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宣漢縣胡家中心衛(wèi)生院體格檢查表姓名性別出生年月年齡歲婚否近期1寸免未婚冠身份證號(hào)正面半身彩色照片文化程度民族漢族職業(yè)（加蓋體檢醫(yī)院公章）工作單位既往病史無家族史無五眼裸眼視力左右醫(yī)師建議：官簽字科更正視力眼疾色覺耳聽力左右鼻咽耳疾喉鼻及鼻竇嗅覺咽喉口腔粘膜牙及牙齦舌內(nèi)/mmHg醫(yī)師建議：?呼吸次分脈搏次分血壓?簽字：科發(fā)育及營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)及精神肺及呼吸道心臟及血管肝、脾、雙腎腹部包塊其他外身高厘米體重千克醫(yī)師建議：科皮膚淋奉迎簽字：頭、頸甲狀腺脊柱四肢肛門生殖器其他輔胸片醫(yī)師簽字：助檢B超查醫(yī)師簽字：結(jié)心電果化驗(yàn)檢查檢驗(yàn)師簽字：體結(jié)果：（請(qǐng)?jiān)谝韵马?xiàng)目序號(hào)前打“”表示選定該項(xiàng)體檢結(jié)果）檢健康或正常一般或較弱有慢性病結(jié)傳生病傳染期精神病發(fā)病期身體殘病果說明：一、如選擇上述結(jié)果，請(qǐng)連續(xù)在以下吻合的項(xiàng)目上用“”表示：1、心血管病2、腦血管病3、慢性呼吸系統(tǒng)病4、慢性消化系統(tǒng)病5、慢性腎炎6、結(jié)核病7、神經(jīng)或精神疾病8、糖尿病9、其他二、如選擇上述結(jié)果之一者，請(qǐng)?jiān)敱M說明：體檢組長(zhǎng)負(fù)責(zé)醫(yī)師（簽字或蓋章）執(zhí)業(yè)機(jī)建立議執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)蓋章

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