肝硬化失代償期診療規(guī)范-0

1、肝硬化失代償期診療規(guī)范肝硬化失代償期診療規(guī)范 失代償期肝硬化診療規(guī)范 診斷 失代償期肝硬化診斷依據(jù)：有病毒性肝炎、 長期大量飲酒等可導(dǎo)致肝硬化 的有關(guān)病 史； 有肝功能減退和門靜脈高壓的臨床表現(xiàn)； 肝功能試驗(yàn)有血 清白蛋白下降、 血清膽紅素升高及凝血酶原時(shí)間延長等指標(biāo)提示肝 功能失代償； B 超或 CT 提示肝硬化以及內(nèi)鏡發(fā)現(xiàn)食管胃底靜脈 曲張。肝活組織檢查見假小葉形成是診斷本病的金標(biāo)準(zhǔn)。代償期肝硬化的臨床診斷常有困難， 對慢性病毒性肝炎、 長期 大量飲酒者應(yīng)長期密切隨訪， 注意肝脾情況及肝功能試驗(yàn)的變化， 如 發(fā)現(xiàn)肝硬度增加， 或有脾大， 或肝功能異常變化， B 超檢查顯示肝 實(shí)質(zhì)回聲不均等

2、變化， 應(yīng)注意早期肝硬化， 必要時(shí)肝穿刺活檢可獲 確診。完整的診斷應(yīng)包括病因、 病期、 病理和并發(fā)癥， 如乙型病 毒性肝炎肝硬化 （失代償期 ） ， 大結(jié)節(jié)性， 合并食管靜脈曲張破裂 出血 的診斷。同時(shí)， 對肝臟儲(chǔ)備功能的評(píng)估不但有助預(yù)后估計(jì)， 且對治療方 案的選擇具有重要意義， 臨床常用 Child_Pugh 分級(jí)來評(píng)估。改良 Child-Pugh 肝功能分級(jí)方案 指 標(biāo) 腦病 腹水 膽紅素（mg/dl ） 白蛋白（g/dl） 凝血酶原時(shí)間延長 （秒） PBC 時(shí)膽紅素（ mg/dl ） 1 無 無 12 3. 5 1 4 14 異常程度 的分?jǐn)?shù) 2 1 2 度 輕 23 2. 8 3. 5

3、 4 6 410 3 3 4 度 中等 3 2. 8 6 10注：5 6 分屬 A 級(jí)； 79 分為 B 級(jí)； 10 15 分為 C 級(jí)。鑒別診斷 1 肝脾腫大的鑒別診斷如血液病、 代謝性疾 病引起的肝脾腫大， 必要時(shí)可作 肝穿刺活檢。 腹水的鑒別診斷 腹水有多種病因， 如結(jié)核性腹膜炎、 縮窄性心包炎、 慢性腎小球腎炎等。根據(jù)病史及臨床表現(xiàn)、 有關(guān)檢查及腹水檢查， 與肝硬化腹水鑒 別并不困難， 必要時(shí)作腹腔鏡檢查?？纱_診。 肝硬化并發(fā)癥的鑒別診斷如上消化道出血、 肝性腦病、 肝腎綜合征等的鑒別診斷。治療 本病目前無特效治療， 關(guān)鍵在于早期診斷， 針對病 因給予相應(yīng)處理， 阻止肝 硬化進(jìn)一步發(fā)展

4、， 后期積極防治并發(fā) 癥， 及至終末期則只能有賴于肝移植。（ 一 ） 一般治療 1 休息 代償期患者宜適當(dāng)減少活動(dòng)、 避 免勞累、 保證休息， 失代償期尤當(dāng)出現(xiàn)并發(fā)癥時(shí)患者需臥床休息。 飲食 以高熱量、 高蛋白（肝性腦病時(shí)飲食限制蛋白質(zhì) ） 和維生素豐富而易消化的食物為原則。鹽和水的攝入視病情調(diào)整。禁酒， 忌用對肝有損害藥物。有食管靜脈曲張者避免進(jìn)食粗糙、 堅(jiān)硬食物 支持療法病情重、 進(jìn)食少、 營養(yǎng)狀況差的患者， 可通 過靜脈糾正水電解質(zhì)平衡， 適當(dāng)補(bǔ)充營養(yǎng)， 視情況輸注白蛋白或血 漿。( 二 ) 抗纖維化治療 盡管對抗纖維化進(jìn)行了大量研究， 目 前尚無有肯定作用的藥物。事實(shí)上， 治療原發(fā)病，

