個(gè)體化穴位貼敷治療OIC 臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)

1、xxxx碩士學(xué)位論文摘要第一章 緒論 1.1 阿片類(lèi)藥物相關(guān)性便秘的研究背景疼痛是腫瘤患者最為常見(jiàn)的癥狀之一，初診腫瘤患者的疼痛發(fā)生率約為25%, 到了后期時(shí)的癌癥病人里會(huì)有六七成有疼痛感，這里面又有三分之一是重度疼痛1。癌癥疼痛如不加以及時(shí)、有效的治療, 會(huì)對(duì)病人的飲食、睡眠、行為活動(dòng)及精神心理造成巨大影響。因此，對(duì)于癌痛患者有效的鎮(zhèn)痛治療尤其重要。目前公認(rèn)的鎮(zhèn)痛療法為WHO推薦的三階梯治療方案，即根據(jù)癌癥患者疼痛的不同程度選擇性用藥，對(duì)于輕度癌痛患者選擇非甾體類(lèi)抗炎藥，對(duì)于中度及重度癌痛患者則選用阿片類(lèi)藥物，尤其阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥在癌痛的治療中發(fā)揮著不可替代的作用。然而，長(zhǎng)期服用阿片類(lèi)藥物會(huì)引起

2、消化道功能障礙，包括腹脹、腹痛、惡心、嘔吐、口干、便秘等不良反應(yīng)，其中阿片類(lèi)藥物所導(dǎo)致的便秘(opioid induced constipation，OIC)最為普遍，在長(zhǎng)期應(yīng)用阿片類(lèi)藥物鎮(zhèn)痛的患者中，高達(dá)41%的患者受其影響2。OIC常常貫穿于阿片類(lèi)藥物鎮(zhèn)痛治療的整個(gè)過(guò)程，不僅給患者帶來(lái)額外的痛苦，降低了患者的生活質(zhì)量，還嚴(yán)重影響了阿片類(lèi)藥物的鎮(zhèn)痛效果，成為制約其應(yīng)用的瓶頸3。因此，及時(shí)有效的預(yù)防和治療OIC是應(yīng)用阿片類(lèi)藥物鎮(zhèn)痛過(guò)程中亟待解決的問(wèn)題。1.2 阿片類(lèi)藥物相關(guān)性便秘中西醫(yī)研究進(jìn)展1.2.1 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)OIC發(fā)病機(jī)制的認(rèn)識(shí)OIC的發(fā)生機(jī)理比較復(fù)雜，受多種調(diào)控方式和途徑的影響。阿片受

3、體分為、三種亞型, 廣泛分布于中樞神經(jīng)系統(tǒng), 如杏仁核、下丘腦、紋狀體、脊髓膠質(zhì)區(qū)、低位腦干等部位，此外還分布于外周神經(jīng)系統(tǒng)，包括腎上腺、植物神經(jīng)節(jié)、胃腸道等組織和器官內(nèi)4。中樞神經(jīng)系統(tǒng)(CNS)與外周神經(jīng)系統(tǒng)（主要為腸神經(jīng)系統(tǒng)）共同調(diào)節(jié)著機(jī)體的胃腸功能。研究表明，排便反射受中樞神經(jīng)系統(tǒng)中迷走神經(jīng)背核、腦干極后區(qū)等與胃腸活動(dòng)有關(guān)的神經(jīng)結(jié)構(gòu)所控制，而阿片類(lèi)藥物對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)中相應(yīng)區(qū)域產(chǎn)生抑制作用，從而降低排便反射敏感性導(dǎo)致便秘5。阿片受體(、)中，與兩種阿片受體主要分布在胃和近端結(jié)腸，而阿片受體則廣泛分布于整個(gè)胃腸道6。因此，OIC的發(fā)生與腸道內(nèi)阿片受體的激活密切相關(guān)。阿片類(lèi)藥物可對(duì)上行及下行神

4、經(jīng)元受體產(chǎn)生作用，抑制第二信使(PKA和cAMP)的產(chǎn)生，激活鉀離子(K+)通道，抑制鈣離子(Ga+)通道，促進(jìn)腺苷酸環(huán)化酶(AC)的產(chǎn)生, 從而減少乙酰膽堿、舒血管腸肽及一氧化氮等神經(jīng)遞質(zhì)的釋放，進(jìn)而抑制胃腸平滑肌收縮而致便秘7。同時(shí)，阿片類(lèi)藥物可使胃、膽、胰腺以及腸道消化液的分泌減少，增強(qiáng)腸內(nèi)水分重吸收，導(dǎo)致大便干結(jié)難以通過(guò)腸腔排空8。有學(xué)者認(rèn)為，阿片類(lèi)藥物也通過(guò)增加肛門(mén)括約肌張力, 降低直腸敏感性, 從而削弱直腸正常的收縮與舒張功能引發(fā)便秘9。 此外，有研究表明嗎啡可使阿片受體內(nèi)化，從而激活絲裂原活化蛋白激酶（MAPK）與細(xì)胞外信號(hào)調(diào)節(jié)激酶(ERK)通路，并使cAMP反應(yīng)元件結(jié)合蛋白(C

5、REB)磷酸化，這可能是導(dǎo)致胃腸蠕動(dòng)減慢引發(fā)OIC的重要作用機(jī)制10。水通道蛋白(AQPs)是一種介導(dǎo)水分轉(zhuǎn)運(yùn)的蛋白質(zhì)，結(jié)腸AQPs的表達(dá)與便秘的形成密切相關(guān)。KON等11對(duì)結(jié)腸AQP3在嗎啡誘導(dǎo)的便秘中的作用進(jìn)行研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)嗎啡增加了結(jié)腸AQP3的表達(dá)水平，促進(jìn)了從腸腔側(cè)到血管側(cè)的水分吸收，從而導(dǎo)致便秘。這提示水通道蛋白在OIC的形成過(guò)程中可能扮演了重要角色。另有學(xué)者12對(duì)一氧化氮(NO)與cajal間質(zhì)細(xì)胞(ICC)在嗎啡誘導(dǎo)的小鼠結(jié)腸慢傳輸模型中的改變進(jìn)行研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)小鼠結(jié)腸內(nèi)NO與ICC均顯著減少，由此推測(cè)NO與ICC協(xié)同作用促使腸道推進(jìn)性運(yùn)動(dòng)減弱，結(jié)腸傳輸減慢引發(fā)便秘。這提示一氧

6、化氮(NO)及cajal間質(zhì)細(xì)胞(ICC)與OIC的形成密切相關(guān)。1.2.2 OIC的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療方法1.2.2.1 藥物治療 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療OIC的藥物種類(lèi)繁多，主要包括瀉藥、促動(dòng)力藥、阿片受體拮抗劑、微生物制劑等。容積性瀉藥如果膠、甲基纖維素等，可吸收腸腔內(nèi)水分膨脹后形成膠體，進(jìn)而使腸道擴(kuò)張，刺激腸道蠕動(dòng)，產(chǎn)生排便反射。但此類(lèi)藥物應(yīng)用過(guò)多會(huì)導(dǎo)致腹脹腹痛13。滲透性瀉藥里面的聚乙二醇、山梨醇主要產(chǎn)品，像這樣的藥品能夠于腸腔內(nèi)造成高滲狀態(tài)，使水和電解質(zhì)重吸收減少，起到軟化糞便的作用。但此類(lèi)瀉藥長(zhǎng)期過(guò)量應(yīng)用會(huì)引發(fā)機(jī)體電解質(zhì)紊亂。刺激性瀉藥主要包括番瀉葉、蓖麻油等，這類(lèi)藥物作用迅猛能夠?qū)Υ竽c黏膜產(chǎn)生

7、直接刺激作用，從而使腸道蠕動(dòng)促進(jìn)排便，但長(zhǎng)期使用存在腹痛、腹瀉、電解質(zhì)紊亂等不良反應(yīng)。潤(rùn)滑性瀉藥主要包括液體石蠟、開(kāi)塞露等，這種油脂類(lèi)瀉藥可以潤(rùn)滑腸道，軟化糞便，使排便容易。長(zhǎng)期應(yīng)用此類(lèi)瀉藥不利于腸道吸收脂溶性維生素，會(huì)導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)失衡8。促動(dòng)力藥主要有莫沙必利、多潘立酮等，這類(lèi)藥物可刺激胃腸道平滑肌神經(jīng)細(xì)胞，為腸道蠕動(dòng)提供動(dòng)力促進(jìn)排便。但應(yīng)用此類(lèi)藥物也存在不良反應(yīng)，如甲氧氯普胺過(guò)量應(yīng)用后會(huì)出現(xiàn)共濟(jì)失調(diào)、斜視等錐體外系反應(yīng)14。阿片受體拮抗劑主要有愛(ài)維莫潘、納絡(luò)酮等，此類(lèi)藥物能夠作用于中樞或胃腸道平滑肌內(nèi)的阿片受體減少阿片類(lèi)藥物引發(fā)的消化道副作用。乳酸桿菌、整腸生、雙歧桿菌等微生物制劑能夠改善腸道

