病例書寫規(guī)范幻燈片課件

1、病歷書寫規(guī)范楊建南成都大學(xué)附屬醫(yī)院Affiliated Hospital of Chengdu University病歷書寫規(guī)范楊建南中國衛(wèi)生信息學(xué)會醫(yī)院統(tǒng)計專業(yè)委員會 常務(wù)委員四川省衛(wèi)生廳醫(yī)院等級評審專家組 評審專家四川省衛(wèi)生廳衛(wèi)生信息化建設(shè)專家組 成 員四川省衛(wèi)生信息學(xué)會 常務(wù)理事四川省衛(wèi)生信息學(xué)會衛(wèi)生統(tǒng)計專委會 副主任委員四川省衛(wèi)生信息學(xué)會醫(yī)院信息管理專委會 委 員四川省衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)會 理 事四川省衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)會衛(wèi)生經(jīng)濟評價專業(yè)委員會 主任委員四川省醫(yī)學(xué)會病案管理專業(yè)委員會 委 員成都醫(yī)學(xué)會衛(wèi)生信息?？品謺?委 員成都衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)會 副秘書長成都衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)會 常務(wù)理事成都衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)會衛(wèi)生統(tǒng)計專

2、業(yè)委員會 主任委員中國病案雜志編輯委員會 編 委成都大學(xué)附屬醫(yī)院 信息科主任 中國衛(wèi)生信息學(xué)會醫(yī)院統(tǒng)計專業(yè)委員會 常務(wù)病歷書寫的意義反映醫(yī)療質(zhì)量、學(xué)術(shù)水平和管理水平醫(yī)療、科研、教學(xué)和醫(yī)院管理的基礎(chǔ)資料判定法律責任的重要依據(jù)醫(yī)療保險付費的憑據(jù)醫(yī)院等級評審的重要依據(jù)醫(yī)療質(zhì)量、技術(shù)水平病歷書寫的意義反映醫(yī)療質(zhì)量、學(xué)術(shù)水平和管理水平是醫(yī)學(xué)生必須具備的臨床基本專業(yè)素質(zhì)和能力規(guī)范書寫病歷以及醫(yī)療文書是醫(yī)學(xué)生必須具備的臨床基本專業(yè)素質(zhì)和能力規(guī)范書寫病歷以及醫(yī)療病歷書寫應(yīng)適應(yīng)新形勢醫(yī)療事故處理條例執(zhí)業(yè)醫(yī)師法侵權(quán)責任法關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定 舉證倒置病歷書寫應(yīng)適應(yīng)新形勢醫(yī)療事故處理條例患者對病歷資料的知情中

3、國大陸 復(fù)印病歷中的客觀資料中國臺灣 復(fù)印病歷中的客觀資料法國 復(fù)印美國 查閱、復(fù)印荷蘭 查閱、復(fù)印瑞典 查閱、復(fù)印意大利 查閱、復(fù)印比利時 查閱、復(fù)印侵權(quán)責任法醫(yī)師的義務(wù)：告知說明可提供復(fù)印病歷內(nèi)容：客觀資料全部記錄患者對病歷資料的知情中國大陸 復(fù)印病歷中的病歷書寫注意事項使用藍黑墨水、碳素墨水；需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆用中文書寫，使用規(guī)范用語通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文計算機打印的病歷應(yīng)符合病歷保存的要求內(nèi)容真實完整，重點突出使用阿拉伯數(shù)字書寫日期和時間，采用24小時制病歷書寫注意事項使用藍黑墨水、碳素墨水；需復(fù)寫的病歷資料可以病歷