5、以防止起始病因所致的肝臟炎癥壞死， 即 可一定程度上起到防止肝纖維化發(fā)展的作用。對病毒復(fù)制活躍的病毒性肝炎肝硬化患者可予抗病毒治療。 慢性乙型肝炎 中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病分會(huì)推薦治療方案如下：) 肝功能代償期乙型肝炎肝硬化患者， 治療目標(biāo)是延 緩和降低肝功能失代償和 HCC的發(fā)生。拉米夫定：100mg ， 每日 1 次口服， 無固定療程， 需長期應(yīng)用。 阿德福韋酯：對出現(xiàn) YMDD 變異后病情加重的患者加用阿德福韋酯有較好效 果， 每日 1 次， 10mg 口服， 無固定療程， 需長期應(yīng)用。恩替卡韋：耐藥率低， 有效率高， 無固定療程， 需長期應(yīng)用。 干擾素：因其有導(dǎo)致肝功能失代償?shù)炔l(fā)癥的可能， 應(yīng)

6、十分慎重。 如認(rèn)為有必要， 宜從小劑量開始， 根據(jù)患者的耐受情況逐漸增 加到預(yù)定的治療劑量。肝功能失代償乙型肝炎肝硬化患者， 治療目標(biāo)是通過抑 制病毒復(fù)制， 改善肝功能， 以延緩或減少肝移植的需求， 抗病毒治 療只能延緩疾病進(jìn)展， 但本身不能改變終末期肝硬化的最終結(jié)局。干擾素治療可導(dǎo)致肝衰竭， 因此， 肝功能失代償患者禁忌使用。 對于病毒復(fù)制活躍和炎癥活動(dòng)的肝功能失代償肝硬化患者， 在 其知情同意的基礎(chǔ)上， 可給予拉米夫定治療， 以改善肝功能， 但 不可隨意停藥。一旦發(fā)生耐藥變異， 應(yīng)及時(shí)加用其他能治療耐藥變異病毒的核 苷( 酸) 類似物。 慢性丙型肝炎積極抗病毒治療可以減輕肝損害， 延緩 肝

7、硬化的發(fā)展。目前美國肝病學(xué)會(huì)推薦治療方案如下：肝功能代償?shù)母斡不?(Child_nlgh A 級(jí) ) 患者， 盡管對 治療的耐受性和效果有所降低， 但為使病情穩(wěn)定、 延緩或阻止肝衰 竭和 HCC 等并發(fā)癥的發(fā)生， 建議在嚴(yán)密觀察下給予抗病毒治療。方案如下：1) PEG-IFNa 聯(lián)合利巴韋林治療方案：PEG-IFNa-2a 180 g 每周 1 次皮下注射， 聯(lián)合口服利巴韋林 1000mg d ， 至 12 周時(shí)檢測 HCV RNA：如 HCV RNA 下降幅度 2 個(gè)對數(shù)級(jí)， 則考慮停藥。如 HCV RNA 定性檢測為陰轉(zhuǎn)， 或低于定量法的最低檢測界 限， 繼續(xù)治療至 48 周。如 HCV

