2021版病歷書寫規(guī)范解讀課件

1、病歷書寫基本規(guī)范2022/9/27病歷書寫基本規(guī)范2022/9/26第一部分病歷書寫基本要求2022/9/27第一部分2022/9/26 病歷書寫基本規(guī)范 第一章 基本要求第一條病歷是指醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。第二條 病歷書寫是指醫(yī)務人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫(yī)療活動獲得有關資料，并進行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動記錄的行為。第三條 病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范。第四條 病歷書寫應當使用藍黑墨水、碳素墨水，需復寫的病歷資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。計算機打印的病歷應當符合病

2、歷保存的要求，并由相應醫(yī)務人員手寫簽名。2022/9/27 病歷書病歷書寫基本規(guī)范 第一章 基本要求第五條 病歷書寫應當使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。第六條 病歷書寫應規(guī)范使用醫(yī)學術語，文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。第七條 病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應當用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。 第八條 病歷應當按照規(guī)定的內容書寫，并由相應醫(yī)務人員簽名。 實習醫(yī)務人員、試用期醫(yī)務人員書寫的病歷，應當經(jīng)過本醫(yī)療機構注冊的醫(yī)務人員審閱、修改并簽名。 進修醫(yī)務人

3、員由醫(yī)療機構根據(jù)其勝任本專業(yè)工作實際情況認定后書寫病歷。2022/9/27病歷書寫基本規(guī)范 病歷書寫基本規(guī)范 第一章 基本要求第九條病歷書寫一律使用阿拉伯數(shù)字書寫日期和時間，采用24小時制記錄。第十條 對需取得患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動，應當由患者本人簽署知情同意書?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r，應當由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應當由其授權的人員簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機構負責人或者授權的負責人簽字。 因實施保護性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應當將有關情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書，并及時記錄。患者無近親屬的或者患

4、者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關系人簽署同意書。2022/9/27病歷書寫基本規(guī)范 第二部分門（急）診病歷書寫內容及要求2022/9/27第二部分2022/9/26病歷書寫基本規(guī)范 第二章 門（急）診病歷書寫內容及要求第十一條 門（急）診病歷內容包括門（急）診病歷首頁（門（急）診手冊封面）、病歷記錄、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學影像檢查資料等。第十二條門（急）診病歷首頁內容應當包括患者姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過敏史等項目。 2022/9/27病歷書寫基本規(guī)范 病歷書寫基本規(guī)范 第二章 門（急）診病歷書寫內容及要求第十三條門（急）診病歷記錄

5、分為初診病歷記錄和復診病歷記錄。 初診病歷記錄書寫內容應當包括就診時間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史，陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結果，診斷及治療意見和醫(yī)師簽名等。 復診病歷記錄書寫內容應當包括就診時間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結果、診斷、治療處理意見和醫(yī)師簽名等。 急診病歷書寫就診時間應當具體到分鐘。第十四條 門（急）診病歷記錄應當由接診醫(yī)師在患者就診時及時完成。2022/9/27病歷書寫基本規(guī)范 病歷書寫基本規(guī)范 第二章 門（急）診病歷書寫內容及要求第十五條 急診留觀記錄是急診患者因病情需要留院觀察期間的記錄，重點記錄觀察期間病情變化和診療措施，記錄簡明扼要，并注明患

6、者去向。搶救危重患者時，應當書寫搶救記錄。門（急）診搶救記錄書寫內容及要求按照住院病歷搶救記錄書寫內容及要求執(zhí)行。2022/9/27病歷書寫基本規(guī)范 第三部分住院病歷書寫內容及要求2022/9/27第三部分2022/9/26病歷書寫基本規(guī)范 第三章 住院病歷書寫內容及要求第十六條 住院病歷內容包括住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、手術同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病危（重）通知書、醫(yī)囑單、輔助檢查報告單、體溫單、醫(yī)學影像檢查資料、病理資料等。2022/9/27病歷書寫基本規(guī)范 一、凡欄目中有“”的，應在“”內填寫適當數(shù)字。欄目中沒有可填寫內容的，填寫“-”

