確診組織院外外會診。入院院診斷和出院院診斷符合率率95%，確確保手術前后后診斷符合95%。手手術必須做到到:術前診斷斷準確，診斷斷過程合理，嚴嚴格手術指征征，術式合理

9、理，麻醉方式式合理，術前前準備充分，術術中操作規(guī)范范，嚴格執(zhí)行行手術安全核核查制度，手手術、麻醉、輸輸血及有風險險的治療應告告知患者，讓讓患者知情同同意并簽字，對對每例手術每每次要做輸血血前感染疾病病篩查，術中中意外和術后后并發(fā)癥處理理及時合理等等。落實手術術分級管理制制度，定期進進行手術醫(yī)師師能力評價與與再授權。重重大手術施行行報告審批制制度。規(guī)范手手術預防性抗抗菌藥物臨床床應用。手術術離體組織送送檢率1000%。五、首次病程記記錄應在規(guī)定定的時間內(nèi)完完成，應包括括疾病特點、診診斷依據(jù)、鑒鑒別診斷及分分析內(nèi)容和診診療計劃。邏邏輯推理性應應強。診療計計劃合理。住住院30天以以上必須有評評價分析

10、記錄錄。修改病歷歷必須有上級級醫(yī)師簽名，疑疑難危重病例例會診及死亡亡病例討論應應有記錄和登登記。甲級病病案書寫率90%。六、新入院病人人48小時內(nèi)內(nèi)必須有上級級醫(yī)師查房記記錄。上級醫(yī)醫(yī)師查房應有有分析指導意意見，能體現(xiàn)現(xiàn)指導水平。上上級醫(yī)師應在在查房病程記記錄后簽字確確認。 七、出院院各項記錄內(nèi)內(nèi)容完整無缺缺項，診斷符符合率應990%，治愈愈好轉率應在在90%以上上。床位使用用率93%，院院內(nèi)感染10%。 八、急急診入院的危危重病人應早早診斷、早治治療，上級醫(yī)醫(yī)師查房指導導應及時到位位。治療方案案應安全合理理，對治療效效果有評價、分分析記錄。一一、二線醫(yī)師師值班運行體體制可靠，搶搶救治療記錄錄

11、完整及時，談談話記錄及時時，內(nèi)容完整整，必要時談談話記錄應讓讓患者或家屬屬簽名。危重重病搶救成功功率85%，醫(yī)醫(yī)療事故為零零。 九、各科制制定切實可行行的突發(fā)醫(yī)療療事件應急預預案和搶救工工作流程圖。全全科成員應熟熟悉掌握預案案并按其執(zhí)行行。 十、科室急急救設備及藥藥品完好齊備備，定期檢查查清理及增補補，確保隨時時使用。 十一、醫(yī)醫(yī)囑書寫按處處方管理辦法法執(zhí)行，治治療方案合理理安全，病程程記錄中應有有治療用藥觀觀察內(nèi)容，分分析意見。合合理應用抗生生素，按抗生生素分級管理理原則使用，力力求做到有使使用指征。 十二二、尊重病人人知情同意權權和隱私權，履履行告知義務務，記錄及簽簽字齊全，有有創(chuàng)檢查及治

12、治療有知情同同意書，有患患方意見及簽簽字，要求操操作規(guī)范，記記錄詳實。 十三三、嚴格執(zhí)行行傳染病防治治法，做好傳傳染病的隔離離治療和上報報工作，要求求漏報率為零零。 十四、各項項檢查合理及及時，病程記記錄中對主要要檢查項目的的必要性有說說明，對主要要檢查項目結結果有分析意意見和綜合評評判記錄。 十五五、嚴格按醫(yī)醫(yī)保和合療規(guī)規(guī)定，因病情情需要的自費費藥品和檢查查項目應告知知患者并重復復同意和簽字字。 十六、科主主任臺帳健全全，記錄內(nèi)容容完整，科內(nèi)內(nèi)質控有方案案，有工作記記錄，有整改改意見，有評評估小結。2014年科室室質量安全數(shù)數(shù)據(jù)指標項目院級目標值科室實際目標值值統(tǒng)計床位使用率85%-93%平

