循證護(hù)理在CRRT置換液的管理和護(hù)理中的應(yīng)用

1、循證護(hù)理在CRRT置換液的管理和護(hù)理中的應(yīng)用【關(guān)鍵詞】循證護(hù)理;置換液;管理RRT與呼吸機(jī)全靜脈營(yíng)養(yǎng)一起成為IU的3大支柱1。由于該治療所需置換液要與細(xì)胞外液相似2，電解質(zhì)和酸堿平衡控制主要靠置換液的調(diào)控，如配置不當(dāng)，將導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥1，因此做好置換液的管理和護(hù)理是保證治療效果的關(guān)鍵2。1臨床資料2022年2月至2022年7月對(duì)101例患者行RRT,其中男60例，女41例，行RRT230天，平均13.4天，置換液采用碳酸鹽配方，由A液、B液組成，A液為0.9%的氯化鈉3000l+5%葡萄糖液500l+25%硫酸鎂3.2l+10%氯化鈣10l,以及根據(jù)患者情況參加10%氯化鉀，B液為5%碳酸氫鈉

2、，由護(hù)士長(zhǎng)及4名工作4年以上的護(hù)士組成循證小組。2循證內(nèi)容2.1感染2.1.1提出問(wèn)題RRT時(shí)，使用高通量血濾器。置換液中物質(zhì)可以通過(guò)透析膜進(jìn)去體內(nèi)，而置換液直接輸入血中，如置換液中存在內(nèi)毒素等，將引起致熱源反響、炎性介質(zhì)釋放、發(fā)生感染等并發(fā)癥，因此，配置RRT置換液應(yīng)嚴(yán)格無(wú)菌操作3。2.1.2循證導(dǎo)致置換液感染的主要因素：配置環(huán)境，配置的護(hù)理人員，置換液放置時(shí)間。2.1.3護(hù)理干預(yù)(1)配置過(guò)程中嚴(yán)格無(wú)菌操作，查藥品顏色及透明度有無(wú)變化，藥品有效期，袋口是否有松動(dòng)，密閉是否嚴(yán)密，有無(wú)破裂，發(fā)現(xiàn)異常時(shí)制止配液，不能使瓶?jī)?nèi)的藥液注空，使空氣進(jìn)入袋內(nèi)，造成污染的可能。(2)配置時(shí)應(yīng)在部分或整體空氣

3、干凈間內(nèi)進(jìn)展，防止在配置過(guò)程中污染微生物與顆粒4。每月對(duì)層流干凈間的空氣及無(wú)菌物品做細(xì)菌監(jiān)測(cè)，假如細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性或?qū)恿鲀艋L(fēng)速0.25/s時(shí)暫停使用5。加藥實(shí)行“一管一藥一針。(3)有研究發(fā)現(xiàn)隨時(shí)間增加，離子會(huì)發(fā)生反響，生成不溶性顆粒，使置換液不溶性顆粒增加，放置24h后，不溶性顆粒超過(guò)規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)，因處方中同時(shí)存在鈣、鎂、鉀離子時(shí)，從配置到使用完畢不超過(guò)24h。置換液的“即制即用保證了細(xì)菌無(wú)足夠的時(shí)間進(jìn)展生長(zhǎng)繁殖6。(4)更換置換液時(shí)要嚴(yán)格無(wú)菌，動(dòng)作要“快、穩(wěn)、準(zhǔn)5。2.2精細(xì)2.2.1提出問(wèn)題RRT是通過(guò)使用高透性血濾器，并給予大量置換液，模擬正常腎小球?yàn)V過(guò)和腎小管重吸收功能，將血引入一個(gè)小型、

