嘌呤代謝最終版本材料

1、.第十二章嘌呤代謝系統(tǒng)第一節(jié)概述嘌呤代謝是指核酸堿基腺嘌呤及鳥嘌呤等的嘌呤衍生物的活體合成及分解。動(dòng)物，其嘌呤化合物幾乎全部氧化為尿酸，分別以不同形式而排出。人體尿酸主要由細(xì)胞代謝分解的核酸和其他嘌呤類化合物以及食物中的嘌呤，經(jīng)酶的作用分解而來。為了了解尿酸的生成機(jī)制，首先要了解嘌呤代謝及其調(diào)節(jié)機(jī)制。一、嘌呤代謝調(diào)節(jié)嘌吟代謝速度受1-焦磷酸-5-磷酸核糖(PRPP)和谷氨酰胺的量以及鳥嘌吟核苷酸、腺嘌呤核苷酸和次黃嘌呤核苷酸對(duì)酶的負(fù)反饋控制來調(diào)節(jié)。次黃嘌呤-鳥嘌呤磷酸核糖轉(zhuǎn)移酶和黃嘌吟氧化酶，為嘌吟磷酸核糖焦磷酸酰胺移換酶，是嘌吟代謝過程中的關(guān)鍵酶，它們的作用點(diǎn)見下圖12-1。注：E1：磷酸核

2、糖焦磷酸酰胺移換酶；E2：次黃嘌吟脫氫酶；E3腺苷酸代琥珀酸合成酶；E4次黃嘌吟-鳥嘌吟磷酸核糖轉(zhuǎn)移酶；E5黃嘌吟氧化酶；一表示負(fù)反饋控制。由核酸分解代謝為尿酸是一個(gè)十分復(fù)雜的過程，主要有以下三種生成途徑：核酸一鳥嘌吟核苷酸一鳥嘌吟一黃嘌吟一尿酸。核酸一腺嘌吟核苷酸一腺嘌吟一黃嘌吟一尿酸。5-磷酸核糖+ATP次黃嘌吟核苷酸一次黃嘌吟一黃嘌吟一尿酸。此乃尿酸生成的一個(gè)總輪廓，中間有許多環(huán)節(jié)已被省略，在尿酸生成的過程中，有多種酶的參與和調(diào)節(jié)。但從上述尿酸生成的簡(jiǎn)要過程中可以看出，嘌吟是尿酸生成的主要來源。因此，嘌吟合成代謝增高及(或)尿酸排泄減少均可造成血清尿酸值增高。生物化學(xué)研究表明，人體體內(nèi)約

3、有8種酶參與了尿酸的生成過程，其中有7種酶均促進(jìn)尿酸生成，它們包括：磷酸核糖焦磷酸酰胺轉(zhuǎn)移酶；磷酸核糖焦磷酸合成酶;腺嘌吟磷酸糖核糖苷轉(zhuǎn)移酶；腺苷去胺基酶；嘌吟核苷酸磷酸酶；5核苷酸酶；黃嘌吟氧化酶。這些酶的活性增加時(shí)，尿酸生成即增加；在這些酶中，以黃嘌吟氧化酶最為重要。另一種次黃嘌吟-鳥嘌吟磷酸核糖轉(zhuǎn)移酶，其作用和上述7種酶正好相反，當(dāng)其活性增強(qiáng)時(shí)可抑制尿酸生成，活性減弱時(shí)則尿酸生成增加。酶缺陷包括某種酶的數(shù)量增多或活性增強(qiáng)和某種酶的完全性缺乏或部分缺乏，皆可導(dǎo)致嘌吟合成加速和尿酸生成增多。酶缺陷在痛風(fēng)發(fā)病中占有十分重要的地位，但大多數(shù)很難得到證實(shí)，僅少數(shù)病人可以鑒定出酶缺陷。嘌吟排出物的多