13、均住院日12天床位周轉次數(shù)19次住院患者滿意度度95%甲級病案率90%入出院診斷符合合率95%手術前后診斷符符合率95%臨床主要診斷病病理診斷符合合率80%處方合格率95%輸血適應癥合格格率100%開展成分輸血比比例90%CT檢查陽性率率70%MRI檢查陽性性率70%大型X光檢查陽陽性率70%完成政府指令性性任務比例(包括義診、醫(yī)醫(yī)療保障、突突發(fā)事件應急急、對口支援援)100%院內(nèi)急會診到位位時間10分鐘急救物品完好率率100%危重癥患者例數(shù)數(shù)危重癥患者比例例搶救例數(shù)搶救成功率80%住院時間超300天人數(shù)外科科室手術比比例（產(chǎn)科剖剖宮產(chǎn)率）清潔手術切口甲甲級愈合率98%擇期手術患者術術前平均住

14、院院日3天手術后并發(fā)癥例例數(shù)手術后感染例數(shù)數(shù)離體組織病理送送檢率100%非計劃再手術例例數(shù)重大手術申報例例數(shù)手術、麻醉、特特殊檢查、特特殊治療等履履行患者告知知率100%術前討論、死亡亡病例討論、疑疑難病例討論論率100%完成政府指令性性任務比例100%2014年醫(yī)院院對臨床各專專業(yè)平均住院院日的要求泌尿系統(tǒng)疾病患患者住院144天。神經(jīng)外科疾病患患者住院177天。神經(jīng)內(nèi)科患者住住院12天。腫瘤內(nèi)患者住院院9天。骨科患者住院114天。內(nèi)分泌科患者住住院13天。耳鼻喉科患者住住院12天。呼吸科患者住院院12天。眼科患者住院112天。風濕科患者住院院15天。消化科患者住院院7天。心內(nèi)科患者住院院9天

15、。普外科患者住院院11天。婦科患者住院99天。產(chǎn)科患者住院66天。兒科患者住院77天。新生兒患者住院院6天腎內(nèi)科患者住院院18天。血液科患者住院院11天。心外科住院111天。胸外科住院177天。乳腺外科住院99天。填表說明一、XX科第（ ）季季度醫(yī)療質量與安安全管理總結結分析要求：醫(yī)療質量量與安全管理理分析總結每每季度一次，使使用柱狀圖及及魚骨圖等質量管理工工具，主要針針對科室病歷歷質量、核心心制度執(zhí)行、培培訓、危急值值、輸血管理理、圍手術期期管理、抗生生素應用、不不良事件、合合理用藥等進進行分析總結結）（以下為舉例，由由于水平有限限，僅供科室室在總結時參參考，科室總總結分析有本本學科特色）用

16、質量檢查表檢檢查（每月檢檢查）結果用EXCEEL匯總柱狀圖加缺陷描描述（薄弱環(huán)環(huán)節(jié)、薄弱人人員）例： 通過上上圖可以看出出，抗菌藥物物使用本月扣扣分較多，存存在不足之處處。危急值制度執(zhí)行行較好，所扣扣分值減少。針對缺陷召開科科室會議-頭頭腦風暴-根因分分析（魚骨圖圖）-找出原因-提出整改措措施-實施整整改措施-再次檢檢查（針對上上次缺陷處）例：召開科室室質量管理小小組：分析原原因，做出魚魚骨圖 思想因素 患者因素 經(jīng)濟因素素 藥物因素 提出整改措施施 針對思想因因素： 針對患者因因素：每月質檢結果對對比檢查結果對比：通過分析表明：會診制度：落落實在2月份份最好，3月月份扣分最多多，與XXXXX

