局限性腎癌保留腎單位手術(shù)的臨床分析

1、局限性腎癌保存腎單位手術(shù)的臨床分析【關(guān)鍵詞】腎單位;腎切除術(shù);腎腫瘤;腹腔鏡檢查隨著影像學(xué)技術(shù)的開展，腎臟偶發(fā)癌及小腎癌的檢出率明顯增加，近年來偶發(fā)腎癌已占腎癌的45%69%1。偶發(fā)腎癌往往較小(直徑4)，并且生長較慢(每年均0.35)，有完好假包膜，多為低期低級(jí)別，合適行腎癌保存腎單位手術(shù)(nephrnsparingsurgery，NSS)。筆者醫(yī)院于1999年9月-2022年1月對(duì)86例局限性腎癌行NSS手術(shù)，效果滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。1臨床資料1.1一般資料86例中，男性58例，女性28例。年齡(4510.6)歲(2469歲)。體檢發(fā)現(xiàn)65例，因患側(cè)腰酸、腰痛病癥發(fā)現(xiàn)10例，其它原因發(fā)現(xiàn)11

2、例，均無肉眼血尿及其他陽性體征。病程1d6月。腫瘤均為單側(cè)單發(fā)，其中右腎50例，左腎36例;位于腎下極30例，上極36例，腎背側(cè)中部8例，中上極8例，中下極4例。腫瘤直徑(3.11.3)(1.56.5)。術(shù)前行T、R、KUB+IVP、B超、ET等影像學(xué)檢查明確腎臟占位及理解腎功能，其中對(duì)側(cè)腎臟結(jié)石6例，對(duì)側(cè)輸尿管結(jié)石2例，對(duì)側(cè)腎臟有多發(fā)性囊腫2例，另5例對(duì)側(cè)腎臟功能低于正常值，分別為高血壓并曾患腎小球腎炎、腎盂腎炎、糖尿病等原因所致。1.3隨訪術(shù)后每3月做腹部B超檢查，必要時(shí)加做腹部T或R掃描，1年以后每6月做腹部B超檢查，同時(shí)復(fù)查尿常規(guī)、腎功能。1.4結(jié)果均順利完成手術(shù)，無手術(shù)死亡。開放手術(shù)

3、73例，手術(shù)時(shí)間(12030)in(90160in);腹腔鏡手術(shù)13例，手術(shù)時(shí)間(21045)in(160300in)。術(shù)中出血量(250200)L(1001000L)。18例術(shù)中輸血24單位紅細(xì)胞。30例術(shù)中切緣多點(diǎn)快速冰凍均為陰性。術(shù)后病理透明細(xì)胞癌53例，顆粒細(xì)胞癌27例，乳頭狀腎細(xì)胞癌6例。術(shù)后病理分期均為pT1N00。術(shù)后5例出現(xiàn)短暫性腎功能不全;出血5例，經(jīng)保守治療痊愈;尿漏3例，保持引流通暢并加強(qiáng)營養(yǎng)后治愈。隨訪9100月，均無瘤生存。2討論傳統(tǒng)認(rèn)為根治性腎切除術(shù)是腎癌外科治療的金標(biāo)準(zhǔn)，但隨著影像技術(shù)的進(jìn)步和手術(shù)技術(shù)改良，近年來NSS在國內(nèi)得到廣泛開展。文獻(xiàn)報(bào)道單側(cè)腎癌(直徑4)

4、的患者行NSS后的生存期、轉(zhuǎn)移率好于全腎切除術(shù)者，兩者遠(yuǎn)期部分復(fù)發(fā)率沒有差異2。本組病例術(shù)后隨訪9100月，均未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)。轉(zhuǎn)貼于論文聯(lián)盟.ll.NSS的手術(shù)方式主要有開放性的腫瘤剜除術(shù)、腎部分切除術(shù)、腎楔形切除術(shù)等以及腹腔鏡下NSS，其他包括射頻消融、冷凍、激光、高能聚焦超聲等破壞腫瘤的微創(chuàng)術(shù)。目前開放性NSS仍占主要地位。對(duì)腫瘤剜除術(shù)目前仍存在爭議，一般認(rèn)為剜除術(shù)具有操作簡單、出血少、無需阻斷腎蒂減少腎缺血性損傷，最大限度保存腎組織等優(yōu)點(diǎn)。Blakley等對(duì)26例腎癌標(biāo)本做體外剜除試驗(yàn)，結(jié)果11例由于存在包膜浸潤、腎本質(zhì)浸潤或多中心病灶等導(dǎo)致腫瘤殘留，因此行腫瘤剜除術(shù)時(shí)應(yīng)慎重3。本組5例小腫

