膽道疾病浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院肝膽胰外科

1、膽道疾病Bus,X-ray(平片,上腹,靜脈造影)PTC(percutaneous transhepatic Cholangiography)PTCD,ERCP(endoscopic retrograde Cholangiopancreatography).CT,MRI Cholangiography in operationCholedochoscopy常用的輔助檢查方法第一頁(yè)，共三十八頁(yè)。膽道疾病 膽囊結(jié)石 肝外膽管結(jié)石 肝內(nèi)膽管結(jié)石(肝石) 膽固醇性 膽色素性 混合性膽石病(癥)(Cholithiasis)分類(lèi):部位:概述:流行病學(xué)第二頁(yè)，共三十八頁(yè)。第三頁(yè)，共三十八頁(yè)。膽道疾病-膽囊結(jié)

2、石膽固醇性和混合性結(jié)石多見(jiàn)女多于男綜合性因素致病第四頁(yè)，共三十八頁(yè)。膽道疾病-膽囊結(jié)石 臨床表現(xiàn): 無(wú)癥狀(Silent Stone 20%40%) 膽絞痛,消化道癥狀,Mirizzi syndrome,黃疸. 轉(zhuǎn)歸: 無(wú)癥狀,終身無(wú)致病,膽囊癌變,速發(fā)性膽 囊管結(jié)石,膽源性胰腺炎第五頁(yè)，共三十八頁(yè)。膽道疾病-膽囊結(jié)石 B超 無(wú)癥狀的膽囊結(jié)石的治療問(wèn)題:有爭(zhēng)議 膽囊切除(OC.MC.LC) 膽總管探查指征:CBD擴(kuò)張,CBD結(jié)石,腫瘤?黃 疸與胰腺炎病史診斷和治療:第六頁(yè)，共三十八頁(yè)。膽囊結(jié)石第七頁(yè)，共三十八頁(yè)。Carcinoma,Severe strictureSevere adhesion

3、Severe peritonitisImparied of Coagulation functionMain organ disfunctionLaparoscopic Cholecystectomy (LC)禁忌癥第八頁(yè)，共三十八頁(yè)。第九頁(yè)，共三十八頁(yè)。第十頁(yè)，共三十八頁(yè)。第十一頁(yè)，共三十八頁(yè)。第十二頁(yè)，共三十八頁(yè)。膽道疾病-膽管結(jié)石 原發(fā)性與繼發(fā)性 肝外與肝內(nèi)分類(lèi):第十三頁(yè)，共三十八頁(yè)。膽道疾病-肝外膽管結(jié)石 病理:梗阻 繼發(fā)感染 梗阻性化膿性膽 管炎,肝膿腫,胰腺炎(急,慢) 臨床表現(xiàn):腹痛,發(fā)熱,黃疸(Charcot 三聯(lián)癥) 體檢:劍突下,右上腹壓痛,腫大膽囊. 實(shí)驗(yàn)室檢查:血常規(guī)、

4、肝功能、B超等 鑒別診斷:腎絞痛、腸痙攣、膽道惡性梗阻.第十四頁(yè)，共三十八頁(yè)。膽道疾病-肝外膽管結(jié)石的治療 手術(shù)原則:取盡結(jié)石,解除狹窄,通暢引流 方法:膽總管探查引流:適應(yīng)癥,“T”管放置 于拔除的指征 膽腸吻合:適應(yīng)癥及方法(Roux-y) Oddis擴(kuò)約肌成形及EST.第十五頁(yè)，共三十八頁(yè)。膽道疾病-肝內(nèi)膽管結(jié)石(Hepatolithiasis) 病因病理:感染,狹窄,膽汁代謝異常 臨床表現(xiàn):與肝外膽管結(jié)石相似,可無(wú)黃疸, 病史長(zhǎng)者易合并膽管細(xì)胞癌 治療:手術(shù)原則同肝外膽管結(jié)石 HCJ(高位膽管空腸Roux-y吻合),肝葉切除 殘余結(jié)石反復(fù)膽道鏡取石第十六頁(yè)，共三十八頁(yè)。左肝內(nèi)膽管結(jié)石第