4、樣性，可能與在進(jìn)化過程中發(fā)生的酶缺失現(xiàn)象(eezymaphresis)有關(guān)1、2。對(duì)導(dǎo)致過量嘌吟生物合成的機(jī)制，有嘌吟代謝酶的數(shù)量增多或活性過高，或酶活性降低或缺乏。二、尿酸代謝的平衡血清中尿酸濃度，取決于尿酸生成和排泄速度之間的平衡。尿酸是嘌吟代謝的終末產(chǎn)物，體內(nèi)尿酸的積聚，可見于如下的5種情況：外源性吸收增多，即攝食富含嘌吟的食物增多；內(nèi)源性生物合成增加，包括酶缺陷，如核酸分解加速和嘌吟基氧化產(chǎn)生尿酸增多；排泄減少，即由腎臟經(jīng)尿排出減少和由膽汁、胃腸分泌后，腸道細(xì)菌分解減少；體內(nèi)代謝減少，即尿酸內(nèi)源性破壞減少；上述綜合因素或不同因素的組合。擁有尿酸(氧化)酶的物種，能將尿酸轉(zhuǎn)化為溶解性較高

5、、更易排出的尿囊素(allantoin),故血清尿酸水平低而無痛風(fēng)存在，人和幾種類人動(dòng)物是在進(jìn)化過程中發(fā)生尿酸氧化酶基因突變性滅活的，從這點(diǎn)來說，人類的高尿酸血癥是由尿酸分解代謝的先天性缺陷造成3。高尿酸血癥血清中尿酸濃度取決于尿酸生成和排泄速度之間的平衡，人體內(nèi)尿酸有兩個(gè)來源，一是從富含核蛋白的食物中核苷酸分解而來的，屬外源性，約占體內(nèi)尿酸的20%；二是從體內(nèi)氨基酸、磷酸核糖及其他小分子化合物合成和核酸分解代謝而來的，屬內(nèi)源性，約占體內(nèi)總尿酸的80%。對(duì)高尿酸血癥的發(fā)生，顯然內(nèi)源性代謝紊亂較外源性因素更為重要。核素示蹤研究，正常人體內(nèi)尿酸池的尿酸平均為1200mg，每天產(chǎn)生約750mg,排出

6、5001000mg，約2/3經(jīng)尿排泄，另1/3由腸道排出，或在腸道內(nèi)被細(xì)菌尿酸氧化酶分解。尿酸值升高有兩種情形：其一是體內(nèi)制造的尿酸太多；另外一種是尿酸排泄不暢，存積在體內(nèi)而造成的。由以上平衡模式中可以看出，體內(nèi)通常蓄積了1200mg的尿酸，每天有一半的尿酸(即600mg)在進(jìn)行著新舊交替，當(dāng)這個(gè)平衡瓦解時(shí)，尿酸積存，就會(huì)引起高尿酸血癥，最后變成痛風(fēng)。痛風(fēng)發(fā)病的先決條件是高尿酸血癥。在血液pH7.4的情況下，血中尿酸以尿酸鈉離子形式存在，故高尿酸血癥即高尿素鈉血癥。痛風(fēng)的一切臨床表現(xiàn)，皆由其鈉鹽從超飽和的細(xì)胞外液析出并沉積于組織引起。痛風(fēng)的腎臟病變除尿酸鹽結(jié)晶作用外，尚有少數(shù)病例是由于尿酸本身

7、的結(jié)晶沉淀所致，如急性尿酸性腎病。正常人血清尿酸鈉水平在一個(gè)較窄的范圍內(nèi)波動(dòng)，國(guó)內(nèi)正常男性平均值為339umol/L(5.7mg/dl)，女性平均值為256umol/L(4.3mg/dl)。正常血尿酸高限男性為417umol/L(7.0mg/dl)，女性為357umol/L(6.0mg/dl)。尿酸積聚的主要原因是內(nèi)源性嘌吟生成增多，尿酸排泄減少則占少數(shù)。美國(guó)男性公民限制嘌呤飲食時(shí)，尿酸排泄正常范圍為1.483.54umol/d(250600mg/d)姑】。大多數(shù)原發(fā)性痛風(fēng)病人其24h尿酸排泄量在正常范圍內(nèi)，20-25的病人排出增多。尿酸池代謝周轉(zhuǎn)率及甘氨酸示蹤研究證明，尿中尿酸排泄增加的病人

