胸腰段椎體腫瘤全椎體切除的原理和技術(shù)

1、精選文檔精選文檔PAGEPAGE12精選文檔PAGE神經(jīng)外科聚焦2004年全椎體切除治療胸腰段骨腫瘤的原理和技術(shù)羅伯特，M.D勞瑞森M.D（德克薩斯大學(xué)醫(yī)學(xué)院，安德森腫瘤中心）綱要和介紹綱要骨腫瘤的整塊切除原則最先根源于骨腫瘤醫(yī)生辦理四肢骨干腫瘤。近來，脊柱外科醫(yī)生也采納這些原則來辦理脊柱的腫瘤。整塊切除的目標(biāo)就是要確定手術(shù)的界限，這個(gè)界限能夠是邊沿性的或許是寬泛性的。在這篇文章中，脊柱骨腫瘤的外科辦理原則被簡(jiǎn)要的復(fù)習(xí)，同時(shí)要表達(dá)采納不一樣的手術(shù)入路切除這些腫瘤的技術(shù)細(xì)節(jié)。介紹20多年前，Enneking教授這位矯形外科的骨腫瘤專家，提出了長(zhǎng)骨腫瘤的切除原則?？紤]到脊柱四周復(fù)雜的血管和內(nèi)臟解剖

2、，及缺少靠譜的器材重修復(fù)雜的脊柱穩(wěn)固，切除原則在脊柱骨腫瘤的辦理上沒有獲取很好的應(yīng)用。近來，幾個(gè)研究組已經(jīng)將單椎體甚至連續(xù)的3個(gè)椎體整塊切除的技術(shù)進(jìn)行了改良。整塊切除是一個(gè)要求很高的手術(shù)，它需要高素質(zhì)、經(jīng)過訓(xùn)練的手術(shù)團(tuán)隊(duì)，包含脊柱外科醫(yī)生、普外科專家、以及麻醉科專家。這些整塊技術(shù)是以一般腫瘤外科的原則為基礎(chǔ)的，初期的報(bào)告表示，與瘤體內(nèi)刮除對(duì)比，它提升了治療成效。術(shù)語Enbloc的意思是將腫瘤連同其四周的一層健康地組織一同切除。經(jīng)過對(duì)尸體標(biāo)本的組織學(xué)分析，在Boriani的分類系統(tǒng)中，將腫瘤的切除界限分為三種:瘤體內(nèi)（intralesional（marginal）、寬泛性（wide）。Intra

3、lesional是指外科醫(yī)生已經(jīng)將瘤體切開；指醫(yī)生沿假包膜切除腫瘤；wide是說將腫瘤連同其四周的一層正常組織一同切除。同邊沿性切除和寬泛性切除對(duì)比瘤體內(nèi)切除只好供給痛苦緩解和神經(jīng)減壓這樣的結(jié)果。在一些病例中，不論如何，要切除脊柱腫瘤不行防止地要切開瘤體。但是，近來的報(bào)告顯示整塊切除時(shí)即便四周的組織遇到了瘤細(xì)胞的污染，其臨床成效也比純真的瘤體內(nèi)切除成效要好。因此，應(yīng)盡可能的爭(zhēng)取整塊切除，即便在切除的時(shí)候在某些部分不得不進(jìn)入瘤體內(nèi)，比如為了將椎體從脊柱上游離下來，而不得不切開含有瘤組織的椎弓根。）、邊沿性marginal意更清楚地講，適應(yīng)癥脊柱腫瘤整塊切除的適應(yīng)癥包含：原發(fā)的擁有侵襲性的良性腫瘤