7、。如：非死亡病例中 尸檢 1.是 2.否填寫“-”。二、轉科科別：如果超過一次以上的轉科，用“”轉接表示。三、入院診斷：指病人住院后由主治醫(yī)師首次查房所確定的診斷。四、 出院診斷：指病人出院時醫(yī)師所做的最后診斷。 1.主要診斷：指病人住院過程中對身體健康危害最大，花費醫(yī)療精力最多，住院時間最長的疾病診斷。產科的主要診斷是指產科的主要并發(fā)癥或伴隨疾病。 2.其它診斷：除主要診斷及醫(yī)院感染名稱（診斷）外的其他診斷。五、出院情況的填寫： 治愈：指疾病經(jīng)治療后，疾病癥狀消失，功能完全恢復。當疾病癥狀消失，但功能受到嚴重損害者，只計為好轉，如：肝癌切除術。如果疾病癥狀消失，功能只受到輕微的損害，仍可以計

8、為治愈，如：胃息肉（切除術）。 好轉：指疾病經(jīng)治療后，疾病癥狀減輕，功能有所恢復。 未愈：指疾病經(jīng)治療后未見好轉（無變化）或惡化。 死亡：包括未辦理住院手續(xù)而實際上已收容入院的死亡者。 其他：包括入院后未進行治療的自動出院、轉院以及因其他原因而離院的病人住院病案首頁填寫說明2022/9/27一、凡欄目中有“”的，應在“”內填寫適當數(shù)字。欄目中沒有住院病案首頁填寫說明六、損傷、中毒的外部原因：指造成損傷的外部原因及引起中毒的物質，如：意外觸電、敵敵畏自殺、機動車輛交通事故等 。不可以籠統(tǒng)填寫車禍、外傷、自殺等。七、醫(yī)院感染名稱：指在醫(yī)院內獲得的感染疾病名稱。當醫(yī)院感染成為主要治療的疾病時，應將其

9、列為主要診斷，同時在醫(yī)院感染欄目中還要重復填寫。八、搶救/成功次數(shù)：搶救次數(shù)、成功次數(shù)應當和病程記錄相符合。九、手術、操作名稱：指手術及非手術操作（包括：診斷及治療性操作）名稱。選自 衛(wèi)生部關于修訂下發(fā)住院病案首頁的通知（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2001286號）2022/9/27住院病案首頁填寫說明六、損傷、中毒的外部原因：指造成損傷的2022/9/272022/9/262022/9/272022/9/26住院病案首頁項目修訂說明一、“醫(yī)院”名稱修訂為“醫(yī)療機構”名稱，并增加了“組織機構代碼”項目。二、“醫(yī)療付款方式”修訂為“醫(yī)療付費方式”。三、增加了“健康卡號”、“新生兒出生體重”、“新生兒入院體重”。增加

10、了“現(xiàn)住址”及“電話”、“郵編”，方便對患者隨訪及統(tǒng)計患者來源等信息。四、增加了“入院途徑”。五、“病室”修訂為“病房”。六、增加了門（急）診診斷“疾病編碼”。七、刪除了“入院時情況”、“入院診斷”、“入院后確診日期”。八、調整“出院診斷”表格，充分利用有限的版面，增加“其他診斷”的填寫空間；刪除了表格中“出院情況”欄目，修訂為“入院病情”有關項目；“ICD-10”修訂為“疾病編碼”。九、增加了損傷、中毒的“疾病編碼”。十、增加了“病理診斷”的填寫空間，增加了“疾病編碼”、“病理號”項目。醫(yī)療機構可根據(jù)醫(yī)療實際，適當增加“腫瘤形態(tài)學編碼”等項目。2022/9/27住院病案首頁項目修訂說明202

11、2/9/26住院病案首頁項目修訂說明十二、“藥物過敏”增加了“有、無”選項。十三、刪除了“HBsAg”、“HCV-Ab”、“HIV-Ab”。十四、將“尸檢”修訂為“死亡患者尸檢”，并提前至第一頁。十五、將“血型”、“Rh”項目調整至第一頁，并對填寫內容進行修改。十六、將“主（副主）任醫(yī)師”修訂為“主任（副主任）醫(yī)師”，刪除了“研究生實習醫(yī)師”簽名項。十七、增加了“責任護士”項目，以適應責任制護理服務示范工程的需要。十八、對與手術相關的項目進行了修訂，并在順序上進行了調整，“手術、操作”均修訂為“手術及操作”；增加了“手術級別”項目；對“切口愈合等級”進行了調整。十九、增加了“離院方式”有關項目

