疫苗接種知情同意書一類

1、優(yōu)選文檔優(yōu)選文檔PAGEPAGE14優(yōu)選文檔PAGE卡介苗接種知情贊成書【疾病簡介】結(jié)核病是由結(jié)核桿菌引起的嚴(yán)重危害人類健康的傳生病，經(jīng)過呼吸道傳播，肺部是常有感染部位，可累及全身多器官系統(tǒng)，流傳到腦部可引起結(jié)核性腦膜炎?！疽呙缱饔谩款A(yù)防少兒結(jié)核病，特別是對嬰幼兒結(jié)核性腦膜炎和粟粒型肺結(jié)核有預(yù)防作用?！窘臃N禁忌】1.對該疫苗所含任何成分過敏者。2.患急性疾病、嚴(yán)重慢性疾病、慢性疾病的急性發(fā)生期和發(fā)熱者。3.免疫弊端、免疫功能低下或正在接受免疫控制治療者。4.患腦病、未控制的癲癇和其他進(jìn)行性神經(jīng)系統(tǒng)疾病者。5.妊娠期婦女。6.患濕疹或其他皮膚病患者?！静涣挤磻?yīng)】1.常有不良反應(yīng)：一過性發(fā)熱、紅腫

2、、化膿、潰瘍、淋奉迎腫大。2.罕有不良反應(yīng)：嚴(yán)重淋奉迎反應(yīng)。3.極罕有不良反應(yīng)：骨髓炎、過敏性皮疹、過敏性紫癜、播散性卡介苗感染?！咀⒁馐马?xiàng)】1.家族和個人有驚厥史者、患慢性疾病者、有癲癇史者、過敏體質(zhì)者、哺乳期婦女慎用。2.注射免疫球蛋白者最少間隔1個月以上接種本疫苗。3.未接種卡介苗的小于3月齡少兒可直接補(bǔ)種，3月齡3歲少兒對PPD試驗(yàn)陰性者補(bǔ)種，4歲及以上少兒不予補(bǔ)種。4.因疫苗特點(diǎn)或受種者個體差異等因素，疫苗保護(hù)率其實(shí)不是100%。5.接種后請?jiān)诂F(xiàn)場留觀30分鐘。6.接種后如有不適，請及時見告接種醫(yī)生，嚴(yán)重者請及時就醫(yī)。請您認(rèn)真閱讀以上內(nèi)容，如實(shí)供應(yīng)受種者的健康情況。有不明事項(xiàng)請咨詢接

3、種醫(yī)生。接種此疫苗由政府擔(dān)當(dāng)全部花銷。受種者姓名：性別：出壽辰期：年月日我贊成接種。受種者/監(jiān)護(hù)人（簽字）:日期：年月日我不相同意接種。受種者/監(jiān)護(hù)人（簽字）:日期：年月日接種者/醫(yī)生（簽字）:日期：年月日預(yù)防乙型病毒性肝炎疫苗接種知情贊成書【疾病簡介】乙型病毒性肝炎（以下簡稱“乙肝”）是由乙肝病毒引起的傳生病，主要經(jīng)血流傳(如不安全注射等)、母嬰流傳和性流傳。感染乙肝病毒后可成為乙肝病毒攜帶者，感染年齡越小,成為慢性攜帶者可能性越大，部分人可轉(zhuǎn)變成慢性乙肝患者，甚至發(fā)展為肝硬化或肝癌?！疽呙缱饔谩咳探臃N3劑可有效預(yù)防乙肝。相同劑量的各樣含乙肝成分疫苗預(yù)防乙肝收效周邊。疫苗名稱乙肝疫苗甲乙肝

4、結(jié)合疫苗省一致供應(yīng)印有“免費(fèi)”字樣的乙肝疫苗：14歲及以下少兒免費(fèi)接種3劑。接栽花銷其他乙肝疫苗：由受種者自覺自費(fèi)接自覺自費(fèi)種。1.對該疫苗所含任何成分過敏者。2.患急性疾病、嚴(yán)重慢性疾病、慢性疾病的急性發(fā)生期和發(fā)熱者。接種禁忌3.患未控制的癲癇和其他進(jìn)行性神經(jīng)系統(tǒng)疾病者。4.妊娠期婦女。1.常有不良反應(yīng)：難過、觸痛。1.常有不良反應(yīng)：難過、觸痛。2.罕有不良反應(yīng)：一過性發(fā)熱、局部紅2.罕有不良反應(yīng)：一過性發(fā)熱、局部紅腫、硬結(jié)。腫、硬結(jié)。不良反應(yīng)3.極罕有不良反應(yīng)：局部無菌性化膿、3.極罕有不良反應(yīng)：局部無菌性化膿、過敏性皮疹、阿瑟反應(yīng)、過敏性休克。過敏性皮疹、阿瑟反應(yīng)、過敏性休克、過敏性紫癜

