老年醫(yī)學(xué)：老年人合理用藥課件

1、老年人合理用藥老年人合理用藥 一、藥物不良反應(yīng)（Adverse Drug Reactiongs,ADRs) 指為了預(yù)防、診斷、治療疾病或改變?nèi)梭w的生理功能，人在正常用法或/和用量情況下服用藥品所出現(xiàn)的與治療目的無關(guān)的和對(duì)機(jī)體有害的反應(yīng)。 一、藥物不良反應(yīng)（Adverse Drug React A型 B型與劑量關(guān)系 相關(guān) 無關(guān)可預(yù)見性 可 不可發(fā)生率 高 低死亡率 低 高肝或腎障礙 毒性增加 不影響預(yù)防 調(diào)整劑量 避免用藥治療 調(diào)整劑量 停止用藥A、B型不良反應(yīng)特點(diǎn)的比較 A型 B型A、 臨床特點(diǎn)ADR（%）年齡（歲）10-301、發(fā)生率高（1） 年齡愈大，ADR發(fā)生率愈高 臨床特點(diǎn)ADR（%）

2、年齡（歲）10-30 （2）老年人用藥愈多，ADR發(fā)生率愈高 1-5 6-10 11-15 16-20 藥物種類藥物不良反應(yīng)發(fā)生率（%）5 （2）老年人用藥愈多，ADR發(fā)生率愈高 1 2. 表現(xiàn)特殊老年綜合征 2. 表現(xiàn)特殊老年綜合征 3. 危害性大 3. 危害性大 4. 可預(yù)防性 4. 可預(yù)防性 二、老年人生理變化及藥物代謝動(dòng)力學(xué)（Pharmacokinetics） 老年醫(yī)學(xué)：老年人合理用藥課件 老年身體組分與功能的變化 觀察指標(biāo)體脂/總體重血漿容量血漿白蛋白血漿球蛋白總液體細(xì)胞外液傳導(dǎo)速度心臟指數(shù)腎小球?yàn)V過率肺活量心輸出量內(nèi)臟和腎血流量 從20歲到80歲的變化（%） +35 8 10 10

3、 17 40 20 40 50 60 3040 40 老年身體組分與功能的變化 觀察指標(biāo) 定義研究老年機(jī)體對(duì)藥物處理的科學(xué)，即研究藥物在老年人體內(nèi)吸收、分布、代謝、排泄的過程及藥物濃度隨時(shí)間變化規(guī)律的科學(xué)。藥物代謝動(dòng)力學(xué)定義研究老年機(jī)體對(duì)藥物處理的科學(xué)，即研究藥物在老年人體內(nèi)吸（一）藥物吸收（Absorption） 指藥物從用藥部位滲入血管而進(jìn)入血液循環(huán)的過程。被動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)吸收，多數(shù)口服給藥通過胃腸粘膜吸收的藥物屬于此類。主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)吸收，如鈉、鉀、鈣、鐵離子、氨基酸等均以此類方式轉(zhuǎn)運(yùn)。（一）藥物吸收（Absorption）老年人胃腸結(jié)構(gòu)和功能的老化導(dǎo)致口服藥物吸收下降，易出現(xiàn)胃腸道不良反應(yīng)與如下因素

4、有關(guān)胃粘膜萎縮，胃腸道吸收表面積減少 胃腸血流下降胃酸降低胃腸排空減慢老年人胃腸結(jié)構(gòu)和功能的老化導(dǎo)致口服藥物吸收下降，易出現(xiàn)胃腸（二）藥物分布（Distribution） 藥物分布是指藥物吸收進(jìn)入體循環(huán)后向各器官組織或體液轉(zhuǎn)運(yùn)的過程。（二）藥物分布（Distribution）體液總量減少脂肪占體重比例增加水溶性藥物分布容積減小(如嗎啡、地高辛等）脂溶性藥物分布容積增大（如安定、利多卡因等）脂溶性藥物在體內(nèi)滯留時(shí)間延長血漿蛋白結(jié)合率高的藥物游離血藥濃度升高（華法林）體液總量減少（三）藥物代謝（Metabolism）首過效應(yīng)（First pass effect） 藥物經(jīng)胃腸道粘膜的毛細(xì)血管吸收進(jìn)入