4、，原發(fā)的惡性腫瘤，原發(fā)灶獲取控制的孤立的轉(zhuǎn)移瘤，關(guān)于轉(zhuǎn)移瘤仍有爭(zhēng)辯。采納整塊切除辦理過的原發(fā)性脊柱腫瘤包含：脊索瘤（chordoma）、軟骨血瘤（chondrosarcoma）、骨血瘤（osteosarcoma）骨巨細(xì)跑瘤（giantcelltumor）孤立性漿細(xì)胞瘤、惡性纖維組織細(xì)胞瘤、尤維氏瘤子、骨母細(xì)胞瘤、血管內(nèi)皮瘤。手術(shù)辦理后復(fù)發(fā)的腫瘤也能夠試試進(jìn)行整塊的切除。連續(xù)三個(gè)椎體的腫瘤也被成功地進(jìn)行了椎體切除。禁忌癥包含遠(yuǎn)端轉(zhuǎn)移、不可以控制的渾身系統(tǒng)疾病、腫瘤包繞了四周的內(nèi)臟和血管而沒法分別。手術(shù)設(shè)計(jì)要采納整塊切除的方法切除椎體,椎弓一定起碼在兩處被切斷.這樣的切開是必需地，便于將椎體的兩部

5、分從硬膜囊上分開而對(duì)神經(jīng)沒有損害，這類切開能夠經(jīng)過雙側(cè)的椎弓根，或者經(jīng)過一側(cè)的椎弓根和對(duì)側(cè)的椎板，進(jìn)而是后邊的復(fù)合構(gòu)造游離。TheWeinstein-Boriani-Biagini作為脊柱腫瘤的分期方法在1997年被提出來。這個(gè)分期系統(tǒng)簡(jiǎn)單而有標(biāo)準(zhǔn)，有助于整塊椎體切除最正確手術(shù)方案確實(shí)定。簡(jiǎn)單的說，椎體被區(qū)分為12個(gè)放射狀的地區(qū)，任何單發(fā)的脊柱腫瘤整塊切除手術(shù)入路的選擇就是以腫瘤所在的地區(qū)為基礎(chǔ)。(Fig.1)Figure1.SchematicdrawingsshowingtheWeinstein-Boriani-Biaginisystemusedforspinetumorstaging.Up

6、per:IdealdistributionoftumorintheVBforcuttingofbothpediclesandremovaloftheentirevertebra.Center:Idealdistributionoftumorintheposteriorelementsforcuttingofbothpediclesandremovaloftheposteriorelementsonlyinanenblocfashion.Lower:AsymmetricaldistributionoftumorintheVBandposteriorelementsthatisamenableto

7、enblocremovalviasagittalsplitosteotomy.ReprintedwithpermissionfromBoriani,etal.:Primarybonetumorsofthespine.Terminologyandsurgicalstaging.Spine22:10361044,1997.圖1theWeinstein-Boriani-Biagini脊柱腫瘤分期系統(tǒng)表示圖。上圖：腫瘤完好位于前面的椎體內(nèi)能夠經(jīng)過雙側(cè)椎弓根的切除將前面椎體完好切除。能夠經(jīng)過雙側(cè)椎弓根的切斷將后方的腫瘤做整塊切除。以采納正中辟開的方法記將腫瘤完好切除。中圖：腫瘤位完好位于后方的復(fù)合構(gòu)造體

8、內(nèi)下列圖：腫瘤位于一側(cè)椎體的前后部這樣可腫瘤完好位于前面的椎體內(nèi)能夠經(jīng)過雙側(cè)椎弓根的切除將前面椎體完好切除。腫瘤位完好位于后方的復(fù)合構(gòu)造體內(nèi)能夠經(jīng)過雙側(cè)椎弓根的切斷將后方的腫瘤做整塊切除。腫瘤位于一側(cè)椎體的前后部這樣能夠采納正中辟開的方法記將腫瘤完好切除。假如腫瘤完好入侵了雙側(cè)的椎弓根，那末就應(yīng)當(dāng)擬訂一個(gè)盡可能少地進(jìn)行瘤體內(nèi)操作地入路。手術(shù)方法不論是中央地椎體劈開仍是完好地椎體切除。我們均采納先后路在前路地兩期手術(shù)。不過在一些特定地病例我們采納前后路一期手術(shù)。步驟1：后路手術(shù)裸露：病人被俯臥于手術(shù)臺(tái)上，胸部/髖部/腿部用軟墊支持。背部正中切口，以受入侵的椎體棘突為中心，向上下各延長(zhǎng)1到3個(gè)棘突