5、。注意事項(xiàng)家族和個人有驚厥史者、患慢性疾病者、有癲癇史者、過敏體質(zhì)者慎用。請您認(rèn)真閱讀以上內(nèi)容，如實(shí)供應(yīng)受種者的健康情況。有不明事項(xiàng)請咨詢接種醫(yī)生。因疫苗特點(diǎn)或受種者個體差異等因素，疫苗保護(hù)率其實(shí)不是100%。接種后請?jiān)诂F(xiàn)場留觀30分鐘。接種后如有不適，請及時見告接種醫(yī)生，嚴(yán)重者請及時就醫(yī)。受種者姓名：性別：出壽辰期：年月日我贊成選擇接種：免費(fèi)乙肝疫苗；收費(fèi)國產(chǎn)10g乙肝疫苗；收費(fèi)進(jìn)口10g乙肝疫苗；收費(fèi)國產(chǎn)20g乙肝疫苗；收費(fèi)進(jìn)口20g乙肝疫苗；收費(fèi)60g乙肝疫苗；收費(fèi)甲乙肝結(jié)合疫苗（請?jiān)诜娇騼?nèi)打“”）。受種者/監(jiān)護(hù)人（簽字）:日期：年月日我不相同意接種。受種者/監(jiān)護(hù)人（簽字）:日期：年月日

6、接種者/醫(yī)生（簽字）：日期：年月日預(yù)防脊髓灰質(zhì)炎疫苗接種知情贊成書【疾病簡介】脊髓灰質(zhì)炎（俗稱“小兒麻痹癥”，以下簡稱“脊灰”），是由脊灰病毒引起的急性腸道傳生病，可引起肢體不對稱和緩性麻痹，部分患者會留下癱瘓后遺癥，個別重癥者可危及生命?！疽呙缱饔谩咳探臃N4劑可有效預(yù)防脊灰。以下各樣含脊灰成分疫苗預(yù)防脊灰收效周邊。疫苗脊髓灰質(zhì)炎減毒活I(lǐng)PV）名脊髓灰質(zhì)炎滅活疫苗（疫苗（OPV）稱接種自覺自費(fèi)免費(fèi)費(fèi)（項(xiàng)目地區(qū)相關(guān)劑次除外）用吸附無細(xì)胞百白破、滅活脊髓灰質(zhì)炎和型流感嗜血桿菌（結(jié)合）結(jié)合疫苗（簡稱：五聯(lián)疫苗，DTaP-IPV/Hib）自覺自費(fèi)1.對該疫苗所含任1.對該疫苗所含任何成分過敏者，如1

7、.對該疫苗所含任何成分過敏者，或是何成分過敏者。新霉素、鏈霉素和多粘菌素B等過以前接種過含相同組份的疫苗出現(xiàn)過危2.患腹瀉、急性疾敏者，或以前接種本疫苗過敏者。及生命的不良反應(yīng)者。病、嚴(yán)重慢性疾病、2.發(fā)熱或急性疾病期患者，應(yīng)推遲接2.患進(jìn)行性腦病者。慢性疾病的急性發(fā)種本品。3.以前接種過百日咳疫苗后7天內(nèi)患過接腦病者。作期、發(fā)熱者。種3.免疫弊端、免疫功4.發(fā)熱或急性疾病時期推遲接種。禁能低下或正接受免忌疫控制劑治療者。4.妊娠期婦女。5.患未控制的癲癇或其他進(jìn)行性神經(jīng)系統(tǒng)疾病者。1.常有不良反應(yīng)：一1.常有不良反應(yīng)：難過、紅斑（皮膚1.常有不良反應(yīng)：發(fā)熱，注射部位觸痛、過性發(fā)熱、惡心、嘔發(fā)

8、紅）、硬結(jié)、一過性發(fā)熱。2.極罕有紅斑和硬結(jié)，食欲不振，嘔吐，腹瀉，不2.罕有不良吐、腹瀉和皮疹。2.不良反應(yīng)：局部腫脹和淋奉迎腫大；易激惹，嗜睡，睡眠阻擋。良蕁麻疹、血管性水腫、過敏性休克等反應(yīng)：重度發(fā)熱，下肢水腫。極罕有不良反應(yīng)：脊反灰疫苗引起的麻痹過敏反應(yīng)；中度、一過性關(guān)節(jié)痛和肌應(yīng)痛；驚厥，頭痛、中度和一過性的感病例，發(fā)生概率約為1/240萬劑次。覺異常；愉悅、嗜睡和易激惹；廣泛分布的皮疹；極早早產(chǎn)兒（胎齡不超過28周）可能出現(xiàn)呼吸暫停。疫苗脊髓灰質(zhì)炎減毒活脊髓灰質(zhì)炎滅活疫苗（IPV）名疫苗（OPV）稱吸附無細(xì)胞百白破、滅活脊髓灰質(zhì)炎和型流感嗜血桿菌（結(jié)合）結(jié)合疫苗（簡稱：五聯(lián)疫苗，DT