8、，其嘌吟合成異常增多。而尿中尿酸排泄量正常的病人，也有2/3嘌吟產(chǎn)生過多，故一般認(rèn)為高尿酸血癥的主要原因是尿酸產(chǎn)生過多，占7078，而尿酸排泄過低者只占25%。Gutman等對(duì)300例原發(fā)性痛風(fēng)的分析表明，兼有尿酸產(chǎn)生增多和排泄減少者占1/36。第二節(jié)高尿酸血癥與痛風(fēng)的檢查一、尿酸測(cè)定血尿酸測(cè)定概念尿酸(uricacidUA)是嘌吟代謝的終末產(chǎn)物，嘌吟代謝紊亂、能量代謝異常及腎臟對(duì)尿酸的排泄障礙均可引起血漿尿酸濃度升高(高尿酸血癥)或降低(低尿酸血癥)。目前認(rèn)為，尿酸測(cè)定是診斷嘌吟代謝紊亂所致痛風(fēng)(gout)的最佳生化標(biāo)志。尿酸測(cè)定還有助于腎臟病變的早期診斷。方法晨起空腹靜脈抽血2ml,不抗凝

9、，分離血清進(jìn)行測(cè)定。正常參考值磷鎢酸還原法：男性150420umol/L(2.77.0mg/dl),女性90360umol/L(1.56.0mg/dl)。尿酸酶-過氧化物酶偶聯(lián)法：男性180440umol/L(3.07.4mg/dl),女性150360/umol/L(2.56.0mg/dl),兒童120320umol/L(2.05.5mg/dl)。注意事項(xiàng)一般制訂尿酸的正常參考值,是以一群人的血中尿酸平均值加上2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差為上限,大約有10的人會(huì)尿酸偏高,但這只是一種生化上的異常,不能與痛風(fēng)混為一談。血標(biāo)本室溫下放置時(shí)間不能超過2h,不能立即分離血清的標(biāo)本，應(yīng)放4C低溫保存，以保證檢測(cè)的可靠性。

10、抽血前一周,停服影響尿酸排泄的藥物：如排鉀利尿劑、阿司匹林、青霉素、頭孢菌素、環(huán)抱素、抗結(jié)核藥及煙酸、維生素B1、B12等。有高達(dá)30左右的病例,在血尿酸值正常的情況下,仍有痛風(fēng)發(fā)作,而急性痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎發(fā)作后,體內(nèi)血尿酸的水平可以沒有大幅度的變化,這是由于身體在癥狀出現(xiàn)以后,進(jìn)行了自我調(diào)節(jié),加速了尿酸的排出。例如痛風(fēng)急性發(fā)作時(shí)由于腎上腺皮質(zhì)激素分泌增加可促進(jìn)尿酸排泄。5臨床評(píng)估血尿酸增高見于痛風(fēng)、高尿酸血癥。測(cè)定血清尿酸含量對(duì)痛風(fēng)的診斷是一項(xiàng)最佳生化的指標(biāo)7】。各種類型的腎臟疾病，腎功能衰竭早期，由于尿酸排泄障礙而使血尿酸增高。因此血清尿酸含量是預(yù)測(cè)腎臟疾病的一個(gè)早期靈敏可靠的指標(biāo)之一。骨髓增生

11、性疾病如急慢性白血病、紅細(xì)胞增多癥、多發(fā)性骨髓瘤、溶血性貧血、淋巴瘤及多種癌癥化療時(shí)，細(xì)胞內(nèi)核酸大量分解而致尿酸產(chǎn)生過多。肝臟疾患、甲狀腺功能減低、妊娠反應(yīng)、子癇患者伴有血尿酸升高。尿酸水平可反映體內(nèi)超氧陰離子自由基水平，在急性腦血管病發(fā)作時(shí)，產(chǎn)生大量超氧陰離子自由基，所以腦出血、腦梗塞患者血清尿酸較正常人有明顯升高9。偶見于肝糖原沉著癥I型，由于葡萄糖-6磷酸酶缺乏，引起血糖降低，促使糖原分解，乳酸產(chǎn)生過多，抑制腎小管排泄尿酸，同時(shí)核苷酸消耗，嘌呤合成增加，結(jié)果導(dǎo)致高尿酸血癥。高血壓、高血脂、動(dòng)脈硬化、冠心病和2型糖尿病常伴高尿酸血癥9,10,11,。關(guān)于它們之間的聯(lián)系，一般認(rèn)為無直接的因果