8、內(nèi)菌群失調(diào)，增強(qiáng)腸蠕動(dòng)促進(jìn)排便15。1.2.2.2 非藥物治療除了藥物治療外，近年來(lái)還出現(xiàn)了許多新型療法，主要有結(jié)腸水療、生物反饋療法、骶神經(jīng)刺激療法、精神心理療法及飲食療法等。結(jié)腸水療是通過(guò)緩慢、持續(xù)地向結(jié)腸注入溫度適宜的凈水，分階段對(duì)結(jié)腸進(jìn)行清洗，并能有效軟化滯留腸腔的糞便，使之排泄容易，從而改善便秘，同時(shí)還能有效地排出結(jié)直腸內(nèi)的毒素物質(zhì)，有助于腸道功能恢復(fù)16。生物反饋療法主要是讓病人學(xué)習(xí)如何控制肛門(mén)肌肉活動(dòng)，通過(guò)一定療程的訓(xùn)練后便可以產(chǎn)生生物反饋途徑來(lái)糾正肛門(mén)生理活動(dòng)，從而治療便秘17。骶神經(jīng)刺激療法（SNS）通過(guò)調(diào)節(jié)對(duì)骶椎神經(jīng)的脈沖電刺激，使整個(gè)結(jié)腸產(chǎn)生順行的蠕動(dòng)波，從而促進(jìn)結(jié)腸排空

9、，達(dá)到治療便秘的目的18。精神心理療法體現(xiàn)了醫(yī)務(wù)工作者對(duì)病人的人文關(guān)懷。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)當(dāng)積極熱情的為病人提供醫(yī)療服務(wù)，做好病人的心理疏導(dǎo)工作，使患者維持良好的精神狀態(tài)，有助于便秘的治療。飲食療法也有助于OIC的治療，根據(jù)患者的不同情況制定食療方案，有助于患者恢復(fù)胃腸道消化吸收功能，同時(shí)能增強(qiáng)患者的排便反射并激發(fā)其排便意識(shí)，從而促進(jìn)排便19。1.2.3 中醫(yī)對(duì)OIC病機(jī)及證型的認(rèn)識(shí)關(guān)于OIC形成的病因病機(jī)，目前中醫(yī)界并未達(dá)成統(tǒng)一意見(jiàn)，醫(yī)者們從不同的角度去挖掘探究其致病機(jī)理，產(chǎn)生了不同的理解。葉旭星等20認(rèn)為阿片類(lèi)藥物辛溫燥烈，容易消灼津液，暗耗氣血，氣虛則大腸失于傳導(dǎo)，陰血不足則津虧腸燥，治療上應(yīng)以

10、“益氣養(yǎng)陰，養(yǎng)血潤(rùn)燥”為基本原則。王超等21認(rèn)為OIC的病機(jī)雖呈現(xiàn)出燥濕相混、虛實(shí)并見(jiàn)、寒熱錯(cuò)雜的復(fù)雜情形，但“氣陰兩虛、燥熱內(nèi)結(jié)”仍屬OIC病機(jī)的主要方面。趙亞?wèn)|等22認(rèn)為晚期腫瘤患者大多經(jīng)反復(fù)放療、化療及手術(shù)治療，正氣嚴(yán)重?fù)p耗，服用阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥后便秘證型多為為氣虛合并氣滯證，氣虛則滯，氣滯則腸臃。馬永劍等23認(rèn)為陽(yáng)虛寒凝也是OIC形成的關(guān)鍵因素，素體陽(yáng)氣不足的癌癥患者，在受到陰邪之癌毒入侵后則陽(yáng)氣更虛，同時(shí)阿片類(lèi)藥物的收澀之性會(huì)阻礙陽(yáng)氣的運(yùn)行, 陽(yáng)氣失于推動(dòng)，糞便留滯腸道導(dǎo)致便秘。孫少華等24研究發(fā)現(xiàn)與OIC相關(guān)的中醫(yī)證型主要包括氣陰虧虛證、氣滯腸結(jié)證、濕熱阻滯證及脾腎陽(yáng)虛證，其中氣陰虧虛

11、證與氣滯腸結(jié)證所占比重較大，而脾腎陽(yáng)虛證占比相對(duì)較小。且此研究還發(fā)現(xiàn)OIC的中醫(yī)證型分布與腫瘤病人的體力狀況(PS)及放化療病史等相關(guān)。陳冬等25對(duì)144例OIC患者的中醫(yī)證型進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)腸燥津虧證、肺脾氣虛證和氣滯腑實(shí)證比較多見(jiàn)?？偠灾?，OIC的形成病機(jī)復(fù)雜，證型分布也呈多樣性。這與多種因素相關(guān)，若從內(nèi)外因的角度去分析，阿片類(lèi)藥物是引發(fā)OIC的外因，那么患者的體質(zhì)、癌癥的種類(lèi)、部位、分期及癌痛的程度等因素為內(nèi)因，內(nèi)因的多樣性就導(dǎo)致了OIC病機(jī)的復(fù)雜性，證型的多樣性。因此不可從單一角度、單一層面去認(rèn)識(shí)治療OIC，應(yīng)當(dāng)發(fā)揮中醫(yī)學(xué)特色辨證論治，綜合考量。1.2.4 OIC的中醫(yī)治療方法1.

12、2.4.1 中藥湯劑 OIC病機(jī)復(fù)雜，證型多樣，需辨證論治。中藥湯劑多為復(fù)方，可根據(jù)患者的不同情況配伍藥物加減化裁，能夠充分發(fā)揮出中醫(yī)辨證論治的特色。目前許多醫(yī)者基于對(duì)OIC病機(jī)及證型的不同理解，采用中藥方劑分型治療OIC取得了一定療效。靳娟26認(rèn)為津虧血少型為OIC的常見(jiàn)證型，其將納入的29例OIC患者予以養(yǎng)血滋陰方治療，結(jié)果有效率達(dá)89.65%。魏丹峰等27認(rèn)為OIC的證型分布中氣陰兩虛證比較多見(jiàn)，故其以“益氣增液”為治療原則自擬方劑，治療OIC患者30例，結(jié)果 83.3%的OIC患者便秘癥狀得到緩解。趙常國(guó)等28認(rèn)為脾腎陽(yáng)虛型在OIC證型中也比較常見(jiàn)，采用加味濟(jì)川煎治療OIC患者45例，

13、結(jié)果顯示總有效率為91.11%，這說(shuō)明溫陽(yáng)通下法治療OIC療效確切。郭廷東等29觀察了芍黃通便方對(duì)比木香檳榔丸治療氣滯型OIC的療效，結(jié)果芍黃通便方組有效率為80.65%明顯高于木香檳榔丸組63.93%的有效率。此外觀察者發(fā)現(xiàn)芍黃通便方除了對(duì)OIC有顯著療效，還能減輕患者服用阿片類(lèi)藥物引起的其它不良反應(yīng)。陳婷30對(duì)108例熱盛津虧型OIC患者進(jìn)行研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)采用加減增液承氣湯治療的有效率為94.4%，優(yōu)于采用乳果糖治療的81.5%的臨床有效率。1.2.4.2 中成藥中成藥結(jié)合了傳統(tǒng)工藝及現(xiàn)代制藥技術(shù)，使其在OIC的治療上更容易被推廣應(yīng)用。石芳等31采用番瀉葉顆粒劑治療60例OIC患者，結(jié)果顯

14、示：治療兩周后番瀉葉顆粒劑組有效率為98.33%。孫彬栩等32采用理氣降逆顆粒治療OIC患者23例，結(jié)果顯示其總有效率為85.0%，這說(shuō)明理氣降逆顆粒治療OIC療效確切。吳林蔓33觀察了麻仁軟膠囊對(duì)比安慰劑治療OIC的療效，結(jié)果顯示麻仁軟膠囊組在緩解便秘癥狀，縮短排便間隔時(shí)間及改善生活質(zhì)量上都優(yōu)于安慰劑組。劉磊34 采用口服華蟾素片治療35例OIC患者，其有效率為81.8%。劉改莉等35觀察了芪蓉潤(rùn)腸口服液對(duì)比乳果糖治療56例OIC患者的臨床療效，結(jié)果顯示芪蓉潤(rùn)腸口服液臨床療效優(yōu)于乳果糖。1.2.4.3 針刺治療針刺療法能起到疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)理氣機(jī)的作用，在OIC的治療中應(yīng)用廣泛。趙曄等36采用針