9、aP-IPV/Hib）1.家族和個人有驚1.極早早產(chǎn)兒，特別是既往有呼吸不1.極早早產(chǎn)兒（胎齡不高出28周），特厥史者、患慢性疾病成熟史者，接種后進(jìn)行4872小時別是既往有呼吸不行熟史者，接種后進(jìn)者、有癲癇史者、過的呼吸監(jiān)測。2.血小板減少癥也許出行4872小時的呼吸監(jiān)測。2.血小板減敏體質(zhì)者慎用。2.血性疾病者慎用。3.正在接受免疫抑少癥或凝血阻擋者慎用。3.戊二醛、新應(yīng)使用37以下溫制劑的治療或患有免疫弊端者建議霉素、鏈霉素和多粘菌素B過敏者慎用。水送服，切勿熱水送在治療結(jié)束后進(jìn)行接種?；加新悦?.以前出現(xiàn)過與前一次疫苗注射沒關(guān)服。3.注射免疫球蛋疫弊端如HIV感染的患者建議接種。的非熱

10、性驚厥者慎用。5.以前接種疫苗白者應(yīng)最少間隔34.妊娠婦女只有在特別有必要時才出現(xiàn)以下情況者慎用：48小時內(nèi)出現(xiàn)注40發(fā)熱；個月以上接種本疫可接種，哺乳期婦女慎用。的非其他明確病因以致的意接種后48小時內(nèi)出現(xiàn)虛脫或休克樣苗。事癥狀（低張力低反應(yīng)現(xiàn)象）；接種后項(xiàng)48小時內(nèi)出現(xiàn)高出3小時、連續(xù)且無法安慰的哭鬧；接種后3天內(nèi)出現(xiàn)驚厥；接種后出現(xiàn)格林-巴利綜合征或臂叢神經(jīng)炎者慎用，但對于接種少于3劑次的嬰兒，可連續(xù)接種。6.正在接受免疫控制劑的治療或患有免疫弊端者建議在治療結(jié)束后進(jìn)行接種?；加新悦庖呷毕萑鏗IV感染的患者建議接種。請您認(rèn)真閱讀以上內(nèi)容，如實(shí)供應(yīng)受種者的健康情況。有不明事項(xiàng)請咨詢接種醫(yī)

11、生。因疫苗特點(diǎn)或受種者個體差異等因素，疫苗保護(hù)率其實(shí)不是100%。接種后請?jiān)诂F(xiàn)場留觀30分鐘。接種后如有不適，請及時見告接種醫(yī)生，嚴(yán)重者請及時就醫(yī)。受種者姓名：性別：出壽辰期：年月日我贊成選擇接種：脊髓灰質(zhì)炎減毒活疫苗（OPV）；脊髓灰質(zhì)炎滅活疫苗（IPV）；五聯(lián)疫苗（DTaP-IPV/Hib）（請?jiān)诜娇騼?nèi)打“”）。受種者/監(jiān)護(hù)人（簽字）:日期：年月日我不相同意接種。受種者/監(jiān)護(hù)人（簽字）:日期：年月日接種者/醫(yī)生（簽字）:日期：年月日預(yù)防百日咳、白喉、破傷風(fēng)疫苗接種知情贊成書【疾病簡介】百日咳是由百日咳桿菌引起的急性呼吸道傳生病，主要癥狀為陣發(fā)性痙攣性咳嗽，咳后吸氣有特別“雞鳴”樣高亢聲，易

12、并發(fā)肺炎及腦病。白喉是由白喉?xiàng)U菌引起的急性呼吸道傳生病，主要癥狀為鼻、咽、喉等處粘膜充血、腫脹，局部形成灰白色假膜，嚴(yán)重者可造成氣道擁堵，也可引起心肌炎等中毒癥狀。破傷風(fēng)是由傷口胃染破傷風(fēng)桿菌后引起的一種嚴(yán)重感染性疾病，以特有的肌肉強(qiáng)直和陣發(fā)性痙攣為特點(diǎn)，喉痙攣窒息、嚴(yán)重肺部感染及全身衰竭為常有的致死原因?！疽呙缱饔谩咳探臃N4劑可有效預(yù)防百日咳、白喉、破傷風(fēng)。以下各樣含百白破成分疫苗預(yù)防上述三種疾病收效周邊。疫苗名稱接種吸附無細(xì)胞百白破和b型吸附無細(xì)胞百白破、滅活脊髓灰質(zhì)炎吸附無細(xì)胞百白破結(jié)合疫苗流感嗜血桿菌結(jié)合疫苗（簡和b型流感嗜血桿菌結(jié)合疫苗（簡稱：稱：四聯(lián)疫苗，DTaP/Hib）五聯(lián)疫