12、關(guān)系，可能與肥胖、飲食、飲酒等共同因素有關(guān)。限制飲食，降低體重?？墒垢吣蛩嵫Y、糖尿病、高血壓和高血脂癥都得到控制。藥源性的高尿酸血癥常發(fā)生于應(yīng)用噻嗪類利尿藥及利尿酸、速尿、醋氮酰胺時(shí)。水楊酸鈉在大劑量時(shí)有利尿酸作用，而在小劑量時(shí)抑制腎小管排泄尿酸而使血尿酸增高。氯仿中毒、四氯化碳中毒及鉛中毒及食用富含核酸的食物等，亦可引起血中尿酸含量增高。（2）血尿酸減低見于惡性貧血、Fanconi綜合征、大劑量使用阿司匹林、先天性黃嘌吟氧化酶和嘌吟核苷磷酸化酶缺乏等。（二）尿尿酸測(cè)定概念尿尿酸測(cè)定是反映腎小管對(duì)尿酸的重吸收和分泌功能的一項(xiàng)檢查，在臨床上可用以判斷高尿酸血癥是由于尿酸生成過多還是尿酸排泄減少

13、，或是兩者兼有。另外，對(duì)于選擇治療藥物及監(jiān)測(cè)治療效果都有一定的指導(dǎo)作用。2方法準(zhǔn)確留取24h尿量，5-10ml鹽酸防腐，記下尿總量，混均，取20ml送檢。3正常參考值一般飲食狀況下800mg/24h；低嘌吟飲食57天之后600mg/24h。4注意事項(xiàng)收集期間不要喝咖啡、茶及可可豆，也不要服維生素C及小蘇打。夏天收集瓶可加蓋置于冰箱下層冷藏，但不可有結(jié)冰現(xiàn)象。如果病人已有腎功能減退、結(jié)石引起的尿路梗阻、大量腎盂積水、尿潴留及排尿不暢等情況，可使測(cè)定結(jié)果受影響。留尿當(dāng)天如有腹瀉、嘔吐等脫水情況及發(fā)熱、尿路感染或其他急性疾病時(shí)，應(yīng)改期進(jìn)行。影響測(cè)量結(jié)果的因素包括：是否留準(zhǔn)24h全部尿量，尿防腐劑是否

14、正確使用，留尿期間服用藥物有無影響，留尿期間是否大量飲水而造成尿量過多，標(biāo)本保存溫度是否合適，糖尿病患者尿糖是否過高等。5臨床評(píng)估（1）根據(jù)尿尿酸測(cè)定可將痛風(fēng)或高尿酸血癥可分為產(chǎn)生過剩型和排泄不良型：產(chǎn)生過剩型：在一般飲食狀況下24小時(shí)尿中尿酸含量超過800mg。若低嘌吟飲食57天之后測(cè)量，24小時(shí)尿中尿酸含量則是超過600mg。這類原發(fā)性痛風(fēng)患者在痛風(fēng)人群中不足10。排泄不良型:在一般飲食狀況下24小時(shí)尿液中尿酸含量低于800mg。若低嘌吟飲食57天之后測(cè)量，24小時(shí)尿中尿酸含量則是低于600mg。絕大多數(shù)發(fā)生痛風(fēng)的原因，都是因尿酸鹽排泄不足所致，約占90。（2）尿尿酸的測(cè)定雖然不能用于判斷

15、痛風(fēng)的病情，但對(duì)選擇藥物有一定的幫助。（三）判斷尿酸生成過多和排泄減少的四種方法24h尿尿酸定量測(cè)定：見尿尿酸測(cè)定章節(jié)。尿酸清除率（ClearanceofUricAcidCUA）測(cè)定方法尿尿酸（UUA）測(cè)定方法是準(zhǔn)確收集60分鐘尿，同時(shí)采血測(cè)血尿酸，計(jì)算每分鐘尿酸排泄量與血清尿酸值之比。計(jì)算公式：CUA=尿尿酸X每分鐘尿量/血尿酸正常參考值6.612.6mlmin臨床評(píng)估CUA12.6ml/分屬生成過多型，6.6ml/分可判斷為排泄減少型。CUA與肌酐清除率（CCR）比值測(cè)定方法CUA/CCRX100CCR測(cè)定：男性：CCR（ml/min）=（140年齡）X體重X88.4/（72X血肌酐）女性

