老年冠心病患者心臟康復(fù)治療的基本概念課件

1、老年冠心病患者心臟康復(fù)治療的基本概念The Basic Concepts of Cardiac Rehabilitation in Older Coronary Patients 貴州省人民醫(yī)院 貴州省心血管病醫(yī)院 心內(nèi)科 楊天和老年冠心病患者心臟康復(fù)治療的基本概念The Basic C老年冠心病Anderson, J. L. et al. J Am Coll Cardiol 2007;50:e1-e157穩(wěn)定性心絞痛老年冠心病Anderson, J. L. et al. J 冠心病事件后，應(yīng)給予心臟病患者特別關(guān)愛，旨在恢復(fù)其生活質(zhì)量、保持或改善臟器功能儲備。為患者提供咨詢，使之堅持藥物治療計

2、劃和采取健康的生活方式，以防止心臟事件再次發(fā)生。=心臟康復(fù)（CR） ESC、 AHA和 ACC等有關(guān)指南已將CR列為類適應(yīng)癥。冠心病事件后，應(yīng)給予心臟病患者特別關(guān)愛，旨在恢復(fù)其生活質(zhì)量、老年冠心病患者CR的必要性與死亡有關(guān)的冠心病患者，其中86.0年齡在65歲以上。老年患者發(fā)生心肌梗死及其血運重建治療，其并發(fā)癥的風(fēng)險通常比年輕患者要高，致使住院時間延長及繼之而來的更長時間的身體去適應(yīng)狀態(tài)（physical deconditioning）。老年患者心血管事件初次發(fā)作前，其健康狀況通常比年輕患者差，因而冠心病臨床表現(xiàn)一旦出現(xiàn)其身體去適應(yīng)狀態(tài)就顯得更加嚴(yán)重。因此，老年患者若接受正式的心臟康復(fù)（car

3、diac rehabilitation，CR）和運動訓(xùn)練計劃，將尤為受益J. Am. Coll. Cardiol. doi:10.1016/j.jacc.2007.04.033 published online Sep 20, 2007; 老年冠心病患者CR的必要性與死亡有關(guān)的冠心病患者，其中86.CR的目標(biāo)CR的人員結(jié)構(gòu)CR的核心要素CR的時段分配CR的實施途徑CR的問題與挑戰(zhàn)針對老年冠心病的CR綱要CR的目標(biāo)針對老年冠心病的CR綱要針對老年冠心病的CR目標(biāo)通過提供靈活、安全、有效而持之以恒的CR服務(wù)，旨在對患者：解除憂郁和焦慮改善健康狀況（health status）提高生存質(zhì)量。www.

4、capitalhealth.ca賦予希望（hope)增強自信心（confidence）針對老年冠心病的CR目標(biāo)通過提供靈活、安全、有效而持之以恒的CR涉及的人員Who should be involved?Can J Cardiol 2006, 22(11): 905-11 藥劑師（Pharmacist）護士（Nurse）咨詢醫(yī)師（Consultant）全科醫(yī)師（GP）營養(yǎng)學(xué)家（Dietician）運動教練（Exercise instructor） 戒煙顧問（Smoking cessation advisor） 社會服務(wù)（Social Services）心理學(xué)家（Psychologist） 社

5、區(qū)護士（District Nurses）實習(xí)護士（Practice nurses）保健隨訪人員（Health Visitor）二級預(yù)防保?。⊿econdary care）CR涉及的人員Who should be involved老年冠心病CR的核心要素患者評估體力活動咨詢運動訓(xùn)練飲食/營養(yǎng)咨詢體重管理血脂管理血壓管理戒煙心理管理European Journal of Cardiovascular Prevention & Rehabilitation 2010;17:1-17Copyright by European Sociey of Cardiology老年冠心病CR的核心要素患者評估Eu