13、苗，DTaP-IPV/Hib）花銷接種禁忌不良反應(yīng)免費(fèi)1.對該疫苗所含任何成分過敏者?；技毙约膊　?yán)重慢性疾病、慢性疾病的急性發(fā)生期和發(fā)熱者。患腦病、未控制的癲癇和其他進(jìn)行性神經(jīng)系統(tǒng)疾病者。注射百日咳、白喉、破傷風(fēng)疫苗后發(fā)生神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)者。1.常有不良反應(yīng)：發(fā)熱、紅腫、難過、發(fā)癢等。罕有不良反應(yīng)：煩躁、厭食、嘔吐精神不振、重度發(fā)熱、局部硬結(jié)。3.極罕有不良反應(yīng)：局部無菌性化膿過敏性皮疹、過敏性休克、過敏性紫癜、血管神經(jīng)性自覺自費(fèi)自覺自費(fèi)1.對該疫苗所含任何成分過1.對該疫苗所含任何成分過敏者，或是敏者，或過去接種百日咳、以前接種過含相同組份的疫苗出現(xiàn)過白喉、破傷風(fēng)和b型流感嗜危及生命的不良反應(yīng)

14、者。血桿菌疫苗有過敏反應(yīng)者。2.患進(jìn)行性腦病者。2.有癲癇、神經(jīng)系統(tǒng)疾病及3.以前接種過百日咳疫苗后7天內(nèi)驚厥史者?；歼^腦病者。3.對中度或嚴(yán)重疾病少兒，4.發(fā)熱或急性疾病時期推遲接種。包括急性傳生?。òɑ謴?fù)期）及發(fā)熱者暫緩接種。1.常有不良反應(yīng)：發(fā)熱、紅1.常有不良反應(yīng)：發(fā)熱，注射部位觸痛、腫、硬結(jié)、難過、腹瀉、蕁紅斑和硬結(jié)，食欲不振，嘔吐，腹瀉，麻疹、瘙癢。易激惹，嗜睡，睡眠阻擋。2.罕有不良反應(yīng)：硬結(jié)、腫2.罕有不良反應(yīng)：重度發(fā)熱，下肢水腫。脹、紅斑直徑大于厘米、高熱、哺乳或進(jìn)食阻擋、惡心嘔吐、易激惹。水腫、神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)。疫苗吸附無細(xì)胞百白破和b型吸附無細(xì)胞百白破、滅活脊髓灰質(zhì)炎和b型

15、流感嗜血桿菌結(jié)合疫苗（簡稱：吸附無細(xì)胞百白破結(jié)合疫苗流感嗜血桿菌結(jié)合疫苗（簡名稱稱：四聯(lián)疫苗，DTaP/Hib）五聯(lián)疫苗，DTaP-IPV/Hib）1.家庭和個人有驚厥史者、患1.注射第1針后若出現(xiàn)高1.極早早產(chǎn)兒（胎齡不高出28周），特慢性疾病者、有癲癇史者、過熱、驚厥等異常情況者，不別是既往有呼吸不行熟史者，接種后敏體質(zhì)者慎用。建議注射第2針。進(jìn)行4872小時的呼吸監(jiān)測。2.注射第1針后出現(xiàn)高熱、驚2.有血小板減少癥和出血性2.血小板減少癥或凝血阻擋者慎用。厥等異常情況者，不得再注射疾病的患者慎用。3.戊二醛、新霉素、鏈霉素和多粘菌素第2針。注射后局部可能有硬3.惡性腫瘤患者、正在接受B過

16、敏者慎用結(jié)，12個月即可吸取，注射免疫控制治療的患者或存4.以前出現(xiàn)過與前一次疫苗注射沒關(guān)第2針時應(yīng)換另側(cè)部位。在其他免疫功能弊端接種的非熱性驚厥者慎用。3.以前接種疫苗出現(xiàn)以下情后可能無法獲得應(yīng)有的免5.以前接種疫苗出現(xiàn)以下情況者慎況者慎用：48小時內(nèi)出現(xiàn)的疫保護(hù)收效。用：48小時內(nèi)出現(xiàn)的非其他明確病非其他明確病因以致的404.以前接種疫苗出現(xiàn)以下情因以致的40發(fā)熱；接種后48小發(fā)熱；接種后48小時內(nèi)出現(xiàn)況者慎用：48小時內(nèi)出時內(nèi)出現(xiàn)虛脫或休克樣癥狀（低張力虛脫或休克樣癥狀（低張力低現(xiàn)的非其他明確病因以致低反應(yīng)現(xiàn)象）；接種后48小時內(nèi)出反應(yīng)現(xiàn)象）；接種后48小時的40發(fā)熱；接種后48現(xiàn)高出3

