糖尿病酮癥酸中毒的護理

1、糖尿病酮癥酸中毒的護理定義糖尿病酮癥酸中毒（DKA）是糖尿病最常見的急性并發(fā)癥之一，是體 內(nèi)胰島素嚴(yán)重缺乏引起的高血糖、高血酮、酸中毒的一組臨床綜合征。 最常發(fā)生于I型糖尿病患者,2型糖尿病患者在某些情況下亦可發(fā)生。 本病主要是由于糖代謝紊亂，體內(nèi)酮體產(chǎn)生過多，導(dǎo)致血中HCO濃度 減少，失代償時，那么血液pH下降，引起酸中毒癥。據(jù)國外專家統(tǒng)計,本病的發(fā)病率約占住院患者I型糖尿病患者的14%, 國內(nèi)為14.6%。隨著糖尿病知識的普及和胰島素的廣泛應(yīng)用，DKA的 發(fā)病率已明顯下降。常見誘因.感染：呼吸道感染最為常見，如肺炎、肺結(jié)核等；泌尿系統(tǒng)感染， 如急性腎盂腎炎、膀胱炎等；此外還有闌尾炎、腹膜炎

2、、盆腔炎等。.未得到有效控制的糖尿病。.未被診斷治療的1型糖尿病患者。4.急性心肌梗死、心力衰竭、腦 血管意外、外傷、手術(shù)、麻醉及嚴(yán)重的精神刺激。.妊娠尤其在妊娠后半階段，孕婦對胰島素的需求顯著增加，有誘發(fā) 酮癥，甚至酮癥酸中毒的可能。.其他：某些疾病如庫欣病、肢端肥大癥、胰升糖素瘤，某些藥物如 糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用等。發(fā)病機制.激素異常由于多激素的異常，破壞了激素分泌的動態(tài)平衡，脂肪代 謝紊亂，出現(xiàn)了以高血糖、高血酮、代謝性酸中毒等為特征的DKAo 這種觀點近年來被國內(nèi)外學(xué)者普遍接受。.代謝紊亂在生理狀態(tài)下，體內(nèi)的糖、脂肪、血酮、電解質(zhì)、水等物 質(zhì)的代謝保持著動態(tài)平衡狀態(tài)，胰島素作為一種儲能激素

3、，在代謝中 起著促進合成、抑制分解的作用。當(dāng)胰島素分泌絕對或相對缺乏時, 拮抗胰島素的激素絕對或相對增多，而促進了體內(nèi)的代謝分解，抑制 合成，使得葡萄糖代謝紊亂，脂肪和蛋白質(zhì)的分解加速，合成受抑, 酮體生成增多，最終導(dǎo)致DKA。臨床表現(xiàn).初期患者常感到口渴、尿多，煩躁不安、頭痛、乏力、惡心、嘔吐、 食欲減退，也有少局部患者表現(xiàn)為無腹肌緊張的全腹不固定疼痛。.后期患者那么可能出現(xiàn)精神萎靡或煩躁、神志漸恍惚，嗜睡，甚至嚴(yán) 重者可出現(xiàn)休克、酸中毒、抽搐、昏迷；嚴(yán)重酸中毒時出現(xiàn)深而規(guī)那么 的大呼吸，無呼吸困難感，但呼氣有爛蘋果味。脫水程度不一，皮膚 濕冷且彈性差，脈快，心律失常，雙眼球凹陷，電解質(zhì)不平

4、衡，血壓 低或偏低。臨床上通常將患者舌干的程度定為其脫水程度估計得重要 而敏感的體征。治療主要的指導(dǎo)思想是：盡快補液以恢復(fù)血容量，糾正失水狀態(tài)，降低血 糖，糾正電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)，同時積極尋找和消除誘因，盡量防 治并發(fā)癥，降低病死率。.補液為重癥DKA首要治療措施，既有利于脫水的糾正，也有助于酮 體的消除和血糖的下降。(1)補液總量：一般按患者體重(kg)的10%估算，成人DKA 一般 失水46L。(2)補液種類：開始應(yīng)以0.9%氯化鈉溶液為主，起始輸液時假設(shè)血糖 未嚴(yán)重升高或經(jīng)治療血糖下降至13. 9mmol/L后，應(yīng)輸入5%葡萄糖 或糖鹽水、糖胰島素液以消除酮體。(3)補液速度：遵守“先

5、快后慢”原那么。前4小時輸入總失水量的 1/31/2,在前12小時內(nèi)輸入量為4000mL左右,達輸液總量的2/3。 其余局部在2428小時內(nèi)補足。.胰島素治療小劑量胰島素療法，輸注胰島素每小時0. lU/kg,血中 濃度可達120U/mL,該濃度可有效地降低血糖，也能對酮體生成產(chǎn)生 最大的抑制效應(yīng)，用藥過程中要嚴(yán)密監(jiān)測血糖和患者的基本生病體征, 尤其是對合并感染或原有胰島素抵抗的患者。.糾正電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)通常在經(jīng)過輸液和胰島素治療后，酮體 水平下降，酸中毒可自行糾正，一般不必補堿。假設(shè)需要補堿，也不宜 過多過快，一般采用等滲碳酸氫鈉溶液。根據(jù)血鉀和尿量情況補鉀：治療前血鉀低于正常，每小時