4、書寫注意事項出現(xiàn)錯字時,用雙橫線劃在錯字上,保留原記錄清晰可辨,注明修改時間,修改人簽名不得采用刮、粘貼等方法掩蓋原來的字跡多處修改的病歷，其證據(jù)作用如何？所有情況下都能采用劃雙橫線的方法進行修改嗎？病歷書寫注意事項出現(xiàn)錯字時,用雙橫線劃在錯字上,保留原記錄清病歷書寫注意事項醫(yī)囑不能采用劃雙橫線的方法修改需修改時，可用紅筆注明“取消”字樣，并簽名病歷書寫注意事項醫(yī)囑不能采用劃雙橫線的方法修改術(shù)語及用語辨析心肺腹未見異常繼觀/繼觀病變生命體征平穩(wěn)COPD，SLE待上級醫(yī)師查房慢支，高血壓，紅斑狼瘡, 蛛血, 冠心病診療計劃：完善各項檢查術(shù)語及用語辨析心肺腹未見異常病歷書寫注意事項實習(xí)生書寫的各項

5、記錄，須經(jīng)帶教老師審閱和作必要的修改和補充，并簽名，注明日期實習(xí)生書寫完相應(yīng)記錄后，應(yīng)主動請帶教老師審簽若修改內(nèi)容較多，實習(xí)生應(yīng)將該記錄重抄病歷中不得摹仿他人或代替他人簽名病歷書寫注意事項實習(xí)生書寫的各項記錄，須經(jīng)帶教老師審閱和作必病歷首頁的書寫實際住院天數(shù)體溫單病程天數(shù)1住院不足24小時者，計為1天入院時情況 危：病人生命體征不平穩(wěn)，須立即搶救 重：急性發(fā)病、慢性病急性發(fā)作、急性 中毒和意外損傷 一般：除危、重以外的其他情況病歷首頁的書寫實際住院天數(shù)病歷首頁的書寫主要診斷，其他診斷醫(yī)院感染名稱損傷和中毒的外部原因ICD-10：指國際疾病分類第十版 藥物過敏：須填寫具體的藥物名稱 HBsAg,

6、HCV-Ab,HIV-Ab診斷符合情況搶救次數(shù)/成功次數(shù)病歷首頁的書寫主要診斷，其他診斷病歷首頁的書寫住院病案中的三級醫(yī)師 正/副主任醫(yī)師 主治醫(yī)師 住院醫(yī)師/進修醫(yī)師/研究生實習(xí)醫(yī)師進修醫(yī)務(wù)人員由醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作實際情況認定后書寫病歷“科主任”欄簽字者的條件 科主任；科主任指定的負責人 首頁上簽名的三級醫(yī)師 分別對相應(yīng)的查房記錄負責病歷首頁的書寫住院病案中的三級醫(yī)師 首頁上簽名的三級醫(yī)師病歷首頁的書寫手術(shù)、操作名稱：指手術(shù)和非手術(shù)操作（診斷性和治療性）名稱手術(shù)、操作編碼：ICD-9-CM-3病歷首頁的書寫手術(shù)、操作名稱：指手術(shù)和非手術(shù)操作（診斷性和治病歷首頁的書寫手術(shù)切口分類類

7、無菌切口 充分無菌準備下，手術(shù)部位可以做到無菌的切口：軀干及不切開空腔臟器的胸腹部手術(shù)切口，如顱腦、視覺器、四肢等類 可能沾染的切口手術(shù)中必須切開或離斷與體表相聯(lián)通并有沾染可能的空腔臟器之手術(shù)切口：消化道、呼吸道、泌尿道；會陰、陰囊等不易徹底消毒皮膚的切口病歷首頁的書寫手術(shù)切口分類病歷首頁的書寫類 沾染的切口臨近感染區(qū)域組織及直接暴露于感染物的切口：各部位的膿腫切開等病歷首頁的書寫類 沾染的切口病歷首頁的書寫愈合等級甲級 愈合優(yōu)良，即沒有不良反應(yīng)的初期 愈合乙級 愈合欠佳，即愈合有缺點（如血 腫、積液、皮膚壞死、切口破裂 等），但切口未化膿丙級 切口化膿，即因化膿須將縫合的 切口分開或切開引流