5、瘤(直徑4)術(shù)前影像學(xué)檢查假包膜完好，采用腫瘤剜除術(shù)，術(shù)中創(chuàng)面活檢均為陰性，隨訪中也未發(fā)現(xiàn)部分復(fù)發(fā)，療效滿意。對(duì)于假包膜不完好的腎上極或下極腫瘤一般采用腎部分切除術(shù)，位于腎臟中部腫瘤多采用腎楔形切除術(shù)。一般認(rèn)為，切緣在0.51.0是平安的。臨床對(duì)于NSS的問題在于術(shù)后可能出現(xiàn)腫瘤部分復(fù)發(fā)，國外報(bào)道復(fù)發(fā)率到達(dá)4%10%，手術(shù)切緣范圍不夠、腫瘤殘留是造成術(shù)后復(fù)發(fā)的主要原因4;其外，腫瘤多灶性、腫瘤假包膜的不完好、存在休眠的腫瘤細(xì)胞、小血管癌栓等因素也是復(fù)發(fā)的原因。郁建迪等在15例腎癌切除術(shù)中分別于距腫瘤邊緣0.3、0.5，1.0三點(diǎn)取材做病檢，只有1例于0.3處檢到腫瘤浸潤病灶5。Ghji等認(rèn)為，

6、多中心病灶多位于腫瘤邊緣1.0范圍內(nèi)，因此腫瘤切緣應(yīng)為1.06。腎癌微小衛(wèi)星灶生長至影像學(xué)檢查可以發(fā)現(xiàn)時(shí)大約需要5年時(shí)間，故而術(shù)后長期隨訪至關(guān)重要。本組病例切緣為1.0，平均隨訪50月未見部分復(fù)發(fā)。福建醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)2022年2月第44卷第1期謝假設(shè)云等：局限性腎癌保存腎單位手術(shù)的臨床分析Uzz等報(bào)告NSS手術(shù)死亡率大約為1%2%，術(shù)后出血發(fā)生率為2.4%，感染發(fā)生率為3.2%，尿瘺是最常見的并發(fā)癥(發(fā)生率為6.5%)7。幾乎所有的尿瘺都可以通過保守處理(導(dǎo)尿管和DJ管引流處理)后改善，假如尿囊形成，那么需要穿刺引流。本組3例因集合系統(tǒng)損傷較明顯，術(shù)中于輸尿管上段切開少許置入DJ管內(nèi)引流，術(shù)后無尿瘺發(fā)生。NSS的另一常見并發(fā)癥是腎功能損害，其發(fā)生主要與腎蒂阻斷時(shí)間較長和術(shù)中出血多導(dǎo)致腎缺血性損害有關(guān)，研究說明阻斷時(shí)間以30in為宜，加用冰屑部分降溫后可適當(dāng)延長阻斷時(shí)間8。筆者認(rèn)為，當(dāng)手術(shù)難度大需阻斷腎血流時(shí)，阻斷前5in快速靜脈滴注肌苷2.0g，阻斷后腎臟周圍覆以冰屑部分降溫，以延長腎缺血時(shí)間，減少腎缺血性損傷，假如不能在30in之內(nèi)完成操作，應(yīng)該每15in左右開放腎血供一次;對(duì)于較小的外生性腫瘤，無需阻斷腎蒂，采用手握腎組織壓迫止血的方法，迅速完成手術(shù)。本組病例除5例術(shù)后出現(xiàn)短暫性腎功能不全外，未出現(xiàn)永久性腎功能損害。后腹腔鏡小腎癌NSS具有創(chuàng)傷孝并發(fā)癥少、恢復(fù)快等