9、。椎旁肌經(jīng)過骨膜下被扒開。一定完好裸露受入侵椎體的橫突，同時(shí)相鄰椎體的橫突也一定裸露，由于要在相鄰的椎體長(zhǎng)進(jìn)行椎弓根釘?shù)墓潭ǎ灾匦藜怪姆€(wěn)固性并進(jìn)行交融。受入侵椎體后部的完好裸露特別重要，由于它將是后部構(gòu)造的游離變得簡(jiǎn)單。使用單極電凝使受入侵的后部構(gòu)造的軟組織完好去除，在腰椎橫突的腹側(cè)面一定從四周的組織上游離下來。與此近似，在胸椎要將與受入侵椎體相聯(lián)絡(luò)的的肋骨在胸膜外剝離，并在肋椎關(guān)節(jié)外側(cè)3公分處截?cái)唷＝?jīng)過切除關(guān)節(jié)囊將受入侵椎體的上下椎間小關(guān)節(jié)游離。接著能夠?qū)⑹芾圩刁w上下相鄰的未受入侵的黃韌帶和棘突椎板平分塊切除，進(jìn)而使其上下方的硬膜外空隙得以顯現(xiàn)。從上下方將硬膜囊從椎體上游離，直到受累椎體

10、的水平，這樣就能夠清楚的看到受累椎體的椎弓根，側(cè)隱窩，及相鄰的椎空隙。截骨能夠用線鋸或許骨刀進(jìn)行椎弓根的截骨，進(jìn)而使椎體的后部構(gòu)造游離。我們喜愛使用線鋸，由于他能夠減少骨質(zhì)的破裂/出血/及癌細(xì)胞的擴(kuò)散。使用一系列圓鈍的剝離器，將附著在椎弓峽手下方的軟組織剝離，此時(shí)應(yīng)特別注意愿外走行的神經(jīng)根。將線鋸從頭側(cè)向尾側(cè)從椎弓根內(nèi)側(cè)穿過，使截骨的平面位于神經(jīng)根的背側(cè)。頻頻拉動(dòng)線鋸，椎弓根被安全地截除。相同地方法辦理對(duì)側(cè)的椎弓根使后部構(gòu)造完好截除。假如一側(cè)的椎弓根或許與之相連的橫突/關(guān)節(jié)突/肋骨頭遇到入侵，那么就要采納椎板截骨。椎板截骨相同采納線鋸。假如，截骨面上出現(xiàn)了瘤組織，那就要用骨蠟封閉椎體后部韌帶的

11、松解我們以為椎體后部韌帶構(gòu)造的松解是這個(gè)手術(shù)最重要的部分。假如這部分做的好的話，它將使前路手術(shù)大大地簡(jiǎn)化。先前達(dá)成地寬泛地側(cè)方顯現(xiàn)，這時(shí)就顯示出了它的重要性。采納鈍性剝離法將將椎體后外的大多數(shù)從椎旁的組織上剝離下來。為了安全地這步剝離，必須并確根動(dòng)脈根靜脈的解剖地點(diǎn)，他們一般位于椎弓根的外下方。一旦雙側(cè)的節(jié)段動(dòng)脈Figure2.Intraoperativephotographsshowingthesequenceofstepsinvolvedintheposteriorstageofacompleteenblocvertebrectomy.Inthiscase,surgerywasperfor

12、medforananteriorlyexophyticL-4chordomapresentintheVB.Upper:PhotographshowingwideinitialexposureoftheL-4vertebraandadjacentsegments.Cottonoidsareplacedventraltothecompletelyfreedtransverseprocesses.Center:Appearanceafterenblocremovaloftheposteriorelements.TheL-4nerverootsareseenexitingbelowthestumpso

13、ftheL-4pedicles.Lower:ASilasticsheetisplacedventraltotheduralsacandL-4nerverootstoserveasananatomicalsignpostduringthesubsequentanteriorstageoftheprocedure.PediclescrewfixationispresentfromL35.圖2術(shù)中照片顯示后路手術(shù)的步驟，這是一個(gè)腰4椎體前面的脊索瘤。上圖可見腰4及其相鄰椎體寬泛的顯現(xiàn)，紗布被擱置在完好游離的腰椎橫突的腹側(cè)。中圖可見后部構(gòu)造被完好地移除，腰4神經(jīng)根位于殘留地追弓根的下方，向外行走。下列

