腹腔鏡腎輸尿管根治性切除治療上尿路移行細胞癌的療效分析

1、腹腔鏡腎輸尿管根治性切除治療上尿路移行細胞癌的療效分析 高寶山傅耀文王金國安偉王偉剛臧崇森高嘉林陳博【關鍵詞】泌尿系腫瘤；移行細胞癌；腹腔鏡；腎輸尿管切除術腎盂、輸尿管移行細胞癌是泌尿系統(tǒng)的常見腫瘤，傳統(tǒng)手術方法需經(jīng)腰部和下腹部兩個切口，機體損傷較大，術后恢復慢；且手術并發(fā)癥較多。近年來腹腔鏡治療上尿路移行細胞癌已逐步開展,結合尿道電切鏡行膀胱袖套狀切除術,效果良好,且減少了手術并發(fā)癥。本文回憶性分析2022年6月至2022年7月我院診治的泌尿系移行細胞癌患者的臨床資料，比照腹腔鏡行腎輸尿管并膀胱袖狀切除與傳統(tǒng)開放性腎輸尿管全長切除術并膀胱袖狀切除的療效。1資料與方法1.1臨床資料腹腔鏡行腎輸

2、尿管并膀胱袖狀切除治療上尿路移行細胞癌的病例為腹腔鏡手術組，共34例：男15例，女19例；年齡4572平均6211.7歲；腫瘤位于左側18例，右側16例；腎盂癌18例，輸尿管癌14例，腎盂輸尿管癌2例；病理為移行細胞癌，分級：G112例，G219例，G33例；臨床分期：T1N0012例，T2N0020例，T3N002例。傳統(tǒng)開放性腎輸尿管全長切除術并膀胱袖狀切除的病例為開放手術組，30例，男13例，女17例；年齡4270平均6010.7歲；腫瘤位于左側16例，右側14例；腎盂癌15例，輸尿管癌12例，腎盂輸尿管癌3例；病理為移行細胞癌，分級：為G110例，G218例，G32例；臨床分期：T1N

3、0011例，T2N0017例，T3N002例。兩組患者在性別比例、平均年齡及臨床分期上比較均無統(tǒng)計學差異。1.2手術方法共14例患者，腹腔鏡切除腎臟及輸尿管上段方式同上。改仰臥位，取下腹斜行切口，長約57，依次切開各層組織，把腹膜推向健側，游離輸尿管中下段膀胱壁，將切除之腎臟及輸尿管上段移出切口，于近膀胱壁處將輸尿管提起，在輸尿管進入膀胱處切開膀胱肌層至膀胱黏膜，將該部位輸尿管口及局部膀胱黏膜切除輸尿管口袖狀切除，用可吸收縫線連續(xù)縫合膀胱切口。取健側臥位，腰部斜行切口，結扎并切斷腎動、靜脈，整塊游離腎蒂周圍淋巴結、腎周脂肪囊及其內容物，向下充分游離輸尿管。改仰臥位，取下腹部弧形小切口，游離下段

4、輸尿管,在輸尿管口周圍2環(huán)形切除局部膀胱黏膜，將全程輸尿管拉出膀胱外，縫合膀胱切口。1.3術后治療及隨訪兩組病例術后均常規(guī)給予絲裂霉素或羥基喜樹堿膀胱灌注化療。兩年內每3個月復查膀胱鏡1次，以后每6個月復查膀胱鏡1次。隨訪時間340個月。1.4統(tǒng)計學方法統(tǒng)計數(shù)值以xs表示，應用SPSS13.0統(tǒng)計軟件進展獨立樣本的t檢驗。轉貼于論文聯(lián)盟.ll.2結果兩組手術均獲成功，腹腔鏡組與開放組手術時間差異無顯著性；腹腔鏡組術中出血量顯著少于開放組，術后止痛藥應用時間、腸功能恢復時間、離床活動時間及術后住院時間優(yōu)于開放組。腹腔鏡組術后并發(fā)癥皮下氣腫2例，57d后自行吸收；開放組切口感染2例。隨訪時間340

