強(qiáng)直性脊柱炎1課件

1、強(qiáng)直性脊柱炎的診斷與治療 疼痛科 吳曉輝1強(qiáng)直性脊柱炎(AS)強(qiáng)直性脊柱炎（AS） A：Ankylosing 意味著融合在一起 S：Spondylitis 表明脊柱的炎癥 兩個(gè)詞都來自希臘語 描述了脊柱的骨骼和關(guān)節(jié)融合在一起的狀況。2強(qiáng)直性脊柱炎(ankylosing spondylitis,AS)35概述 強(qiáng)直性脊柱炎(ankylosing spondylitis,AS)是一種主要累及脊柱、中軸骨和四肢大關(guān)節(jié)，以椎間盤纖維環(huán)及其附近結(jié)締組織纖維化和骨化及關(guān)節(jié)強(qiáng)直為病變特點(diǎn)的慢性炎癥。其特征是病變從骶髂關(guān)節(jié)開始，逐步上行蔓延至脊柱關(guān)節(jié)，造成骨性強(qiáng)直。病損以軀干關(guān)節(jié)為主，也可波及近軀干的髖關(guān)節(jié)，

2、但很少波及四肢小關(guān)節(jié)。除心、肺合并癥以外，本病對患者的壽命無明顯影響。 6流行病學(xué)性別：男：女=10：1年齡：多發(fā)于15-30歲的青壯年，16-25歲組發(fā)病率最高種族：高加索人群0.2%，我國約0.3%71.遺傳：AS患者HLA-B27陽性率約為90%，患者一級親屬中高達(dá)11%25% ，而正常人為4%左右。但其遺傳方式仍未完全清楚。2.環(huán)境學(xué)說：環(huán)境因素中，腸道及泌尿系統(tǒng)的肺炎克雷伯菌、致病性腸道細(xì)菌和衣原體等造成的感染和AS的發(fā)病關(guān)系最為密切。HLA-B27與肺炎克雷伯菌之間存在分子模擬現(xiàn)象。3.免疫學(xué)異常：患者可有血清免疫球蛋白、循環(huán)免疫復(fù)合物等炎性細(xì)胞因子水平升高。病因8附著點(diǎn)炎炎癥-侵

3、蝕-骨化 再侵蝕骨化 腰痛，臀區(qū)痛，肩痛，足跟痛(情人踵)，前胸痛10 強(qiáng)直性的髖關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)囊內(nèi)和關(guān)節(jié)內(nèi)骨化遺留部分腔結(jié)構(gòu)髖關(guān)節(jié)強(qiáng)直12椎體角的骨炎 反應(yīng)性的硬化 (shiny corners) 進(jìn)一步侵蝕 椎體方形變， 骨橋形成韌帶骨贅的進(jìn)展14 骨橋形成15 保留間隙的邊沿和中間的骨化16 炎癥修復(fù)造成棘上韌帶的骨化17 竹節(jié)樣改變的腰椎返回18返回20侵蝕骨贅跟腱炎返回2123（二）主要體征 1、脊柱僵硬及姿勢改變：早期即可見到平腰及腰部后伸受限；晚期可見腰前凸反向、脊柱各方向活動受限：指-地距、枕-墻距。2、胸廓擴(kuò)張度減少：患者直立,用軟尺測量第4肋間隙水平(婦女乳房下緣)深吸氣和深呼氣