15、灸療法治療150例OIC患者，選穴為支溝、三陰交、天樞、上巨虛、氣海、足三里，結(jié)果有效率為93.33%。田麗婭37其將納入的35例OIC患者給予針刺治療（選穴為A組：上巨虛、天樞、合谷、足三里；B組：大腸俞、支溝、脾俞），結(jié)果發(fā)現(xiàn)針刺療法不僅能改善患者的便秘狀況，對(duì)其癌痛的治療也有幫助。王文雯等38采用針刺療法，選穴足三里、天樞、中脘、上巨虛、支溝、曲池、腎俞、脾俞、次髎、大腸俞、百會(huì)，治療OIC患者30例，結(jié)果顯示總有效率為70.0%，這說(shuō)明針刺治療OIC療效確切。孫瑞瑞等39觀察了針刺療法（選穴：雙側(cè)大腸俞、照海、天樞、支溝、上巨虛；氣虛加雙刺氣海、足三里；陽(yáng)虛加雙側(cè)刺關(guān)元、太溪；陰虛加雙

16、側(cè)合谷、三陰交）對(duì)比乳果糖治療羥考酮緩釋片所致便秘的療效，結(jié)果顯示針刺組臨床療效遠(yuǎn)高于乳果糖。1.2.4.4 推拿療法推拿療法是一種安全高效的治療方法，目前有許多研究報(bào)道了采用此方法治療OIC療效可觀。田威華40觀察了推拿療法治療34例OIC患者的療效，選穴以天樞、中脘、關(guān)元、合谷等為主，每天兩次，結(jié)果有效率為97.06%。饒衛(wèi)紅等41將納入的120例OIC患者，隨機(jī)分為A組（采用直推式按摩療法）,B組（采用環(huán)形按摩療法）, C組（采用環(huán)行按摩加揉按天樞穴），每組各40例。三種療法每天實(shí)施兩次，分別在治療1周、2周、1個(gè)月后對(duì)比三組之間的療效差異。結(jié)果發(fā)現(xiàn)C組（采用環(huán)行按摩加揉按天樞穴）治療O

17、IC效果更明顯。葛曉霞等42觀察了溫?zé)岚茨β?lián)合熱敏灸治療OIC的療效，結(jié)果發(fā)現(xiàn)此療法在改善大便性狀方面療效顯著。何竹等43150例OIC患者進(jìn)行研究，對(duì)照組（50例）采用麻仁膠囊治療，試驗(yàn)1組（50例）采用小茴香藥?kù)僦委?，試?yàn)2組（50例）采用小茴香藥?kù)俾?lián)合穴位按摩（選穴歸來(lái)、上巨虛、神闕、下巨虛、天樞、中脘）治療，一周后觀察三組療效，結(jié)果顯示經(jīng)試驗(yàn)2組治療后的便秘發(fā)生率最低。1.2.4.5 穴位貼敷穴位貼敷療法具有副作用少、取材容易、操作便捷，可隨時(shí)觀察隨時(shí)停藥等優(yōu)點(diǎn)，在OIC的治療中應(yīng)用廣泛。如劉蓉等44采用穴位貼敷療法（將枳實(shí)15g,大黃6g,厚樸15g,冰片2g研末后貼敷于神闕穴）治療

18、OIC患者33列，結(jié)果有效率為97.00%。魯葉云45將納入的49例OIC患者給予穴位貼敷治療（將大黃5g及麻油3g調(diào)成糊狀敷于神闕穴），對(duì)照組口服乳果糖，結(jié)果顯示穴位貼敷治療OIC療效優(yōu)于乳果糖。唐欣等46采用子午流注擇時(shí)穴位貼敷療法，將中藥通便散（生大黃15g, 姜厚樸15g, 枳實(shí)15g,生地黃15g，青皮10g，芒硝15g）用溫水調(diào)均后于每日清晨6時(shí)貼敷于神闕穴，治療OIC患者37例，結(jié)果顯示有效率為89.19%，這說(shuō)明穴位貼敷治療OIC療效確切，結(jié)合子午流注擇時(shí)選取療效更加。關(guān)麗等47觀察了穴位貼敷療法（將生大黃、芒硝、枳實(shí)、黨參、厚樸、冰片按照一定比例配伍研末后貼敷于神闕穴）對(duì)比乳

19、果糖治療奧施康定所致便秘的療效，結(jié)果顯示治療組（穴位貼敷組）在改善腹脹、排便不盡感及排便時(shí)腹痛發(fā)生率等方面療效優(yōu)于對(duì)照組（乳果糖組）。豐銀平等48采用穴位貼敷療法（將芒硝5g及黃芪10g制成粉末溫水調(diào)均后貼敷于神闕）治療芬太尼透皮貼劑所致便秘患者30例，結(jié)果有效率為90%。1.2.4.6 中藥灌腸 中藥灌腸療法能使藥物直接作用于腸腔，刺激腸道蠕動(dòng)，此法簡(jiǎn)便易行、不良反應(yīng)少，在臨床上應(yīng)用廣泛。李佩侃等49對(duì)30例OIC患者采用加味調(diào)胃承氣湯灌腸治療，每天1次；結(jié)果有效率為96.67%。林玉麗等50采用撳針聯(lián)合中藥灌腸療法（大黃、白花蛇舌草、厚樸、北黃芪各30g）治療OIC患者45例，結(jié)果顯示顯效

20、26例，有效15例，無(wú)效4例，總有效率為91.11%。張傳霞等51觀察了增液湯加減（麥冬30g，生大黃15g，生地黃30g，玄參30g，火麻仁15g）灌腸治療OIC患者（60例）的療效，結(jié)果顯示痊愈35例，顯效10例，有效6例，無(wú)效9例，總有效率為75.00%，這說(shuō)明中藥灌腸療法治療OIC療效確切。李晨52對(duì)30例OIC患者給予滌腸湯（番瀉葉10g，枳實(shí)15g，萊菔子15g，厚樸25g，芒硝10g，青皮10g）灌腸治療，另外30例OIC患者給予甘油灌腸，結(jié)果發(fā)現(xiàn)滌腸湯灌腸組的臨床療效高于甘油灌腸組。1.2.4.7 耳穴埋豆耳穴埋豆制作容易、操作便捷，許多醫(yī)者在治療OIC方面采用此法與其它療法聯(lián)

21、合使用取得了比較好的臨床效果。張翔等53對(duì)33例OIC患者采用杜秘克聯(lián)合耳穴貼壓療法，結(jié)果發(fā)現(xiàn)耳穴貼壓聯(lián)合杜密克能有效延長(zhǎng)首次出現(xiàn)便秘的時(shí)間，且不良反應(yīng)少。楊羅娜54對(duì)60例OIC患者進(jìn)行研究，對(duì)照組予以常規(guī)護(hù)理，實(shí)驗(yàn)組給予穴位按摩聯(lián)合耳穴埋豆（選穴：腦干、皮質(zhì)下、脾、大腸），結(jié)果顯示實(shí)驗(yàn)組有效率為86.7%優(yōu)于對(duì)照組（40.0%，P0.05）。楊麗華等55對(duì)納入的85例OIC患者進(jìn)行相應(yīng)治療：試驗(yàn)1組（29例）在患者首次服用阿片類(lèi)藥物時(shí)進(jìn)行耳穴貼壓，試驗(yàn)2組（28例）在患者服用阿片類(lèi)藥物3天時(shí)進(jìn)行耳穴貼壓。對(duì)照組(28例)則予以臨床常規(guī)護(hù)理；一周后觀察OIC發(fā)生率，結(jié)果發(fā)現(xiàn)三組便秘發(fā)生率分別

22、為試驗(yàn)1組（24.1%）、試驗(yàn)2組（39.3%）、對(duì)照組（57.1%）。這表明耳穴貼壓可有效預(yù)防OIC，且在患者首次服用阿片類(lèi)藥物時(shí)進(jìn)行干預(yù)預(yù)防效果最好。1.2.4.8 其它療法部分醫(yī)者還采用了撳針、穴位埋線、經(jīng)皮穴位電刺激、熱敏灸、電子灸、艾灸、中藥熱熨等其它療法治療OIC，同樣取得了較好的臨床療效。馬洋洋等56對(duì)36例OIC患者采用乳果糖聯(lián)合撳針治療，結(jié)果有效率為94.44%。章黎等57對(duì)納入的39例OIC患者給予穴位包埋治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)有效率達(dá)94.8%。龔黎燕等58觀察了經(jīng)皮穴位電刺激對(duì)比蓯蓉通便口服液治療OIC的療效，結(jié)果顯示治療組在改善腸功能指數(shù)及生活質(zhì)量等方面療效優(yōu)于對(duì)照組。葛英姿