17、小時、連續(xù)且無法安慰的哭內(nèi)出現(xiàn)高出3小時、連續(xù)且無小時內(nèi)出現(xiàn)虛脫或休克樣鬧；接種后3天內(nèi)出現(xiàn)驚厥；接法安慰的哭鬧；接種后3天癥狀（低張力低反應(yīng)現(xiàn)象）；種后出現(xiàn)格林-巴利綜合征或臂叢神內(nèi)出現(xiàn)驚厥；接種后出現(xiàn)格接種后48小時內(nèi)出現(xiàn)超經(jīng)炎者慎用，但對于接種少于3劑次林-巴利綜合征或臂叢神經(jīng)炎過3小時、連續(xù)且無法安慰的嬰兒，可連續(xù)接種。者慎用，但對于接種少于3劑的哭鬧；接種后3天內(nèi)出6.正在接受免疫控制劑的治療或患有次的嬰兒，可連續(xù)接種?，F(xiàn)驚厥；接種后出現(xiàn)格林免疫弊端者建議在治療結(jié)束后進(jìn)行接-巴利綜合征或臂叢神經(jīng)炎種?；加新悦庖弑锥巳鏗IV感染的者慎用，但對于接種少于3患者建議接種。劑次的嬰兒，可連

18、續(xù)接種。請您認(rèn)真閱讀以上內(nèi)容，如實(shí)供應(yīng)受種者的健康情況。有不明事項(xiàng)請咨詢接種醫(yī)生。因疫苗特點(diǎn)或受種者個體差異等因素，疫苗保護(hù)率其實(shí)不是100%。接種后請?jiān)诂F(xiàn)場留觀30分鐘。接種后如有不適，請及時見告接種醫(yī)生，嚴(yán)重者請及時就醫(yī)。受種者姓名：性別：出壽辰期：年月日我贊成選擇接種：吸附無細(xì)胞百白破結(jié)合疫苗；四聯(lián)疫苗（DTaP/Hib）；五聯(lián)疫苗（DTaP-IPV/Hib）（請?jiān)诜娇騼?nèi)打“”）。受種者/監(jiān)護(hù)人（簽字）:日期：年月日我不相同意接種。受種者/監(jiān)護(hù)人（簽字）:日期：年月日接種者/醫(yī)生（簽字）:日期：年月日吸附白喉、破傷風(fēng)結(jié)合疫苗接種知情贊成書【疾病簡介】白喉是由白喉?xiàng)U菌引起的急性呼吸道傳生病

19、，主要癥狀為鼻、咽、喉等處粘膜充血、腫脹，局部形成灰白色假膜，嚴(yán)重者可造成氣道擁堵，也可引起心肌炎等中毒癥狀。破傷風(fēng)是由傷口胃染破傷風(fēng)桿菌后引起的一種嚴(yán)重感染性疾病，以特有的肌肉強(qiáng)直和陣發(fā)性痙攣為特點(diǎn)，喉痙攣窒息、嚴(yán)重肺部感染及全身衰竭為常有的致死原因。【疫苗作用】預(yù)防白喉、破傷風(fēng)。【接種禁忌】1.對該疫苗所含任何成分過敏者。2.患急性疾病、嚴(yán)重慢性疾病、慢性疾病的急性發(fā)生期和發(fā)熱者。3.患腦病、未控制的癲癇和其他進(jìn)行性神經(jīng)系統(tǒng)疾病者。4.注射白喉或破傷風(fēng)類毒素后發(fā)生神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)者。【不良反應(yīng)】1.常有不良反應(yīng)：一過性發(fā)熱、紅腫、難過、發(fā)癢，疲倦、頭疼或全身難過等。2.罕有不良反應(yīng)：局部硬結(jié)、

20、過敏性皮疹。3.極罕有不良反應(yīng)：過敏性休克、過敏性紫癜、血管神經(jīng)性水腫和神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)?！咀⒁馐马?xiàng)】1.家族和個人有驚厥史者、患慢性疾病者、有癲癇史者、過敏體質(zhì)者慎用。2.因疫苗特點(diǎn)或受種者個體差異等因素，疫苗保護(hù)率其實(shí)不是100%。3.接種后請?jiān)诂F(xiàn)場留觀30分鐘。4.接種后如有不適，請及時見告接種醫(yī)生，嚴(yán)重者請及時就醫(yī)。請您認(rèn)真閱讀以上內(nèi)容，如實(shí)供應(yīng)受種者的健康情況。有不明事項(xiàng)請咨詢接種醫(yī)生。接種此疫苗由政府擔(dān)當(dāng)全部花銷。受種者姓名：性別：出壽辰期：年月日我贊成接種。受種者/監(jiān)護(hù)人（簽字）:日期：年月日我不相同意接種。受種者/監(jiān)護(hù)人（簽字）:日期：年月日接種者/醫(yī)生（簽字）:日期：年月日麻疹風(fēng)

21、疹二聯(lián)減毒活疫苗接種知情贊成書【疾病簡介】麻疹是由麻疹病毒引起的急性呼吸道傳生病，臨床表現(xiàn)以發(fā)熱、出疹為主，嬰幼兒感染麻疹后的并發(fā)癥如喉炎、腦炎、支氣管肺炎、心肌炎等是引起嬰兒死亡的主要原因。風(fēng)疹是由風(fēng)疹病毒引起的急性呼吸道傳生病，臨床表現(xiàn)為低熱、輕度上呼吸道炎癥，耳后、枕后淋奉迎腫大及全身性皮膚斑丘疹，孕婦感染風(fēng)疹易以致流產(chǎn)和胎兒先天性畸形?！疽呙缱饔谩款A(yù)防麻疹細(xì)風(fēng)疹?！窘臃N禁忌】1.對該疫苗所含任何成分過敏者。2.患急性疾病、嚴(yán)重慢性疾病、慢性疾病的急性發(fā)生期和發(fā)熱者。3.曾患過敏性喉頭水腫、過敏性休克、阿瑟氏反應(yīng)、過敏性紫癜、血小板減少性紫癜等嚴(yán)重過敏性疾病。4.免疫弊端、免疫功能低下或