17、X有關。危急值管理：病歷管理：扣扣分值逐漸減減少，表明質質控效果好?？咕幬铮涸谠?月份所扣扣分值最高，與與xxx有關關。二、非計劃再手手術原因分析析總結、手術術并發(fā)癥分析析總結、重點點手術、重點點疾病、住院院時間超過330天患者統(tǒng)統(tǒng)計分析可以以參考醫(yī)務部部下發(fā)的醫(yī)療療質量簡報，進進行分析總結結。三、科室合理用用血評價分析析參考：合理用血血要對每位醫(yī)醫(yī)生用血情況況進行評價?？煽梢詮挠醚虾侠硇裕ㄊ欠穹駠栏癜凑蛰斴斞m應癥輸輸血、是否按按照輸血規(guī)范范輸血、輸血血量是否合理理）、輸血適適應癥比率、成成份輸血比例例、用血后療療效（用血后后有無療效評評價、有無不不良反應、如如有不良反應應是否按照相相關

18、制度進行行救治）進行行評價。四、死亡病例統(tǒng)統(tǒng)計總結分析析要求：對本季度度科室死亡病病人統(tǒng)計總結結，建議內(nèi)容容應包括：本本季度死亡人人數(shù)、死亡率率、死亡病例例討論情況、有有哪些可以總總結的經(jīng)驗和和教訓，如何何提高搶救成成功率、醫(yī)務務人員對急危危重癥應急能能力。五、疑難、危重重病例統(tǒng)計總總結分析：1、包括疑難、危危重患者比例例。搶救例數(shù)數(shù)，搶救成功功率。2、根據(jù)危重病病人搶救制度度、疑難危重重病人討論制制度、疑難危危重病人多學學科會診制度度等執(zhí)行情況況進行分析總總結，提出整整改措施。非手術科室（醫(yī)醫(yī)師）醫(yī)療質質量與安全考考核標準考核項目考核內(nèi)容核心制度及重要要制度執(zhí)行（60分）首診負責制度88分推

19、諉病人扣8分分，接診病人人無記錄扣55分，檢診不不仔細扣5分三級醫(yī)師查房制制度7分未按規(guī)定執(zhí)行三三級查房制度度的每次扣77分；未及時記記錄三級醫(yī)師師查房內(nèi)容的的每次扣7分分，記錄內(nèi)容容缺陷的，每每處扣1分。值班交接班制度度5分值班脫崗每次扣扣5分，未按按規(guī)定交接班班每次扣3分分，交接班記記錄每發(fā)現(xiàn)一一處漏記扣11分會診制度5分會診意見及執(zhí)行行情況無記錄錄扣1分/次，會診診后無效果評評價扣1分/次，會診申申請單填寫不不完善扣2分分/份。查對制度5分未執(zhí)行查對制度度扣5分病歷討論制度55分未按規(guī)定進行病病例討論扣55分，討論過過程不認真、記記錄不全扣33分危重患者搶救制制度5分未嚴格執(zhí)行搶救救制度

20、實施搶搶救每次扣55分，搶救無無記錄扣4分分新技術、新業(yè)務務技術準入制制度5分越級開展技術每每次扣5分，未未執(zhí)行審批程程序每次扣33分臨床用血審核制制度5分未執(zhí)行用血審核核手續(xù)扣5分分，發(fā)現(xiàn)不合合理用血行為為每次扣4分分知情同意告知制制度5分應形成記錄的醫(yī)醫(yī)患溝通而未未記錄的每次次扣5分，醫(yī)醫(yī)患溝通馬虎虎、內(nèi)容簡單單扣3分危急值報告制度度5分未登記或者登記記不全扣3分分，未及時處處理和記錄扣扣5分醫(yī)療文書質量管管理（22分）終末病歷質量88分乙級病歷每份扣扣8分，丙級級病歷扣222分運行病歷質量88分乙級病歷每份扣扣8分，丙級級病歷扣222分門診病歷質量22分每一份不合格門門診病歷扣22分處方

21、質量2分每一份不合格處處方扣2分檢查化驗申請單單質量2分每一份不合格申申請單扣2分輸血管理（6分分）輸血前無評估的的每次扣2分；輸血過程程中，無記錄錄扣2分；記記錄不規(guī)范或或存在缺陷的的扣1分；輸輸血后無效果果評價扣2分分.合理檢查、合理理治療（3分分）1、檢查、治療療在病歷中無無相應記錄，出出現(xiàn)一例扣33分2、檢查、治療療措施無相應應指征，出現(xiàn)現(xiàn)一例扣3分“三基”培訓及及其他培訓考考核（6分）科室培訓考核不不合格或未參參加培訓扣2分/次其他3分不能完成其他指指令性任務，扣扣3分病歷質量按評評價標準檢查查，得出分值值0.08后后計入總分。一月份科室質量量安全管理會會議記錄會議時間：會議主題：參