23、等59觀察了采用三種不同療法治療OIC的療效：試驗(yàn)1組（n=29），給予電子灸治療，溫度設(shè)置為45；試驗(yàn)2組（n=29）給予電子灸治療，溫度設(shè)置為50。對(duì)照組(n=28)則予以口服乳果糖治療；結(jié)果發(fā)現(xiàn)試驗(yàn)2組的臨床療效最高，這說(shuō)明采用電子灸治療OIC療效確切，且當(dāng)溫度設(shè)置為50時(shí)治療效果更佳。周海平60觀察了熱敏灸對(duì)比酚酞片治療OIC的療效，結(jié)果顯示熱敏灸組有效率為85.8%，優(yōu)于酚酞片組（71.4%，P0.05，表明兩組基線資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。表2-1 基線資料（計(jì)量資料）基本特征特征治療組 (n=33)對(duì)照組(n=32)t/zP年齡(歲,x0.997病程(月,x0.969癌痛評(píng)分(x

24、0.804BSFS評(píng)分M(IQR)0.382CCS總評(píng)分(xs)0.683CCS單項(xiàng)評(píng)分M(IQR)排便頻率0.242排便費(fèi)勁0.490排便不盡感0.943腹部疼痛0.569每次大便時(shí)間0.506排便輔助類(lèi)型0.571每日排便不成功次數(shù)0.469注：BSFS評(píng)分為布里斯托糞便性狀評(píng)分；CCS評(píng)分為便秘癥狀評(píng)分。姓別、疾病種類(lèi)、中醫(yī)證型、阿片類(lèi)藥物種類(lèi)為計(jì)數(shù)資料，使用所占比例來(lái)進(jìn)行闡述，且運(yùn)用卡方檢驗(yàn)或Fisher準(zhǔn)確的檢測(cè)。在檢查之后如果每一個(gè)指標(biāo)都是P0.05，那么就說(shuō)明這兩組基線資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。表2-2 基線資料（計(jì)數(shù)資料）基本特征特征治療組(n=33)對(duì)照組(n=32) xP性別(

25、n,%)0.388男性女性疾病種類(lèi)(n,%)0.873肺癌乳腺癌宮頸癌肝癌食管癌其它中醫(yī)證型(n,%)0.923氣虛秘血虛秘陰虛秘陽(yáng)虛秘?zé)崦匕⑵?lèi)藥物(n,%)0.769硫酸嗎啡緩釋片鹽酸氫考酮緩釋片布桂嗪片芬太尼透皮貼2.3.2 治療后各觀察指標(biāo)比較CCS評(píng)分量表主要用來(lái)評(píng)估OIC患者便秘的總體情況，它主要包括排便頻率、排便難易程度、排便不盡感、腹部疼痛程度、每次大便時(shí)間、輔助排便類(lèi)型、每次排便不成功的次數(shù)等項(xiàng)目。糞便性狀也是評(píng)估患者便秘狀況的重要指標(biāo)，然CCS評(píng)分量表中并未列出此項(xiàng)。故予以補(bǔ)充，采用布里斯托糞便性狀評(píng)分法（BSFS）對(duì)OIC患者糞便性狀進(jìn)行評(píng)估。首次排便時(shí)間能夠反應(yīng)藥物治療

26、OIC的起效時(shí)間，也將其作為評(píng)估指標(biāo)予以納入。2.3.2.1 首次排便時(shí)間比較采用卡方檢驗(yàn)，對(duì)兩組首次排便時(shí)間進(jìn)行比較，結(jié)果顯示治療后兩組首次排便時(shí)間具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（x2=8.459，P=0.0370.05），見(jiàn)表2-3。表2-3 治療后兩組首次排便時(shí)間比較h(n,%)組別n2424t4848t7272治療組33對(duì)照組322.3.2.2 CCS總評(píng)分比較經(jīng)正態(tài)性檢驗(yàn)兩組治療后CCS評(píng)分及治療前后差值均不符合正態(tài)分布，組間比較經(jīng)兩獨(dú)立樣本秩和檢驗(yàn)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P0.05），組內(nèi)比較經(jīng)配對(duì)秩和檢驗(yàn)差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P0.05），見(jiàn)表2-4。表2-4 兩組患者CCS總評(píng)分比較組別n治療前(

27、xs)治療后M(IQR)zP治療組330.001對(duì)照組320.001zPP0.052.3.2.3 CCS單項(xiàng)評(píng)分比較經(jīng)正態(tài)性檢驗(yàn)，兩組治療前后CCS單項(xiàng)評(píng)分差值均不符合正態(tài)分布，經(jīng)配對(duì)秩和檢驗(yàn)，各單項(xiàng)評(píng)分差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P0.05），見(jiàn)表2-5。表2-5 兩組患者單項(xiàng)評(píng)分比較(組內(nèi)比較)M(IQR)項(xiàng)目組別治療前治療后zP排便頻率治療組0.001對(duì)照組0.001排便費(fèi)勁治療組0.001對(duì)照組0.001排便不盡感治療組0.001對(duì)照組0.001腹部疼痛治療組0.001對(duì)照組0.001每次大便時(shí)間治療組0.001對(duì)照組0.001輔助排便類(lèi)型治療組0.001對(duì)照組0.001每日排便不成功次數(shù)治

28、療組0.001對(duì)照組0.001經(jīng)正態(tài)性檢驗(yàn)兩組治療后CCS單項(xiàng)評(píng)分均不符合正態(tài)分布，采用兩獨(dú)立樣本秩和檢驗(yàn)，其中排便頻率、排便不盡感、腹部疼痛差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P0.05），見(jiàn)表2-6。 表2-6 兩組患者單項(xiàng)評(píng)分比較(組間比較)M(IQR)項(xiàng)目治療組對(duì)照組zP排便頻率0.028排便費(fèi)勁0.085排便不盡感0.004腹部疼痛0.002每次大便時(shí)間0.053輔助排便類(lèi)型0.201每日排便不成功次數(shù)0.5832.3.2.4 糞便性狀評(píng)分（BSFS評(píng)分）比較經(jīng)正態(tài)性檢驗(yàn)兩組治療前后糞便性狀評(píng)分及差值均不符合正態(tài)分布，兩個(gè)組之間的對(duì)比經(jīng)兩獨(dú)立樣本秩和檢驗(yàn)，差別具備統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P0.05），見(jiàn)表2-7

29、。表2-7 兩組患者糞便性狀評(píng)分比較M(IQR)組別n治療前治療后zP治療組330.001對(duì)照組320.001zP0.0232.3.2.5 總療效比較采用秩和檢驗(yàn)，將兩個(gè)組治療后的結(jié)果進(jìn)行對(duì)比得出了結(jié)果，其表示為：治療組的有效率之和是87.88%，對(duì)照組的效率之和僅有71.88%，兩組療效存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義差異（z=-2.319，P=0.0200.05），見(jiàn)表2-8。表2-8 兩組治療后總療效比較(n,%)組別n痊愈顯效有效無(wú)效總有效率治療組3387.88對(duì)照組3271.882.3.3 隨訪期復(fù)發(fā)率及停藥復(fù)發(fā)時(shí)間比較停藥一周后對(duì)治療有效的OIC患者進(jìn)行隨訪，以了解復(fù)發(fā)情況，對(duì)穴位貼敷與乳果糖治療O

30、IC的遠(yuǎn)期療效進(jìn)行評(píng)估。具體如下：2.3.3.1 復(fù)發(fā)率比較采用卡方檢驗(yàn)，對(duì)治療后兩組隨訪期復(fù)發(fā)率進(jìn)行比較，結(jié)果顯示：治療組復(fù)發(fā)率為20.69%，對(duì)照組復(fù)發(fā)率為47.83%，兩組復(fù)發(fā)率具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P0.05），見(jiàn)表2-9。表2-9 兩組隨訪期復(fù)發(fā)率比較(n,%)組別隨訪人數(shù)未復(fù)發(fā)病例復(fù)發(fā)病例復(fù)發(fā)率xP治療組4.2930.038對(duì)照組2.3.3.2 停藥復(fù)發(fā)時(shí)間比較經(jīng)正態(tài)性檢驗(yàn)，兩組隨訪期停藥復(fù)發(fā)時(shí)間均符合正態(tài)分布，經(jīng)兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，P=0.0070.05，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表2-11。表2-11 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較組別n有不良反應(yīng)無(wú)不良反應(yīng)P治療組330.613對(duì)照組322.4