8、RNA 未轉(zhuǎn)陰， 但下降 2 個(gè)對數(shù)級(jí)， 則繼續(xù)治療到 24 周。如 24 周時(shí) HCV RNA 轉(zhuǎn)陰， 可繼續(xù)治療到 48 周； 如果 24 周 時(shí)仍未轉(zhuǎn)陰， 則停藥觀察； 2) 普通干擾素聯(lián)合利巴韋林治療方 案：IFNa35Mu ， 隔日 1 次肌內(nèi)或皮下注射， 聯(lián)合口服利巴韋林 1 000mg d ， 建議治療 48 周； 3) 不能耐受利巴韋林不良反應(yīng) 者的治療方案：可單用普通 IFNa、 復(fù)合 IFNa 或 PEGIFN，方法同上。肝功能失代償肝硬化患者， 多難以耐受 IFNa 治療的不 良反應(yīng)， 有條件者應(yīng)行肝臟移植術(shù)。中醫(yī)藥治療肝硬化歷史悠久， 一般常用活血化瘀藥為主， 按 病情

9、辨證施治。( 三 ) 腹水的治療 治療腹水不但可減輕癥狀， 且可防止在 腹水基礎(chǔ)上發(fā)展的一系列并發(fā)癥如 SBP、 肝腎綜合征等。 限制鈉和水的攝入鈉攝入量限制在 60 90mmol d( 相 當(dāng)于食鹽 1. 5 2g d) 。限鈉飲食和臥床休息是腹水的基礎(chǔ)治療， 部分輕、 中度腹水患 者經(jīng)此治療可發(fā)生自發(fā)性利尿，腹水消退。應(yīng)用利尿劑時(shí)， 可適當(dāng)放寬鈉攝人量。有稀釋性低鈉血癥 （125mmol L） 者，應(yīng)同時(shí)限制水?dāng)z人， 攝 入水量在 5001 000ml d。 利尿劑對上述基礎(chǔ)治療無效或腹水較大量者應(yīng)使用利尿 劑。臨床常用的利尿劑為螺內(nèi)酯和呋塞米。前者為潴鉀利尿劑， 單獨(dú)長期大量使用可發(fā)生高

10、鉀血癥； 后者 為排鉀利尿劑， 單獨(dú)應(yīng)用應(yīng)同時(shí)補(bǔ)鉀。目前主張兩藥合用， 既可加強(qiáng)療效， 又可減少不良反應(yīng)。先用螺內(nèi)酯 40 80mg d ， 4 5 天后視利尿效果加用呋塞米 2040mg d ，以后再視利尿效果分別逐步加大兩藥劑量 （ 最大劑量 螺內(nèi)酯 400mg d， 呋塞米 160mg d） 。理想的利尿效果為每天體重減輕 0 30 5kg（ 無下肢水腫者 ） 或 0. 8 1kg（ 有下肢水腫者 ） 。過猛的利尿會(huì)導(dǎo)致水電解質(zhì)紊亂， 嚴(yán)重者誘發(fā)肝性腦病和肝腎 綜合征。因此， 使用利尿劑時(shí)應(yīng)監(jiān)測體重變化及血生化。 提高血漿膠體滲透壓對低蛋白血癥患者， 每周定期輸注 白蛋白或血漿， 可通過

11、提高膠體滲透壓促進(jìn)腹水消退。 難治性腹水的治療難治性腹水 （refractory ascites） 定義為使用最大劑量利尿劑 （螺內(nèi)酯 400mg d 加上呋塞米 160mg d） 而腹水仍無減退。對于利尿劑使用雖未達(dá)最大劑量， 腹水無減退且反復(fù)誘發(fā)肝性腦 炳、 低鈉血癥、 高鉀血癥或高氮質(zhì)血癥者亦被視為難治性腹水。 這表明患者對利尿劑反應(yīng)差或不耐受， 需輔以其他方法治療。 判定為難治性腹水前應(yīng)首先排除其他因素對利尿劑療效的影響 并予糾正， 如水鈉攝人限制不夠、 嚴(yán)重的水電解質(zhì)紊亂 (如低鉀、 低 鈉血癥 ) 、 腎毒性藥物的使用、 SBP、 原發(fā)性肝癌、 門靜脈血栓 形成等。難治性腹水患者發(fā)

