高血壓合并2型糖尿病伴蛋白尿的降壓治療課件

1、病例討論高血壓合并2型糖尿病伴蛋白尿的降壓治療李勇復旦大學附屬華山醫(yī)院心臟科上海 200040liyong606126病例討論高血壓合并2型糖尿病伴蛋白尿的降壓治療李勇簡要病史患者張某，男，63歲?；颊哂?年前發(fā)現血壓升高，當時測血壓145/95mmHg，無不適感覺故未曾用藥。4年前出現頭暈、頭痛、耳鳴，測血壓180/110mmHg，隨即開始服用降壓藥物進行治療，但血壓一直不穩(wěn)定，時高時低?；颊?年前發(fā)現眼瞼浮腫，未引起重視，亦未進一步檢查和治療。因3天前感冒出現全身不適、惡心嘔吐等癥狀未見好轉而就診。門診測血壓160/100mmHg，尿常規(guī)顯示蛋白(+ + + ),血肌酐（Scr）180mo

2、l/L。2型糖尿病5年，3年前曾發(fā)生卒中（CT證實），遺留左側下肢無力及麻木感。簡要病史患者張某，男，63歲。體格檢查BP 165/95mmHg，HR 70次/分，R 18次/分，P 70次/分?；颊呔瘛嬍巢?，貧血貌，眼瞼、雙下肢浮腫。 神志清、頸軟，雙肺呼吸音清，未聞及干、濕性啰音。叩診心界向左側擴大，腹平軟，無壓通、反跳痛，肝脾肋下未觸及。雙下肢輕度凹陷性水腫，左下肢肌力4級。體格檢查BP 165/95mmHg，HR 70次/分，R 1尿常規(guī)： 蛋白 + + + ；RBC 1-2/HP；GLU + + ； WBC 1-2/HP24h尿蛋白定量 3.86g, 血Alb 28 g/L腎功能

3、： Scr 180mol/L, BUN 9.5mmol/L 電解質： 血鉀 5.0mmol/L 血糖： 空腹血糖 9.5mmol/L ，HbA1C 7.6%血脂： 膽固醇 6.01mmol/L，LDL 3.6mmol/L 甘油三酯 2.48mmol/L 實驗室檢查尿常規(guī)： 蛋白 + + + ；RBC 1-2/HP；GLU 輔助檢查心電圖：左心室高電壓運動平板試驗：陽性胸片：兩肺紋理增多頸動脈B超：左頸動脈粥樣斑塊形成心超：左心室肥厚，收縮功能正常，舒張功能減退眼底檢查：輕度白內障，視網膜有新生血管輔助檢查心電圖：左心室高電壓診斷及依據高血壓病 血壓165/95mmHg(治療下) 危險分層：極高

4、危組A. 心血管病危險因素： 年齡（男性55歲）、糖尿病 總膽固醇6.01mmol/LB. 靶器官損傷： 蛋白尿、肌酐升高，LVH，頸動脈ASC. 并存的臨床情況： 腦梗死、腎功能不全診斷及依據高血壓病 診斷及依據2型糖尿病糖尿病史5年空腹血糖：9.52mmol/L，HbAc1 7.6%糖尿病腎病(24h尿蛋白定量 3.86g, 視網膜有新生血管)CKD II期 eGFR 31.6ml/min (MDRD)陳舊性腦梗死6年前因“腦卒中”入院，遺留左側下肢無力伴麻木查體左下肢肌力4級 診斷及依據2型糖尿病臨床診斷高血壓 ，3級，極高危組2型糖尿病糖尿病腎病慢性腎功能衰竭，腎功能不全失代償期臨床診

5、斷高血壓 ，3級，極高危組整體治療策略評估貧血、鐵代謝、鈣磷代謝、PTH等指標優(yōu)質低蛋白飲食利尿消腫：嚴格低鹽（2-3g） + 袢利尿劑控制血壓：ACEI/ARB、CCB等控制血糖：糖尿病飲食 + Insulin控制血脂：statins預防心血管事件：阿司匹林隨訪與監(jiān)測整體治療策略評估貧血、鐵代謝、鈣磷代謝、PTH等指標？選擇最佳降壓治療方案？選擇最佳降壓治療方案血壓與慢性腎病進展之間的關系0-2-4-6-8-10-12-1495 98 101 104 107 110 113 116 119R =0.69; P0.05130/85140/90GFR下降(mL/min/year)平均動脈壓MAP

6、(mm Hg)Bakris GL. Diabetes Res 2019;39(suppl):S35-42.未治療的高血壓血壓與慢性腎病進展之間的關系095 98 HOT Study：高血壓患者伴與不伴糖尿病心血管事件的發(fā)生率Hansson L, Lancet. 2019;351:1755-1762.HOT Study：高血壓患者伴與不伴糖尿病心血管事件的發(fā)生降壓達標2019年中國高血壓防治指南：一般高血壓患者140/90 mmHg糖尿病或腎病患者130/80 mmHg，如其尿蛋白排泄量達到1g/24小時，血壓控制則應低于125/75mmHg老年患者：SBP150mmHg，如能耐受可以進一步降低