31、結(jié)果分析與討論2.4.1 基線資料兩組在姓別、年齡、病程、疼痛評(píng)分、CCS評(píng)分（包括單項(xiàng)評(píng)分）、BSFS評(píng)分、疾病種類(lèi)、中醫(yī)證型、阿片類(lèi)藥物種類(lèi)上比較，差異均沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P0.05），兩組基線資料均衡性好，具有可比性。本研究中疾病種類(lèi)以肺癌為主，共有31人，這可能與肺癌的發(fā)病率有關(guān)。據(jù)相關(guān)研究報(bào)道在全球絕大多數(shù)國(guó)家, 肺癌的發(fā)病率和死亡率均居首位，在我國(guó)肺癌發(fā)病率總體也是排名第一的惡性腫瘤94。此外，肺癌與OIC的形成在病機(jī)上也密切相關(guān)。“肺與大腸相表里”理論最早見(jiàn)于靈樞，如靈樞九針論記載：“手陽(yáng)明太陰為表里95”。肺經(jīng)與大腸經(jīng)為表里經(jīng)，兩者之間互相絡(luò)屬，并且能連通肺臟和大腸腑。大便能夠通

32、暢，既有賴于肺氣的肅降功能，又與其主行水的功能關(guān)系密切。肺氣降，津液下，則腸腑氣和，腸道滋潤(rùn)，大便乃通?，F(xiàn)代藥理研究表明,肺、腸黏膜中的歸巢受體、趨化因子、sIgA、肺、腸道微生物及CD8+、CD4+ T淋巴細(xì)胞等也許為“肺與大腸相表里”的最基本保障, 而肺與腸黏膜間樹(shù)突狀細(xì)胞和ILC等免疫細(xì)胞的回歸、遷移和它的介導(dǎo)的炎癥反應(yīng)為肺-腸之間病理傳變的重要場(chǎng)所96。這都證明了肺與大腸肺關(guān)系密切，肺癌的發(fā)生對(duì)OIC的形成會(huì)有影響。本研究中醫(yī)證型分布以陰虛秘、陽(yáng)虛秘及氣虛秘為主，其次為熱秘、血虛秘。這可能與阿片類(lèi)藥物的使用及腫瘤患者個(gè)人體質(zhì)相關(guān)。腫瘤中晚期患者經(jīng)放化療等干預(yù)后多存在氣虛陰陽(yáng)俱虛的情況，

33、而阿片類(lèi)藥物辛香燥熱，久服則易耗氣傷陰，燥熱內(nèi)生，致OIC病機(jī)多呈現(xiàn)本虛標(biāo)實(shí)的復(fù)雜病理狀態(tài)21。腫瘤患者，素體正氣不足，氣血津液損傷, 陰陽(yáng)失調(diào)，可根據(jù)體質(zhì)的不同，分為陽(yáng)結(jié)便秘和陰結(jié)便秘97。素體陽(yáng)虛患者，易被陰邪所傷，癌毒內(nèi)蘊(yùn)，其酸澀之性閉阻氣機(jī)，陽(yáng)氣不得外運(yùn)，癌毒閉伏不出，則更傷陽(yáng)氣，陽(yáng)虛推動(dòng)無(wú)力，糟粕不得下行而便秘；素體津液不足、血虛陰虧患者，易被陽(yáng)邪所傷, 癌毒辛溫燥烈，暗耗陰血，煎灼津液，久之則燥熱內(nèi)生，如此反復(fù)致使陰分更加不足，腸道失潤(rùn)，“水少舟?！倍卤忝?。2.4.2 首次排便時(shí)間兩組在首次排便時(shí)間方面比較，首次排便時(shí)間（24h）的治療組有15例，對(duì)照組有6例；首次排便時(shí)間（24

34、ht48h）的治療組有8例，對(duì)照組有5例；首次排便時(shí)間（48ht72h）的治療組有6例，對(duì)照組有12例；首次排便時(shí)間（72h）的治療組有4例，對(duì)照組有9例。兩組在首次排便時(shí)間上存在著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（x2=8.459，P=0.0370.05），表明穴位貼敷和乳果糖在改善以上便秘癥狀方面療效相當(dāng)。而在糞便性狀、排便頻率、排便不盡感、腹部疼痛上兩組存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P0.05），兩組糞便性狀中位數(shù)（四分位間距）分別為3(0)、3(1)，排便頻率中位數(shù)（四分位間距）分別為0(1)、1(3)，兩組排便不盡感中位數(shù)（四分位間距）分別為1(1)、2(2)，兩組腹部疼痛中位數(shù)（四分位間距）分別為1(0)、2(1)，

35、表明穴位貼敷在改善糞便性狀、排便頻率、排便不盡感、腹部疼痛方面優(yōu)于乳果糖。具體原因分析如下：一者，治療組基礎(chǔ)方由小承氣湯加味而成，小承氣湯具有下氣除滿、泄熱攻積之效，傷寒論中記載小承氣湯主癥有“腹大滿不通者”、“恐有燥屎”“必大便復(fù)硬而少也”、“大便必硬，硬則譫語(yǔ)”、“大便因硬者”、“心下硬”、“屎定硬”、“有燥屎也”等，可見(jiàn)其在改善大便性狀及腹脹腹痛方面具有明顯優(yōu)勢(shì)。而對(duì)照組乳果糖其不良反應(yīng)之一便是腹脹腹痛。二者，排便不盡感及腹脹腹痛往往伴隨著氣滯的因素，小承氣湯中厚樸、枳實(shí)相配伍，理氣寬中、下氣除滿，使腑氣通調(diào)，升降有序。穴位貼敷所選穴位大腸俞、天樞、歸來(lái)、支溝、上巨虛作為基礎(chǔ)組穴，也主要

36、發(fā)揮其調(diào)理氣機(jī)之能。因此治療組在改善OIC患者排便不盡感及腹部癥狀方面優(yōu)勢(shì)明顯。三者，本研究為個(gè)體化穴位貼敷，重在根據(jù)患者的個(gè)體化差異辯證選穴，分型論治，從根本上改善患者的內(nèi)在環(huán)境，綜合調(diào)理氣機(jī)，療效持久而穩(wěn)定，故而使排便間隔時(shí)間縮短，排便頻率穩(wěn)定。2.4.4 其它觀察指標(biāo)總體療效上，治療組痊愈4例、顯效17例、有效8例、無(wú)效4例，顯效率為51.5%，有效率為87.88%，對(duì)照組痊愈2例、顯效9例、有效12例、無(wú)效9例，顯效率為28.1%，作用率是71.88%，這兩個(gè)組的總體對(duì)比存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（z=-2.319，P=0.0200.05），說(shuō)明了治療組在直接效率與總有效率上均優(yōu)于對(duì)照組。復(fù)方情況

37、上，治療組復(fù)發(fā)6例，復(fù)發(fā)率為20.69%，對(duì)照組復(fù)發(fā)11例，復(fù)發(fā)率為47.83%，兩組復(fù)發(fā)率比較存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（x2=4.293，P=0.0380.05）停藥復(fù)發(fā)時(shí)間上，治療組停藥復(fù)發(fā)時(shí)間為3.830.75天，對(duì)照組停藥復(fù)發(fā)時(shí)間為2.450.93天，兩組停藥復(fù)發(fā)時(shí)間比較存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（t=3.095,P=0.0070.05）。治療組和對(duì)照組都出現(xiàn)了不良反應(yīng)，但癥狀輕微，并不影響實(shí)驗(yàn)進(jìn)行。有效率反應(yīng)了近期療效情況，復(fù)發(fā)率及停藥復(fù)發(fā)時(shí)間則反應(yīng)了遠(yuǎn)期療效。由以上統(tǒng)計(jì)結(jié)果來(lái)看，穴位貼敷無(wú)論在近期療效還是遠(yuǎn)期療效上都優(yōu)于乳果糖。分析原因：首先，穴位貼敷既通過(guò)藥物自身透皮吸收起效，又通過(guò)藥物刺激穴位起效，