6、尿量40mL, 應(yīng)立即開始補鉀，臨床上習(xí)慣在前24小時通過靜脈輸液每小時補 鉀約13-20mmol/L；在酸中毒糾正后，血鉀值仍有繼續(xù)降低的可能， 所以即使血鉀正常，也應(yīng)立即開始補鉀；血鉀正常，尿量每小時小于 30mL時，暫緩補鉀，待尿量增加后再開始補鉀；假設(shè)血鉀高于正常， 暫緩補鉀。治療過程中密切監(jiān)測血鉀值和尿量，以調(diào)整補鉀的量及速 度。病情恢復(fù)后仍應(yīng)繼續(xù)口服鉀鹽數(shù)天。.針對感染、心衰、心律失常等進行對癥治療(1)治療中胰島素劑量使用較大，易造成血糖下降速度過快，導(dǎo)致血 漿滲透壓驟然降低，造成細(xì)胞水腫，不利于細(xì)胞功能恢復(fù)。(2)密切觀察治療中的病情變化，定時監(jiān)測生命指標(biāo)、血糖、滲透壓、 C0

7、2結(jié)合力的變化，并及時進行有效的處理。(3)患者昏迷期要加強臨床護理。防治并發(fā)癥并防止意外的發(fā)生。(4)根據(jù)患者的全身狀況與血象，適時給予抗感染治療。護理重點.應(yīng)絕對臥床休息立即配合搶救治療，通過補液改善循環(huán)血容量和組 織灌注，糾正脫水狀態(tài)是搶救DKA成功的關(guān)鍵，應(yīng)快速建立兩條靜脈 通道，糾正水、電解質(zhì)及酸、堿平衡失調(diào)，糾正酮癥病癥。遵醫(yī)囑補液：先用等滲鹽水溶液迅速補液。當(dāng)血糖下降接近15mmol/L 時，輸液可改為0. 25%葡萄糖液及0. 45%低張氯化鈉溶液。.及時、準(zhǔn)確應(yīng)用胰島素密切觀察胰島素的進入量，遵循每小時每千 克體重0. 1U的原那么，臨床上已普遍使用注射泵較精確地輸入胰島素。

8、 在配制的過程中必須用胰島素注射器抽取，以確保劑量準(zhǔn)確；并且應(yīng) 注意胰島素的類型，用人胰島素如優(yōu)泌林或諾和靈時，只有短效常規(guī) 型能夠用于靜脈注射，而中效、混合型只能用于皮下注射，這是在臨 床上容易被忽略的地方。.嚴(yán)密觀察生命體征并記錄因病情重，應(yīng)及時觀察早期變化，以利于 采取緊急措施進行搶救。嚴(yán)密觀察瞳孔的大小、呼吸的頻率和節(jié)律, 做好血糖、尿糖、血酮體、尿酮體的監(jiān)測和記錄，定時測定電解質(zhì)、 血氣分析等各項指標(biāo)，記錄24小時出入液量，嚴(yán)密觀察有無低血糖 病癥，嚴(yán)防低血糖發(fā)生。.防治并發(fā)癥(1)感染：因感染是本病的誘因及并發(fā)癥，所以，應(yīng)積極地尋找感染 源，防治感染。密切觀察患者的體溫、白細(xì)胞計數(shù)

9、、靜脈穿刺部位和 尿及痰的色、質(zhì)、量等，如有感染應(yīng)立即報告醫(yī)生并遵醫(yī)囑給予抗生 素。(2)心力衰竭：心律失常年老合并冠狀動脈病變，應(yīng)注意預(yù)防因補液 過多導(dǎo)致心力衰竭和肺水腫。(3)腦水腫：初期快速、大量的輸液能導(dǎo)致水從細(xì)胞外轉(zhuǎn)移到細(xì)胞內(nèi) 而形成腦水腫，故臨床上通常用輸液泵來精確輸液的速率。護士應(yīng)密 切評估患者是否出現(xiàn)神經(jīng)或知覺功能下降的病癥，如意識狀態(tài)改變、 疼痛不敏感、抽搐等，應(yīng)立即報告并協(xié)助醫(yī)生進行搶救。.做好口腔護理和皮膚護理尤其是昏迷患者，要防止口腔炎癥的發(fā)生, 及時清除口、鼻腔分泌物，以免協(xié)助患者翻身時，分泌物逆流入氣道 或肺內(nèi)，造成患者嗆咳或促進墜積性肺炎的形成。.飲食護理DKA患者應(yīng)鼓勵其多喝水，每天所需的總熱量應(yīng)根據(jù)患者 的標(biāo)準(zhǔn)體重和勞動強度來計算，按脂肪、蛋白質(zhì)、碳水化合物的適當(dāng) 比例及患者的口味制訂不同食譜，早餐1/5、中餐2/5、晚餐2/