7、，80歲以上的病人降壓治療的效果尚待評估降壓達標2019年中國高血壓防治指南：既往的降壓治療4年前出現頭暈、頭痛、耳鳴，測血壓180/110mmHg，隨即開始服用降壓藥物進行治療，但血壓一直不穩(wěn)定，時高時低?；颊?年前發(fā)現眼瞼浮腫，未引起重視，亦未進一步檢查和治療。因3天前感冒出現全身不適、惡心嘔吐等癥狀未見好轉而就診。門診測血壓160/100mmHg既往的降壓治療4年前出現頭暈、頭痛、耳鳴，測血壓180/11聯合治療與單藥治療J Clin Hypertens. 2019;7:641-646 有效率:與基線相比收縮壓下降幅度10%聯合治療血壓達標率(SBP140mmHg)為65.1%，優(yōu)于氨氯

8、地平或洛汀新單藥治療(28%和33%)。 P0.0001聯合治療與單藥治療J Clin Hypertens. 201當收縮壓高出目標值20mmHg，或者舒張壓高出目標值10mmHg時，應當考慮起始用兩種藥物治療糖尿病/慢性腎病患者的降壓治療，推薦兩種或兩種以上降壓藥物聯用 Chobanian A, et al. JAMA 2019;289:2560-72目標血壓130/80mmHg JNC-7指南當收縮壓高出目標值20mmHg，或者舒張壓高出目標值10mmACCOMPLISH: 試驗設計Jamerson KA et al. Am J Hypertens. 2019;16(part2)193A*

9、阻滯劑; a阻滯劑;可樂定; (袢利尿劑).14 天 第1天 1月 2月 5年篩選貝那普利 20 mg +氨氯地平 5 mg 隨機分組貝那普利 40 mg + HCTZ 12.5 mg貝那普利 40 mg + HCTZ 25 mg自由加藥*3月自由加藥*貝那普利 40 mg+氨氯地平 5 mg貝那普利 40 mg + 氨氯地平 10 貝那普利 20 mg + HCTZ 12.5 mg滴定至血壓 BP140/90 mmHg; 130/80 mmHg（糖尿病或腎病患者）強制性滴定ACCOMPLISH: 試驗設計Jamerson KA etmm Hg月573153875206499948044285

10、2520104557095377515449804831428625941075患者ACEI / HCTZN=5733ACEI / CCB N=5713*平均值為30個月隨訪時數據129.3 mmHg130mmHg血壓差0.7 mmHg p0.05*DBP: 71.1DBP: 72.8Presented by Jamerson KA on Mar 31, 2019, at ACC,ChicagoACCOMPLISH ：收縮壓隨時間變化mm Hg月57315387520649994804基線控制率37.237.9ACCOMPLISH: 血壓控制率高達75%ACEI / HCTZN=5762控制率

11、 (%)ACEI / CCB N=574410203040506070809072.475.4P0.001控制定義為血壓 140/90 mmHgJamerson K et al. N Engl J Med 2019;359:2417-2428基線控制率37.237.9ACCOMPLISH: 血壓控制率2型糖尿病患者尿蛋白與中風及冠心病的關系U-Prot：尿白蛋白濃度 Miettinen H et al. Stroke. 2019;27:20332039.1.00.90.80.70.60.500102030405060708090中風冠心病P0.001發(fā)生率(%)CV生存曲線月ABCOveral

12、l: P0.001010203040A: U-Prot 300 mg/L2型糖尿病患者尿蛋白與中風及冠心病的關系U-Prot：尿白 貝那普利治療晚期慢性腎功能不全的有效性和安全性研究(ESBARI) 貝那普利治療晚期慢性腎功能不全的有效性和安全性研究(ESHou FF, Zhang X, Zhang GH, et al. N Engl J Med 2019;354:131-40貝那普利使主要終點顯著減少43%減少43%P = 0.005Hou FF, Zhang X, Zhang GH, et 貝那普利使蛋白尿下降52%于安慰劑比有顯著差異（P 0.001）52% 貝那普利使蛋白尿下降52%于

13、安慰劑比有顯著差異52% 最佳抗蛋白尿劑量的RAS抑制劑的腎保護作用Renoprotection of Optimal Antiproteinuric Doses of RASI (ROAD Study)Hou FF, J Am Soc Nephrol 2019; 18: 1889最佳抗蛋白尿劑量的RAS抑制劑的腎保護作用RenoproteROAD Study: 主要終點分析Hou FF, J Am Soc Nephrol 2019; 18: 1889減少51% P = 0.028ROAD Study: 主要終點分析Hou FF, J AmROAD Study: 次要終點分析Hou FF, J