38、作用迅速。且穴位貼敷不僅僅有直接的療效，而且能激發(fā)經(jīng)絡(luò)之氣，調(diào)動(dòng)正氣以驅(qū)邪，恢復(fù)自身的氣機(jī)循環(huán)，具有長(zhǎng)效作用。其次，發(fā)揮了中醫(yī)最具特色的理論“辨證論治”，兼顧個(gè)體與大局，從病因病機(jī)上去認(rèn)識(shí)、治療疾病，這是穴位貼敷能夠保證遠(yuǎn)期療效的重要原因。2.5 結(jié)論（1）個(gè)體化穴位貼敷及乳果糖治療OIC均有療效，且總體療效個(gè)體化穴位貼敷優(yōu)于乳果糖。（2）與乳果糖相比，個(gè)體化穴位貼敷能明顯縮短首次排便時(shí)間，且在改善排便頻率、排便不盡感及腹部疼痛方面亦優(yōu)于乳果糖。（3）與乳果糖相比，個(gè)體化穴位貼敷復(fù)發(fā)率低，遠(yuǎn)期療效確切。參考文獻(xiàn)第三章 穴位貼敷組方治療OIC的網(wǎng)絡(luò)藥理學(xué)研究3.1 數(shù)據(jù)來(lái)源及研究方法3.1.1

39、穴位貼敷組方化學(xué)成分篩選及靶點(diǎn)預(yù)測(cè)分別于TCMSP數(shù)據(jù)庫(kù)100、TCMID數(shù)據(jù)庫(kù)及中國(guó)天然產(chǎn)物化學(xué)成分庫(kù)查找穴位貼敷組方的化學(xué)成分，匯總后刪除重復(fù)項(xiàng)，并以O(shè)B30%、DL0.18、TPSA140為篩選條件獲得最終化學(xué)成分101。通過(guò)閱讀文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)有些化學(xué)成分雖不滿足篩選條件，但是在中藥中成分含量較高，也一并予以納入。利用TCMSP數(shù)據(jù)庫(kù)及STITCH數(shù)據(jù)庫(kù)預(yù)測(cè)活性成分所對(duì)應(yīng)的靶點(diǎn)，匯總后刪除重復(fù)的靶點(diǎn)。進(jìn)一步利用UniProt數(shù)據(jù)庫(kù)將得到的活性成分靶蛋白名稱（Protein name）轉(zhuǎn)換成靶基因名稱（Gene name）102。3.1.2 OIC靶點(diǎn)篩選以“opioid-induced con

40、stipation”及“OIC”為關(guān)鍵詞分別在GeneCards數(shù)據(jù)庫(kù)103、OMIM數(shù)據(jù)庫(kù)104及TTD數(shù)據(jù)庫(kù)105中檢索與OIC相關(guān)的靶點(diǎn)。并將這三個(gè)數(shù)據(jù)庫(kù)篩選的疾病相關(guān)靶點(diǎn)匯總后去重，整理得到最終的疾病靶點(diǎn)。3.1.3 藥物-化學(xué)成分-交集靶點(diǎn)-OIC網(wǎng)絡(luò)構(gòu)建將穴位貼敷組方活性成分所對(duì)應(yīng)的靶點(diǎn)與OIC相關(guān)靶點(diǎn)進(jìn)行比對(duì)，以獲取交集靶點(diǎn)。利用“VLOOUP函數(shù)”提取與交集靶點(diǎn)相關(guān)的中藥及化學(xué)成分，并整理成構(gòu)建生物網(wǎng)絡(luò)所需要的Excel文件。將整理的相關(guān)信息輸入Cytoscape 3.8.2106構(gòu)建“藥物-化學(xué)成分-交集靶點(diǎn)-OIC”生物網(wǎng)絡(luò)3.1.4 PPI網(wǎng)絡(luò)構(gòu)建 將交集靶點(diǎn)輸入STRI

41、NG數(shù)據(jù)庫(kù)構(gòu)建蛋白互作網(wǎng)絡(luò)，設(shè)置物種為Homo sapiens，設(shè)置閾值為high confidence（0.400），隱藏網(wǎng)絡(luò)中沒(méi)有關(guān)聯(lián)的節(jié)點(diǎn)。并對(duì)網(wǎng)絡(luò)中相互作用關(guān)系分?jǐn)?shù)值（score）較高的蛋白對(duì)進(jìn)行整理分析。 3.1.5 PPI網(wǎng)絡(luò)拓?fù)浣Y(jié)構(gòu)分析 把PPI網(wǎng)絡(luò)里面的信息轉(zhuǎn)化成STV格式，使用Cytoscape3.8.2程序來(lái)做可視化處理。同時(shí)利用Cytoscape3.8.2中的CytoNCA插件對(duì)PPI網(wǎng)絡(luò)進(jìn)行拓?fù)浞治?，整理相關(guān)數(shù)據(jù)，以大于介數(shù)中心性（betweenness centrality，BC）、接近中心性（closeness centrality，CC）及度中心性（degree

42、centrality，DC）三者的中位數(shù)為篩選條件，篩選出網(wǎng)絡(luò)中的關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)，即穴位貼敷組方治療OIC的關(guān)鍵靶點(diǎn)。利用關(guān)鍵靶點(diǎn)反向?qū)ふ移渌鶎?duì)應(yīng)的化學(xué)成分作為關(guān)鍵化學(xué)成分。3.1.6 分子對(duì)接利用薛定諤軟件對(duì)生物網(wǎng)絡(luò)拓?fù)浞治龅玫降年P(guān)鍵活性成分與關(guān)鍵靶蛋白進(jìn)行分子對(duì)接，以驗(yàn)構(gòu)證穴位貼敷組方治療OIC的可靠性。具體操作流暢如下：（1）結(jié)構(gòu)準(zhǔn)備：通過(guò)PDB數(shù)據(jù)庫(kù)下載解析度較低，年份較近，且有原配體的蛋白受體（即關(guān)鍵靶點(diǎn)）3D結(jié)構(gòu)；通過(guò)PubChem數(shù)據(jù)庫(kù)下載小分子配體（即關(guān)鍵化學(xué)成分）的2D結(jié)構(gòu)。（2）通過(guò)Protein preparation wizard插件對(duì)蛋白進(jìn)行處理，包括去水、加氫、加電荷等；

43、通過(guò)LigPrep插件對(duì)小分子配體進(jìn)行處理，產(chǎn)生多個(gè)優(yōu)化后的構(gòu)象。（3）確定結(jié)合位點(diǎn)：有原配體的靶蛋白以原配體所在位置作為結(jié)合位點(diǎn)，沒(méi)有原配體的靶蛋白則通過(guò)SiteMap插件預(yù)測(cè)可能存在的結(jié)合位點(diǎn)。（4）分子對(duì)接：通過(guò)Ligand Docking插件進(jìn)行小分子配體及靶蛋白的對(duì)接。3.1.7 生物功能富集分析 利用DAVID 6.8數(shù)據(jù)庫(kù)107進(jìn)行GO功能富集分析和KEGG通路富集分析。將交集靶點(diǎn)輸入DAVID 6.8數(shù)據(jù)庫(kù)，設(shè)置物種為Homo sapiens，設(shè)置閾值為P0.05，選擇分子功能(MF)進(jìn)行主要功能富集分析，選擇KEGG進(jìn)行通路富集分析，并將篩選結(jié)果中排名前20的條目以表格、條形

44、圖及氣泡圖的方式進(jìn)行展示。3.2 研究結(jié)果3.2.1 穴位貼敷組方化學(xué)成分及靶點(diǎn) 利用TCMSP數(shù)據(jù)庫(kù)、TCMID數(shù)據(jù)庫(kù)及中國(guó)天然產(chǎn)物化學(xué)成分庫(kù)查找穴位貼敷組方藥物（大黃、厚樸、枳實(shí)、玄參、薄荷醇、甘油）化學(xué)成分，并查閱相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行補(bǔ)充，設(shè)定TPSA140、OB30%、DL0.18，篩選整理得到穴位貼敷組方藥物中共53個(gè)化學(xué)成分，去除無(wú)相關(guān)靶點(diǎn)的成分共41個(gè)化學(xué)成分，其中大黃7個(gè)成分，枳實(shí)20個(gè)成分，厚樸5個(gè)成分，玄參7個(gè)成分，薄荷醇1個(gè)成分，甘油1個(gè)成分（詳見(jiàn)附錄7）。薄荷醇及甘油成分雖不滿足（DL0.18），但穴位貼敷主要通過(guò)透皮吸收方式發(fā)揮其作用，仍將其作為有效化學(xué)成分納入。分別在TCM