14、圖可見硅膠片擱置在硬膜囊地腹側(cè)，腰4神經(jīng)根將作為前路手術(shù)的解剖標(biāo)記。腰3和腰5進(jìn)行了椎弓根釘?shù)墓潭?。被結(jié)扎或許電凝，那么椎旁的構(gòu)造就能夠被安全的從椎體上剝離，在胸椎剝離的界面位于椎體和壁層胸膜間，在腰椎位于腰大肌和椎體間。在腰椎或許胸腰聯(lián)合部，腰大肌和膈肌的附著部需認(rèn)真剝離。在胸椎能夠切斷肋間神經(jīng)，使顯現(xiàn)更為簡(jiǎn)單。在腰椎沒有遇到腫瘤入侵的神經(jīng)根需認(rèn)真保護(hù)?？墒羌偃缟窠?jīng)根遇到腫瘤的包繞，那末就要在正常的地方將其切斷，由于為了保護(hù)神經(jīng)根而進(jìn)行瘤體內(nèi)操作勢(shì)必致使腫瘤的復(fù)發(fā)，而最后也失掉了神經(jīng)根。椎體從側(cè)方構(gòu)造的分別制造出了一個(gè)安全的工作空間，在這個(gè)空間內(nèi)能夠切除頭側(cè)和尾側(cè)椎空隙處1/2到2/3的纖維

15、環(huán)，在椎旁構(gòu)造和椎體之間填塞紗布。接下來，就能夠很安全的切除側(cè)方的纖維環(huán)。而后將硬膜囊當(dāng)心地從后縱韌帶上分別，直視下用手術(shù)刀切除后邊的纖維環(huán)，硬膜外的出血能夠用雙極電凝和凝血酶浸的明膠海綿止血。到了這一步，病椎與四周的連結(jié)構(gòu)造只剩下了前面的前縱韌帶和纖維環(huán)。依據(jù)我們的經(jīng)驗(yàn)，應(yīng)當(dāng)盡可能多得從后方入路游離椎體。因此，應(yīng)當(dāng)將最大的精力放在將椎體從椎旁構(gòu)造中游離出來上。一旦纖維環(huán)切除完成，就能夠切除髓核，這樣是椎體更為游離。在矢狀面截骨的病例中，沒有遇到腫瘤入侵一側(cè)的椎體不做切除。用骨刀從腫瘤未受入侵的地方前后切開。為了使二期的前路手術(shù)簡(jiǎn)單操作，在硬膜囊和椎體之間擱置一片硅膠片，將硬膜囊和神經(jīng)根與椎體

16、分別。最后進(jìn)行椎弓根釘?shù)墓潭安∽瞪舷?到3個(gè)椎間的后外側(cè)交融，擱置引流管，分層縫合。二期：前路手術(shù)手術(shù)的前路部分能夠后路達(dá)成后直接進(jìn)行，也能夠放在術(shù)后次日進(jìn)行。裸露病人能夠側(cè)臥或許仰臥于標(biāo)準(zhǔn)的手術(shù)臺(tái)上。不論是經(jīng)胸入路/胸腰聯(lián)合入路/或許腹膜外入路，我們習(xí)慣采納側(cè)臥位。假如腫瘤入侵的是腰5椎體，采納前面的直接經(jīng)腹入路。在胸部切開壁層胸膜，在腹部打開腰大肌，就能夠看到后部手術(shù)的操作狀況，假如后部的韌帶游離做的很好，那么前部纖維環(huán)的切開將很簡(jiǎn)單，硅膠片是一個(gè)很簡(jiǎn)單識(shí)其他標(biāo)記。椎體前部韌帶的松解手術(shù)側(cè)的根動(dòng)靜脈應(yīng)被確認(rèn)，他們可能需要從頭結(jié)扎。根動(dòng)靜脈在椎體表面隆起較高，進(jìn)而使動(dòng)脈在大血管和前縱韌帶間