12、生肝腎綜合征危險(xiǎn)性很高， 應(yīng)予積極治療。 難治性腹水的治療可選擇下列方法：(1) 大量排放腹水加輸注白蛋白：在 1 2 小時(shí)內(nèi)放腹水 4 6L， 同時(shí)輸注白蛋白 8 10g L 腹水， 繼續(xù)使用適量利尿劑?？芍貜?fù)進(jìn)行。 此法對大量腹水患者， 療效比單純加大利尿劑劑量效果要好， 對部分難治性腹水患者有效。但應(yīng)注意不宜用于有嚴(yán)重凝血障礙、 肝性腦病、 上消化道出血 等情況的患者。(2) 自身腹水濃縮回輸： 將抽出腹水經(jīng)濃縮處理 ( 超濾或透析 ) 后再經(jīng)靜脈回輸， 起到清 除腹水， 保留蛋白， 增加有效血容量的作用。對難治性腹水有一定療效。 在經(jīng)濟(jì)不富裕地區(qū)， 此法用于治療較大量的腹水可減少輸注白

13、蛋白的費(fèi)用但注意， 使用該法前必須對腹水進(jìn)行常規(guī)、 細(xì)菌培養(yǎng)和內(nèi)毒素 檢查， 感染性或癌性腹水不能回輸。不良反應(yīng)包括發(fā)熱、感染、 DIC 等。經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù) (TIPS) ： 是一種以血管介入的方法在肝內(nèi)的門靜脈分支與肝靜脈分支間 建立分流通道。該法能有效降低門靜脈壓， 可用于治療門靜脈壓增高明顯的難 治性腹水， 但易誘發(fā)肝性腦病， 故不宜作為治療的首選。肝移植： 頑固性腹水是肝移植優(yōu)先考慮的適應(yīng)證。( 四) 并發(fā)癥的治療 1 食管胃底靜脈曲張破裂出血 (1) 急性出血的治療：死亡率高， 急救措施包括防治失血性休克、 積極的止血措施、 預(yù)防感染和肝性腦病等。(2) 預(yù)防再次出血：在第一

14、次出血后， 70 的患者患者會(huì)再出血， 且死亡率高， 因 此在急性出血控制后， 應(yīng)采取措施預(yù)防再出血。在控制活動(dòng)性曲張靜脈出血后， 可以在內(nèi)鏡下對曲張靜脈進(jìn)行 套扎。如果無條件作套扎， 可以使用硬化劑注射。 對胃底靜脈曲張宜采用組織膠注射治療。也可根據(jù)設(shè)備條件和醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)聯(lián)合使用上述內(nèi)鏡治療方法。 沒有條件的地方可采用藥物預(yù)防再出血。首選藥物為 阻滯劑普萘洛爾， 該藥通過收縮內(nèi)臟血管，降低 門靜脈血流而降低門靜脈壓力， 普萘洛爾由 10mg d 開始， 逐日 加 10mg， 逐漸加量至靜息心率降為基礎(chǔ)心率 75 左右， 或心率不 低于 55 次 min 。普萘洛爾合用 5- 單硝酸異山梨醇酯可能

15、更好降低門靜脈壓力。預(yù)防首次出血： 對中重度靜脈曲張伴有紅色征的患者， 需采取措施預(yù)防首次出 血。普萘洛爾是目前最佳選擇之一， 普萘洛爾治療的目的是降低肝靜 脈壓力梯度至 12mmH。g如果普萘洛爾無效、 不能耐受或有禁忌證者， 可以慎重考慮 采取內(nèi)鏡下食管曲張靜脈套扎術(shù)或硬化劑注射治療。2 自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎 合并 SBP 常迅速加重肝損害、 誘發(fā) HRS、 肝性腦病等嚴(yán)重并發(fā)癥， 故應(yīng)立足于早診、 早治?？股刂委煟簯?yīng)選擇對腸道革蘭陰性菌有效、 腹水濃度高、 腎毒性小的廣譜 抗生素， 以頭孢噻肟等第三代頭孢菌素為首選， 可聯(lián)合半合成廣譜 青霉素與 內(nèi)酰胺酶抑制藥的混合物如舒他西林、 替門汀

