主動脈內(nèi)球囊反搏心臟外科圍手術(shù)期應(yīng)用專家共識

1、主動脈內(nèi)球囊反搏心臟外科圍手術(shù)期應(yīng)用專家共識主動脈內(nèi)球囊反搏心臟外科圍手術(shù)期應(yīng)用專家共識主動脈內(nèi)球囊反搏(IABP)是目前應(yīng)用最廣泛的機械循環(huán)輔助裝置，是 臟輔助的作用。隨著技術(shù)進步，反搏裝置及氣囊導(dǎo)管的不斷改進，IABPIABPIABPIABP一致公認無用和無效并在有些病例可能有害，不推薦應(yīng)用。證據(jù)水平：證 據(jù)水平AB：資料小型試驗結(jié)果。提示IABPIABPIABPIABPIABPIABPIABP 禁忌證、IABPIABPIABPIABPIABPIABP201728IABP 在心臟外科的應(yīng)用Benchmark20316 909IABPIABP(16.1)、高危冠 狀動脈旁路移植術(shù)(CABG)

2、患者術(shù)前輔助(13)、頑固性心絞痛(12.3)、 心力衰竭(6.5)以及急性心肌梗死的機械并發(fā)癥(5.5)。19952005CABG、瓣膜CABG30269IABP1310例(4.32)，術(shù)前植入 567 例(43.3)、術(shù)中植入 673 例(51.4)、術(shù)后植入 70 例(5.3)，死亡率分別為術(shù)前植入 12.6、術(shù)中植入17.5、術(shù)后植入 47.7。心臟外科圍手術(shù)期植入 IABP 的患者均為危重人群，相對于未置入者有著較高的死亡風險，術(shù)后較術(shù)前及術(shù)中植入預(yù)后差，瓣膜手 術(shù)植入 IABP 較 CABG 手術(shù)植入預(yù)后差?；仡櫺苑治鲲@示 IABP 植入死亡的高危因素為：女性、吸煙史、術(shù)前的肌酐水

3、平120 mmol/L、主動脈的阻斷時間80 min 以及術(shù)后植入 IABP。CABGCABGIABPCABG(RCT)得出了陰性的結(jié)果，在非急(LVEF)35CABGIABPIABP1IABP24 hICU推薦意見 1(a A)：建議高?；颊?CABG 術(shù)前預(yù)防植入 IABP。CABGIABP1IABPCABGIABP植入 IABP 的患者相比，有降低總體手術(shù)死亡率的趨勢。術(shù)中由于其他原IABP盡管術(shù)中植入 IABP 輔助體外循環(huán)停機已成為共識，但是植入的適應(yīng)證及時機難以分析，很難有循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)支持。1IABP。2藥物治療無效的低心排血量綜合征：心臟外科圍手術(shù)期低心排血量綜合征發(fā)生率約 3

4、45，當通過調(diào)整正性肌力藥物、優(yōu)化前后負荷等治療后低心排血量綜合征仍無改善者，應(yīng)考慮植入 IABP，減少正性肌力藥物的心肌損傷，減少心臟做功，使心肌充分休息恢復(fù)功能，利用機械輔助增加心排血量滿足外周臟器灌注，減少外周器官功能障礙。植入 IABP 的患者相比，有降低總體手術(shù)死亡率的趨勢。術(shù)中由于其他原IABP盡管術(shù)中植入 IABP 輔助體外循環(huán)停機已成為共識，但是植入的適應(yīng)證及時機難以分析，很難有循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)支持。1IABP。2藥物治療無效的低心排血量綜合征：心臟外科圍手術(shù)期低心排血量綜合征發(fā)生率約 345，當通過調(diào)整正性肌力藥物、優(yōu)化前后負荷等治療后低心排血量綜合征仍無改善者，應(yīng)考慮植入 I

5、ABP，減少正性肌力藥物的心肌損傷，減少心臟做功，使心肌充分休息恢復(fù)功能，利用機械輔助增加心排血量滿足外周臟器灌注，減少外周器官功能障礙。尤其是缺血導(dǎo)致的低心排血量綜合征。3CABGIABP ：IABPIABP2IABPCABGCABGIABPIABP于高齡無冠心病的主動脈瓣置換的患者，術(shù)前植入 IABP 能夠降低心血管IABP大量血管活性藥物的患者來說是不夠的，多數(shù)需要其他的心室輔助裝置。CABGIABP4(b BCABGIABP 輔助循環(huán)獲益有限。03圍手術(shù)期右心衰于高齡無冠心病的主動脈瓣置換的患者，術(shù)前植入 IABP 能夠降低心血管IABP大量血管活性藥物的患者來說是不夠的，多數(shù)需要其他