8、病歷首頁的書寫愈合等級病歷首頁的書寫闌尾切除術(shù)膽囊切除術(shù)腦膿腫清除術(shù)清宮術(shù)疝修補術(shù)扁桃體摘除術(shù)腦膜瘤切除術(shù)舌癌根治術(shù)清創(chuàng)縫合術(shù)骨折切開復(fù)位術(shù)肺葉切除術(shù)包皮環(huán)切術(shù) 剖宮產(chǎn)術(shù)輸卵管切除術(shù)病歷首頁的書寫闌尾切除術(shù)舌癌根治術(shù)病歷首頁的書寫輸血病人輸血前的9項檢查特殊檢查項目指病人在本次住院期間進 行的CT、MRI、彩色多普勒檢查以及其 他單價超過100圓的檢查項目病歷首頁的書寫輸血病人輸血前的9項檢查下達新入院病人醫(yī)囑的時限 1小時以內(nèi)下達新入院病人醫(yī)囑的時限 1小時以內(nèi)入院記錄書寫要求（1）由住院醫(yī)師于病人入院后24小時內(nèi)完成一般項目填寫齊全主訴體現(xiàn)主要癥狀或體征及持續(xù)時間，能導(dǎo)出第一診斷現(xiàn)病史必須

9、與主訴相關(guān)，能反映本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細情況，應(yīng)當按時間順序書寫。包括發(fā)病情況、主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病后治療經(jīng)過及結(jié)果、睡眠、飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關(guān)的陰性或陽性資料等入院記錄書寫要求（1）由住院醫(yī)師于病人入院后24小時內(nèi)完成入院記錄書寫要求（2）既往史、個人史、月經(jīng)生育史、家族史齊全體格檢查項目齊全體格檢查應(yīng)當按照系統(tǒng)循序進行書寫：體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況，皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結(jié)，頭部及其器官，頸部，胸部腹部直腸肛門，外生殖器，脊柱，四肢，神經(jīng)系統(tǒng)等有專科或重點檢查入院記錄書寫要求（2）既往史、個人史、月經(jīng)生育史、家族史齊全入

10、院記錄書寫要求（3）診療計劃：擬作的檢查項目 初步治療措施初步診斷對待查病例應(yīng)列出可能性較大的診斷主治醫(yī)師應(yīng)當審簽入院記錄病史可靠程度(?)病人入院不到24小時內(nèi)出院（或死亡），可書寫24小時內(nèi)入出院記錄（或24小時內(nèi)入院死亡記錄）入院記錄書寫要求（3）診療計劃：擬作的檢查項目入院記錄中的幾個“診斷”醫(yī)師書寫入院記錄時，應(yīng)用“初步診斷”字樣病人住院期間診斷發(fā)生變化，應(yīng)書寫修正診斷，注明日期，修正診斷當天的病程記錄應(yīng)有修正診斷的理由病人出院時，應(yīng)在入院記錄相應(yīng)格式中書寫出院診斷，并注明日期病人死亡，應(yīng)書寫死亡診斷，并注明日期入院記錄中的幾個“診斷”醫(yī)師書寫入院記錄時，應(yīng)用“初步診斷”病程記錄書寫

11、要求（1）首次病程記錄應(yīng)在患者入院8小時內(nèi)由住院醫(yī)師完成，內(nèi)容包括病例特點、初步診斷、診斷依據(jù)及鑒別診斷、診療計劃四部分病程記錄書寫要求（1）首次病程記錄應(yīng)在患者入院8小時內(nèi)由住院病程記錄書寫要求（2）日常病程記錄可由經(jīng)治醫(yī)師書寫，也可由實習(xí)醫(yī)師書寫，應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師的簽名病危： 1天一次，根據(jù)病情隨時書寫，記錄時間具體到分鐘，病重： 2天一次病情穩(wěn)定：3天記錄一次病程記錄書寫要求（2）日常病程記錄可由經(jīng)治醫(yī)師書寫，也可由實病程記錄書寫要求（3）及時反映病情變化、分析判斷、處理措施、效果觀察記錄更改重要醫(yī)囑的原因，輔助檢查結(jié)果異常的處理措施記錄診治過程中須向患者及家屬交待的病情、診治情況以及他們的