16、等和 ( 或) 喹諾酮類藥物， 靜脈給藥， 要足量、 足療程。般于用藥 48h 復(fù)查腹水常規(guī)， 如 PMN 減少一半以上可認(rèn)為抗生素有效， 繼續(xù)至腹水白細(xì)胞恢復(fù)正常數(shù)天后停藥。靜脈輸注白蛋白：研究證明可降低 HRS 發(fā)生率及提高生存率。SBP 的預(yù)防：急性曲張靜脈出血或腹水蛋白低于 1g L 為發(fā)生 SBP 高危因 素， 宜予喹喏酮類藥物口服或靜脈用藥。 肝性腦病的治療。 肝腎綜合征 積極防治 HRS 的誘發(fā)因素如感染、 上消 化道出血、 水電解質(zhì)紊亂、 大劑量利尿劑等和避免使用腎毒性藥物， 是預(yù)防 HRS 發(fā)生的重要措施。合并 SBP 的肝硬化患者 HRS 發(fā)生率明顯升高， 而除積極抗感 染

17、外及早輸注足量白蛋白可降低 HRS 發(fā)生率及提高生存率， 已如前 述。過去認(rèn)為， 一旦發(fā)生 HRS 一切內(nèi)科治療均難奏效， 近年研究 證實(shí)下列治療有可能改善 HRS， 不但能為肝移植贏取時(shí)間， 且可減 少術(shù)后并發(fā)癥， 這些療法主要有：血管活性藥物加輸注白蛋白：特利加壓素 (terlipressin) 加輸注白蛋白對 1 型 HRS 的療效 已證實(shí)， 用法為特利加壓素 0. 5 1mg 次、 每隔 46h 1 次， 無效時(shí)可每 2 天加倍量至最大量 12mg d ； 白蛋白笫 1 天 1g (kgd) 、 繼 20 40g d( 若血白蛋白 45g L 或出現(xiàn)肺水腫時(shí)停 用） 。也有報(bào)道奧曲肽與

18、 受體拮抗劑米多君合用加輸注白蛋白有一 定療效。有報(bào)道 TIPS 可促進(jìn) HRS 患者腎功能的恢復(fù)和難治性腹水的 消退， 并可提高 1 型 HRS 患者生存率。對藥物治療療效欠佳的 1 型 HRS 患者如無禁忌可試用。 肝移植是唯一能使患者長期存活的療法。 肝肺綜合征 本癥目前無有效內(nèi)科治療， 給氧只能暫 時(shí)改善癥狀但不能改變自然病程。肝移植為唯一治療選擇。（ 五 ） 門靜脈高壓癥的手術(shù)治療 手術(shù)治療的目的主要是切 斷或減少曲張靜脈的血流來源、 降低門靜脈壓力和消除脾功能亢進(jìn)， 一般用于食管胃底靜脈曲張破裂大出血各種治療無效而危及生命者， 或食管胃底靜脈曲張破裂大出血后用于預(yù)防再出血特別是伴有

19、嚴(yán)重 脾功能亢進(jìn)者。有各種斷流、 分流術(shù)和脾切除術(shù)等， 手術(shù)預(yù)后與慎重選擇病例 和手術(shù)時(shí)機(jī)密切相關(guān)。在無黃疸或腹水、 肝功能損害較輕者， 手術(shù)預(yù)后較好； 大出 血時(shí)急診手術(shù)、 機(jī)體一般狀況差、 肝功能損害顯著者， 手術(shù)預(yù)后差、 死亡率高。（六 ） 肝移植 是對晚期肝硬化治療的最佳選擇， 掌握手 術(shù)時(shí)機(jī)及盡可能充分做好術(shù)前準(zhǔn)備可提高手術(shù)存活率。05aglqwBGM RW$) 28d iotyEJOUZ05aglqvBGLRW!) 27dintyDJOTZ +5aflqvBGLQW! (27cinsyDI OTY+ 4afkqvA GLQV!(17chnsxDINTY%+49fk pvAFL QV

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