22、加人員：會議內(nèi)容：（主主要應包括對對前期工作總總結，針對存存在的質量問問題進行分析析，對重大質質量問題處理理，提出改進進措施）記錄人：一月 份 質 控 小 組組 工作記 錄主持者：參加人員：記錄者：本月質量與安全全指標：平均住院日： 病床使使用率： 醫(yī)囑合格格率： 處方合格率： 甲級病病歷合格率： 疑疑難病歷討論論比率： 急危重癥搶救例例數(shù)： 急危重癥搶搶救成功率： 死死亡例數(shù)：出院人次： 病病床周轉次數(shù)數(shù)： 患者滿意意度調查：本月質控項目（具具體項目名稱稱，每月必須須有臨床合理理用血評價）質控發(fā)現(xiàn)的問題題及優(yōu)點：（要要求具體到每每項檢查、每每位醫(yī)師）：針對質控存在原原因分析并提提出改進措施施

23、：結果評價（主要要對上月質控控活動改進措措施的落實和和成效評價）： 一月份臨床科室室醫(yī)療質量與與安全考核記記錄考核項目 醫(yī)師姓名名重要制度執(zhí)行（60分）首診負責制度88分三級醫(yī)師查房制制度7分值班交接班制度度5分會診制度5分查對制度5分病歷討論制度55分危重患者搶救制制度5分新技術、新業(yè)務務技術準入制制度5分臨床用血審核制制度5分知情同意告知制制度5分危急值報告制度度5分醫(yī)療文書（22分）終末病歷質量88分運行病歷質量88分門診病歷質量22分處方質量2分檢查化驗申請單單質量2分輸血管理（6分分）合理檢查、合理理治療（3分分）“三基”培訓及及其他培訓考考核（6分）其它（3分）注:本表的考核核是科

24、室質管管小組組長，考考核人員為科科內(nèi)每位醫(yī)師師。二月份科室質量量安全管理會會議記錄會議時間：會議主題：參加人員：會議內(nèi)容：（主主要應包括對對前期工作總總結，針對存存在的質量問問題進行分析析，對重大質質量問題處理理，提出改進進措施）記錄人：二月 份 質 控 小 組組 工作記 錄主持者：參加人員：記錄者：本月質量與安全全指標：平均住院日： 病床使使用率： 醫(yī)囑合格格率： 處方合格率： 甲級病病歷合格率： 疑疑難病歷討論論比率： 急危重癥搶救例例數(shù)： 急危重癥搶搶救成功率： 死死亡例數(shù)：出院人次： 病病床周轉次數(shù)數(shù)： 患者滿意意度調查：本月質控項目（具具體項目名稱稱，每月必須須有臨床合理理用血評價）

25、質控發(fā)現(xiàn)的問題題及優(yōu)點：（要要求具體到每每項檢查、每每位醫(yī)師）：針對質控存在原原因分析并提提出改進措施施：結果評價（主要要對上月質控控活動改進措措施的落實和和成效評價）： 二月份臨床科室室醫(yī)療質量與與安全考核記記錄考核項目 醫(yī)師姓名名重要制度執(zhí)行（60分）首診負責制度88分三級醫(yī)師查房制制度7分值班交接班制度度5分會診制度5分查對制度5分病歷討論制度55分危重患者搶救制制度5分新技術、新業(yè)務務技術準入制制度5分臨床用血審核制制度5分知情同意告知制制度5分危急值報告制度度5分醫(yī)療文書（22分）終末病歷質量88分運行病歷質量88分門診病歷質量22分處方質量2分檢查化驗申請單單質量2分輸血管理（6分