16、：CCR（ml/min）=（140年齡）X體重X88.4X0.85/（72X血肌酐）年齡（周歲）、體重（Kg）、血肌酐（umol/L）。正常參考值80-120ml/min注意事項(xiàng)I以CCR作校正，可避免腎功能對(duì)尿酸排泄的影響。II隨意尿與24小時(shí)尿的CUA/CCR呈顯著正相關(guān)，故在門診可采用簡(jiǎn)便的一次尿計(jì)算法。臨床評(píng)估若10屬生成過多型，1.0屬生成過多型，0.5可判斷為排泄減少型。測(cè)定隨意尿中尿酸/肌酐比值是最簡(jiǎn)便的方法。二、滑液晶體成分檢測(cè)在正常生理狀態(tài)下，血清尿酸在7mg/dl左右時(shí)即達(dá)飽和狀態(tài)，尿酸在超飽和狀態(tài)時(shí)容易形成針狀微結(jié)晶體析出，在關(guān)節(jié)軟骨、滑膜等結(jié)締組織沉積而引起痛風(fēng)。急性痛

17、風(fēng)性關(guān)節(jié)炎發(fā)作時(shí)腫脹關(guān)節(jié)腔內(nèi)可有積液，以注射針抽取滑液檢查具有極其重要診斷意義12。即使在無癥狀期亦可在許多關(guān)節(jié)找到尿酸鈉結(jié)晶。（一）針刺細(xì)胞學(xué)檢查概念細(xì)針吸取細(xì)胞學(xué)（fineneedleaspirationcytopathology,FNAC）是利用細(xì)針穿刺吸取病灶部位中的細(xì)胞等成分作涂片，觀察細(xì)胞形態(tài)改變和間質(zhì)變化的一種細(xì)胞病理學(xué)診斷方法。對(duì)痛風(fēng)結(jié)節(jié)的細(xì)針針吸細(xì)胞學(xué)檢查可以提高臨床診斷準(zhǔn)確率。方法由細(xì)胞學(xué)診斷醫(yī)師進(jìn)行細(xì)針針吸細(xì)胞學(xué)檢查操作。在皮下腫大或明顯結(jié)節(jié)（直徑大于0.5cm）部位常規(guī)局部消毒，采用一次性10ml注射器，針頭外徑為0.7mm，將針頭刺入皮下腫大或結(jié)節(jié)處，保持大約5ml負(fù)

18、壓，進(jìn)退兩次抽吸后，放棄負(fù)壓，迅速拔出針頭，將抽取物均勻涂片14張，自然干燥后，分別作蘇木精-伊紅染色和瑞-姬染色，光鏡觀察。注意事項(xiàng)被檢者血小板數(shù)、出凝血時(shí)間應(yīng)正常；被查者在拔針后需平躺半小時(shí)以上，無不適再離開；操作方法和制片技術(shù)要做到標(biāo)準(zhǔn)化；細(xì)胞病理診斷要以涂片中細(xì)胞成分為及形態(tài)改變?yōu)橐罁?jù)，必須密切結(jié)合臨床，以免造成錯(cuò)誤診斷；一般陽性結(jié)果能肯定診斷但陰性結(jié)果不宜完全否定，要與病理切片診斷結(jié)合使用。臨床評(píng)估因?yàn)橥达L(fēng)結(jié)節(jié)往往有鈣質(zhì)沉著，穿刺進(jìn)針時(shí)可有沙粒樣感，抽吸物為灰白色或粉筆樣物；少數(shù)病例結(jié)節(jié)呈囊性，抽出物質(zhì)為灰白色或淡黃色液體成分。鏡下主要可見以下幾種成分：大量呈針形、束形、裂隙狀略帶棕