12、。二十、增加了“是否有出院31天內再住院計劃”。二十一、增加了“顱腦損傷患者昏迷時間”統(tǒng)計項目。二十二、刪除了“手術、治療、檢查、診斷為本院第一例”、“隨診”、“隨診期限”、“示教病例”、“輸血反應”、“輸血品種”等項目。二十三、對住院費用統(tǒng)計項目進行了調整，統(tǒng)一標準，便于統(tǒng)計分析。2022/9/27住院病案首頁項目修訂說明2022/9/261.0類切口：指經(jīng)人體自然腔道進行的手術以及經(jīng)皮腔鏡手術，如經(jīng)胃腹腔鏡手術、經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術等 2022/9/271.0類切口：指經(jīng)人體自然腔道進行的手術以及經(jīng)皮腔鏡手術，2第十七條 入院記錄是指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過問診、查體、輔助檢查獲得有關資料

13、，并對這些資料歸納分析書寫而成的記錄?？煞譃槿朐河涗洝⒃俅位蚨啻稳朐河涗?、24小時內入出院記錄、24小時內入院死亡記錄。 入院記錄、再次或多次入院記錄應當于患者入院后24小時內完成；24小時內入出院記錄應當于患者出院后24小時內完成，24小時內入院死亡記錄應當于患者死亡后24小時內完成。病歷書寫基本規(guī)范 第三章 住院病歷書寫內容及要求2022/9/27第十七條 入院記錄是指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過問診、查體、病歷書寫基本規(guī)范 第三章 住院病歷書寫內容及要求第十八條入院記錄的要求及內容。 （一）患者一般情況包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業(yè)、入院時間、記錄時間、病史陳述者。 （

14、二）主訴是指促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時間。 （三）現(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細情況，應當按時間順序書寫。內容包括發(fā)病情況、主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病后診療經(jīng)過及結果、睡眠和飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關的陽性或陰性資料等。2022/9/27病歷書寫基本規(guī)范 病歷書寫基本規(guī)范 第三章 住院病歷書寫內容及要求 1.發(fā)病情況：記錄發(fā)病的時間、地點、起病緩急、前驅癥狀、可能的原因或誘因。 2.主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況：按發(fā)生的先后順序描述主要癥狀的部位、性質、持續(xù)時間、程度、緩解或加劇因素，以及演變發(fā)展情況。 3.伴隨癥狀：記錄伴隨

15、癥狀，描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關系。 4.發(fā)病以來診治經(jīng)過及結果：記錄患者發(fā)病后到入院前，在院內、外接受檢查與治療的詳細經(jīng)過及效果。對患者提供的藥名、診斷和手術名稱需加引號（“”）以示區(qū)別。 5.發(fā)病以來一般情況：簡要記錄患者發(fā)病后的精神狀態(tài)、睡眠、食欲、大小便、體重等情況。 2022/9/27病歷書寫基本規(guī)范 病歷書寫基本規(guī)范 第三章 住院病歷書寫內容及要求 （四）既往史是指患者過去的健康和疾病情況。內容包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預防接種史、手術外傷史、輸血史、食物或藥物過敏史等。 （五）個人史，婚育史、月經(jīng)史，家族史。 1.個人史：記錄出生地及長期居留地，生活習慣及有

16、無煙、酒、藥物等嗜好，職業(yè)與工作條件及有無工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質接觸史，有無冶游史。 2.婚育史、月經(jīng)史：婚姻狀況、結婚年齡、配偶健康狀況、有無子女等。女性患者記錄初潮年齡、行經(jīng)期天數(shù) 、間隔天數(shù)、末次月經(jīng)時間（或閉經(jīng)年齡），月經(jīng)量、痛經(jīng)及生育等情況。 3.家族史：父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無與患者類似疾病，有無家族遺傳傾向的疾病。2022/9/27病歷書寫基本規(guī)范 病歷書寫基本規(guī)范 第三章 住院病歷書寫內容及要求（六）體格檢查應當按照系統(tǒng)循序進行書寫。內容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況，皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結，頭部及其器官，頸部，胸部（胸廓、肺部、心臟、血管），腹部（肝、脾等