26、分）合理檢查、合理理治療（3分分）“三基”培訓及及其他培訓考考核（6分）其它（3分）注:本表的考核核是科室質管管小組組長，考考核人員為科科內(nèi)每位醫(yī)師師。三月份科室質量量安全管理會會議記錄會議時間：會議主題：參加人員：會議內(nèi)容：（主主要應包括對對前期工作總總結，針對存存在的質量問問題進行分析析，對重大質質量問題處理理，提出改進進措施）記錄人：三月 份 質 控 小 組組 工作記 錄主持者：參加人員：記錄者：本月質量與安全全指標：平均住院日： 病床使使用率： 醫(yī)囑合格格率： 處方合格率： 甲級病病歷合格率： 疑疑難病歷討論論比率： 急危重癥搶救例例數(shù)： 急危重癥搶搶救成功率： 死死亡例數(shù)：出院人次：

27、 病病床周轉次數(shù)數(shù)： 患者滿意意度調查：本月質控項目（具具體項目名稱稱，每月必須須有臨床合理理用血評價）質控發(fā)現(xiàn)的問題題及優(yōu)點：（要要求具體到每每項檢查、每每位醫(yī)師）：針對質控存在原原因分析并提提出改進措施施：結果評價（主要要對上月質控控活動改進措措施的落實和和成效評價）： 三月份臨床科室室醫(yī)療質量與與安全考核記記錄考核項目 醫(yī)師姓名名重要制度執(zhí)行（60分）首診負責制度88分三級醫(yī)師查房制制度7分值班交接班制度度5分會診制度5分查對制度5分病歷討論制度55分危重患者搶救制制度5分新技術、新業(yè)務務技術準入制制度5分臨床用血審核制制度5分知情同意告知制制度5分危急值報告制度度5分醫(yī)療文書（22分）

28、終末病歷質量88分運行病歷質量88分門診病歷質量22分處方質量2分檢查化驗申請單單質量2分輸血管理（6分分）合理檢查、合理理治療（3分分）“三基”培訓及及其他培訓考考核（6分）其它（3分）注:本表的考核核是科室質管管小組組長，考考核人員為科科內(nèi)每位醫(yī)師師。第一季度醫(yī)療質質量與安全管管理分析總結結第一季度疑難、危重病例統(tǒng)統(tǒng)計總結分析析第一季度重點疾疾病統(tǒng)計分析析四月份科室質量量安全管理會會議記錄會議時間：會議主題：參加人員：會議內(nèi)容：（主主要應包括對對前期工作總總結，針對存存在的質量問問題進行分析析，對重大質質量問題處理理，提出改進進措施）記錄人：四月 份 質 控 小 組組 工作記 錄主持者：參

29、加人員：記錄者：本月質量與安全全指標：平均住院日： 病床使使用率： 醫(yī)囑合格格率： 處方合格率： 甲級病病歷合格率： 疑疑難病歷討論論比率： 急危重癥搶救例例數(shù)： 急危重癥搶搶救成功率： 死死亡例數(shù)：出院人次： 病病床周轉次數(shù)數(shù)： 患者滿意意度調查：本月質控項目（具具體項目名稱稱，每月必須須有臨床合理理用血評價）質控發(fā)現(xiàn)的問題題及優(yōu)點：（要要求具體到每每項檢查、每每位醫(yī)師）：針對質控存在原原因分析并提提出改進措施施：結果評價（主要要對上月質控控活動改進措措施的落實和和成效評價）： 一月份臨床科室室醫(yī)療質量與與安全考核記記錄考核項目 醫(yī)師姓名名重要制度執(zhí)行（60分）首診負責制度88分三級醫(yī)師查房

30、制制度7分值班交接班制度度5分會診制度5分查對制度5分病歷討論制度55分危重患者搶救制制度5分新技術、新業(yè)務務技術準入制制度5分臨床用血審核制制度5分知情同意告知制制度5分危急值報告制度度5分醫(yī)療文書（22分）終末病歷質量88分運行病歷質量88分門診病歷質量22分處方質量2分檢查化驗申請單單質量2分輸血管理（6分分）合理檢查、合理理治療（3分分）“三基”培訓及及其他培訓考考核（6分）其它（3分）注:本表的考核核是科室質管管小組組長，考考核人員為科科內(nèi)每位醫(yī)師師。五月份科室質量量安全管理會會議記錄會議時間：會議主題：參加人員：會議內(nèi)容：（主主要應包括對對前期工作總總結，針對存存在的質量問問題進行