19、黃色的尿酸鹽結(jié)晶，該結(jié)晶為痛風(fēng)結(jié)節(jié)的特征性診斷特點(diǎn)之一，甚至是某些病例穿刺抽取物質(zhì)的唯一成分。少量的異物巨細(xì)胞，該種細(xì)胞與尿酸鹽結(jié)晶對(duì)周圍組織的刺激有關(guān)。有些病例中可以見到少數(shù)的淋巴細(xì)胞及纖維細(xì)胞，應(yīng)為慢性炎癥刺激而引起。痛風(fēng)結(jié)節(jié)的細(xì)針針吸細(xì)胞學(xué)檢查可以提高臨床診斷準(zhǔn)確率，有的學(xué)者認(rèn)為診斷準(zhǔn)確率為100%。此方法簡(jiǎn)便、安全迅速，敏感性好，確診率高，可信度高，且對(duì)病人近乎無創(chuàng)傷性，患者痛苦少，現(xiàn)已成為臨床疾病的重要診斷學(xué)方法之一。（二）滑膜活檢術(shù)概念滑膜是被覆關(guān)節(jié)腔內(nèi)面的纖維結(jié)締組織，可以通過關(guān)節(jié)切開術(shù)活檢、關(guān)節(jié)鏡術(shù)中直視下活檢和閉合細(xì)針穿刺活檢等方法進(jìn)行分析。事實(shí)上，進(jìn)行常規(guī)的滑液抽取檢查時(shí)，

20、吸出的滑膜組織大小足夠檢查之用。使用Parker-Pearson閉合細(xì)針穿刺活檢法，或者其他風(fēng)濕科醫(yī)師使用的針吸法，都可以獲得滑膜組織以供診斷研究之用。方法應(yīng)用14G的Parker-Pearson針來做閉式穿刺進(jìn)行滑膜活檢。膝關(guān)節(jié)是目前最常進(jìn)行活檢的關(guān)節(jié)，穿刺入路與常規(guī)膝關(guān)節(jié)穿刺相同?；颊呷⊙雠P位，屈曲膝關(guān)節(jié)。進(jìn)針點(diǎn)常規(guī)消毒、鋪巾，用帶25號(hào)短針頭的注射器將1%利多卡因局部麻醉至皮膚及皮下組織，再改用帶20號(hào)針頭的空注射器沿局部麻醉徑路刺入關(guān)節(jié)腔，抽出滑液后再將麻藥注入關(guān)節(jié)腔，然后一邊退針一邊浸潤(rùn)麻醉關(guān)節(jié)囊。將套有阻塞器的套針沿局部麻醉徑路刺入關(guān)節(jié)腔，拔出阻塞器，插入連接空注射器的內(nèi)鉤針至關(guān)節(jié)

21、腔滑膜面，注射器保持負(fù)壓吸引時(shí)拔出內(nèi)鉤針便可鉤取到組織。通?？蛇x用10號(hào)的空注射器，改變內(nèi)鉤針切跡的方向可獲取關(guān)節(jié)腔內(nèi)不同部位的滑膜。3注意事項(xiàng)（1）膝關(guān)節(jié)是目前最常進(jìn)行活檢的關(guān)節(jié)，但是從肩關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)和踝關(guān)節(jié)中也可以獲取滑膜組織。小關(guān)節(jié)的滑膜活檢，需要使用改良后小一些的細(xì)針進(jìn)行。（2）在鉤取滑膜時(shí)要仔細(xì)體會(huì)鉤取時(shí)的阻力?；な蔷o貼在關(guān)節(jié)囊纖維層內(nèi)面的疏松結(jié)締組織，鉤取時(shí)阻力中等。若阻力消失，可能是內(nèi)鉤針懸于關(guān)節(jié)腔內(nèi)未鉤到組織或只鉤到關(guān)節(jié)腔內(nèi)的壞死組織、血塊或滲出的纖維素。若阻力明顯增大，則應(yīng)注意是否鉤到關(guān)節(jié)囊纖維層或刺人軟骨。注意每次內(nèi)鉤針出針時(shí)不要拔出活檢套針。（3）為避免非直視下

22、操作取材的成功率較低，應(yīng)通過不同部位多點(diǎn)取材來進(jìn)行綜合評(píng)估。（4）滑膜組織學(xué)檢查時(shí)應(yīng)注意到在不同病人、同一病人的不同關(guān)節(jié)、同一關(guān)節(jié)的不同部位和不同病期，其改變各不相同。4.臨床評(píng)估（1）結(jié)晶性滑膜炎的病理切片上可以發(fā)現(xiàn)尿酸鹽或者焦磷酸鹽結(jié)晶存在。急性期時(shí)，絨毛可以呈現(xiàn)充血和腫脹狀態(tài)。（2）此方法具有創(chuàng)傷小，費(fèi)用低等優(yōu)點(diǎn)，而且在嚴(yán)格操作情況下沒有并發(fā)癥。手術(shù)過程可以在門診開展，減少了關(guān)節(jié)鏡檢查和切開活檢需要的人力和花費(fèi)。不足之處在于非直視下操作，取材的成功率較低；滑膜的炎性病變不會(huì)均勻一致，有時(shí)滑膜病變較局限，即使彌漫腫脹情況下，大體觀察和鏡下觀察的程度也相差很大。所以，對(duì)于任何非直視下活檢者，