5、個月，腹腔鏡組1例肺轉移，開放組1例肺部轉移，1例膀胱癌。見表1。表1腹腔鏡與開放手術治療腎盂輸尿管癌手術效果比較略3討論腎盂、輸尿管癌是常見的尿路上皮惡性腫瘤，應積極手術治療，傳統(tǒng)的手術方法切除范圍包括患腎、輸尿管全長及輸尿管開口周圍的局部膀胱壁，其術式為先于側臥位切除患腎并向下游離輸尿管，然后變換體位為平臥位，在下腹部切口，再向下游離輸尿管至膀胱，切除全部輸尿管和輸尿管開口周圍的局部膀胱壁1，2。手術需要兩個切口，需離斷腰部三層肌肉及腹部肌肉，因此創(chuàng)傷大，出血多，術后并發(fā)癥多，恢復時間長。自1991年layan3首次行經(jīng)腹徑路腹腔鏡治療上尿路移行細胞癌以來，腹腔鏡微創(chuàng)手術技術逐漸廣泛應用于

6、腎盂、輸尿管癌的治療，到達更加微創(chuàng)的目的。手術采用經(jīng)腹腔途徑還是經(jīng)腹膜后途徑，筆者認為經(jīng)腹腔途徑操作空間大，解剖標志明晰，但對腹腔臟器有一定干擾，存在腹腔臟器損傷等風險；而經(jīng)腹膜后途徑入路直接，不需切開腹膜，防止了對腹腔內臟器的干擾及腫瘤腹腔內種植，術后腸功能恢復快，無腹腔并發(fā)癥，但操作空間有限。對膀胱袖狀切除采用哪種術式，目前意見不統(tǒng)一。可采取結合膀胱電切鏡術式及結合下腹小切口術式。本文認為，對于腎盂及輸尿管中上段腫瘤，采取結合膀胱電切鏡術式，術中為減少腫瘤種植幾率，電切之前可先電凝患側輸尿管開口，并注意防止膀胱內壓力過高，水過多流入后腹腔。后腹腔鏡切腎時，先找到輸尿管，于病變的下方夾閉輸尿

7、管，防止別離切除過程中腫瘤向下種植轉移。對于輸尿管下段腫瘤或與輸尿管下段與周圍組織黏連嚴密者，采取結合下腹小切口術式，可結合開放手術的優(yōu)點，具有手術時間短、直視下操作使膀胱壁間段不完全切除可能性降到最低等優(yōu)點4，且由于標本的取出也需要一個切口，經(jīng)下腹部小切口既可取出標本又能完好切除末端輸尿管及輸尿管周圍局部膀胱壁，故并未增加損傷，直視下確切縫合膀胱創(chuàng)口，可減少漏尿及出血等并發(fā)癥的發(fā)生。本文病例中，經(jīng)腹腔鏡行上尿路移行細胞癌治療，術中平均出血量、術后止痛藥應用時間、術后留置引流管時間、腸功能恢復時間、離床活動時間、術后住院時間等與開放手術相比較，差異有顯著性，此結果說明，腹腔鏡治療腎盂輸尿管癌具有創(chuàng)傷孝出血少、術后恢復快、并發(fā)癥少等優(yōu)點。兩組病例手術時間相比無顯著性差異，但腹腔鏡手術由于節(jié)省了離斷腰部肌肉及逐層縫合切口的時間，隨著操作技術的日趨純熟，腹腔鏡手術時間將有望繼續(xù)縮短。近期的研究說明，開放手術和腹腔鏡手術在腫瘤學預前方面具有同樣的效果5。anabe6等學者報道，腎盂輸尿管癌術后腫瘤膀胱及局部復發(fā)、遠處轉移、無瘤存活與腫瘤的高分期、分級有關。且K等7認為，經(jīng)膀胱電切鏡行輸尿管口切