31、分析析，對重大質質量問題處理理，提出改進進措施）記錄人：五月 份 質 控 小 組組 工作記 錄主持者：參加人員：記錄者：本月質量與安全全指標：平均住院日： 病床使使用率： 醫(yī)囑合格格率： 處方合格率： 甲級病病歷合格率： 疑疑難病歷討論論比率： 急危重癥搶救例例數(shù)： 急危重癥搶搶救成功率： 死死亡例數(shù)：出院人次： 病病床周轉次數(shù)數(shù)： 患者滿意意度調查：本月質控項目（具具體項目名稱稱，每月必須須有臨床合理理用血評價）質控發(fā)現(xiàn)的問題題及優(yōu)點：（要要求具體到每每項檢查、每每位醫(yī)師）：針對質控存在原原因分析并提提出改進措施施：結果評價（主要要對上月質控控活動改進措措施的落實和和成效評價）： 五月份臨床

32、科室室醫(yī)療質量與與安全考核記記錄考核項目 醫(yī)師姓名名重要制度執(zhí)行（60分）首診負責制度88分三級醫(yī)師查房制制度7分值班交接班制度度5分會診制度5分查對制度5分病歷討論制度55分危重患者搶救制制度5分新技術、新業(yè)務務技術準入制制度5分臨床用血審核制制度5分知情同意告知制制度5分危急值報告制度度5分醫(yī)療文書（22分）終末病歷質量88分運行病歷質量88分門診病歷質量22分處方質量2分檢查化驗申請單單質量2分輸血管理（6分分）合理檢查、合理理治療（3分分）“三基”培訓及及其他培訓考考核（6分）其它（3分）注:本表的考核核是科室質管管小組組長，考考核人員為科科內(nèi)每位醫(yī)師師。六月份科室質量量安全管理會會議

33、記錄會議時間：會議主題：參加人員：會議內(nèi)容：（主主要應包括對對前期工作總總結，針對存存在的質量問問題進行分析析，對重大質質量問題處理理，提出改進進措施）記錄人：六月 份 質 控 小 組組 工作記 錄主持者：參加人員：記錄者：本月質量與安全全指標：平均住院日： 病床使使用率： 醫(yī)囑合格格率： 處方合格率： 甲級病病歷合格率： 疑疑難病歷討論論比率： 急危重癥搶救例例數(shù)： 急危重癥搶搶救成功率： 死死亡例數(shù)：出院人次： 病病床周轉次數(shù)數(shù)： 患者滿意意度調查：本月質控項目（具具體項目名稱稱，每月必須須有臨床合理理用血評價）質控發(fā)現(xiàn)的問題題及優(yōu)點：（要要求具體到每每項檢查、每每位醫(yī)師）：針對質控存在原

34、原因分析并提提出改進措施施：結果評價（主要要對上月質控控活動改進措措施的落實和和成效評價）： 六月份臨床科室室醫(yī)療質量與與安全考核記記錄考核項目 醫(yī)師姓名名重要制度執(zhí)行（60分）首診負責制度88分三級醫(yī)師查房制制度7分值班交接班制度度5分會診制度5分查對制度5分病歷討論制度55分危重患者搶救制制度5分新技術、新業(yè)務務技術準入制制度5分臨床用血審核制制度5分知情同意告知制制度5分危急值報告制度度5分醫(yī)療文書（22分）終末病歷質量88分運行病歷質量88分門診病歷質量22分處方質量2分檢查化驗申請單單質量2分輸血管理（6分分）合理檢查、合理理治療（3分分）“三基”培訓及及其他培訓考考核（6分）其它（

