外科學(xué)：骨腫瘤

1、骨腫瘤第一節(jié)概述凡發(fā)生在骨內(nèi)或起源于計(jì)各種組織成分的腫瘤，無(wú)論是原發(fā)性還是繼發(fā)性，統(tǒng)稱(chēng)為計(jì)腫瘤。 原分為良性和惡性兩類(lèi)。列一些病損類(lèi)似腫瘤，稱(chēng)瘤樣病變。繼發(fā)性竹腫瘤，即轉(zhuǎn)移性 骨腫瘤， 【臨床表現(xiàn)】而產(chǎn)生劇痛。惡性計(jì)腫瘤一般疼痛明顯，夜間疼痛尤甚。多表現(xiàn)彌漫腫脹，常合并軟組織水腫，淺靜脈充盈或怒張等癥狀。I可壓迫脊髓致癱瘓。功能障礙近關(guān)節(jié)的丹腫瘤限制關(guān)節(jié)活動(dòng)，肢體常因疼痛制動(dòng)于半屈曲位。病理竹折腫瘤組織破壞竹質(zhì)，影響骨的堅(jiān)固性易發(fā)生病理性計(jì)折，良、惡性樸腫瘤均可 發(fā)生。轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)惡性秤腫瘤可經(jīng)血流或淋巴轉(zhuǎn)移到其他部位，引起相應(yīng)臨床癥狀，計(jì)腫瘤治療（手術(shù)切除、截肢或放療）后，可能復(fù)發(fā)。少數(shù)良性骨

2、腫瘤也可能惡變成肉瘤。【診斷】件腫瘤的診斷必須是臨床表現(xiàn)、影像學(xué)和病理檢査三結(jié)合。X 線片顯示竹腫瘤的基本病變。溶計(jì)性良性計(jì)腫瘤件皮質(zhì)變薄或膨脹現(xiàn)象，邊界淸楚，有明 顯Codman 三角或放射狀日光陰影。X 線檢查對(duì)骨腫瘤診斷有重要價(jià)值。CT與軟組織病變的范吊I性骨腫瘤測(cè)泄血鈣、血磷、堿性磷酸酶等生化指標(biāo)有臨床意義，女口：許質(zhì)破壞 迅速時(shí)，血鈣往往升髙：血淸堿性磷酸酶反映成骨活動(dòng)，成計(jì)性腫瘤堿性磷酸酶可增髙：計(jì) 髓瘤約有一半患者尿中Bence Jones 蛋白陽(yáng)性：前列腺癌計(jì)轉(zhuǎn)移者血酸性磷酸酶可增髙?！就饪品制凇客饪品制谑菍⑼饪品旨?jí)（G）、外科區(qū)域（T）和區(qū)域性或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（M）結(jié)合起來(lái)，制泄手

3、 術(shù)方案，指導(dǎo)討腫瘤治療，已被公認(rèn)為是一個(gè)合理而有意義的措施。G分GO、Gl、G2。GO屬良性，G1屬低度惡性，G2屬髙度惡性。TTOMM0Ml為轉(zhuǎn)移?！局委煛抗悄[瘤治療，應(yīng)根據(jù)腫瘤的性質(zhì)、發(fā)病部位、浸潤(rùn)范圍和有無(wú)轉(zhuǎn)移（即外科分期）采用不同 的治療方法。良性骨腫瘤以手術(shù)治療為主；惡性秤腫瘤多采用手術(shù)、化療、放療、免疫、中 醫(yī)藥治療等綜合治療，保肢治療的方向。常用的手術(shù)方法有：11然后植秤或計(jì)水泥、計(jì)代用品填充骨缺損區(qū)。適用于溶件型或混合性的良性病變，如It 囊腫、內(nèi)生軟骨瘤、良性件巨細(xì)胞瘤等。丹軟竹瘤等。用異體半關(guān)節(jié)移植或人工關(guān)節(jié)置換。適用于低度惡性的腫瘤或?qū)煼磻?yīng)良好的高度惡 性骨腫瘤。第

4、二節(jié)瘤樣病變一、 骨囊腫H囊腫(bone cyst 件囊腫(bone 好發(fā)于肱件上端，股卄上端、脛席上端和梯竹下端，病變?cè)诘どL(zhǎng)過(guò)程中可逐漸移向竹 干。一般無(wú)明顯癥狀，絕大多數(shù)由于病理性骨折而就診。X 房或多房性改變，邊界淸楚，卄皮質(zhì)有不同程度膨脹變薄?！局委煛抗悄夷[可自愈，尤其在席折后，囊腔可被新生竹填塞。近年有報(bào)道在囊腔內(nèi)注射潑尼松，取 得良好效果。手術(shù)治療行刮除植秤，刮除應(yīng)徹底，以防復(fù)發(fā)：合并病理性骨折按竹折治療原 則處理。二、 丹纖維發(fā)育不良骨纖維發(fā)育不良(fibrodysplasiaofboneit纖維發(fā)育不良(fibrodysplasiaofbone)4T的股討上段病損呈“牧羊人手