6、ropean Journ老年患者評估臨床病史：心血管病（如冠心病、心力衰竭、房顫、外周動脈疾病和腎功能衰竭等）和危險因素，以及伴隨疾?。ㄈ缰酗L(fēng)、神經(jīng)功能障礙、慢性阻塞性肺病、視覺/聽覺障礙、關(guān)節(jié)炎、骨質(zhì)疏松癥、尿失禁、認(rèn)知功能障礙和老年癡呆癥等）。患者教育：在進(jìn)行常規(guī)教育時必須考慮到一個事實，即老年患者通常存在視覺、聽覺和認(rèn)知上障礙。預(yù)期成果：形成一個具有高水平的個人護理和援助治療方案。European Journal of Cardiovascular Prevention & Rehabilitation 2010;17:1-17老年患者評估European Journal of Car患

7、者評估11運動能力和缺血性閾值： IIa (C) ACS急性事件后4周內(nèi)進(jìn)行踏車運動亞極量負(fù)荷試驗 或ACS 后47周內(nèi)平板運動最大負(fù)荷試驗 （如有可能的話，尚需心肺運動試驗）、J Am Coll Cardiol 2009;54:2533)患者評估11運動能力和缺血性閾值： 體力活動咨詢運動負(fù)荷試驗指南： I (B)若運動強度達(dá)5MET（能量代謝當(dāng)量）以上尚不出現(xiàn)癥狀，可以恢復(fù)日常體力活動；否則，體力活動只能恢復(fù)到最大運動能力的50% ，并循序漸進(jìn)增加運動量。體力活動： 緩慢而循序漸進(jìn)的中等強度的有氧運動，如散步、爬樓梯，以及通過增加日?；顒樱ㄈ鐖@藝或家庭勞作）以不斷補充運動量。 I (B）每

8、周2天從事抗阻運動可能有益。 II b (C)但應(yīng)強調(diào)，老年患者參與體力活動應(yīng)是受人監(jiān)督下集體活動，以促進(jìn)社會融合和社會支持，并確保安全。European Journal of Cardiovascular Prevention & Rehabilitation 2010;17:1-17體力活動咨詢運動負(fù)荷試驗指南： 運動訓(xùn)練應(yīng)在醫(yī)務(wù)人員監(jiān)督下且需有醫(yī)師開出的有氧運動處方方能進(jìn)行： I (B) 根據(jù)其存在的合并癥、運動能力的基線水平以及現(xiàn)存的活動限制，對每位老年患者應(yīng)量身定制地開出運動處方，包括耐力、力量、柔韌性、協(xié)調(diào)平衡能力和身體感覺。一般 每周至少3次有氧運動，每次3060min，運動強度

9、為50%極量負(fù)荷 (METs) 或心率達(dá)到開始出現(xiàn)癥狀為宜。從非常低的水平開始，逐漸過度到合適的目標(biāo)水平。對于身體虛弱的病人騎固定自行車比步行鍛煉更合適，可以提供更大程度的穩(wěn)定性，并減少受傷的危險?？棺栌?xùn)練運動強度應(yīng)小于1次最大重復(fù)負(fù)荷的3060%。運動方式應(yīng)適于老年患者的肌肉骨骼情況。避免進(jìn)行需要快速的體位變化的運動，以防體位性低血壓風(fēng)險。進(jìn)行時間較短的單節(jié)運動比長時間運動訓(xùn)練獲益更大。European Journal of Cardiovascular Prevention & Rehabilitation 2010;17:1-17運動訓(xùn)練應(yīng)在醫(yī)務(wù)人員監(jiān)督下且需有醫(yī)師開出的有氧運動處方方能

10、有氧和抗阻運動訓(xùn)練禁忌癥絕對禁忌癥： 不穩(wěn)定冠心?。ㄐ慕g痛） 1周內(nèi)的急性心肌梗死 失代償性心力衰竭 未控制心律失常包括竇性心動過速 重度肺動脈高壓（平均肺動脈壓 55mmHg） 嚴(yán)重和有癥狀的主動脈瓣狹窄 急性心肌炎、心內(nèi)膜炎或心包炎 急性全身性疾病或發(fā)熱 馬凡氏綜合征 未控制的高血壓（收縮壓 180mmHg；舒張壓100mmHg） 體位性低血壓（收縮壓下降 20mmHg伴眩暈或頭暈癥狀）主動、 脈夾層 近期栓塞 血栓性靜脈炎 在增殖性視網(wǎng)膜病變或中度至嚴(yán) 重非增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變的患 者中，進(jìn)行高強度的抗阻運動訓(xùn)練（80100%RM）。有氧和抗阻運動訓(xùn)練禁忌癥絕對禁忌癥：飲食/營養(yǎng)咨詢（