35、3分）注:本表的考核核是科室質管管小組組長，考考核人員為科科內(nèi)每位醫(yī)師師。第二季度醫(yī)療質質量與安全管管理分析總結結第二季度疑難、危重病例統(tǒng)統(tǒng)計總結分析析第二季度重點疾疾病統(tǒng)計分析析科室上半年住院院超過30天天患者總結分分析科室上半年死亡亡病例統(tǒng)計總總結分析七月份科室質量量安全管理會會議記錄會議時間：會議主題：參加人員：會議內(nèi)容：（主主要應包括對對前期工作總總結，針對存存在的質量問問題進行分析析，對重大質質量問題處理理，提出改進進措施）記錄人：七月 份 質 控 小 組組 工作記 錄主持者：參加人員：記錄者：本月質量與安全全指標：平均住院日： 病床使使用率： 醫(yī)囑合格格率： 處方合格率： 甲級病病

36、歷合格率： 疑疑難病歷討論論比率： 急危重癥搶救例例數(shù)： 急危重癥搶搶救成功率： 死死亡例數(shù)：出院人次： 病病床周轉次數(shù)數(shù)： 患者滿意意度調查：本月質控項目（具具體項目名稱稱，每月必須須有臨床合理理用血評價）質控發(fā)現(xiàn)的問題題及優(yōu)點：（要要求具體到每每項檢查、每每位醫(yī)師）：針對質控存在原原因分析并提提出改進措施施：結果評價（主要要對上月質控控活動改進措措施的落實和和成效評價）： 七月份臨床科室室醫(yī)療質量與與安全考核記記錄考核項目 醫(yī)師姓名名重要制度執(zhí)行（60分）首診負責制度88分三級醫(yī)師查房制制度7分值班交接班制度度5分會診制度5分查對制度5分病歷討論制度55分危重患者搶救制制度5分新技術、新業(yè)

37、務務技術準入制制度5分臨床用血審核制制度5分知情同意告知制制度5分危急值報告制度度5分醫(yī)療文書（22分）終末病歷質量88分運行病歷質量88分門診病歷質量22分處方質量2分檢查化驗申請單單質量2分輸血管理（6分分）合理檢查、合理理治療（3分分）“三基”培訓及及其他培訓考考核（6分）其它（3分）注:本表的考核核是科室質管管小組組長，考考核人員為科科內(nèi)每位醫(yī)師師。八月份科室質量量安全管理會會議記錄會議時間：會議主題：參加人員：會議內(nèi)容：（主主要應包括對對前期工作總總結，針對存存在的質量問問題進行分析析，對重大質質量問題處理理，提出改進進措施）記錄人：八月 份 質 控 小 組組 工作記 錄主持者：參加

38、人員：記錄者：本月質量與安全全指標：平均住院日： 病床使使用率： 醫(yī)囑合格格率： 處方合格率： 甲級病病歷合格率： 疑疑難病歷討論論比率： 急危重癥搶救例例數(shù)： 急危重癥搶搶救成功率： 死死亡例數(shù)：出院人次： 病病床周轉次數(shù)數(shù)： 患者滿意意度調查：本月質控項目（具具體項目名稱稱，每月必須須有臨床合理理用血評價）質控發(fā)現(xiàn)的問題題及優(yōu)點：（要要求具體到每每項檢查、每每位醫(yī)師）：針對質控存在原原因分析并提提出改進措施施：結果評價（主要要對上月質控控活動改進措措施的落實和和成效評價）： 八月份臨床科室室醫(yī)療質量與與安全考核記記錄考核項目 醫(yī)師姓名名重要制度執(zhí)行（60分）首診負責制度88分三級醫(yī)師查房制

39、制度7分值班交接班制度度5分會診制度5分查對制度5分病歷討論制度55分危重患者搶救制制度5分新技術、新業(yè)務務技術準入制制度5分臨床用血審核制制度5分知情同意告知制制度5分危急值報告制度度5分醫(yī)療文書（22分）終末病歷質量88分運行病歷質量88分門診病歷質量22分處方質量2分檢查化驗申請單單質量2分輸血管理（6分分）合理檢查、合理理治療（3分分）“三基”培訓及及其他培訓考考核（6分）其它（3分）注:本表的考核核是科室質管管小組組長，考考核人員為科科內(nèi)每位醫(yī)師師。九月份科室質量量安全管理會會議記錄會議時間：會議主題：參加人員：會議內(nèi)容：（主主要應包括對對前期工作總總結，針對存存在的質量問問題進行分