17、），直腸肛門，外生殖器，脊柱，四肢，神經(jīng)系統(tǒng)等。按表格病 歷書寫與主訴、 現(xiàn)病史、 既往史相符 缺陷舉例：做過手術的患者，體格檢查沒有看到手術瘢痕乳腺癌術后的患者體格檢查乳房正常2022/9/27病歷書寫基本規(guī)范 （七）?？魄闆r應當根據(jù)?？菩枰涗泴？铺厥馇闆r。（八）輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關的主要檢查及其結果。應分類按檢查時間順序記錄檢查結果，如系在其他醫(yī)療機構所作檢查，應當寫明該機構名稱及檢查號。（九）初步診斷是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時情況，綜合分析所作出的診斷。如初步診斷為多項時，應當主次分明。對待查病例應列出可能性較大的診斷。（十）書寫入院記錄的醫(yī)師簽名。病歷書寫基本規(guī)范 第

18、三章 住院病歷書寫內容及要求2022/9/27（七）專科情況應當根據(jù)?？菩枰涗泴？铺厥馇闆r。病歷書寫基本病歷書寫基本規(guī)范 第三章 住院病歷書寫內容及要求第十九條再次或多次入院記錄，是指患者因同一種疾病再次或多次住入同一醫(yī)療機構時書寫的記錄。要求及內容基本同入院記錄。主訴是記錄患者本次入院的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時間；現(xiàn)病史中要求首先對本次住院前歷次有關住院診療經(jīng)過進行小結，然后再書寫本次入院的現(xiàn)病史。第二十條患者入院不足24小時出院的，可以書寫24小時內入出院記錄。內容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時間、出院時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑，醫(yī)師

19、簽名等。第二十一條 患者入院不足24小時死亡的，可以書寫24小時內入院死亡記錄。內容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時間、死亡時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過（搶救經(jīng)過）、死亡原因、死亡診斷，醫(yī)師簽名等。2022/9/27病歷書寫基本規(guī)范 病歷書寫基本規(guī)范 第三章 住院病歷書寫內容及要求第二十二條病程記錄是指繼入院記錄之后，對患者病情和診療過程所進行的連續(xù)性記錄。內容包括患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結果及臨床意義、上級醫(yī)師查房意見、會診意見、醫(yī)師分析討論意見、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項等。 包括首次病程記錄、日常病程記錄、上級醫(yī)生查

20、房記錄、疑難病例討論記錄、交（接）班記錄、轉科記錄、階段小結、搶救記錄、有創(chuàng)診療操作記錄、會診記錄、術前小結、術前討論記錄、麻醉術前（后）訪視記錄、麻醉記錄、手術記錄、手術安全核查記錄、手術清點記錄、術后首次病程記錄、出院記錄、死亡記錄、死亡病例討論記錄、病重（病危）患者護理記錄等。2022/9/27病歷書寫基本規(guī)范 病歷書寫基本規(guī)范 第三章 住院病歷書寫內容及要求-病程記錄的要求及內容（一）首次病程記錄 是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄，應當在患者入院8小時內完成。首次病程記錄的內容包括病例特點、擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷)、診療計劃等。 1.病例特點：應當在對病史、

21、體格檢查和輔助檢查進行全面分析、歸納和整理后寫出本病例特征,包括陽性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。 2.擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷): 根據(jù)病例特點，提出初步診斷和診斷依據(jù)；對診斷不明的寫出鑒別診斷并進行分析；并對下一步診治措施進行分析。 3.診療計劃：提出具體的檢查及治療措施安排。2022/9/27病歷書寫基本規(guī)范 病歷書寫基本規(guī)范 第三章 住院病歷書寫內容及要求-病程記錄的要求及內容（二）日常病程記錄 是指對患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。由經(jīng)治醫(yī)師書寫，也可以由實習醫(yī)務人員或試用期醫(yī)務人員書寫，但應有經(jīng)治醫(yī)師簽名。書寫日常病程記錄時，首先標明記錄時間，另起一行記錄