4、之胸圍差,減少3cm者為活動受限。3、骶髂關(guān)節(jié)壓痛：骨盆分離試驗(yàn)骨盆擠壓試驗(yàn)骶骨下壓試驗(yàn)床邊試驗(yàn)。 4、周圍關(guān)節(jié)：早期可見受累關(guān)節(jié)腫脹、積液、局部皮膚發(fā)熱，類似于RA的體征。晚期可見各種畸形，髖關(guān)節(jié)出現(xiàn)屈曲攣縮、內(nèi)收、外展、旋轉(zhuǎn)畸形或骨性強(qiáng)直。膝關(guān)節(jié)可見屈曲攣縮畸形。24臨床表現(xiàn)與診斷（三）實(shí)驗(yàn)室檢查 活動期可有ESR、CRP、血小板和血清IgA的升高 類風(fēng)濕因子陰性 90%患者HLA-B27陽性26臨床表現(xiàn)與診斷（四）X線檢查 早期主要表現(xiàn)為骶髂關(guān)節(jié)炎，評定骶髂關(guān)節(jié)炎的X線分級，級X線表現(xiàn)不明顯時(shí)，可檢查CT及MRI，后期可觀察到脊柱強(qiáng)直等典型表現(xiàn) 0 級正常級可疑變化級局限性侵蝕，但關(guān)節(jié)間

5、隙無變化級侵蝕、硬化，關(guān)節(jié)間隙變窄或部分強(qiáng)直級完全性關(guān)節(jié)強(qiáng)直早期主要觀察骶髂關(guān)節(jié)的滑膜關(guān)節(jié)部分(前下部1/3至1/2部),尤其注意髂骨面病變(有無邊緣侵蝕和糜爛)27骶髂關(guān)節(jié)炎的X線分級級:輕度異常,可見局限性侵蝕硬化,但關(guān)節(jié)間隙正常正常28 級：嚴(yán)重異常,完全性關(guān)節(jié)強(qiáng)直正常骶髂關(guān)節(jié)炎的X線分級返回30方形椎: 椎體前緣上下角的骨炎 骨硬化 骨破壞 前緣正常的凹陷消失 方形椎體 強(qiáng)直性脊柱炎的脊柱病變31竹節(jié)樣脊柱:方形椎+脊柱兩側(cè)的骨橋+椎旁韌帶和椎前韌帶鈣化 強(qiáng) 直性脊柱炎的脊柱病變32 強(qiáng)直性脊柱炎的骨炎X線片坐骨結(jié)節(jié)、恥骨和坐骨等肌腱附著處發(fā)生骨膜增生,呈羽毛狀或“胡須”樣,常伴局部骨

6、質(zhì)增生、硬化及囊狀侵蝕破壞下圖: 坐骨結(jié)節(jié)骨硬化和羽毛狀骨炎返回33CT表現(xiàn)觀察骶髂關(guān)節(jié)能顯示平片難以發(fā)現(xiàn)的早期軟骨下骨侵蝕和囊變。骶髂關(guān)節(jié)邊緣呈毛刷狀和鋸齒狀，關(guān)節(jié)間隙寬窄不均。重者關(guān)節(jié)間隙可完全消失腰椎椎間小關(guān)節(jié)及椎板內(nèi)面廣泛的骨侵蝕伴硬化。343536返回37MRI表現(xiàn)骨髓水腫 最早期 活動性表現(xiàn) 偽影滑膜軟骨異常骨質(zhì)侵蝕骨質(zhì)軟化軟骨下脂肪浸潤38394041返回42臨床表現(xiàn)與診斷（五）診斷標(biāo)準(zhǔn)臨床標(biāo)準(zhǔn)： 1.下腰痛至少持續(xù)3個(gè)月，活動后減輕，休息后不消失。 2. 腰椎在前后和側(cè)屈方向活動受限。 3. 擴(kuò)胸度較同年齡與性別的正常人減小?？隙ˋS： 至少1條臨床標(biāo)準(zhǔn) + 3級以上單側(cè)骶髂關(guān)