5、十七頁(yè)，共三十八頁(yè)。膽囊結(jié)石和肝內(nèi)外膽管結(jié)石第十八頁(yè)，共三十八頁(yè)。膽總管下端結(jié)石和左肝內(nèi)多發(fā)結(jié)石第十九頁(yè)，共三十八頁(yè)。第二十頁(yè)，共三十八頁(yè)。左肝外葉切除、膽道鏡取石第二十一頁(yè)，共三十八頁(yè)。第二十二頁(yè)，共三十八頁(yè)。左肝外葉切除第二十三頁(yè)，共三十八頁(yè)。膽道疾病-膽道感染 急性結(jié)石性膽囊炎:膽囊粘膜機(jī)械性損傷 病因:細(xì)菌感染,其他因素 病理:單純性,化膿性,壞疽性 鑒別診斷:消化道穿孔,急性胰腺炎,高位 闌尾炎. 治療:保守,手術(shù):切除,切開(kāi) 急癥手術(shù)指征:保守?zé)o效,膽囊明顯大,張力 高,WBC15000/mm3,結(jié)石嵌頓,穿孔第二十四頁(yè)，共三十八頁(yè)。膽道疾病-膽道感染急性非結(jié)石性膽囊炎病因:不明,

6、危重病人,長(zhǎng)期TPN,感染病人病理:與結(jié)石性相同,但壞死穿孔率高.診斷:易誤診治療: 切除 造瘺手術(shù)第二十五頁(yè)，共三十八頁(yè)。膽道疾病-急性梗阻性化膿性膽管炎Acute obstructive suppurative cholangitis-AOSCAcute Cholangitis of Severe type-ACST 病因病理:結(jié)石,蛔蟲(chóng),腫瘤第二十六頁(yè)，共三十八頁(yè)。肝總管結(jié)石和膽道蛔蟲(chóng)癥第二十七頁(yè)，共三十八頁(yè)。膽囊蛔蟲(chóng)癥第二十八頁(yè)，共三十八頁(yè)。膽道疾病-急性梗阻性化膿性膽管炎梗阻 膽汁中細(xì)菌繁殖 膽管上皮炎癥潰瘍 肝細(xì)胞損害膽管門(mén)靜脈瘺肝臟小膿腫 膽汁血液返流 全身炎性反應(yīng)綜合癥（SIR

7、S) 多器官功能不全或衰竭細(xì)菌、膽鹽入血病理：常見(jiàn)菌：G-(大腸肝菌、克雷伯菌、變形、假單孢） G+(腸球菌、糞鏈球菌）厭氧菌、混合感染第二十九頁(yè)，共三十八頁(yè)。膽道疾病-急性梗阻性化膿性膽管炎Charcot 三聯(lián)癥Charcot 五聯(lián)癥（Reynolds五聯(lián)癥) （+休克，中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制表現(xiàn)）臨床表現(xiàn)： WBC Plate LF受損 酸堿平衡失調(diào)，腎功能受損實(shí)驗(yàn)室檢查：第三十頁(yè)，共三十八頁(yè)。膽道疾病-急性梗阻性化膿性膽管炎原則：緊急解除梗阻，有效引流膽道方法： 非手術(shù)治療：抗炎，抗休克，皮質(zhì)激素應(yīng)用， PTCD、ENAD、EST 手術(shù)治療：力求簡(jiǎn)單，盡量避免一期內(nèi)引流治 療第三十一頁(yè)，共三十八頁(yè)。膽道腫瘤-膽囊息肉（PLG) 腫瘤性：腺瘤、腺癌 非腫瘤性：炎性、膽固醇性、腺肌癥分類(lèi)惡性可能：?jiǎn)伟l(fā)、無(wú)蒂、廣基、直徑1cm.短期內(nèi)迅速增大者影像學(xué)結(jié)果與病理的關(guān)系：治療隨診觀察、手術(shù)第三十二頁(yè)，共三十八頁(yè)。膽囊息肉樣病變第三十三頁(yè)，共三十八頁(yè)。膽道腫瘤-膽囊癌 流行病學(xué)：占膽道疾病的0.4%3.8% 女男，年齡60歲 病因：不明，誘因膽囊結(jié)石，腺瘤息肉， 肉芽腫，腺肌癥等第三十四頁(yè)，共三十八頁(yè)。分期：Nevin分期I 粘摸原位癌II 粘膜和肌層（無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移）III膽囊壁全層（無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移）I