22、正在接受免疫控制治療者。5.曾患或正患多發(fā)性神經(jīng)炎、格林巴利綜合征、急性播散性腦脊髓炎、腦病、癲癇等嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)疾病，或其他進(jìn)行性神經(jīng)系統(tǒng)疾病。6.妊娠期婦女?！静涣挤磻?yīng)】1.常有不良反應(yīng)：局部難過，一過性發(fā)熱，皮疹等。2.罕有不良反應(yīng)：重度發(fā)熱。3.極罕有不良反應(yīng)：過敏性皮疹、過敏性休克、過敏性紫癜、血小板減少性紫癜、關(guān)節(jié)炎?！咀⒁馐马?xiàng)】1.家族和個人有驚厥史者、患慢性疾病者、有癲癇史者、過敏體質(zhì)者、哺乳期婦女慎用。2.注射免疫球蛋白者應(yīng)最少間隔3個月以上接種本疫苗。3.育齡期婦女注射本疫苗后應(yīng)最少3個月內(nèi)防備懷孕。4.因疫苗特點(diǎn)或受種者個體差異等因素，疫苗保護(hù)率其實(shí)不是100%。5.接種后

23、請?jiān)诂F(xiàn)場留觀30分鐘。6.接種后如有不適，請及時見告接種醫(yī)生，嚴(yán)重者請及時就醫(yī)。請您認(rèn)真閱讀以上內(nèi)容，如實(shí)供應(yīng)受種者的健康情況。有不明事項(xiàng)請咨詢接種醫(yī)生。接種此疫苗由政府擔(dān)當(dāng)全部花銷。受種者姓名：性別：出壽辰期：年月日我贊成接種。受種者我不相同意接種。受種者接種者/醫(yī)生（簽字）:/監(jiān)護(hù)人（簽字）:/監(jiān)護(hù)人（簽字）:日期：日期：日期：年年年月日月日月日麻腮風(fēng)三聯(lián)減毒活疫苗接種知情贊成書【疾病簡介】麻疹是由麻疹病毒引起的急性呼吸道傳生病，臨床表現(xiàn)以發(fā)熱、出疹為主，嬰幼兒感染麻疹后的并發(fā)癥如喉炎、腦炎、支氣管肺炎、心肌炎等是引起嬰兒死亡的主要原因。流行性腮腺炎是由流行性腮腺炎病毒引起的急性呼吸道傳生

24、病，主要癥狀為腮腺腫大，嚴(yán)重者可入侵睪丸、卵巢、中樞神經(jīng)系統(tǒng)。風(fēng)疹是由風(fēng)疹病毒引起的急性呼吸道傳生病，臨床表現(xiàn)為低熱、輕度上呼吸道炎癥，耳后、枕后淋奉迎腫大及全身性皮膚斑丘疹，孕婦感染風(fēng)疹易以致流產(chǎn)和胎兒先天性畸形。【疫苗作用】預(yù)防麻疹、流行性腮腺炎、風(fēng)疹?！窘臃N禁忌】1.對該疫苗所含任何成分過敏者。2.患急性疾病、嚴(yán)重慢性疾病、慢性疾病的急性發(fā)生期和發(fā)熱者。3.免疫弊端、免疫功能低下或正在接受免疫控制治療者。4.患腦病、未控制的癲癇和其他進(jìn)行性神經(jīng)系統(tǒng)疾病者。5.妊娠期婦女。【不良反應(yīng)】1.常有不良反應(yīng)：難過、觸痛，一過性發(fā)熱，皮疹，輕度腮腺和唾液腺腫大等。2.罕有不良反應(yīng)：重度發(fā)熱等。3.

25、極罕有不良反應(yīng):過敏性皮疹、過敏性休克、過敏性紫癜、血小板減少性紫癜，關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)痛、關(guān)節(jié)腫脹等?！咀⒁馐马?xiàng)】1.家族和個人有驚厥史者、患慢性疾病者、有癲癇史者、過敏體質(zhì)者、哺乳期婦女慎用。2.注射免疫球蛋白者應(yīng)最少間隔3個月以上接種本疫苗。3.育齡期婦女注射本疫苗后應(yīng)最少3個月內(nèi)防備懷孕。4.因疫苗特點(diǎn)或受種者個體差異等因素，疫苗保護(hù)率其實(shí)不是100%。5.接種后請?jiān)诂F(xiàn)場留觀30分鐘。6.接種后如有不適，請及時見告接種醫(yī)生，嚴(yán)重者請及時就醫(yī)。請您認(rèn)真閱讀以上內(nèi)容，如實(shí)供應(yīng)受種者的健康情況。有不明事項(xiàng)請咨詢接種醫(yī)生。14歲及以下少兒接種此疫苗由政府擔(dān)當(dāng)全部花銷，其他人群自覺自費(fèi)接種。受種者姓名