5、血液后，首先經(jīng)肝臟微粒體酶滅活后進(jìn)入外周血循環(huán)的過程（三）藥物代謝（Metabolism） 老年人首過效應(yīng)減弱肝血流量比青年人減少40%50%肝微粒體酶數(shù)量及活性均低于青年人藥物誘導(dǎo)作用減弱、藥物抑制作用增強(qiáng)藥物代謝或滅活均減低血藥濃度升高老年人用藥劑量常為成年人的1/22/3 老年人首過效應(yīng)減弱 肝功能正常肝臟代謝藥物的能力正常血藥濃度可以反應(yīng)藥物作用的強(qiáng)度，藥物的半 衰期可以作為預(yù)測(cè)藥物作用和劑量的指標(biāo)老年人肝臟代謝藥物的能力有所下降，常導(dǎo)致血藥濃度升高，引起藥物作用增強(qiáng)和不良反應(yīng)增多，故需適當(dāng)調(diào)整藥物的劑量 肝功能正常肝臟代謝藥物的能力正常（四）藥物排泄（Elimination） 老年人

6、腎功能減退，導(dǎo)致主要經(jīng)腎消除的藥物在體內(nèi)蓄積，藥物不良反應(yīng)發(fā)生率增加；也影響藥物在肝臟代謝，半衰期延長。（四）藥物排泄（Elimination）老年人腎藥物排泄降低的原因腎單位減少 腎血流量減少腎小球?yàn)V過率（GFR）下降腎小管分泌和重吸收功能降低 血肌酐清除率（ml/min）=（140-年齡）體重kg/72血肌酐清除值女性血肌酐清除率=血肌酐清除率0.85 老年人腎藥物排泄降低的原因 老化對(duì)藥物分布的影響 藥代動(dòng)力學(xué)參數(shù)吸收分布肝內(nèi)代謝腎清除老化的生理性改變胃pH增高；小腸表面積縮小全身體液減少；身體肌肉減少；脂肪增加血清白蛋白減少1-酸性糖蛋白增加 肝實(shí)質(zhì)組織減少；肝血流量減少腎血漿流量減少

7、；腎小球?yàn)V過率減少臨床意義老化對(duì)吸收變化影響很少（無臨床意義）體液內(nèi)藥物濃度分布增高；脂溶性藥分布增加，而清除半衰期延長與蛋白高度結(jié)合的酸性藥在血漿內(nèi)游離部分增加與1-酸性糖蛋白結(jié)合的基礎(chǔ)藥游離部分稍減少首次通過肝代謝者常減低；一些藥生物轉(zhuǎn)換率減低；個(gè)體之間的肝代謝率出現(xiàn)顯著差異腎清除藥物及其代謝物減少；有顯著的個(gè)體之間的差別 老化對(duì)藥物分布的影響 藥代動(dòng)力學(xué)參數(shù)藥物代謝動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)被動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)吸收的藥物吸收不變主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)吸收的藥物吸收減少藥物排泄功能降低藥物清除的半衰期延長血藥濃度有不同程度地增高隨增齡而降低藥物代謝動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)被動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)吸收的藥物吸收不變?nèi)?老年人藥物效應(yīng)動(dòng)力學(xué) Pharmacody

8、namics老年醫(yī)學(xué)：老年人合理用藥課件定義 研究藥物對(duì)老年機(jī)體的作用的科學(xué)，即研究藥物對(duì)機(jī)體的作用規(guī)律及作用機(jī)制的科學(xué)。老年人藥效學(xué)的改變歸因于兩種機(jī)制：年齡增加所致的機(jī)體生理和內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)功能受損藥物受體數(shù)目或親和力及受體后效應(yīng)的變化所致的藥物敏感性的改變定義 研究藥物對(duì)老年機(jī)體的作用的科學(xué)，即研究藥物對(duì)機(jī)體的老年醫(yī)學(xué)：老年人合理用藥課件對(duì)心血管系統(tǒng)藥物反應(yīng)性 心臟傳導(dǎo)減慢或阻滯對(duì)-阻滯劑等對(duì)心臟有傳導(dǎo)抑制作用藥物應(yīng)減量 動(dòng)脈血管硬化脈壓增大易出現(xiàn)體位性低血壓及高血壓時(shí)易出血 低鉀低蛋白血癥及心肌損害易出現(xiàn)地高辛中毒對(duì)心血管系統(tǒng)藥物反應(yīng)性對(duì)糖皮質(zhì)激素降血糖藥物的反應(yīng) 糖皮質(zhì)激素時(shí)不良反應(yīng)增加