22、具體內容。對病?；颊邞敻鶕?jù)病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時間應當具體到分鐘。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。2022/9/27病歷書寫基本規(guī)范 病歷書寫基本規(guī)范 第三章 住院病歷書寫內容及要求-病程記錄的要求及內容（三）上級醫(yī)師查房記錄 是指上級醫(yī)師查房時對患者病情、診斷、鑒別診斷、當前治療措施療效的分析及下一步診療意見等的記錄。 主治醫(yī)師首次查房記錄應當于患者入院48小時內完成。內容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術職務、補充的病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計劃等。 主治醫(yī)師日常查房記錄間隔時間視病情和診療情況確定，內容

23、包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術職務、對病情的分析和診療意見等。 科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術職務任職資格醫(yī)師查房的記錄，內容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術職務、對病情的分析和診療意見等。2022/9/27病歷書寫基本規(guī)范 病歷書寫基本規(guī)范 第三章 住院病歷書寫內容及要求-病程記錄的要求及內容（四）疑難病例討論記錄 是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術任職資格的醫(yī)師主持、召集有關醫(yī)務人員對確診困難或療效不確切病例討論的記錄。內容包括討論日期、主持人、參加人員姓名及專業(yè)技術職務、具體討論意見及主持人小結意見等。2022/9/27病歷書寫基本規(guī)范 病歷書寫基本規(guī)范 第三章 住院病歷書寫內容及要

24、求-病程記錄的要求及內容（五）交（接）班記錄 是指患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際，交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對患者病情及診療情況進行簡要總結的記錄。交班記錄應當在交班前由交班醫(yī)師書寫完成；接班記錄應當由接班醫(yī)師于接班后24小時內完成。交（接）班記錄的內容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、交班注意事項或接班診療計劃、醫(yī)師簽名等。2022/9/27病歷書寫基本規(guī)范 病歷書寫基本規(guī)范 第三章 住院病歷書寫內容及要求-病程記錄的要求及內容（六）轉科記錄 是指患者住院期間需要轉科時，經(jīng)轉入科室醫(yī)師會診并同意接收后，由轉出科室和轉入科室醫(yī)師分

25、別書寫的記錄。包括轉出記錄和轉入記錄。轉出記錄由轉出科室醫(yī)師在患者轉出科室前書寫完成（緊急情況除外）；轉入記錄由轉入科室醫(yī)師于患者轉入后24小時內完成。轉科記錄內容包括入院日期、轉出或轉入日期，轉出、轉入科室，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、轉科目的及注意事項或轉入診療計劃、醫(yī)師簽名等。2022/9/27病歷書寫基本規(guī)范 病歷書寫基本規(guī)范 第三章 住院病歷書寫內容及要求-病程記錄的要求及內容 （七）階段小結 是指患者住院時間較長，由經(jīng)治醫(yī)師每月所作病情及診療情況總結。階段小結的內容包括入院日期、小結日期，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診

26、斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、診療計劃、醫(yī)師簽名等。 交（接）班記錄、轉科記錄可代替階段小結。2022/9/27病歷書寫基本規(guī)范 病歷書寫基本規(guī)范 第三章 住院病歷書寫內容及要求-病程記錄的要求及內容（八）搶救記錄 是指患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄。因搶救急危患者，未能及時書寫病歷的，有關醫(yī)務人員應當在搶救結束后6小時內據(jù)實補記，并加以注明。內容包括病情變化情況、搶救時間及措施、參加搶救的醫(yī)務人員姓名及專業(yè)技術職稱等。記錄搶救時間應當具體到分鐘。2022/9/27病歷書寫基本規(guī)范 病歷書寫基本規(guī)范 第三章 住院病歷書寫內容及要求-病程記錄的要求及內容（九）有創(chuàng)診療操作記錄 是指在臨

27、床診療活動過程中進行的各種診斷、治療性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的記錄。應當在操作完成后即刻書寫。內容包括操作名稱、操作時間、操作步驟、結果及患者一般情況，記錄過程是否順利、有無不良反應，術后注意事項及是否向患者說明，操作醫(yī)師簽名。注意事項標題須清楚，不可混同于日常病程記錄2022/9/27病歷書寫基本規(guī)范 病歷書寫基本規(guī)范 第三章 住院病歷書寫內容及要求-病程記錄的要求及內容（十）會診記錄（含會診意見） 是指患者在住院期間需要其他科室或者其他醫(yī)療機構協(xié)助診療時，分別由申請醫(yī)師和會診醫(yī)師書寫的記錄。會診記錄應另頁書寫。內容包括申請會診記錄和會診意見記錄。申請會診記錄應當簡要載明患者病情及診