17、簡(jiǎn)單分別。采納鈍性剝離將腹主動(dòng)脈和下腔靜脈以前縱韌(Fig.3).帶上剝離。任何粘連都應(yīng)被探查并采納適合的方式分別。這部操作達(dá)成此后，前縱韌帶及前面殘留的纖維環(huán)就得以顯現(xiàn)。在椎體和大血管間填塞紗布，直視下用手術(shù)刀切開纖維環(huán)和前縱韌帶，將椎體完好拿出。Figure3.PhotographsshowinggrossspecimensofanL-4chordoma.Inthelowerpartofthefigure,theposteriorelementsandVBhavebeenfittedbacktogether,showingnegligibletissuelossaftercuttingwi

18、thathreadwiresaw.圖示完好切除的腰4椎體脊索瘤標(biāo)本。下列圖能夠看到前面的椎體和后方的椎弓被從頭組合在一同。上圖能夠看到用線鋸從椎弓根截?cái)嗟臓顩r。其次，在后路松解側(cè)方韌帶構(gòu)造的過程中，特別是這些韌帶湊近前面構(gòu)造時(shí)，應(yīng)盡可能做到直接松解。在縱向截骨的病例中，依賴椎體前后方向的截骨，使病骨與健康骨分別。(Fig.4).Figure4.PhotographsshowingspecimensoftumorobtainedinasagittalsplitosteotomyforalaterallyexophyticL-5chordoma.Upper:Intraoperativephotog

19、raphobtainedduringtheanterior(midlinetransabdominal)stageoftheoperation,showingnear-completediscectomiesaboveandbelowtheL-5vertebra.Anosteotomemarksthelocationofthesagittalsplitosteotomythatwasinitiatedduringtheposteriorstageoftheoperationandcompletedduringtheanteriorstage.Thepsoasmuscleisretractedt

20、otheleftsideinthisviewandtheaorta,venacava,andiliacvesselstotherightside.Lower:Photographofgrossspecimenafteraxialsectioningbythepathologist.Thespecimenshowswidemarginsmediallyandmarginalmarginslaterally.Theexophyticpartofthetumorwascoveredbyatoughpseudocapsulethatwasdissectedfreeofhealthylateraltis

21、sues,achievingalateralmarginalmargin.(Fig.5).圖4照片顯示腰5椎體側(cè)方生長(zhǎng)的脊索瘤經(jīng)過矢狀截骨獲取的腫瘤標(biāo)本。上圖：前面正中的經(jīng)腹手術(shù)入路，可見腰5椎體上下幾乎完好游離，骨刀標(biāo)記矢狀截骨的部位，在后路手術(shù)時(shí)就做了計(jì)劃，經(jīng)過前路手術(shù)達(dá)成。腰大肌被牽向左邊，大血管被牽向右邊。下列圖病理醫(yī)生縱向切開的腫瘤標(biāo)本。標(biāo)本上能夠看到椎體中央和側(cè)方的界限。膨脹性生長(zhǎng)的腫瘤在側(cè)方和正常的組織間有一層假包膜。前面的截骨絕大多數(shù)需要以前面進(jìn)行，在往常狀況下我們發(fā)現(xiàn)前面的截骨面能夠很自然的與后方的截骨面連結(jié)在一同。依據(jù)腫瘤向側(cè)方擴(kuò)展的范圍，有時(shí)需要切除側(cè)方的健康組織，比方腰

22、大肌、壁層胸膜、肋骨優(yōu)等。依據(jù)受累椎體的平面及腫瘤側(cè)方的解剖關(guān)系，有些病例我們采納前后聯(lián)合入路。Figure5.Simultaneousanteriorposteriorapproachforenblocvertebrectomy.Thisapproachwaschosenbecausethetumorinvolvedthediaphragmandpsoasmuscle.Upper:Intraoperativephotographshowingtheexposureforasimultaneousthoracoabdominal/posteriorspinalapproach;thepatientispositionedlaterally.Lower:Grossspecimenobtainedduringatwo-level,enblocvertebrectomyofT-12andL-1.Portionsofthediaphragmandpsoasmusclethatwereinfiltratedwithtumorareattac