9、如出血骨質(zhì)疏松高血壓白內(nèi)障等 胰島素特別是長效胰島素及口服降糖藥物時(shí)易致低血糖多與進(jìn)食少藥物過量或未按時(shí)進(jìn)食有關(guān)對(duì)糖皮質(zhì)激素降血糖藥物的反應(yīng) 四、老年人用藥的原則 及管理老年醫(yī)學(xué)：老年人合理用藥課件多重用藥（polypharmacy) 是指患者接受藥物治療時(shí)使用了一種潛在的不適當(dāng)藥物或同時(shí)服用了5種及以上的藥物。標(biāo)準(zhǔn)：沒有明確的用藥指征而用藥所用藥物之間存在相互作用所用藥物劑量用法的不適當(dāng)有非藥物療法卻采用等效的藥物治療用一種藥物治療另一種藥物不良反應(yīng)多重用藥（polypharmacy) 是指患老年醫(yī)學(xué)：老年人合理用藥課件老年醫(yī)學(xué)：老年人合理用藥課件 一、用不用藥？受益原則1. 為什么要采用受

10、益原則老年人ADR發(fā)生率高,危害大ADR對(duì)老年人的危害遠(yuǎn)比人們所認(rèn)識(shí)的嚴(yán)重得多老年人用藥必需權(quán)衡利弊,遵守受益原則 確保用藥對(duì)老年人有益 一、用不老年醫(yī)學(xué)：老年人合理用藥課件二. 用幾種藥？5種藥物原則（1）了解藥物的局限性 許多老年病沒有相應(yīng)的藥物治療 ADR的危害大于疾病的本身 （2）一種疾病給一種藥物一天一次的原則 高血壓 糖尿病 冠心病 膽石癥（無癥狀）不需要藥物治療 BPH （無癥狀） 不需要藥物治療為重要疾病的聯(lián)合治療提供空間，保證重要疾病的治療，又控制了用藥數(shù)目 二. 用幾種藥？5種藥物原則（1）了解藥物的局限性 老年醫(yī)學(xué)：老年人合理用藥課件小劑量開始 中國藥典規(guī)定60歲以上的人

11、只用成人量的3/4，有些藥僅用成人量1/2小劑量維持劑量個(gè)體化原則三. 用多大量？小劑量原則小劑量開始 中國藥典規(guī)定60歲以上的人只用成人量的3/4，有老年醫(yī)學(xué)：老年人合理用藥課件五.出現(xiàn)不適？暫停原則用藥期間一旦出現(xiàn)ADR,應(yīng)立即減量停藥 暫停原則 1. 為何推薦暫停原則 （1 ）老年人ADR發(fā)生率高,危害大, 在用藥期間要隨時(shí)警惕ADR的發(fā)生 （2 ）一旦發(fā)生ADR,停藥數(shù)天（至3周）內(nèi)消失 暫停原則 現(xiàn)代老年病學(xué)中最有用的干預(yù)措施 五.出現(xiàn)不適？暫停原則用藥期間一旦出現(xiàn)ADR,應(yīng)立即減量老年醫(yī)學(xué)：老年人合理用藥課件老年醫(yī)學(xué)：老年人合理用藥課件老年醫(yī)學(xué)：老年人合理用藥課件老年醫(yī)學(xué)：老年人合

12、理用藥課件問題 原則 目的 用不用藥 受益原則 用藥對(duì)老年人有益 用幾種藥 五種藥物原則 避免過多藥物合用 用多大量 小劑量原則 老年人用藥要減量 何時(shí)用藥 擇時(shí)原則 選擇最合適的時(shí)間用藥 出現(xiàn)不適 暫停原則 有無ADR 何時(shí)停藥 及時(shí)停藥原則 避免不必要的長期用藥 問題 原則 老年人用藥注意事項(xiàng)治療方案盡量簡(jiǎn)單，防止過多用藥和濫用藥物。選用適合于老年人服用方便的藥物劑型。有條件時(shí)應(yīng)進(jìn)行藥物濃度檢測(cè)。療程適當(dāng)，停藥適時(shí)。重視老年人對(duì)藥物的依從性。藥物名稱，標(biāo)記應(yīng)簡(jiǎn)明醒目，包裝開啟方便。家屬和親友協(xié)助監(jiān)督 老年人用藥注意事項(xiàng)治療方案盡量簡(jiǎn)單，防止過多用藥 合理用藥評(píng)估工具(一)初略標(biāo)準(zhǔn)(impl