7、節(jié)炎或雙側(cè) 2級骶髂關(guān)節(jié)炎43鑒別診斷類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎椎間盤突出機(jī)械性腰痛，如：腰肌勞損44 AS RA男女比例10：11：4家族史明顯不明顯發(fā)病年齡15-30歲30-50歲HLA-B27(+)(-)RF(-)(+)病理肌腱附著點(diǎn)炎滑膜炎骶髂關(guān)節(jié)炎(+)(-)關(guān)節(jié)受累大關(guān)節(jié)、少關(guān)節(jié)不對稱小關(guān)節(jié)、多關(guān)節(jié)對稱脊柱全部，上升性頸椎關(guān)節(jié)外表現(xiàn)較少較多X線骨強(qiáng)直，骶髂關(guān)節(jié)炎侵蝕性關(guān)節(jié)炎病情進(jìn)展慢，總致殘率:15205%嚴(yán)重致殘快，總致殘率高，前3年關(guān)節(jié)破壞可達(dá)70%治療反應(yīng)NSAIDs 與 DMARDs NSAIDs 與DMARDs強(qiáng)直性脊柱炎與類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的區(qū)別45 炎 性 機(jī)械性發(fā)病年齡 3月 1小時(shí)

8、30分夜間痛 常 無活動 改 善 加 劇骶髂關(guān)節(jié)壓痛 多 有 無腰部活動 各方向均受限 屈曲受限擴(kuò)胸度 多減少 正 常神經(jīng)檢查異常 少 見 多 見返回46治療治療目標(biāo)：1.控制炎癥，緩解癥狀2.防止脊柱、髖關(guān)節(jié)僵直畸形或保持最佳功能位置3.避免治療所致副作用 治療方法：非藥物治療 藥物治療 外科治療47（一）非藥物治療： 1健康教育： 從教育病人和家屬著手，使其了解疾病的性質(zhì)、大致病程、可能采用的措施以及將來的預(yù)后，以增強(qiáng)抗病的信心和耐心，取得他們的理解和密切配合。 注意日常生活中要維持正常姿勢和活動能力，如行走、坐位和站立時(shí)應(yīng)挻胸收腹睡覺時(shí)不用枕或用薄枕，睡硬木板床，取仰臥位或俯臥位，每天早

9、晚各俯臥半小時(shí)；做力所能及的勞動和體育活動；工作時(shí)注意姿勢，防止脊柱畸形等。 保持樂觀情緒，消除緊張、焦慮、抑郁和恐懼的心理；戒煙酒；按時(shí)作息，做功能鍛煉。 了解藥物作用和副作用，學(xué)會自行調(diào)整藥物劑量及處理藥物副作用，以利配合治療，取得更好的效果。48（一）非藥物治療： 2功能鍛煉： 深呼吸：每天早晨、工作休息時(shí)間及睡前均應(yīng)常規(guī)作深呼吸運(yùn)動。深呼吸可以維持胸廓最大的活動度，保持良好呼吸功能。 頸椎運(yùn)動：頭頸部可作向前、向后、向左、向右轉(zhuǎn)動，以及頭部旋轉(zhuǎn)運(yùn)動，以保持頸椎的正常活動度。 腰椎運(yùn)動：每天作腰部運(yùn)動、前屈、后仰、側(cè)彎和左右旋轉(zhuǎn)軀體，使腰部脊柱保持正常的活動度。 肢體運(yùn)動：可作俯臥撐、斜

10、撐，下肢前屈后伸，擴(kuò)胸運(yùn)動及游泳等。游泳既有利于四肢運(yùn)動，又有助于增加肺功能和使脊柱保持生理曲度，是AS最適合的全身運(yùn)動。附圖4950（一）非藥物治療： 3物理治療： 理療一般可用熱療，如熱水浴、水盆浴或淋浴，礦泉溫泉浴等，以增加局部血液循環(huán)，使肌肉放松，減輕疼痛，有利于關(guān)節(jié)活動，保持正常功能，防止畸形。51（二）藥物治療： 西藥治療： 1）非甾體類抗炎藥：主要用于緩解疼痛、晨僵，增加關(guān)節(jié)活動度。常用的有雙氯芬酸、萘丁美酮、美洛昔康、塞來昔布、吲哚美辛。 2）抗風(fēng)濕藥物：用于控制病情活動，抑制病變的發(fā)展。常用的藥物有柳氮磺吡啶、甲氨蝶呤、硫唑嘌呤、沙利度胺。 3）糖皮質(zhì)激素：一般不全身應(yīng)用，用