28、療情況、申請會診的理由和目的，申請會診醫(yī)師簽名等。常規(guī)會診意見記錄應當由會診醫(yī)師在會診申請發(fā)出后48小時內完成，急會診時會診醫(yī)師應當在會診申請發(fā)出后10分鐘內到場，并在會診結束后即刻完成會診記錄。會診記錄內容包括會診意見、會診醫(yī)師所在的科別或者醫(yī)療機構名稱、會診時間及會診醫(yī)師簽名等。申請會診醫(yī)師應在病程記錄中記錄會診意見執(zhí)行情況。2022/9/27病歷書寫基本規(guī)范 病歷書寫基本規(guī)范 第三章 住院病歷書寫內容及要求-病程記錄的要求及內容（十一）術前小結 是指在患者手術前，由經(jīng)治醫(yī)師對患者病情所作的總結。內容包括簡要病情、術前診斷、手術指征、擬施手術名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項，并記錄手術者

29、術前查看患者相關情況等。2022/9/27病歷書寫基本規(guī)范 病歷書寫基本規(guī)范 第三章 住院病歷書寫內容及要求-病程記錄的要求及內容（十二）術前討論記錄 是指因患者病情較重或手術難度較大，手術前在上級醫(yī)師主持下，對擬實施手術方式和術中可能出現(xiàn)的問題及應對措施所作的討論。討論內容包括術前準備情況、手術指征、手術方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施、參加討論者的姓名及專業(yè)技術職務、具體討論意見及主持人小結意見、討論日期、記錄者的簽名等。2022/9/27病歷書寫基本規(guī)范 病歷書寫基本規(guī)范 第三章 住院病歷書寫內容及要求-病程記錄的要求及內容（十三）麻醉術前訪視記錄 是指在麻醉實施前，由麻醉醫(yī)師對患者擬施麻

30、醉進行風險評估的記錄。麻醉術前訪視可另立單頁，也可在病程中記錄。內容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號，患者一般情況、簡要病史、與麻醉相關的輔助檢查結果、擬行手術方式、擬行麻醉方式、麻醉適應證及麻醉中需注意的問題、術前麻醉醫(yī)囑、麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。2022/9/27病歷書寫基本規(guī)范 病歷書寫基本規(guī)范 第三章 住院病歷書寫內容及要求-病程記錄的要求及內容（十四）麻醉記錄 是指麻醉醫(yī)師在麻醉實施中書寫的麻醉經(jīng)過及處理措施的記錄。麻醉記錄應當另頁書寫，內容包括患者一般情況、術前特殊情況、麻醉前用藥、術前診斷、術中診斷、手術方式及日期、麻醉方式、麻醉誘導及各項操作開始及結束時間、麻醉期間用藥名稱、

31、方式及劑量、麻醉期間特殊或突發(fā)情況及處理、手術起止時間、麻醉醫(yī)師簽名等。2022/9/27病歷書寫基本規(guī)范 病歷書寫基本規(guī)范 第三章 住院病歷書寫內容及要求-病程記錄的要求及內容（十五）手術記錄 是指手術者書寫的反映手術一般情況、手術經(jīng)過、術中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，應當在術后24小時內完成。特殊情況下由第一助手書寫時，應有手術者簽名。手術記錄應當另頁書寫，內容包括一般項目（患者姓名、性別、科別、病房、床位號、住院病歷號或病案號）、手術日期、術前診斷、術中診斷、手術名稱、手術者及助手姓名、麻醉方法、手術經(jīng)過、術中出現(xiàn)的情況及處理等。2022/9/27病歷書寫基本規(guī)范 病歷書寫基本規(guī)范 第三

32、章 住院病歷書寫內容及要求-病程記錄的要求及內容（十六）手術安全核查記錄 是指由手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士三方，在麻醉實施前、手術開始前和病人離室前，共同對病人身份、手術部位、手術方式、麻醉及手術風險、手術使用物品清點等內容進行核對的記錄，輸血的病人還應對血型、用血量進行核對。應有手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士三方核對、確認并簽字。2022/9/27病歷書寫基本規(guī)范 病歷書寫基本規(guī)范 第三章 住院病歷書寫內容及要求-病程記錄的要求及內容（十七）手術清點記錄（手術護理記錄） 是指巡回護士對手術患者術中所用血液、器械、敷料等的記錄，應當在手術結束后即時完成。手術清點記錄應當另頁書寫，內容包括患者姓