5、杖”狀?！局委煛康谌?jié)良性竹腫瘤一、 Tt 瘤骨瘤(osteoma 計(jì)瘤(osteoma)為良性州腫瘤，好發(fā)于青少年顱而計(jì)。發(fā)生在顱竹外板者呈扁圓 形硬塊，無(wú)痛；發(fā)生在顱竹內(nèi)板，可能有顱內(nèi)壓迫癥狀，如眩暈、頭痛等。X 線攝片表現(xiàn) 骨皮質(zhì)外致密的骨性腫塊，邊界淸楚?！局委煛繉貵0T0M0,二、 廿軟骨瘤骨軟骨瘤(osteochondroma 骨軟骨瘤(osteochondroma)1%向較單發(fā)者為較高。腫圖 59纖維膜，有蒂狀或廣基兩種。【臨床表現(xiàn)和診斷】1 脛丹的卄軟計(jì)瘤瘤結(jié)構(gòu)包括骨組織及其上的軟檸帽、腫瘤本身無(wú)癥狀，瘤體較大者可壓迫附近的肌腱、血管和神經(jīng)，影響功能。X線攝片顯示一側(cè)竹皮質(zhì)自干

6、瀝端突出，形如菜花、蒂狀等(圖591),腫瘤表而可有散在X X 線片顯示的大。根據(jù)發(fā)病的年 齡、腫塊部位和形狀、X 線攝片，診斷多無(wú)困難?！局委煛繉?GOTOMOo 一般不需治療；當(dāng)腫瘤明顯增大疑有惡變或出現(xiàn)壓迫、影響功能時(shí)，可考慮作 切除術(shù)。切除范羽應(yīng)包括整個(gè)軟件帽和覆蓋腫瘤的骨膜、軟骨膜及基底部四周部分正常骨組 織。三、軟丹瘤軟骨瘤（chondroma 軟節(jié)瘤（chondroma）是指以透明軟州為主要病變的良性腫瘤。好發(fā)于手、足的短管狀骨，位于卄干中心者稱(chēng)內(nèi)生軟骨瘤?！九R床表現(xiàn)和診斷】成人好發(fā)，分單發(fā)和多發(fā)兩種，單發(fā)多見(jiàn)。一般無(wú)癥狀，有時(shí)可岀現(xiàn)局部腫脹或病理性骨折?？暇藜?xì)胞瘤、骨囊腫相鑒別

7、。確定診斷需要病理檢査。【治療】屬GOTOMOo 截肢術(shù)。第四節(jié)廿巨細(xì)胞瘤件巨細(xì)胞瘤（gian（cell tumor of bone骨巨細(xì)胞瘤（giant cell tumor of 是一種潛在惡性或介于良惡之間的溶計(jì)性腫瘤，傳統(tǒng)上根據(jù)腫瘤的基質(zhì)細(xì)胞和多核巨細(xì)胞的多少，分化程度分為 三II 級(jí)基質(zhì)細(xì)胞多而密集，核分裂較多，巨細(xì)胞數(shù) 屋減少；III II 級(jí)有20 織學(xué)與X 的選擇。【臨床表現(xiàn)】好發(fā)年齡2040歲，男女發(fā)病率無(wú)明顯差異。多侵犯長(zhǎng)骨計(jì)端，約50%的病變位于膝關(guān)節(jié)上圖592W下端的it 嚴(yán)重性與腫瘤的生長(zhǎng)速度有關(guān)，局部壓之有疼痛、乒乓球樣感覺(jué)，常合并關(guān)節(jié)功能受限。 X 攝片顯示長(zhǎng)骨計(jì)

8、端偏心性、溶計(jì)性破壞，計(jì)皮質(zhì)膨脹變薄，呈肥皂泡樣改變，無(wú)秤膜反 應(yīng)（圖592）,可并發(fā)病理性竹折。CT、MRI 對(duì)判斷腫瘤侵犯周?chē)浗M織、關(guān)節(jié)受累程度及早期發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)有重要意義?！局委煛繉貵0T12M01。以手術(shù)治療為主，局部刮除加物理（如液氮）或化學(xué)（如氯化鋅）II 第五節(jié)惡性骨腫瘤一、骨肉瘤骨肉瘤（osteosarcoma it 肉瘤（osteosarcoma）是一種最常見(jiàn)的惡性席腫瘤,其特點(diǎn)是腫瘤細(xì)胞 直接形成骨樣組織，也稱(chēng)成件肉瘤，惡性程度高，預(yù)后差。【臨床表現(xiàn)和診斷】好發(fā)于青少年，以 1020 歲發(fā)病率最高，男多于女。主要侵襲生長(zhǎng)迅速的干怖端，全身計(jì) 骼都可受累，股竹下端、脛竹上端