11、于合并急性鞏膜睫狀體炎等關(guān)節(jié)外表現(xiàn)可考慮。對頑固性關(guān)節(jié)積液，也可關(guān)節(jié)腔注射。 4）生物制劑：包括重組人可溶性壞死因子受體融合蛋白（依那西普）、抗腫瘤壞死因子的單克隆抗體（英利西單抗和阿達(dá)木單抗）。在治療AS的晨僵、腰背痛和肌腱末端炎等方面有顯著療效。52（三）外科治療： 嚴(yán)重脊柱駝背畸形待病情穩(wěn)定后可作矯正手術(shù)，腰椎畸形者可行脊椎截骨術(shù)矯正駝背；行頸7胸1截骨術(shù)可矯正頸椎嚴(yán)重畸形。髖關(guān)節(jié)嚴(yán)重屈曲畸形，可行全髖關(guān)節(jié)轉(zhuǎn)換術(shù)或髖關(guān)節(jié)成形術(shù)，但效果不夠理想，術(shù)后易再強(qiáng)直。 53預(yù)后 通常為良性過程 髖關(guān)節(jié)受累是強(qiáng)直性脊柱炎預(yù)后不良的標(biāo)志 強(qiáng)直性脊柱炎患者平均在患病15.6年后需停止工作 強(qiáng)直性脊柱炎功

12、能的大部分喪失都發(fā)生在病初10年內(nèi)，并且與外周關(guān)節(jié)炎、脊柱X線改變及脊柱竹節(jié)樣變的進(jìn)展密切相關(guān) 全髖置換術(shù) 54AS的康復(fù)鍛煉1.日常姿勢訓(xùn)練 1）站立：頭保持中位，雙手下垂自然放松；腹略內(nèi)收、雙腳與肩等寬，踝、膝、髖等關(guān)節(jié)保持自然位，重心居中不要偏移； 2）坐位：坐直角硬木椅，腰背挺直，勞累時(shí)可將臀部后靠，腰背緊巾在椅背上休息； 3）臥位：睡硬板床，宜仰臥，側(cè)臥輪流交替，避免長時(shí)間保持一種姿勢，枕頭不宜過高或不用枕，另外每月晨起或睡前可俯臥5分鐘。 55一、床上伸展運(yùn)動： 早晨醒來時(shí)，采用仰臥位，雙臂上伸過頭，向手指，腳趾兩個(gè)方向伸展，伸展?jié)M意后，放松；伸展雙腿，足跟下伸，足背向膝方向屈，至

13、滿意后然后放松?？煞磸?fù)做幾次（圖1）。 56二、膝胸運(yùn)動： 仰臥位，雙足著床板，屈膝；抬起一膝慢慢向胸部方向屈曲，雙手抱膝拉向胸前，到滿意為止，回原雙足位置，另膝作上述運(yùn)動。雙膝各重復(fù)23次，放松；做雙手抱雙膝運(yùn)動23次，至僵硬消失為止（圖2） 57三、貓背運(yùn)動： 趴跪如貓狀，低頭盡量放松，同時(shí)拱背如弓形，直至拉伸滿意為止（圖 3A）；回復(fù)原位后，塌背仰頭抬臀，盡量拉伸至滿意為止（圖3B）。如此重復(fù)5次。58四、腹部運(yùn)動： 目的在于伸張腹部肌肉，改善肌力并保軀干平直姿勢。仰臥位，屈膝，雙足著地，雙臂置身旁；頭及雙肩一起慢慢抬高，以至雙手觸膝；堅(jiān)持5秒鐘，回復(fù)至原位，以卜動作重復(fù)5次（圖4）。59五、轉(zhuǎn)體運(yùn)動： 取坐位，曲臂平舉，雙手交叉，轉(zhuǎn)體向右，目視右肘；堅(jiān)持5秒鐘后復(fù)原。反之轉(zhuǎn)體向左，目視左肘。