11、Diet/nutritional counselling）熱量攝入應(yīng)與能量消耗平衡 I (C) （通過體力活動等）避免體重增加 I (C)選擇健康的食品： I (C) 食物多樣化；低鹽食品；地中海飲食：水果、蔬菜、全谷類和面包、 魚（特別是肥魚）、瘦肉、低脂乳制品；飽和脂肪的取代食品：蔬菜中的單飽和和多不飽和脂肪（橄欖油和菜籽油中的油酸）和海類食品，以減少脂肪總量達(dá)總能量的30%以下，其中飽和脂肪含量1/3以下；避免：超重，尤其是飲料和添加糖食品和咸類食物。European Journal of Cardiovascular Prevention & Rehabilitation 2010;1

12、7:1-17飲食/營養(yǎng)咨詢（Diet/nutritional cou血脂管理（Lipid management）低膽固醇和低飽和脂肪的地中海飲食 I (B) 食物富含- 3脂肪酸所有患者均服用他汀類藥物，強化調(diào)脂?？偰懝檀?175mg/dl ，高?；颊?155mg/dl；LDL-C100 mg/dL，高?；颊?70 mg/dL；甘油三酯 150mg/dlEuropean Journal of Cardiovascular Prevention & Rehabilitation 2010;17:1-17血脂管理（Lipid management）低膽固醇和低體重管理(Weight control

13、 management)減肥： I (B) 與年輕患者相比，老年患者，特別是具有發(fā)生心臟惡病質(zhì)較高風(fēng)險的心力衰竭患者，發(fā)生嚴(yán)重肥胖的可能性不大。故體重指數(shù)（BMI）的目標(biāo)值2829 kg/m2較為適宜。若BMI30 kg/m2，或腰圍男性102 cm，女性88 cm，尤其是伴隨多種危險因素（如高血壓、高脂血癥、吸煙、胰島素抵抗或糖尿病等）時，應(yīng)該減肥。制定個性化戰(zhàn)略，使體重減少510%并改變相關(guān)的危險因素。European Journal of Cardiovascular Prevention & Rehabilitation 2010;17:1-17體重管理(Weight control

14、manageme 血壓管理（Blood pressure monitoring）如果靜息SBP 140mmhg或的DBP壓是90 mmHg，則開始藥物治療。I (B)預(yù)期結(jié)果：老年患者血壓目標(biāo)值一般應(yīng)130/89mmHg，合并糖尿病、心力衰竭、冠心病或腎功能衰竭患者120/80 mmHg。必需仔細(xì)管理老年患者的高血壓，包括藥物治療和非藥物干預(yù)（減輕體重、鍛煉和低鹽飲食等）。European Journal of Cardiovascular Prevention & Rehabilitation 2010;17:1-17 血壓管理（Blood pressure monitori戒煙（Smoki

15、ng cessation）目標(biāo)： 徹底戒煙。 暴露環(huán)境中無煙草煙霧 5As: Ask, Advise, Assess, Assist, Arrange患者每次診室就診應(yīng)被詢問煙草使用狀況。B吸煙者每次就診均應(yīng)被勸告戒煙。 A愿意戒煙者每次就診應(yīng)予評估。 C應(yīng)給予咨詢服務(wù)和制定計劃以幫助患者戒煙，可包括藥物戒煙和/或安排戒煙計劃。 A 每次診室就診所有患者應(yīng)該被告知無論是在工作、家庭和公共場所避免接觸環(huán)境中的煙草煙霧。 B 提供尼古丁替代療法：安非他酮（bupropion）或瓦倫尼克林（varenicline），或兩者聯(lián)用。 BEuropean Journal of Cardiovascular