9、和肱竹上端是最好發(fā)部位。主要癥狀為疼痛，多為持續(xù)性,夜間重?；疾吭缙诔霈F(xiàn)腫塊，發(fā)展迅速，局部皮溫增髙，淺靜脈充盈或怒張，可出現(xiàn)血管雜音及農(nóng)顫?；颊咴缙诔霈F(xiàn)消瘦、貧血、乏力、食欲減退等全身癥狀。實(shí)驗(yàn)室檢查可見(jiàn)血淸堿性磷酸酶增高血沉增快血紅蛋白降低大量臨床資料證明血淸堿性磷酸酶與卄肉瘤的預(yù)后密切相關(guān)X線表現(xiàn)長(zhǎng)計(jì)干師端成件或溶計(jì)性破壞或兩者相間，形狀不一，邊界不淸，竹皮質(zhì)破壞，計(jì)膜反應(yīng)多表現(xiàn)為Codman三角或呈日光放射狀（圖593）,病變穿過(guò)卄皮質(zhì)可在軟組織內(nèi)形成不規(guī)則的腫瘤卄和不同大小的軟組織腫塊影圖593股檸下段檸肉瘤（1）可見(jiàn)日光放射狀陰影：（2）可見(jiàn)卅破壞和竹膜增生CT、MRI 在顯示腫瘤

10、計(jì)的病變范圍、軟組織的侵襲情況、與周圉主要血管的關(guān)系以及保肢 術(shù)中對(duì)瘤段切除長(zhǎng)度定位等方而有顯著的指導(dǎo)作用。【治療】綜合治療。屬 G2T12M0,術(shù)前大劑量化療，根據(jù)腫瘤浸潤(rùn)范圍和化療反應(yīng)作根治性瘤段 切除， 火活再植或人工假體程換等保肢手術(shù)或截肢術(shù)，術(shù)后繼續(xù)化療等綜合治療。屬 G2T1 2M1,除上述治療外，還可根據(jù)化療效果、轉(zhuǎn)移灶情況行轉(zhuǎn)移瘤手術(shù)治療。二、 軟廿肉瘤軟骨肉瘤（chondrosarcoma軟肉瘤（chondrosarcoma）度相對(duì)低?！九R床表現(xiàn)】原發(fā)性多見(jiàn)于 30 歲以上的成年人，好發(fā)部位為長(zhǎng)計(jì)近心端、件盆。主要癥狀為疼痛和腫塊, 腫塊逐漸增大。繼發(fā)者以中年人居多，好發(fā)于計(jì)

11、盆，以酩卄最多，隨腫瘤增大，可出現(xiàn)盆腔 臟器的壓迫癥狀。X 線表現(xiàn)為大小不等的溶卄性破壞，病灶中有斑點(diǎn)狀或絮狀鈣化點(diǎn)，卄皮質(zhì)膨脹、變薄或破壞?！局委煛繉貵2T1 預(yù)后良好。位于秤盆者可視腫瘤侵犯范國(guó)行局部廣泛切除或半供盆截除術(shù)。三、 尤因肉瘤尤因肉瘤（Ewing sarcoma 尤因肉瘤（Ewing sarcoma）胞為主要結(jié)構(gòu)的惡性竹腫瘤?！九R床表現(xiàn)】進(jìn)行性加重。局部軟組織腫脹，壓痛廣泛，患肢常因腫痛而活動(dòng)受限。病程發(fā)展快，常伴 有發(fā)熱、乏力、消瘦、白細(xì)胞增多、血沉增快等，臨床上需與急性骨髓炎作鑒別診斷。X CT、MRI 在本病診療上是非常必要的?！局委煛坎捎梅暖?、化療和手術(shù)（保肢或截肢）等綜合治療。術(shù)后再配合放療和化療，5 年生存率已達(dá)到50%以上。第六節(jié)滑膜肉瘤滑膜肉瘤（synovial sarcoma滑膜肉瘤（synovial 見(jiàn)?！九R床表現(xiàn)】多發(fā)于青壯年，2/3 1540 X 線表現(xiàn)為軟組織腫塊，局部丹質(zhì)破壞和腫瘤鈣化或骨化?！局委煛繉?duì)已確診的滑膜肉瘤，可在術(shù)前輔助化療基礎(chǔ)上作局部廣泛切除或根治性切除，術(shù)后繼續(xù)化 療或配合放射治療。第七節(jié)計(jì)轉(zhuǎn)移瘤隨著惡性腫瘤發(fā)病率的增加，治療效果改善，生存期延長(zhǎng)，惡性腫瘤發(fā)生卄轉(zhuǎn)移的機(jī)會(huì)明顯 增加。最容易產(chǎn)生件轉(zhuǎn)移的惡性腫瘤有乳腺癌、前列腺癌、肺癌、腎癌等。【臨床表現(xiàn)和診斷】骨轉(zhuǎn)移瘤(bonemetastatictu