12、意愿病?；颊呙咳盏牟〕逃涗浺从成霞夅t(yī)師的意見有出院前一天上級醫(yī)師同意出院的病程記錄和出院當天的病程記錄病程記錄書寫要求（3）及時反映病情變化、分析判斷、處理措施、病程記錄與其他記錄的關(guān)系醫(yī)囑檢查報告單護理記錄與其他記錄的一致性病程記錄與其他記錄的關(guān)系醫(yī)囑三級查房記錄書寫要求病程記錄須及時準確的反映三級查房情況。住院醫(yī)師應(yīng)詳盡記錄各級醫(yī)師查房時，對病情的分析意見、重要醫(yī)囑及更改醫(yī)囑的理由，如用藥及更改用藥的理由等三級查房記錄書寫要求病程記錄須及時準確的反映三級查房情況。住主治醫(yī)師查房記錄書寫要求（1）首次查房記錄時間要求病危 當天病重 次日病情穩(wěn)定 48小時以內(nèi)節(jié)假日及雙休日可由住院總醫(yī)師或二

13、線值班醫(yī)師代查房主治醫(yī)師查房記錄書寫要求（1）首次查房記錄時間要求主治醫(yī)師查房記錄書寫要求（2）首次查房記錄內(nèi)容要求核實下級醫(yī)師書寫病史有無補充體征有無新發(fā)現(xiàn)陳述診斷依據(jù)與鑒別診斷分析提出下一步診療計劃和具體醫(yī)囑主治醫(yī)師查房記錄書寫要求（2）首次查房記錄內(nèi)容要求主治醫(yī)師查房記錄書寫要求（3）常規(guī)查房記錄病危 1天一次病重 3天一次一般病人 7天一次主治醫(yī)師查房記錄書寫要求（3）常規(guī)查房記錄主任醫(yī)師查房記錄書寫要求正副主任醫(yī)師首次查房記錄時限72小時以內(nèi)急診危重入院病人：24小時內(nèi)主任醫(yī)師查房記錄書寫要求正副主任醫(yī)師首次查房記錄時限上級醫(yī)師查房記錄書寫要求上級醫(yī)師首次查房時間順序： 主治醫(yī)師在前

14、 正副主任醫(yī)師在后上級醫(yī)師查房記錄書寫要求上級醫(yī)師首次查房時間順序：搶救記錄書寫基本要求病情變化情況搶救時間及措施參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)搶救記錄時間具體到分鐘如因搶救危急患者,未能及時書寫,應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明思考：搶救記錄能否替代當天的上級醫(yī)師查房記錄？搶救記錄書寫基本要求病情變化情況階段小結(jié)書寫要求長期住院病歷應(yīng)每月作一次病情階段小 結(jié)，對原診斷的修改及新診斷的提出均應(yīng)說明理由階段小結(jié)格式同出院記錄，只是將出院 醫(yī)囑改成診療計劃交接班記錄、轉(zhuǎn)科記錄均可代替階段小結(jié)交班記錄接班記錄轉(zhuǎn)出記錄轉(zhuǎn)入記錄階段小結(jié)書寫要求長期住院病歷應(yīng)每月作一次病情階段小交班記錄術(shù)