6、的心室輔助裝置。CABGIABP4(b BCABGIABP 輔助循環(huán)獲益有限。03圍手術(shù)期右心衰IABP收縮期、舒張期均有供血，理論上 IABP 對于右心梗死導(dǎo)致的右心衰輔助可能獲益有限。但是研究發(fā)現(xiàn)急性心肌缺血導(dǎo)致的右心衰，IABP 能夠改善右心衰的血流動力學(xué)、右室的收縮力。心臟手術(shù)術(shù)后右心衰導(dǎo)致的低心CABGIABP推薦意見 5(b B)：圍手術(shù)期右心衰藥物治療無效，IABP 輔助可以獲益。IABP 植入后的管理01IABPIABP2RQRS0.5 0.5mV 不利于觸發(fā)，也可通過調(diào)節(jié)心電圖增益來提高 QRS 波群的辨識度。當IABP 明顯下降。當心率150/minIABPmmHg。機內(nèi)觸

7、發(fā)只適用于嚴重低心排血量綜合征、心臟驟停、嚴重低血壓、無理想動脈波形的患者。監(jiān)測心率和心律：IABPIABPR可選擇固有頻率反搏。反搏時相：IABP1)。圖 1 主動脈內(nèi)球囊反搏(IABP)充氣、放氣時相錯誤圖像 A 圖示 IABP 充氣過晚；DN：主動脈重搏切跡；DA:反搏壓；D1:未輔助的舒張末壓；D2：氣過晚；DN：主動脈重搏切跡；DA:反搏壓；D1:未輔助的舒張末壓；D2：IABPIABPDIABP輔助的舒張末壓；S1：未輔助的收縮壓；S2:輔助的收縮壓輔助的舒張末壓；S1：未輔助的收縮壓；S2:輔助的收縮壓04IABP嚴密觀察植入 IABP 肢體的動脈搏動、皮膚溫度、顏色以及大小腿圍

8、等，并與對側(cè)進行比較。發(fā)現(xiàn)異常積極處理。也可用 IABP 自帶的血管超聲評價動脈的血流頻譜；定期檢查患者有無出血傾向，如穿刺部位出血或血腫、皮下瘀斑、口鼻出血以及生命體征不穩(wěn)、血紅蛋白持續(xù)下降、需要輸血的大出血等；植入 IABP 后由于機械損傷、出血以及肝素誘導(dǎo)的血小IABP患者血紅蛋白會有所下降。因此應(yīng)監(jiān)測血紅蛋白及血小板的變化，必要時補充。05IABPIABPIABP04IABP嚴密觀察植入 IABP 肢體的動脈搏動、皮膚溫度、顏色以及大小腿圍等，并與對側(cè)進行比較。發(fā)現(xiàn)異常積極處理。也可用 IABP 自帶的血管超聲評價動脈的血流頻譜；定期檢查患者有無出血傾向，如穿刺部位出血或血腫、皮下瘀斑

9、、口鼻出血以及生命體征不穩(wěn)、血紅蛋白持續(xù)下降、需要輸血的大出血等；植入 IABP 后由于機械損傷、出血以及肝素誘導(dǎo)的血小IABP患者血紅蛋白會有所下降。因此應(yīng)監(jiān)測血紅蛋白及血小板的變化，必要時補充。05IABPIABPIABP求患者體位相對固定，半臥位不能超過 45。加強心理護理，對于躁動患者必要時適當鎮(zhèn)靜。06IABPIABP氣、氣源不足及系統(tǒng)報警的處理。IABP 并發(fā)癥IABP 作為有創(chuàng)性操作早期報道的并發(fā)癥發(fā)生率較高，隨著植入技術(shù)IABP 作為有創(chuàng)性操作早期報道的并發(fā)癥發(fā)生率較高，隨著植入技術(shù)的進步，以及球囊導(dǎo)管的改進，IABP 的并發(fā)癥發(fā)生率明顯下降。BenchmarkIABP2.6，