45、SP與STITCH數(shù)據(jù)庫(kù)中檢索藥物成分所對(duì)應(yīng)的靶點(diǎn)，并將檢索結(jié)果匯總?cè)コ貜?fù)值，共得到511個(gè)靶點(diǎn)，利用UniProt數(shù)據(jù)庫(kù)將靶蛋白名稱轉(zhuǎn)換成其對(duì)應(yīng)的靶基因名稱，再進(jìn)行去重得到相關(guān)靶基因169個(gè)（詳見(jiàn)附錄8）。3.2.2 OIC疾病靶點(diǎn) 通過(guò) Genecards數(shù)據(jù)庫(kù)、OMIM數(shù)據(jù)庫(kù)及TTD數(shù)據(jù)庫(kù)篩選與OIC相關(guān)的靶點(diǎn)，匯總后去除重復(fù)值，共搜集到與OIC相關(guān)的靶點(diǎn)63個(gè)（詳見(jiàn)附錄9）。3.2.3 交集靶點(diǎn)將穴位貼敷組方活性成分所對(duì)應(yīng)靶點(diǎn)與OIC疾病靶點(diǎn)進(jìn)行比對(duì)映射，通過(guò)韋恩圖共獲得交集靶點(diǎn)22個(gè)（見(jiàn)圖3-1）。圖3-1 交集靶點(diǎn)韋恩圖3.2.4 藥物-化學(xué)成分-交集靶點(diǎn)-OIC網(wǎng)絡(luò) 使用Cyt

46、oscape 3.8.2 程序建造“藥物-化學(xué)成分-交集靶點(diǎn)-OIC”生物網(wǎng)絡(luò)（見(jiàn)圖3-2），能夠直觀地了解穴位貼敷組方藥物、活性成分、作用靶點(diǎn)、OIC疾病之間的相互作用關(guān)系。網(wǎng)絡(luò)共包括54個(gè)節(jié)點(diǎn)123條邊，其中27個(gè)化學(xué)成分為穴位貼敷組方治療OIC的有效成分，22個(gè)靶點(diǎn)為穴位貼敷組方治療OIC的作用靶點(diǎn)。圖3-2 藥物-化學(xué)成分-交集靶點(diǎn)-OIC網(wǎng)絡(luò)圖3.2.5 PPI網(wǎng)絡(luò)將交集靶點(diǎn)輸入STRING數(shù)據(jù)庫(kù)構(gòu)建蛋白互作網(wǎng)絡(luò)，利用Cytoscape3.8.2軟件進(jìn)行可視化（見(jiàn)圖3-3），并篩選蛋白互作關(guān)系評(píng)分前10的蛋白對(duì)（見(jiàn)表3-1）。圖3-3 PPI網(wǎng)絡(luò)圖注：圖中節(jié)點(diǎn)的大小及顏色反應(yīng)了度中心

47、性，度中心性（DC）值越大則相應(yīng)的節(jié)點(diǎn)越大顏色也越深。表3-1 蛋白互相作用評(píng)分表node1node2combined_scoreAKT1TNF0.993TNFNOS20.9933.2.6 關(guān)鍵化學(xué)成分及關(guān)鍵靶點(diǎn)利用Cytoscape3.8.2中的CytoNCA 插件對(duì)PPI網(wǎng)絡(luò)進(jìn)行拓?fù)浞治?，得?個(gè)核心靶點(diǎn)（見(jiàn)表3-2）。利用關(guān)鍵靶點(diǎn)反向?qū)ふ移渌鶎?duì)應(yīng)的化學(xué)成分作為關(guān)鍵化學(xué)成分，共得到4個(gè)關(guān)鍵化學(xué)成分（見(jiàn)表3-3）。表3-2 關(guān)鍵靶點(diǎn)信息UniprotGene NameBCCCDegreeP31749AKT1P27361MAPK3P01375TNFP15692VEGFAP16220CREB1P

48、01584IL1BP45983MAPK8P28482MAPK1P09601HMOX1表3-3 關(guān)鍵化學(xué)成分信息HrebChineseTPSAOB%DLaloe-emodin蘆薈大黃素luteolin木犀草素naringenin柚皮素nobiletin川陳皮素3.2.7 分子對(duì)接結(jié)果 PDB數(shù)據(jù)庫(kù)中，穴位貼敷組方治療OIC的9個(gè)核心靶蛋白信息，見(jiàn)表3-4。表3-4 PDB數(shù)據(jù)庫(kù)中關(guān)鍵靶蛋白信息TargetPDB-IDLigand-IDResolutionAKT14GV10XZ1.49 MAPK16SLGLHZ1.33 HMOX16EHAB5B2 注：PDB-ID為PDB編號(hào)，Ligand-ID為

49、配體編號(hào)，Resolution為解析度。穴位貼敷組方治療OIC的4個(gè)關(guān)鍵化學(xué)成分信息，見(jiàn)表3-5。表3-5 分子對(duì)接涉及的關(guān)鍵活性成分信息Mol IDMolecule NameMolecular FormulaStructureMOL000471aloe-emodin（蘆薈大黃素）C15H10O5Luteolin（木犀草素）naringenin（柚皮素）nobiletin（川陳皮素）利用薛定諤分子對(duì)接軟件對(duì)小分子配體（關(guān)鍵化學(xué)成分）與蛋白受體（關(guān)鍵靶點(diǎn)）進(jìn)行分子對(duì)接，并將對(duì)接結(jié)果制作成熱圖（見(jiàn)圖3-4）。從圖中可以看出4個(gè)化學(xué)成分與9個(gè)關(guān)鍵靶蛋白基本均可對(duì)接成功，說(shuō)明小分子配體（關(guān)鍵化學(xué)成分）

50、可以有效作用于蛋白受體（關(guān)鍵靶點(diǎn)）。圖3-4 分子對(duì)接得分熱圖注：ligand表示原配體，CREB1無(wú)原配體；得分(score)0則表示對(duì)接成功，得分越小顏色越深，相應(yīng)的結(jié)合度也越高。其中aloe-emodin-MAPK3、luteolin-AKT1、naringenin-MAPK8對(duì)接得分最低，表明三者結(jié)合度最高，將三組對(duì)接模式圖進(jìn)行展示，見(jiàn)圖3-5（abc）圖3-5(a) aloe-emodin與MAPK3的對(duì)接模式圖圖3-5(b) luteolin與AKT1對(duì)接模式圖圖3-5(c) naringenin與MAPK8對(duì)接模式圖通過(guò)對(duì)三組分子對(duì)接模式圖的觀察可以發(fā)現(xiàn)，關(guān)鍵活性成分和關(guān)鍵靶點(diǎn)之

51、間主要通過(guò)氫鍵（H-bond）、陽(yáng)離子-鍵（Pi-cation）等互相作用方式進(jìn)行結(jié)合。例如，在aloe-emodin（蘆薈大黃素）與MAPK3的結(jié)合模式中，蘆薈大黃素的羥基與MAPK3的殘基形成氫鍵互相作用；在naringenin（柚皮素）與MAPK8的結(jié)合模式中，柚皮素的羥基與MAPK8的殘基之間形成氫鍵和陽(yáng)離子-鍵產(chǎn)生互相作用關(guān)系。由此可見(jiàn)，穴位貼敷組方治療OIC的關(guān)鍵活性成分與關(guān)鍵靶點(diǎn)之間具有較強(qiáng)的結(jié)合性。3.2.8 生物功能富集分析3.2.8.1 GO功能富集分析 將穴位貼敷組方治療OIC的9個(gè)關(guān)鍵靶點(diǎn)輸入DAVID數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行GO功能富集分析，設(shè)置p0.05，篩選得到生物學(xué)過(guò)程（BP

52、）相關(guān)條目共117條，主要涉及inflammatory response（炎癥反應(yīng)）、regulation of nitric-oxide synthase activity（一氧化氮合酶活性的調(diào)控）、positive regulation of protein phosphorylation（蛋白質(zhì)磷酸化的正向調(diào)節(jié)）、activation of MAPK activity（MAPK活性的激活）等功能。選擇P值最小的前20個(gè)條目進(jìn)行展示（圖3-6）。圖3-6 GO功能富集分析條形圖注：Y軸為GOterm，X軸為該 GOterm富集的基因個(gè)數(shù)，條形顏色表示富集條目p值的大小，顏色越深則P值越小。