23、沒有發(fā)現(xiàn)病變都不可能排除病變存在的可能。（三）關(guān)節(jié)鏡活檢術(shù)1概念隨著針式關(guān)節(jié)鏡（2.5mm）的發(fā)明，可以在局麻、局部神經(jīng)阻滯或者全麻下進(jìn)行各種大小關(guān)節(jié)的滑膜組織活檢，以確定診斷和判定藥物療效及炎癥的動(dòng)態(tài)變化。同時(shí)可進(jìn)行滑膜切除和關(guān)節(jié)腔內(nèi)清理等。2.方法常規(guī)的入路與關(guān)節(jié)穿刺一樣。（1）活檢的區(qū)域用肥皂液清洗干凈后，碘酒酒精消毒。操作者需要戴無菌手套，穿刺點(diǎn)覆蓋無菌塑料薄膜。用1%利多卡因麻醉皮膚及皮下組織至關(guān)節(jié)囊。（2）用一個(gè)20號(hào)針穿過麻醉區(qū)域進(jìn)入關(guān)節(jié)間隙，抽吸關(guān)節(jié)液進(jìn)行分析，可以向關(guān)節(jié)腔內(nèi)注入48ml1%利多卡因，也可以不必注射即行活檢，防止局麻藥物造成一種人工假象。當(dāng)針撤出后，利多卡因可以

24、沿針道浸潤(rùn)麻醉。插入帶有活檢針頭的套管針，當(dāng)帶鉤切跡的一側(cè)恰好抵達(dá)滑膜時(shí)，用l0ml的注射器負(fù)壓抽吸，針頭往往需要避開利多卡因局部注射部位，防止出現(xiàn)人工假象。在關(guān)節(jié)內(nèi)的不同部位分別取幾份不同標(biāo)本（減少取材誤差），一只手用注射器持續(xù)負(fù)壓吸引，另外一只手在外面控制針的偏轉(zhuǎn)。用一小塊消毒紙將滑膜標(biāo)本從針頭拭至固定液中。注意事項(xiàng)（1）對(duì)于過于緊張的患者可以適當(dāng)使用哌替啶。年輕的患者可以在麻醉下進(jìn)行。（2）為避免影響對(duì)滑液的分析，麻醉過程中要防止麻醉藥物進(jìn)入關(guān)節(jié)腔。（3）取材者需要熟悉所取標(biāo)本的外觀表現(xiàn)，不要把纖維素和壞死物（黃白色）誤作滑膜（紫紅色）。（4）痛風(fēng)患者的標(biāo)本要放置在純酒精中，因?yàn)槟蛩嵩谄?/p>

25、他固定液中會(huì)溶解。標(biāo)本可以進(jìn)行尿酸染色，未染色的部分要用偏振光顯微鏡來檢測(cè)。未固定的標(biāo)本可以冰凍后應(yīng)用偏振光顯微鏡檢測(cè)尿酸。（5）關(guān)節(jié)鏡檢可引起血腫、軟骨損傷、感染和器械斷落等，應(yīng)注意避免。臨床評(píng)估（1）結(jié)晶性滑膜炎經(jīng)關(guān)節(jié)鏡檢查，可以見到白色發(fā)亮的尿酸鹽，或者焦磷酸鹽結(jié)晶，位于滑膜、軟骨及關(guān)節(jié)腔壁上?；げ±砬衅暇梢园l(fā)現(xiàn)相應(yīng)的晶體存在。急性期時(shí)，絨毛可以呈現(xiàn)充血和腫脹狀態(tài)。（2）關(guān)節(jié)鏡活檢與細(xì)針穿刺相比較，技術(shù)上略復(fù)雜，花費(fèi)較多，優(yōu)點(diǎn)是可以在直視下采取大塊而且具有明顯病變的組織進(jìn)行分析，是一種具有可行性的檢查方法與治療手段。在國(guó)外，因?yàn)殛P(guān)節(jié)鏡在地方醫(yī)療機(jī)構(gòu)中普遍得到應(yīng)用，用于臨床目的的細(xì)針