14、 Am Soc Nephrol 2019; 18: 1889ROAD Study: 次要終點分析Hou FF, J AmROAD Study: 結論* ACEI和ARB對伴有明顯蛋白尿和腎功能減退的CKD患者的腎臟保護作用相仿* 第一個RCT研究證實以蛋白尿為治療目標來增加RASI劑量不僅能進一步減少蛋白尿，同時能改善腎臟預后硬終點最適抗蛋白尿劑量的ACEI和ARB在24期CKD患者耐受性良好Hou FF, J Am Soc Nephrol 2019; 18: 1889ROAD Study: 結論* ACEI和ARB對伴有明顯蛋AASK研究-比較雷米普利，美托洛爾和氨氯地平對于1094例非洲裔

15、高血壓腎病患者腎臟終點的療效隨機雙盲雷米普利組：每天2.5-10mg美托洛爾組：每天50-200mg絡活喜組：每天5-10mgAgodoa et al JAMA. 2019;285:2719-2728 AASK研究-隨機雙盲BENEDICT 研究： 兩組血壓控制沒有差別P. Ruggenenti, N Engl J Med 2019;351:1941-51.BENEDICT 研究： 兩組血壓控制沒有差別P. RugBENEDICT 研究：ACEI顯著減少新發(fā)微量白蛋白尿群多普利 301 254 237 224 207 198 188 149 104安慰劑 300 229 214 203 187

16、 176 164 136 89安慰劑ACEI1510500 6 12 18 24 30 36 42 48隨訪（月）微白蛋白尿患者比例（）群多普利 (2mg/day): n=301維拉帕米 (240mg/day): n=303T+V(2mg/d+180mg/d): n=300安慰劑: n=300Primary measure of efficacy: time to the onset of persistent microalbuminuriaP. Ruggenenti, N Engl J Med 2019;351:1941-51BENEDICT 研究：ACEI顯著減少新發(fā)微量白蛋白尿群多BE

17、NEDICT 研究： CCB不能減少新發(fā)微量白蛋白尿維拉帕米 303 234 230 202 189 181 174 134 98安慰劑 300 229 214 203 187 176 164 136 89安慰劑CCB1510500 6 12 18 24 30 36 42 48微白蛋白尿患者比例（）（月）P=0.54P. Ruggenenti, N Engl J Med 2019;351:1941-51BENEDICT 研究： CCB不能減少新發(fā)微量白蛋白尿維拉ACEI全面干預心血管和腎臟病事件鏈危險因素高血壓糖尿病血脂異常動脈粥樣硬化血栓/心血管疾病進展)心梗中風腎功能不全)靶器官損害死亡氧

18、化和機械應急/炎癥早期組織功能失調病理性重構終末期器官衰竭(CHF,終末期腎病)Victor J. Dzau et al. The Cardiovascular Disease Continuum Validated: Clinical Evidence of Improved Patient Outcomes Part I: Pathophysiology and Clinical Trial Evidence. Circulation. 2019;114:2850-2870.)ALLHATANBP2INVESTBENEDICTHOPEMicro-HOPEEUROPAPEACEQUIETGI

19、SSI-3ISIS-4AIPRIESBARIREINAASKAIRESAVESOLVDTRACECONSENSUSACEI全面干預心血管和腎臟病事件鏈危險因素動脈粥樣硬化心梗對 CKD患者的降壓藥物 應首選ACEI或ARB如不能有效控制血壓 第二步應為增加ACEI或ARB的劑量如仍不能有效控制血壓則加用利尿劑 以后依次加用非二氫吡啶類CCB和二氫吡啶類CCBK/DOQI慢性腎病患者高血壓臨床治療指南指南 7: 藥物治療: CKD患者抗高血壓藥物的應用對 CKD患者的降壓藥物K/DOQI慢性腎病患者高血壓臨床治有腎病的高血壓患者降壓初始治療 首選ACEI或ARB 醛固酮拮抗劑強制性適應證利尿劑阻滯劑ACEIARBCCB心力衰竭心肌梗死后冠心病高危因素糖尿病慢性腎病預防中風復發(fā) JAMA 2019;289:2560-72. JNC7有腎病的高血壓患者降壓初始治療 首選治療建議所有高血壓糖尿病患者的治療方案中均應含有血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)或血管緊張素受體阻滯劑(ARB)。若其中一種不能耐受，應換用另一種為使血壓達標，必要時聯用其他可減少糖尿病患者CVD事件的藥物(-受體阻滯劑、噻嗪類利尿劑、鈣通道阻滯劑)Circulation ,2019;115:114-126治療建議所有高血壓糖尿病患者的治療方案中均應含有血管緊張素轉一些相對小型的臨床試驗提示A