40、析析，對重大質質量問題處理理，提出改進進措施）記錄人：九月 份 質 控 小 組組 工作記 錄主持者：參加人員：記錄者：本月質量與安全全指標：平均住院日： 病床使使用率： 醫(yī)囑合格格率： 處方合格率： 甲級病病歷合格率： 疑疑難病歷討論論比率： 急危重癥搶救例例數(shù)： 急危重癥搶搶救成功率： 死死亡例數(shù)：出院人次： 病病床周轉次數(shù)數(shù)： 患者滿意意度調查：本月質控項目（具具體項目名稱稱，每月必須須有臨床合理理用血評價）質控發(fā)現(xiàn)的問題題及優(yōu)點：（要要求具體到每每項檢查、每每位醫(yī)師）：針對質控存在原原因分析并提提出改進措施施：結果評價（主要要對上月質控控活動改進措措施的落實和和成效評價）： 九月份臨床科

41、室室醫(yī)療質量與與安全考核記記錄考核項目 醫(yī)師姓名名重要制度執(zhí)行（60分）首診負責制度88分三級醫(yī)師查房制制度7分值班交接班制度度5分會診制度5分查對制度5分病歷討論制度55分危重患者搶救制制度5分新技術、新業(yè)務務技術準入制制度5分臨床用血審核制制度5分知情同意告知制制度5分危急值報告制度度5分醫(yī)療文書（22分）終末病歷質量88分運行病歷質量88分門診病歷質量22分處方質量2分檢查化驗申請單單質量2分輸血管理（6分分）合理檢查、合理理治療（3分分）“三基”培訓及及其他培訓考考核（6分）其它（3分）注:本表的考核核是科室質管管小組組長，考考核人員為科科內(nèi)每位醫(yī)師師。第三季度醫(yī)療質質量與安全管管理分

42、析總結結第三季度疑難、危重病例統(tǒng)統(tǒng)計總結分析析第三季度重點疾疾病統(tǒng)計分析析十月份科室質量量安全管理會會議記錄會議時間：會議主題：參加人員：會議內(nèi)容：（主主要應包括對對前期工作總總結，針對存存在的質量問問題進行分析析，對重大質質量問題處理理，提出改進進措施）記錄人：十月 份 質 控 小 組組 工作記 錄主持者：參加人員：記錄者：本月質量與安全全指標：平均住院日： 病床使使用率： 醫(yī)囑合格格率： 處方合格率： 甲級病病歷合格率： 疑疑難病歷討論論比率： 急危重癥搶救例例數(shù)： 急危重癥搶搶救成功率： 死死亡例數(shù)：出院人次： 病病床周轉次數(shù)數(shù)： 患者滿意意度調查：本月質控項目（具具體項目名稱稱，每月必

43、須須有臨床合理理用血評價）質控發(fā)現(xiàn)的問題題及優(yōu)點：（要要求具體到每每項檢查、每每位醫(yī)師）：針對質控存在原原因分析并提提出改進措施施：結果評價（主要要對上月質控控活動改進措措施的落實和和成效評價）： 十月份臨床科室室醫(yī)療質量與與安全考核記記錄考核項目 醫(yī)師姓名名重要制度執(zhí)行（60分）首診負責制度88分三級醫(yī)師查房制制度7分值班交接班制度度5分會診制度5分查對制度5分病歷討論制度55分危重患者搶救制制度5分新技術、新業(yè)務務技術準入制制度5分臨床用血審核制制度5分知情同意告知制制度5分危急值報告制度度5分醫(yī)療文書（22分）終末病歷質量88分運行病歷質量88分門診病歷質量22分處方質量2分檢查化驗申請單單質量2分輸血管理（6分分）合理檢查、合理理治療（3分分）“三基”培訓及及其他培訓考考核（6分）其它（3分）