4、高效能、低阻力的濾過(guò)器，使得血液中的水分不斷被超濾，同時(shí)補(bǔ)充置換液，借以去除體內(nèi)多余水分及氮質(zhì)產(chǎn)物，維持酸堿平衡的操作過(guò)程。電解質(zhì)和酸堿平衡調(diào)控主要靠置換液的調(diào)控，假如配置不當(dāng)，將導(dǎo)致嚴(yán)重的并發(fā)癥1。因此置換液管理要精細(xì)化。2.2.2循證影響置換液管理精細(xì)的因素主要有：出入量、患者酸堿平衡的變化、置換液溫度。2.2.3護(hù)理干預(yù)(1)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者的生命體征及病情變化，填寫(xiě)RRT記錄單。(2)監(jiān)測(cè)出入量平衡，單獨(dú)輸入的碳酸氫鈉必須從RRT的超濾中去除掉，保持液體的平衡。(3)在治療前及治療中每4h監(jiān)測(cè)患者凝血、動(dòng)脈血?dú)夥治觯堑淖兓?，根?jù)各項(xiàng)指標(biāo)的情況，調(diào)整各種電解質(zhì)、酸堿的補(bǔ)充速度，胰島素及抗

5、凝藥物的速度;及時(shí)調(diào)整置換液配方，維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。尤其注意血糖的變化，VandenBerghe等1研究說(shuō)明，控制血糖可明顯改善危重患者的預(yù)后，降低死亡率。(4)由于RRT是連續(xù)、緩慢的侵入性治療，體外循環(huán)，不可防止的有低溫等并發(fā)癥的出現(xiàn)。低溫置換液持續(xù)進(jìn)入體內(nèi)會(huì)引起部分血管的痙攣和寒戰(zhàn)，能量消耗增加，治療時(shí)對(duì)置換液予以加溫7。有學(xué)者經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)置換液溫度在37對(duì)患者的體溫、心率無(wú)明顯影響，因此，置換液保持常溫(37)可能會(huì)有好處;而高熱、心率較快的患者那么可適當(dāng)?shù)夭捎玫蜏?35)治療。季大璽研究亦提示對(duì)常規(guī)降溫處理療效差的高熱患者，RRT能非常有效地降低任何病因所致的高熱8。轉(zhuǎn)貼于論文聯(lián)盟

6、.ll.3結(jié)果所有患者均未發(fā)生因RRT置換液所致的感染和病情突變。4討論循證護(hù)理是20世紀(jì)90年代受循證醫(yī)學(xué)影響而產(chǎn)生的一門(mén)分支學(xué)科，是將遵循最正確證據(jù)的新思想、新理念從醫(yī)學(xué)領(lǐng)域延伸到護(hù)理學(xué)領(lǐng)域。其本質(zhì)是在客觀、明確應(yīng)用最新證據(jù)的根底上開(kāi)展護(hù)理工作9。循證護(hù)理包括兩個(gè)方面即證據(jù)的獲得和證據(jù)的應(yīng)用10。置換液的管理與護(hù)理是至關(guān)重要的，護(hù)士應(yīng)在日常的工作中做好總結(jié)，汲取經(jīng)歷，使置換液的管理與護(hù)理更加精細(xì)、準(zhǔn)確、科學(xué)化?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】1常平，宮桔云，陶少華，等.兩種置換液配方在連續(xù)性血液凈化中的效果比擬.中國(guó)血液凈化，2022，4(1)：45-47.2吳托婭，王愛(ài)麗.床旁血濾置換液的管理及護(hù)理.內(nèi)蒙古

7、醫(yī)學(xué)雜志，2022，36(12)：1078-1079.3許元文，梁艷冰，陳娟，等.連續(xù)性腎臟替代治療中高糖和低糖置換液對(duì)血糖的影響.新醫(yī)學(xué)，2002，33(2)：83-84.4呂春燕，常巧慶.無(wú)肝素連續(xù)性腎臟替代治療搶救腦出血并發(fā)腎衰竭的護(hù)理.護(hù)理學(xué)雜志，2001，16(1)：26.5董素蓮.連續(xù)性腎臟替代治療在重癥腎衰中的護(hù)理.護(hù)理與康復(fù)，2022，2(4)：242-243.6游勵(lì)紅，胡紅蕾.內(nèi)生式置換液預(yù)沖透析器的應(yīng)用效果觀察.護(hù)理學(xué)雜志，2022，19(15)：13.7盧穎.外科危重癥患者床旁連續(xù)性血液凈化的護(hù)理.天津醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2022，10(10)：228-229.8毛國(guó)志，葉朝陽(yáng)，陳靜,等.高濃度枸櫞酸鈉抗凝及聯(lián)機(jī)預(yù)制置換液在連續(xù)性腎臟替代治療中的應(yīng)用.上海醫(yī)學(xué)，2022，