15、前小結(jié)書寫要求術(shù)前小結(jié)是指在患者手術(shù)前，由經(jīng)治醫(yī)師對患者病情所作的總結(jié)內(nèi)容包括簡要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項，手術(shù)者術(shù)前查看患者相關(guān)情況等手術(shù)指征欄須注明有無手術(shù)禁忌癥術(shù)前準備欄應(yīng)記錄是否需備血及相關(guān)情況所有手術(shù)病例均必須書寫術(shù)前小結(jié)書寫要求術(shù)前小結(jié)是指在患者手術(shù)前，由經(jīng)治醫(yī)師對患者病與手術(shù)相關(guān)病歷的書寫要求手術(shù)前術(shù)前一天：主管醫(yī)師查看病人的病程記錄術(shù)前一天：第一術(shù)者查看病人的記錄麻醉師查看病人的記錄術(shù)前小結(jié)（所有手術(shù)病例必須書寫）術(shù)前討論（中等以上的手術(shù)）手術(shù)同意書、麻醉同意書，患者和告知醫(yī)師簽名按規(guī)定應(yīng)有的審批或授權(quán)記錄手術(shù)風險評估表與手術(shù)相關(guān)病歷

16、的書寫要求手術(shù)前與手術(shù)相關(guān)病歷的書寫要求手術(shù)中麻醉記錄單手術(shù)安全核查記錄手術(shù)清點記錄與手術(shù)相關(guān)病歷的書寫要求手術(shù)中與手術(shù)相關(guān)病歷的書寫要求手術(shù)記錄：24小時內(nèi)完成，術(shù)者或由術(shù)者委托第一助手完成，術(shù)者應(yīng)簽名麻醉術(shù)后訪視記錄術(shù)后首次病程由參加手術(shù)的醫(yī)師在術(shù)后 ？ 完成術(shù)后連續(xù)記錄三天病程三天內(nèi)要有上級醫(yī)師查看病人的記錄記錄出院前一天手術(shù)病人的情況 （包括癥狀體征、術(shù)后傷口情況及有無引流管、拆線否，以及需要向病人和家屬交代的情況）即時手術(shù)后與手術(shù)相關(guān)病歷的書寫要求手術(shù)記錄：24小時內(nèi)完成，術(shù)者或由術(shù)出院記錄書寫要求(1)由住院醫(yī)師或?qū)嵙?xí)醫(yī)師于病人出院24小時內(nèi)完成一般項目：姓名、性別、年齡、入院日

17、期、手術(shù)日期、出院日期主訴入院時情況（簡要病史、主要的體格檢查、輔助檢查）入院診斷出院記錄書寫要求(1)由住院醫(yī)師或?qū)嵙?xí)醫(yī)師于病人出院24小時出院記錄書寫要求(2)診療經(jīng)過出院診斷出院醫(yī)囑 出院后注意事項： 如定期復(fù)查血象、監(jiān)測血糖、在醫(yī)師指導(dǎo)下逐量 遞減激素用量、隨診日期等 出院時帶藥藥名、用法和用藥天數(shù)出院記錄書寫要求(2)診療經(jīng)過病歷中必須由住院醫(yī)師書寫的記錄入院記錄首次病程記錄階段小結(jié)交接班記錄手術(shù)記錄搶救記錄出院記錄死亡記錄病歷中必須由住院醫(yī)師書寫的記錄入院記錄手術(shù)記錄出院病歷排列順序出院病歷排列順序?qū)ψ≡翰∪思訌姼嬷朐喉氈跈?quán)委托書自動離院責任書特殊檢查、治療、輸血、手術(shù)、麻醉同

18、意書高價值醫(yī)療耗材使用同意書醫(yī)保病人特殊治療、特殊用藥同意書放棄搶救患者近親屬的意見及簽名重要病情變化的告知：醫(yī)患溝通記錄病危通知書、病重通知書、死亡通知書住院期間能否請假？對住院病人加強告知入院須知住院期間能否請假？行為違法不履行告知義務(wù)行為違法不履行告知義務(wù)知情同意的過程了解的過程尊重的過程溝通的過程三個：知情同意的過程了解的過程三個：告知的標準全面告知通俗告知精確告知真實告知四項：告知的標準全面告知四項：告知的附加“兜底式”條款知情告知應(yīng)當采取非窮盡式列舉方式在列舉的主要問題后增加 “其他可能出現(xiàn)的不良后果”等類似內(nèi)容如有，最終判決結(jié)果可能是完全相反的，至少有較大的抗辯空間“兜底式”條款