53、3.2.8.2 KEGG 通路富集分析 KEGG通路富集分析篩選得到相關(guān)條目共93條，主要涉及TNF signaling pathway（腫瘤壞死因子信號(hào)通路）、Pathways in cancer（腫瘤信號(hào)通路）、Toll-like receptor signaling pathway（Toll樣受體信號(hào)通路）、NOD-like receptor signaling pathway（NOD樣受體信號(hào)通路）、MAPK signaling pathway（MAPK信號(hào)通路）等。選擇P值最小的前20個(gè)條目進(jìn)行展示（圖3-7）圖3-7 KEGG通路富集分析氣泡圖注：圖中Y軸為富集通路名稱，X軸為富集

54、倍數(shù)，氣泡大小表示該通路富集的基因個(gè)數(shù)，氣泡顏色表示該富集通路P值的大小。3.3 分析與討論3.3.1 穴位貼敷組方治療OIC的生物網(wǎng)絡(luò)分析通過(guò)構(gòu)建的“藥物-化學(xué)成分-交集靶點(diǎn)-OIC”生物網(wǎng)絡(luò)可以發(fā)現(xiàn)，同一化學(xué)成分可以作用于不同的疾病靶點(diǎn)，如木犀草素（luteolin）可同時(shí)作用于AKT1、DPP4、HMOX1、MAPK1、TNF、VEGFA等靶點(diǎn)；不同的化學(xué)成分也可以作用于相同疾病靶點(diǎn)，如澤蘭黃醇素（EUPATIN）、決明內(nèi)酯（Toralactone）、5,7,4-三甲氧基黃酮（5,7,4-Trimethylapigenin）、異橙黃酮（Isosinensetin）、川陳皮素（nobile

55、tin）、甜橙黃酮（Sinensetin）、3,4,5,7-四甲氧基黃酮（Tetramethoxyluteolin）可同時(shí)作用于NOS2靶點(diǎn)。這充分表明中藥復(fù)方在治療疾病時(shí)具有多組分、多靶點(diǎn)的作用特點(diǎn)。蛋白質(zhì)是機(jī)體細(xì)胞中重要的功能元件，對(duì)蛋白質(zhì)相互作用網(wǎng)絡(luò)（PPI）的研究，不僅能夠幫助我們理解蛋白質(zhì)在PPI網(wǎng)絡(luò)中的功能，還有助于解釋細(xì)胞中大部分的生物功能，并為疾病的診斷與治療提供可靠的理論依據(jù)108。因此，本研究構(gòu)建了蛋白互作網(wǎng)絡(luò)（PPI），篩選蛋白互作關(guān)系評(píng)分前10的蛋白對(duì)，其中蛋白互作關(guān)系最強(qiáng)的蛋白對(duì)為AKT1與TNF、TNF與NOS2。NOS2又名誘導(dǎo)型一氧化氮合酶(iNOS)，NOS2

56、催化合成一氧化氮（NO）后，NO能夠激活細(xì)胞內(nèi)鳥(niǎo)苷酸環(huán)化酶（sGC）促使環(huán)磷酸鳥(niǎo)苷（cGMP）濃度增加，再激活cGMP依賴性蛋白激酶，使細(xì)胞內(nèi)Ga+濃度升高，從而導(dǎo)致胃腸平滑肌舒張，抑制胃腸蠕動(dòng)導(dǎo)致便秘109。PI3K/AKT信號(hào)通路是重要的炎癥信號(hào)通路，激活后的PI3K與AKT結(jié)合可以使AKT磷酸化，磷酸化的AKT可以調(diào)控一氧化氮（NO）合成，從而調(diào)控胃腸蠕動(dòng)110。研究表明TNF作為重要的炎癥細(xì)胞因子可導(dǎo)致一氧化氮合成酶(iNOS)活性增強(qiáng)，促進(jìn)一氧化氮（NO）的產(chǎn)生111?？偠灾?，AKT1與TNF、TNF與NOS2兩組蛋白關(guān)系密切互相作用，主要通過(guò)調(diào)節(jié)一氧化氮的生成促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)來(lái)治療O

57、IC。3.3.2 關(guān)鍵成分及關(guān)鍵靶點(diǎn)分析通過(guò)對(duì)PPI網(wǎng)絡(luò)進(jìn)行拓?fù)浣Y(jié)構(gòu)分析后，篩選得到穴位貼敷組方治療OIC的9個(gè)核心靶點(diǎn)，分別為AKT1、MAPK3、TNF、VEGFA、CREB1、IL1B、MAPK8、MAPK1、HMOX1。其所涉及的4個(gè)關(guān)鍵化學(xué)成分分別為蘆薈大黃素、木犀草素、柚皮素及川陳皮素。阿片類(lèi)藥物可通過(guò)下調(diào)磷酸/蛋白激酶途徑（PKA/cAMP）及細(xì)胞內(nèi)第二信使，降低鈣離子、鈉離子通道活性，導(dǎo)致神經(jīng)遞質(zhì)如P物質(zhì)（SP）、一氧化氮（NO）、乙酰膽堿（ACh）等釋放減少，從而抑制腸神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)的肌肉收縮而致便秘112。蘆薈大黃素具有瀉下及抗腫瘤活性的作用113, 114?，F(xiàn)代藥理研究表明，

58、蘆薈大黃素對(duì)小鼠便秘具有緩解作用，其緩解作用機(jī)制可能是通過(guò)促進(jìn)Psubstance（P物質(zhì)）和血管活性腸肽增加實(shí)現(xiàn)的115。另有研究報(bào)道蘆薈大黃素能夠增加肌動(dòng)蛋白（F-actin）的解聚，減少F-actin的表面積，抑制微絲形成，這可能是其發(fā)揮抑制腫瘤增作用的重要環(huán)節(jié)116。木犀草素屬于黃酮類(lèi)化合物，可通過(guò)調(diào)節(jié)誘導(dǎo)型一氧化氮合酶的表達(dá)，從而調(diào)節(jié)一氧化氮(NO)的產(chǎn)生117。NO可以通過(guò)擴(kuò)散的方式進(jìn)入胃腸道平滑肌細(xì)胞，激活鳥(niǎo)苷酸環(huán)化酶，促使cGMP濃度升高，從而降低細(xì)胞內(nèi)Ca離子濃度，引起胃腸蠕動(dòng)減弱而致便秘118。研究表明，木犀草素可以對(duì)甲基化產(chǎn)生抑制作用，能夠顯著改善RECK（抑癌基因）的甲

59、基化狀態(tài)，激活并誘導(dǎo)RECK的表達(dá)，從而發(fā)揮對(duì)癌細(xì)胞的侵襲與轉(zhuǎn)移的抑制作用119。柚皮素也具有抗腫瘤的作用，其主要通過(guò)調(diào)控PI3K-AKT、NF-kB、p53、Apoptosis等信號(hào)通路，從而阻滯細(xì)胞周期進(jìn)程、導(dǎo)致細(xì)胞程序性凋亡，最終達(dá)到抗腫瘤和抑制新生血管形成的目的120。腸道微生物紊亂是功能性消化道疾病的重要生理病理學(xué)基礎(chǔ)，而柚皮素對(duì)于金黃色葡萄球菌、大腸埃希菌等具有較好的抑制作用121。川陳皮素具有預(yù)防腫瘤發(fā)生發(fā)展的作用，對(duì)肺癌、卵巢細(xì)胞癌、結(jié)腸癌、乳腺癌、黑色素瘤、胃癌、前列腺癌等具有較強(qiáng)的抗癌活性，并從川陳皮素對(duì)微管蛋、A549細(xì)胞、SMMC-7721細(xì)胞、H22的實(shí)驗(yàn)研究中證實(shí)了

60、抑癌機(jī)制122。有研究表明川陳皮素可以改變異常舒張或異常收縮的小鼠空腸平滑肌，恢復(fù)小腸平滑肌正常的收縮功能，其作用機(jī)制可能與內(nèi)源性乙酰膽堿的釋放有關(guān)123。綜上，蘆薈大黃素、木犀草素、柚皮素及川陳皮素主要通過(guò)促進(jìn)或抑制生物活性物質(zhì)的釋放、調(diào)節(jié)腸道菌群等來(lái)發(fā)揮治療便秘的作用，此外4個(gè)關(guān)鍵化學(xué)成分都具有良好的抗腫瘤活性，在OIC患者的治療中能發(fā)揮雙重作用。阿片類(lèi)藥物可通過(guò)激活細(xì)胞外信號(hào)調(diào)節(jié)激酶（ERK）、絲裂原活化蛋白激酶（MAPK）途徑及cAMP反應(yīng)元件結(jié)合蛋白（CREB1）磷酸化，從而抑制胃腸運(yùn)動(dòng)導(dǎo)致便秘112。穴位貼敷組方可通過(guò)調(diào)控MAPK、CREB1促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)。PI3K/AKT信號(hào)通路能