33、名、住院病歷號（或病案號）、手術日期、手術名稱、術中所用各種器械和敷料數(shù)量的清點核對、巡回護士和手術器械護士簽名等。2022/9/27病歷書寫基本規(guī)范 病歷書寫基本規(guī)范 第三章 住院病歷書寫內容及要求-病程記錄的要求及內容（十八）術后首次病程記錄 是指參加手術的醫(yī)師在患者術后即時完成的病程記錄。內容包括手術時間、術中診斷、麻醉方式、手術方式、手術簡要經(jīng)過、術后處理措施、術后應當特別注意觀察的事項等。2022/9/27病歷書寫基本規(guī)范 病歷書寫基本規(guī)范 第三章 住院病歷書寫內容及要求-病程記錄的要求及內容（十九）麻醉術后訪視記錄 是指麻醉實施后，由麻醉醫(yī)師對術后患者麻醉恢復情況進行訪視的記錄。麻

34、醉術后訪視可另立單頁，也可在病程中記錄。內容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號，患者一般情況、麻醉恢復情況、清醒時間、術后醫(yī)囑、是否拔除氣管插管等，如有特殊情況應詳細記錄，麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。術后72小時內完成（硬膜外麻醉術后24小時內完成）2022/9/27病歷書寫基本規(guī)范 病歷書寫基本規(guī)范 第三章 住院病歷書寫內容及要求-病程記錄的要求及內容（二十）出院記錄 是指經(jīng)治醫(yī)師對患者此次住院期間診療情況的總結，應當在患者出院后24小時內完成。內容主要包括入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。2022/9/27病歷書寫基本規(guī)范 病歷書寫基本

35、規(guī)范 第三章 住院病歷書寫內容及要求-病程記錄的要求及內容（二十一）死亡記錄 是指經(jīng)治醫(yī)師對死亡患者住院期間診療和搶救經(jīng)過的記錄，應當在患者死亡后24小時內完成。內容包括入院日期、死亡時間、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過（重點記錄病情演變、搶救經(jīng)過）、死亡原因、死亡診斷等。記錄死亡時間應當具體到分鐘。注意事項心電圖直線、死亡通知書、死亡報告書2022/9/27病歷書寫基本規(guī)范 病歷書寫基本規(guī)范 第三章 住院病歷書寫內容及要求-病程記錄的要求及內容（二十二）死亡病例討論記錄 是指在患者死亡一周內，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師主持，對死亡病例進行討論、分析的記錄。內容包括討

36、論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術職務、具體討論意見及主持人小結意見、記錄者的簽名等。2022/9/27病歷書寫基本規(guī)范 病歷書寫基本規(guī)范 第三章 住院病歷書寫內容及要求-病程記錄的要求及內容（二十三）病重（病危）患者護理記錄 是指護士根據(jù)醫(yī)囑和病情對病重（病危）患者住院期間護理過程的客觀記錄。病重（病危）患者護理記錄應當根據(jù)相應?？频淖o理特點書寫。內容包括患者姓名、科別、住院病歷號（或病案號）、床位號、頁碼、記錄日期和時間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察、護理措施和效果、護士簽名等。記錄時間應當具體到分鐘。2022/9/27病歷書寫基本規(guī)范 病歷書寫基本規(guī)范 第三章 住院病歷書寫內容及要求第二十三條手術同意書是指手術前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知擬施手術的相關情況，并由患者簽署是否同意手術的醫(yī)學文書。內容包括術前診斷、手術名稱、術中或術后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術風險、患者簽署意見并簽名、經(jīng)治醫(yī)師和術者簽名（醫(yī)師）并填寫日期。第二十四條 麻醉同意書是指麻醉前,麻醉醫(yī)師向患者告知擬施麻醉的相關情況,并由患者簽署是否同意麻醉意見的醫(yī)學文書。內容包括患者姓名、性別、年齡、病案號、科別、術前診斷、擬行手術方式、擬行麻醉方式，患者基礎疾病及可能對麻醉產生影響的特殊