19、后能否補充內(nèi)容？告知的附加“兜底式”條款知情告知應(yīng)當采取非窮盡式列舉方式“兜對知情同意的認識并發(fā)癥的特點：可預(yù)見性、不確定性、 相對可避免性并發(fā)癥的免責條件：風險預(yù)見義務(wù)；風險告知義務(wù)； 風險回避義務(wù)；醫(yī)療救治義務(wù) 知情同意是一紙同意書嗎？有了知情同意書，一旦出現(xiàn)并發(fā)癥，醫(yī)師能免責嗎？對知情同意的認識并發(fā)癥的特點：可預(yù)見性、不確定性、知情同意是保證手術(shù)同意書的合法性告知者：手術(shù)醫(yī)師患 方：患者本人和授權(quán)委托人項目完整無涂改“其他”項目后不可添加具體告知內(nèi)容變更手術(shù)內(nèi)容及術(shù)式時的注意事項保證手術(shù)同意書的合法性告知者：手術(shù)醫(yī)師知情告知常見缺陷未簽署知情告知同意書項目不全/錯位/錯誤由未被授權(quán)者簽署

20、知情同意書無授權(quán)委托書由非執(zhí)業(yè)醫(yī)師履行告知事宜由非手術(shù)醫(yī)師履行告知事宜知情告知常見缺陷未簽署知情告知同意書住院病歷完成時限即時1小時以內(nèi)6小時內(nèi)8小時內(nèi)當天次日48小時內(nèi)72小時內(nèi)24小時內(nèi)1（每）天1次2天1次3天1次連記3天每月1次7天內(nèi)出院后3個工作日內(nèi)記錄時間具體到分鐘住院病歷完成時限即時1（每）天1次住院病歷的質(zhì)量控制將法律法規(guī)及衛(wèi)生行政部門相關(guān)規(guī)定對住院病歷書寫提出明確要求的內(nèi)容作為單項否決項目醫(yī)院病歷質(zhì)量按百分制進行評價，分為三個等級：90分為甲級；89.975分為乙級；75分為丙級。對存在的問題進行評價時，可超扣分存在一項單項否決乙級者，繼續(xù)評定以最后評分定級；存在兩項乙級者為

21、丙級標準設(shè)丙級單項否決22項，乙級單項否決34項住院病歷的質(zhì)量控制將法律法規(guī)及衛(wèi)生行政部門相關(guān)規(guī)定對住院病歷病例書寫規(guī)范幻燈片課件四川省住院病歷質(zhì)量評分標準單項否決（丙級，共22項）首頁空白無入院記錄首次病程記錄無診斷依據(jù)搶救病人無搶救記錄無指征使用抗菌藥物無手術(shù)同意書或無醫(yī)師、病人的簽名無麻醉同意書或無醫(yī)師、病人的簽名無手術(shù)記錄單無麻醉記錄單未在術(shù)后24小時內(nèi)完成手術(shù)記錄輸血病人未作輸血前九項檢查四川省住院病歷質(zhì)量評分標準單項否決（丙級，共22項）四川省住院病歷質(zhì)量評分標準實習(xí)期或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病程記錄無在本醫(yī)療單位合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名出院病人無出院記錄死亡病人無死亡記錄患者入院24小時內(nèi)出院的無24小時內(nèi)入出院記錄患者入院24小時內(nèi)死亡的無24小時內(nèi)入出院死亡記錄新生兒性別錯誤篡改、偽造病歷無長期醫(yī)囑單因病歷書寫有醫(yī)療事故隱患病歷打印模糊不清病歷質(zhì)量嚴重錯誤四川省住院病歷質(zhì)量評分標準實習(xí)期或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病程