26、：性別：出壽辰期：年月日我贊成接種。受種者/監(jiān)護(hù)人（簽字）:日期：年月日我不相同意接種。受種者接種者/醫(yī)生（簽字）:/監(jiān)護(hù)人（簽字）:日期：日期：年年月日月日預(yù)防A群流行性腦脊髓膜炎疫苗接種知情贊成書【疾病簡介】流行性腦脊髓膜炎（以下簡稱“流腦”）是由腦膜炎奈瑟菌引起的急性呼吸道傳生病，起病急、病情重，有發(fā)熱、頭痛、嘔吐、皮膚出血點(diǎn)及腦膜刺激征，嚴(yán)重者可有敗血癥休克和腦實(shí)質(zhì)損害，危及生命。引起流腦的腦膜炎奈瑟球菌有A、B、C等13個血清群?！疽呙缱饔谩款A(yù)防A群流腦。以下各樣含A群腦膜炎球菌成分疫苗預(yù)防A群流腦效果周邊。疫苗A群腦膜炎球菌多糖疫苗A群C群腦膜炎球菌結(jié)合疫苗接種免費(fèi)自覺自費(fèi)花銷1.

27、對該疫苗所含任何成分過敏者。1.對該疫苗所含任何成分過敏者。接種2.患急性疾病、嚴(yán)重慢性疾病、慢性疾病的急2.患癲癇、腦部疾患及有驚厥、過敏史者。性發(fā)生期和發(fā)熱者。3.患腎臟病、心臟病及活動性結(jié)核者。禁忌3.患腦病、未控制的癲癇和其他進(jìn)行性神經(jīng)系4.急性傳生病及發(fā)熱者。統(tǒng)疾病者。5.對破傷風(fēng)類毒素過敏者。1.常有不良反應(yīng)：難過、觸痛、局部紅腫、一不良過性發(fā)熱。、2.罕有不良反應(yīng)：嚴(yán)重發(fā)熱反應(yīng)、一過性發(fā)熱、皮疹、頭昏、頭痛、乏力、食欲減局部重度紅腫或其他并發(fā)癥。3.極罕有不良反退、腹痛腹瀉，注射局部壓痛、搔癢、紅腫，過反應(yīng)應(yīng)：過敏性皮疹、過敏性休克、過敏性紫癜、敏反應(yīng)等。血管神經(jīng)性水腫、變態(tài)反應(yīng)

28、性神經(jīng)炎。注意家族和個人有驚厥史者、患慢性疾病者、有癲任何情況下，疫苗中的破傷風(fēng)類毒素不能夠代替常事項(xiàng)癇史者、過敏體質(zhì)者、哺乳期婦女慎用。規(guī)破傷風(fēng)類毒素的免疫接種。請您認(rèn)真閱讀以上內(nèi)容，如實(shí)供應(yīng)受種者的健康情況。有不明事項(xiàng)請咨詢接種醫(yī)生。因疫苗特點(diǎn)或受種者個體差異等因素，疫苗保護(hù)率其實(shí)不是100%。接種后請?jiān)诂F(xiàn)場留觀分鐘。接種后如有不適，請及時見告接種醫(yī)生，嚴(yán)重者請及時就醫(yī)。受種者姓名：性別：出壽辰期：年月日我贊成選擇接種：A群腦膜炎球菌多糖疫苗；A群C群腦膜炎球菌結(jié)合疫苗。（請?jiān)诜娇騼?nèi)打“”）。受種者/監(jiān)護(hù)人（簽字）:日期：年月日我不相同意接種。受種者接種者/醫(yī)生（簽字）:/監(jiān)護(hù)人（簽字）:

29、日期：日期：年年月日月日預(yù)防A群C群流行性腦脊髓膜炎疫苗接種知情贊成書【疾病簡介】流行性腦脊髓膜炎（以下簡稱“流腦”）是由腦膜炎奈瑟菌引起的急性呼吸道傳生病，起病急、病情重，有發(fā)熱、頭痛、嘔吐、皮膚出血點(diǎn)及腦膜刺激征，嚴(yán)重者可有敗血癥休克和腦實(shí)質(zhì)損害，危及生命。引起流腦的腦膜炎奈瑟球菌有A、B、C等13個血清群。【疫苗作用】預(yù)防流腦收效周邊。A、C群流腦。以下各樣含A、C群腦膜炎球菌成分疫苗預(yù)防A、C群疫苗A群C群腦膜炎球菌多糖疫苗ACYW135群腦膜炎球菌多糖疫苗接種免費(fèi)自覺自費(fèi)花銷1.對該疫苗所含任何成分過敏者。1.對該疫苗所含任何成分過敏者。2.患急性疾病、嚴(yán)重慢性疾病、慢性疾病的急性發(fā)

