膽道疾病浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院肝膽胰外科

1、膽道疾病Bus,X-ray(平片,上腹,靜脈造影)PTC(percutaneous transhepatic Cholangiography)PTCD,ERCP(endoscopic retrograde Cholangiopancreatography).CT,MRI Cholangiography in operationCholedochoscopy常用的輔助檢查方法第一頁，共三十八頁。膽道疾病 膽囊結石 肝外膽管結石 肝內膽管結石(肝石) 膽固醇性 膽色素性 混合性膽石病(癥)(Cholithiasis)分類:部位:概述:流行病學第二頁，共三十八頁。第三頁，共三十八頁。膽道疾病-膽囊結

2、石膽固醇性和混合性結石多見女多于男綜合性因素致病第四頁，共三十八頁。膽道疾病-膽囊結石 臨床表現(xiàn): 無癥狀(Silent Stone 20%40%) 膽絞痛,消化道癥狀,Mirizzi syndrome,黃疸. 轉歸: 無癥狀,終身無致病,膽囊癌變,速發(fā)性膽 囊管結石,膽源性胰腺炎第五頁，共三十八頁。膽道疾病-膽囊結石 B超 無癥狀的膽囊結石的治療問題:有爭議 膽囊切除(OC.MC.LC) 膽總管探查指征:CBD擴張,CBD結石,腫瘤?黃 疸與胰腺炎病史診斷和治療:第六頁，共三十八頁。膽囊結石第七頁，共三十八頁。Carcinoma,Severe strictureSevere adhesion

3、Severe peritonitisImparied of Coagulation functionMain organ disfunctionLaparoscopic Cholecystectomy (LC)禁忌癥第八頁，共三十八頁。第九頁，共三十八頁。第十頁，共三十八頁。第十一頁，共三十八頁。第十二頁，共三十八頁。膽道疾病-膽管結石 原發(fā)性與繼發(fā)性 肝外與肝內分類:第十三頁，共三十八頁。膽道疾病-肝外膽管結石 病理:梗阻 繼發(fā)感染 梗阻性化膿性膽 管炎,肝膿腫,胰腺炎(急,慢) 臨床表現(xiàn):腹痛,發(fā)熱,黃疸(Charcot 三聯(lián)癥) 體檢:劍突下,右上腹壓痛,腫大膽囊. 實驗室檢查:血常規(guī)、

4、肝功能、B超等 鑒別診斷:腎絞痛、腸痙攣、膽道惡性梗阻.第十四頁，共三十八頁。膽道疾病-肝外膽管結石的治療 手術原則:取盡結石,解除狹窄,通暢引流 方法:膽總管探查引流:適應癥,“T”管放置 于拔除的指征 膽腸吻合:適應癥及方法(Roux-y) Oddis擴約肌成形及EST.第十五頁，共三十八頁。膽道疾病-肝內膽管結石(Hepatolithiasis) 病因病理:感染,狹窄,膽汁代謝異常 臨床表現(xiàn):與肝外膽管結石相似,可無黃疸, 病史長者易合并膽管細胞癌 治療:手術原則同肝外膽管結石 HCJ(高位膽管空腸Roux-y吻合),肝葉切除 殘余結石反復膽道鏡取石第十六頁，共三十八頁。左肝內膽管結石第

5、十七頁，共三十八頁。膽囊結石和肝內外膽管結石第十八頁，共三十八頁。膽總管下端結石和左肝內多發(fā)結石第十九頁，共三十八頁。第二十頁，共三十八頁。左肝外葉切除、膽道鏡取石第二十一頁，共三十八頁。第二十二頁，共三十八頁。左肝外葉切除第二十三頁，共三十八頁。膽道疾病-膽道感染 急性結石性膽囊炎:膽囊粘膜機械性損傷 病因:細菌感染,其他因素 病理:單純性,化膿性,壞疽性 鑒別診斷:消化道穿孔,急性胰腺炎,高位 闌尾炎. 治療:保守,手術:切除,切開 急癥手術指征:保守無效,膽囊明顯大,張力 高,WBC15000/mm3,結石嵌頓,穿孔第二十四頁，共三十八頁。膽道疾病-膽道感染急性非結石性膽囊炎病因:不明,

6、危重病人,長期TPN,感染病人病理:與結石性相同,但壞死穿孔率高.診斷:易誤診治療: 切除 造瘺手術第二十五頁，共三十八頁。膽道疾病-急性梗阻性化膿性膽管炎Acute obstructive suppurative cholangitis-AOSCAcute Cholangitis of Severe type-ACST 病因病理:結石,蛔蟲,腫瘤第二十六頁，共三十八頁。肝總管結石和膽道蛔蟲癥第二十七頁，共三十八頁。膽囊蛔蟲癥第二十八頁，共三十八頁。膽道疾病-急性梗阻性化膿性膽管炎梗阻 膽汁中細菌繁殖 膽管上皮炎癥潰瘍 肝細胞損害膽管門靜脈瘺肝臟小膿腫 膽汁血液返流 全身炎性反應綜合癥（SIR

7、S) 多器官功能不全或衰竭細菌、膽鹽入血病理：常見菌：G-(大腸肝菌、克雷伯菌、變形、假單孢） G+(腸球菌、糞鏈球菌）厭氧菌、混合感染第二十九頁，共三十八頁。膽道疾病-急性梗阻性化膿性膽管炎Charcot 三聯(lián)癥Charcot 五聯(lián)癥（Reynolds五聯(lián)癥) （+休克，中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制表現(xiàn)）臨床表現(xiàn)： WBC Plate LF受損 酸堿平衡失調，腎功能受損實驗室檢查：第三十頁，共三十八頁。膽道疾病-急性梗阻性化膿性膽管炎原則：緊急解除梗阻，有效引流膽道方法： 非手術治療：抗炎，抗休克，皮質激素應用， PTCD、ENAD、EST 手術治療：力求簡單，盡量避免一期內引流治 療第三十一頁，共三十八頁。膽道腫瘤-膽囊息肉（PLG) 腫瘤性：腺瘤、腺癌 非腫瘤性：炎性、膽固醇性、腺肌癥分類惡性可能：單發(fā)、無蒂、廣基、直徑1cm.短期內迅速增大者影像學結果與病理的關系：治療隨診觀察、手術第三十二頁，共三十八頁。膽囊息肉樣病變第三十三頁，共三十八頁。膽道腫瘤-膽囊癌 流行病學：占膽道疾病的0.4%3.8% 女男，年齡60歲 病因：不明，誘因膽囊結石，腺瘤息肉， 肉芽腫，腺肌癥等第三十四頁，共三十八頁。分期：Nevin分期I 粘摸原位癌II 粘膜和肌層（無淋巴結轉移）III膽囊壁全層（無淋巴結轉移）I