26、穿刺反而不經(jīng)常實(shí)施。盡管CT與MRI等檢查手段日益普及應(yīng)用，但是在某些關(guān)節(jié)或疾病中，尚無法取代對(duì)受累關(guān)節(jié)的滑膜或骨膜進(jìn)行活檢。應(yīng)用針式關(guān)節(jié)鏡可以創(chuàng)傷更小，并可以在更多數(shù)目的受累關(guān)節(jié)中進(jìn)行此種檢查。但是，這種方法在那些不能進(jìn)行關(guān)節(jié)鏡檢的關(guān)節(jié)依然受到限制。第三節(jié)高尿酸血癥與痛風(fēng)的診斷（一）診斷男性和絕經(jīng)后女性血尿酸420Amol/L(7.0mg/dl)、絕經(jīng)前女性350Amol/L(5.8mg/dl)可診斷為高尿酸血癥。中老年男性如出現(xiàn)特征性關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)、尿路結(jié)石或腎絞痛發(fā)作，伴有高尿酸血癥應(yīng)考慮痛風(fēng)。關(guān)節(jié)液穿刺或痛風(fēng)石活檢證實(shí)為尿酸鹽結(jié)晶可做出診斷。X線檢查、CT或MRI掃描對(duì)明確診斷具有一定的價(jià)

27、值。急性關(guān)節(jié)炎期診斷有困難者，秋水仙堿試驗(yàn)性治療有診斷意義。(二)鑒別診斷1繼發(fā)性高尿酸血癥或痛風(fēng)具有以下特點(diǎn)：兒童、青少年、女性和老年人更多見；高尿酸血癥程度較重；40%的患者24小時(shí)尿尿酸排出增多；腎臟受累多見，痛風(fēng)腎、尿酸結(jié)石發(fā)生率較高，甚至發(fā)生急性腎衰竭；痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎癥狀往往較輕或不典型；有明確的相關(guān)用藥史。2關(guān)節(jié)炎類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎：青、中年女性多見，四肢近端小關(guān)節(jié)常呈對(duì)稱性梭形腫脹畸形，晨僵明顯。血尿酸不高，類風(fēng)濕因子陽性，X線片出現(xiàn)鑿孔樣缺損少見?；撔躁P(guān)節(jié)炎與創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎：前者關(guān)節(jié)囊液可培養(yǎng)出細(xì)菌；后者有外傷史。兩者血尿酸水平不高，關(guān)節(jié)囊液無尿酸鹽結(jié)晶。假性痛風(fēng)：系關(guān)節(jié)軟骨鈣化所致，

28、多見于老年人，膝關(guān)節(jié)最常受累。血尿酸正常，關(guān)節(jié)滑囊液檢查可發(fā)現(xiàn)有焦磷酸鈣結(jié)晶或磷灰石，X線可見軟骨呈線狀鈣化或關(guān)節(jié)旁鈣化。3腎石病高尿酸血癥或不典型痛風(fēng)可以腎結(jié)石為最先表現(xiàn)，繼發(fā)性高尿酸血癥者尿路結(jié)石的發(fā)生率更高。純尿酸結(jié)石能被X線透過而不顯影，所以對(duì)尿路平片陰性而B超陽性的腎結(jié)石患者應(yīng)常規(guī)檢查血尿酸并分析結(jié)石的性質(zhì)。(王忠超、孫曉娟)參考文獻(xiàn)1RelationshipbetweenserumuricAcidlevels,metabolicsyndrome,andarterialstiffnessinkorean.LimJH,KimYK,KimYS,NaSH,RheeMY,LeeMM.Kore

29、anCircJ.2010Jul;40(7):314-20.Epub2010Jul26.2Gout.Hyperuricemiaandcardiovasculardisease:howstrongistheevidenceforacausallink?GaffoAL,EdwardsNL,SaagKG.ArthritisResTher.2009;11(4):240.Epub2009Aug19.Review.Identificationofallantoin,uricacid,andindoxylsulfateasbiochemicalindicatorsoffilthinfoodpackagingbyLC