30、2.患急性疾病、嚴(yán)重慢性疾病、慢性疾病的急性發(fā)作期和發(fā)熱者。作期和發(fā)熱者。接種3.患腦病、未控制的癲癇和其他進(jìn)行性神經(jīng)系統(tǒng)疾3.患腦部疾病、癲癇及有過敏史。禁忌病者。4.腎臟病、心臟病、活動性結(jié)核患者及HIV感染者。5.急性傳生病及發(fā)熱者。6.妊娠婦女。1.常有不良反應(yīng)：難過、觸痛、局部紅腫、一過性紅腫、硬結(jié)、難過、發(fā)熱、過敏反應(yīng)等。不良發(fā)熱。2.罕有不良反應(yīng)：嚴(yán)重發(fā)熱、局部重度不良反應(yīng)紅腫、過敏性皮疹、過敏性休克、過敏性紫反應(yīng)癜、血管神經(jīng)性水腫及變態(tài)反應(yīng)性神經(jīng)炎、變態(tài)反應(yīng)剝脫性皮炎。注意家族和個人有驚厥史者、患慢性疾病者、有癲癇1.不得與百日咳菌體疫苗和傷寒菌體疫苗同時注事項(xiàng)史者、過敏體質(zhì)者

31、、哺乳期婦女慎用。射。2.哺乳期婦女慎用。請您認(rèn)真閱讀以上內(nèi)容，如實(shí)供應(yīng)受種者的健康情況。有不明事項(xiàng)請咨詢接種醫(yī)生。因疫苗特點(diǎn)或受種者個體差異等因素，疫苗保護(hù)率其實(shí)不是100%。接種后請?jiān)诂F(xiàn)場留觀分鐘。接種后如有不適，請及時見告接種醫(yī)生，嚴(yán)重者請及時就醫(yī)。受種者姓名：性別：出壽辰期：日我贊成選擇接種：A群C群腦膜炎球菌多糖疫苗；A、C、Y、W135年月群腦膜炎球菌多糖疫苗（請?jiān)诜娇騼?nèi)打“”）。受種者/監(jiān)護(hù)人（簽字）:我不相同意接種。受種者/監(jiān)護(hù)人（簽字）:接種者/醫(yī)生（簽字）:日期：日期：日期：年年年月日月日月日流行性乙型腦炎減毒活疫苗接種知情贊成書【疾病簡介】流行性乙型腦炎（以下簡稱“乙腦”

32、）是由蚊蟲流傳的人畜共患的急性病毒性傳生病，起病急，常累及患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)，病情嚴(yán)重者致重癥腦炎，出現(xiàn)高熱、驚厥、昏迷、直至痙攣性癱瘓，甚至死亡。重癥病例幸存者常留有明顯的后遺癥。【疫苗作用】預(yù)防乙腦?！窘臃N禁忌】1.對該疫苗所含任何成分過敏者。2.患急性疾病、嚴(yán)重慢性疾病、慢性疾病的急性發(fā)生期和發(fā)熱者。3.妊娠期婦女。4.免疫弊端、免疫功能低下或正在接受免疫控制治療者。5.患腦病、未控制的癲癇和其他進(jìn)行性神經(jīng)系統(tǒng)疾病者?！静涣挤磻?yīng)】1.常有不良反應(yīng)：難過、觸痛、一過性發(fā)熱、皮疹。2.罕有不良反應(yīng)：重度發(fā)熱。3.極罕有不良反應(yīng)：過敏性皮疹、過敏性休克、過敏性紫癜、血管神經(jīng)性水腫?！咀⒁馐马?xiàng)】1.家族和個人有驚厥史者、患慢性疾病者、有癲癇史者、過敏體質(zhì)者、哺乳期婦女慎用。2.育齡期婦女注射本疫苗后應(yīng)最少3個月內(nèi)防備懷孕。3.注射免疫球蛋白者應(yīng)最少間隔3個月以上接種本疫苗。4.因疫苗特點(diǎn)或受種者個體差異等因素，疫苗保護(hù)率其實(shí)不是100%。5.接種后請?jiān)诂F(xiàn)場留觀30分鐘。6.接種后如有不適，請及時見告接種醫(yī)生，嚴(yán)重者請及時就醫(yī)。請您認(rèn)真閱讀以上內(nèi)容，如實(shí)供應(yīng)受種者的健康情況。有不明事項(xiàng)請咨詢接種醫(yī)生。接種此疫苗由政府擔(dān)當(dāng)全部花銷。受種者姓名：性別：出壽辰期：年月日我贊成接種。受種者/監(jiān)護(hù)人（簽字）:日期：年月日我不相同意接種。受種者/監(jiān)護(hù)人（簽字）:日期：年月日接種者/醫(yī)生