13、icit criteria) 定義：制定一套適用于評(píng)估所有藥物的規(guī)范，逐一評(píng)估每一種用藥是否符合條件。 優(yōu)點(diǎn) 依患者病情能對(duì)用藥適當(dāng)性做出較精準(zhǔn)評(píng)估 缺點(diǎn) 評(píng)估者臨床知識(shí)影響結(jié)果,不適合于大樣本 1.藥物合理指數(shù)(medication appropriateness index,MAI) Hanlon(1992) 10條目評(píng)價(jià)用藥合理性 適應(yīng)證,藥物作用,劑量,用藥指導(dǎo),藥物-藥物相互作用 藥物-病相互作用,可行性,重復(fù)用藥,恰當(dāng)療程,費(fèi)用 合理用藥 對(duì)每種藥物打分 總分 不很合理用藥 不合理用藥 合理用藥評(píng)估工具(一)初略標(biāo)準(zhǔn)(imp(二)明確標(biāo)準(zhǔn)(explicit criteria) 定義

14、：專家組共同制定老年人PIM 優(yōu)點(diǎn)：標(biāo)準(zhǔn)明確具體,不受評(píng)估者的影響 可操作性,可用于大樣本 缺點(diǎn)：忽視個(gè)體化 1. Beers標(biāo)準(zhǔn)(Beers criteria) AGS 1991年發(fā)布,1997,2003和2012年3次修訂 三大類57條目 優(yōu)點(diǎn): 美國應(yīng)用廣,適用于不同醫(yī)療機(jī)構(gòu) 缺點(diǎn): 過時(shí)藥物較多,排列混亂,未包括藥物相互作用 (二)明確標(biāo)準(zhǔn)(explicit criteria) 老年醫(yī)學(xué)：老年人合理用藥課件老年醫(yī)學(xué)：老年人合理用藥課件 距2012年老年人潛在不適當(dāng)用藥Beers標(biāo)準(zhǔn)修訂版發(fā)布后僅3年，美國老年醫(yī)學(xué)會(huì)(AGS) 于2015年10月再次發(fā)布對(duì)Beers標(biāo)準(zhǔn)更新。2015年修

15、訂版增加了考慮到藥物相互作用所致的潛在藥物不良反應(yīng)、老年人應(yīng)該避免的聯(lián)合用藥表，根據(jù)腎功能調(diào)整藥物劑量的內(nèi)容。推薦強(qiáng)度根據(jù)循證級(jí)別的高中低分為強(qiáng)、弱和證據(jù)不充分等級(jí)別。 距2012年老年人潛在不適當(dāng)用藥Beers標(biāo)準(zhǔn)修訂 PIM:potentially inappropriate medication PIM:potentially inapp老年醫(yī)學(xué)：老年人合理用藥課件老年醫(yī)學(xué)：老年人合理用藥課件老年醫(yī)學(xué)：老年人合理用藥課件老年醫(yī)學(xué)：老年人合理用藥課件小 結(jié)1.ADR已成為老年人發(fā)病和死亡的重要原因之一藥物是老年人最危險(xiǎn)的朋友2.不合理用藥： Beers標(biāo)準(zhǔn)3.用藥六大原則小 結(jié) 藥物雙重性：目前尚無沒有不良反應(yīng)的藥物 疾病多樣性、患者差異性: 目前尚無一種藥物能治百病臨床上：既需要生產(chǎn)更多療效好、毒性小的藥物：百花齊放,優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)更需要醫(yī)師在患者和藥物之間發(fā)揮因人而異,各取所需的作用 真正做到取藥物之利,防藥物之弊 安全有效用于老年患者 藥物雙重性：目前尚無沒有不良反應(yīng)的藥物沒有副作用的藥物不是藥物FDA沒有真正安全的藥物只有具備良好安全意識(shí)的醫(yī)師 H.A.Kaminetzky沒有副作用的藥物不是藥物沒有真正安全的藥物 病 案75歲老年女性,在