10、而女性、高齡以及外周血管病變是高危因素。目前普遍認為 IABP 的并發(fā)癥多與器具本身和插管技術(shù)有關(guān)。術(shù)前評估以及術(shù)后嚴密的監(jiān)護能夠使 IABP并發(fā)癥的發(fā)生率下降。01肢體缺血和血管損傷(血管并發(fā)癥)1肢體缺血：肢體缺血是最常發(fā)生的并發(fā)癥，嚴重者可發(fā)生骨筋膜室綜合征導(dǎo)致截肢，由于對于肢體缺血定義的不同，發(fā)生率在各個報道之間存在較大的差異。下肢缺血的原因包括低血容量、低血壓；血管痙攣；球囊導(dǎo)管或鞘管直徑較大；股動脈細或者股動脈粥樣硬化造成的狹窄；球囊導(dǎo)管周圍血栓形成；血栓或者粥樣硬化的斑塊脫落等。肢體缺血的高危因素包括女性、的進步，以及球囊導(dǎo)管的改進，IABP 的并發(fā)癥發(fā)生率明顯下降。Benchm

11、arkIABP2.6，而女性、高齡以及外周血管病變是高危因素。目前普遍認為 IABP 的并發(fā)癥多與器具本身和插管技術(shù)有關(guān)。術(shù)前評估以及術(shù)后嚴密的監(jiān)護能夠使 IABP并發(fā)癥的發(fā)生率下降。01肢體缺血和血管損傷(血管并發(fā)癥)1肢體缺血：肢體缺血是最常發(fā)生的并發(fā)癥，嚴重者可發(fā)生骨筋膜室綜合征導(dǎo)致截肢，由于對于肢體缺血定義的不同，發(fā)生率在各個報道之間存在較大的差異。下肢缺血的原因包括低血容量、低血壓；血管痙攣；球囊導(dǎo)管或鞘管直徑較大；股動脈細或者股動脈粥樣硬化造成的狹窄；球囊導(dǎo)管周圍血栓形成；血栓或者粥樣硬化的斑塊脫落等。肢體缺血的高危因素包括女性、周圍血管疾病、高齡、糖尿病、吸煙以及高血壓。13(

12、情況。選擇搏動好、病變輕的一側(cè)植入；選擇合適的球囊導(dǎo)管；盡量選擇無鞘植入；高?；颊哌m當抗凝。推薦意見 14( C)：一旦出現(xiàn)肢體缺血的癥狀，積極處理不能緩解，要立即停止 IABP 輔助并拔出導(dǎo)管，需要繼續(xù)輔助的患者選擇其他的部位植入。球囊在撤除的過程中，動脈粥樣硬化的斑塊或者血栓脫落有可能引植入。球囊在撤除的過程中，動脈粥樣硬化的斑塊或者血栓脫落有可能引起動脈栓塞，注意在拔出導(dǎo)管后要嚴密監(jiān)測下肢血運情況。2血管損傷：穿刺可能會出現(xiàn)主動脈或者髂動脈夾層、穿孔，嚴重者導(dǎo)致腹膜后出IABP59。02其他的并發(fā)癥出血、感染、腦卒中，其他的栓塞事件包括截癱、腎臟以及腸系膜動脈的缺血。03球囊破裂，球囊內(nèi)血栓形成原因可能是在植入球囊導(dǎo)管時，尖銳物擦劃球囊；動脈粥樣硬化斑塊刺破球囊；球囊未完全退出鞘管或通過鎖骨下動脈植入形成折曲，折曲部位易破裂。表現(xiàn)為反搏波消失，導(dǎo)管內(nèi)見血液。一旦發(fā)生要立即拔出球囊導(dǎo)管，否則進入球囊內(nèi)的血液凝固，氣囊無法拔出，只能通過動脈切開取起動脈栓塞，注意在拔出導(dǎo)管后要嚴密監(jiān)測下肢血運情況。2血管損傷：穿刺可能會出現(xiàn)主動脈或者髂動脈夾層、穿孔，嚴重者導(dǎo)致腹膜后出IABP59。02其他的并發(fā)癥出血、感染、腦卒中，其他的栓塞事件包括截癱、腎臟以及腸系膜動脈的