16、 Prevention & Rehabilitation 2010;17:1-17戒煙（Smoking cessation）目標(biāo)： 徹底戒評價：即心理壓力篩查，通過訪談和/或其他標(biāo)準(zhǔn)化的測量工具而量化所表現(xiàn)出的有臨床意義征兆： 抑郁、焦慮、憤怒或敵意社會孤立、婚姻/家庭困擾 性功能障礙/調(diào)整 酒精和/或其他精神藥物濫用 。心理管理（Psychosocial management）European Journal of Cardiovascular Prevention & Rehabilitation 2010;17:1-17評價：即心理壓力篩查，通過訪談和/或其他標(biāo)準(zhǔn)化的測量工具而量干預(yù)：對

17、個人和/或小群體提供教育和輔導(dǎo)，使之接受和適應(yīng)心臟疾病狀態(tài)，進(jìn)行壓力管理，改變健康有關(guān)的生活方式（重返職業(yè)、汽車駕駛與性生活）。I (B)只要有可能，就要吸引配偶、其他家庭成員、親朋好友和/或其他相關(guān)人員積極參與。教導(dǎo)和支持自助策略和獲得有效的社會支持能力。若有工作相關(guān)壓力，則提供職業(yè)咨詢。I (B)預(yù)期的結(jié)果沒有臨床意義的心理問題擁有了壓力管理的技能European Journal of Cardiovascular Prevention & Rehabilitation 2010;17:1-17心理管理（Psychosocial management）干預(yù)：對個人和/或小群體提供教育和輔導(dǎo)

18、，使之接受和適應(yīng)心臟疾CR時段分配（Structure of CR）第1階段:住院期間（初步接觸）第2階段 :出院后早期（開始于ACS后13周，持續(xù)36月，但常持續(xù)至1年）第3階段 : ACS后3-4 周第4階段 :長期而持續(xù)JACC Vol. 50, No. 14, 2007:140033CR時段分配（Structure of CR）第1階段:住第1階段（住院期間）對MI/ACS后住院患者提供預(yù)防和康復(fù)服務(wù)的計劃了解情況信息與教育風(fēng)險因素的評估個人健康計劃心理評估/支持轉(zhuǎn)診藥物治療J Am Coll Cardiol 2007;50:140033.第1階段（住院期間）對MI/ACS后住院患者提

19、供預(yù)防和康復(fù)對MI/ACS后門診患者提供的早期預(yù)防和康復(fù)服務(wù)計劃家庭訪視（Home visits）電話支持（Telephone support）心臟康復(fù)門診（ Clinics）J Am Coll Cardiol 2007;50:140033.第2階段（開始于ACS后13周）J Am Coll Cardiol 2007;50:1400健康&危險因素首次評估。健康教育（Health Education）運動（Exercise）放松（Relaxation）第3階段(ACS后3-4 周)J Am Coll Cardiol 2007;50:140033.健康&危險因素首次評估。第3階段(ACS后3-4

20、周)J第4階段(長期而堅持不懈)堅持鍛煉和體力活動堅持且養(yǎng)成良好的生活方式J Am Coll Cardiol 2007;50:140033.第4階段(長期而堅持不懈)堅持鍛煉和體力活動J Am C恐嚇：威脅生命的事件（心肌梗死，重大手術(shù)）慢性疾?。侯A(yù)期壽命縮短、癥狀身份發(fā)生了改變：無效的定時炸彈擔(dān)心家人和伴侶的嫌棄而孤獨威脅到就業(yè)和財務(wù)狀況藥物的副作用（嗜睡，陽痿）受到他人的區(qū)別對待神經(jīng)功能障礙 生活方式的變化：吸煙、飲食、活動J Am Coll Cardiol 2007;50:140033.對患者及其家庭的挑戰(zhàn)J Am Coll Cardiol 2007;50:1400單獨和群體均可完成地點:家庭社區(qū)診所菜單：混合