急性心梗的服務(wù)流程

1、急性心梗的服務(wù)流程急性心梗為冠心病嚴重類型?；静∫蚴枪跔顒用}粥樣硬化，造成管腔嚴重狹窄和心肌供血不足，而側(cè)支循環(huán)未充分建立。在此基礎(chǔ)上，一旦血供進一步急劇減少或中斷，使心肌嚴重而持久地急性缺血達 1 小時以上，即可發(fā)生心肌梗死。這些情況是：1管腔內(nèi)血栓形成，粥樣斑塊破潰，粥樣斑塊內(nèi)或其下發(fā)生出血或血管持續(xù)痙攣，使冠狀動脈完全閉塞。2休克、脫水、出血、外科手術(shù)或嚴重心律失常， 致心排血量降低，冠狀動脈灌流量銳減。3重體力活動， 情緒過分激動或血壓劇升， 致左心室負荷明顯加重，兒茶酚胺分泌增多；心肌需氧需血量猛增，冠狀動脈供血明顯不足。心肌梗死往往在飽餐特別是進食多量脂肪后，晨 6 時至 12

2、時或用力大便時發(fā)生。這與餐后血脂增高，血粘度增高，易于發(fā)生血栓，上午冠狀動脈張力高，易使冠狀動脈痙攣，用力大便時心臟負荷增加等有關(guān)。心梗后發(fā)生嚴重心律失常，休克，心衰，進一步而心肌壞死范圍擴大。（二）病理1冠狀動脈病變冠狀動脈有彌漫廣泛的粥樣硬化病變。(常見的血管閉塞和相應(yīng)心梗部位如何?)2心肌病變冠脈閉塞后12 小時之內(nèi)絕大部分心肌呈凝固性壞死，心肌間質(zhì)充血、水腫，伴多量炎癥細胞浸潤，以后壞死的心肌纖維逐漸溶解，形成肌溶灶，隨后漸有肉芽組織形成。心電圖有Q 波出現(xiàn)，若心梗部位灶性分布，累及室壁內(nèi)層，不到室壁厚度一半，稱心內(nèi)膜下心梗。（三）臨床表現(xiàn)1先兆半數(shù)以上患者在發(fā)病前數(shù)日有乏力，胸部不適

3、，活動時心悸，氣急，煩躁，心絞痛等前驅(qū)癥狀，其中以新發(fā)生心絞痛和原有心絞痛加重最為突出，心絞痛發(fā)作較以前頻繁，硝酸甘油療效差，應(yīng)警惕心梗的可能。2癥狀1）疼痛最先出現(xiàn)，多發(fā)生于清晨，疼痛部位和性質(zhì)與心絞痛相同。但程度重，持續(xù)時間長，休息或硝酸甘油無效，可伴瀕死感，少數(shù)人一開始就休克或急性心衰。2）全身癥狀發(fā)熱、心動過速、白細胞增高和血沉增快等。發(fā)熱多在疼痛發(fā)生后 2448 小時后出現(xiàn)，體溫多在 38左右。3）胃腸道癥狀惡心，嘔吐和上腹脹痛，重癥者有呃逆。4）心律失常多發(fā)生在起病 12 周內(nèi)，而以 24 小時內(nèi)最多見。以室性心律失常最多尤其是室性期前收縮。房室和束支傳導(dǎo)阻滯亦較多。5）低血壓和休

4、克休克多在起病后數(shù)小時至 1 周內(nèi)發(fā)生，多為心源性的。6）心力衰竭主要是急性左心衰竭。 為梗塞后心肌收縮力減弱或收縮不協(xié)調(diào)所致。3體征1）心臟體征心界擴大，心率快，心尖部第一心音減弱，可出現(xiàn)第四心音奔馬律， 多在 23 天有心包摩擦音。 心尖區(qū)可出現(xiàn)粗糙的收縮期雜音或收縮中晚期喀喇音，為二尖瓣乳頭肌功能失調(diào)或斷裂所致，可有各種心律失常。2）血壓降低。（四）實驗室和其他檢查1心電圖特征性改變有Q 波心梗的心電圖特點。1）壞死區(qū)出現(xiàn)病理 Q 波，在面向透壁心肌壞死區(qū)導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)。2）損傷區(qū) ST 段弓背向上型抬高，在面向壞死區(qū)周圍心肌損傷區(qū)導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)。3）缺血區(qū) T 波倒置，在面向損傷區(qū)周圍心肌缺血區(qū)導(dǎo)

5、聯(lián)出現(xiàn)。4）背向心梗區(qū) R 波增高， ST 段壓低和 T 波直立并增高。2心肌酶譜 CPK、GOT，LDH 升高，最早 (6 小時內(nèi) )增高為 CPK，4d 恢復(fù)正常。增高時間最長者為 LDH ，持續(xù) 12 周。其中 CPK的同工酶 CPKMB 和 LDH 的同工酶 LDH1 的診斷特異性最高。3血象白細胞增多，中性粒細胞增多，嗜酸性粒細胞減少或消失，血沉加快，血清肌凝蛋白輕鏈增高。（五）診斷和鑒別診斷1）診斷根據(jù)典型的臨床表現(xiàn)， 特征性的心電圖改變以及實驗室檢查進行診斷。對老年患者出現(xiàn)嚴重心律失常、休克、心衰而原因未明或突然發(fā)生較重而持久的胸悶或胸痛者應(yīng)考慮本病。2）鑒別診斷心絞痛性質(zhì)輕，時

6、間短，硝酸甘油有效，血壓升高，全身癥狀少，ST 段暫時性壓低。急性心包炎疼痛與發(fā)熱同時出現(xiàn)，呼吸、咳嗽時加重，早期即有心包摩擦音，心電圖除aVR 外，其余導(dǎo)聯(lián)均為ST 段弓背向下的抬高，無異常 Q 波。急性肺動脈栓塞以右心衰為主，心電圖導(dǎo)S 波深，導(dǎo) Q 波顯著。急腹癥病史，體檢，心電圖和心肌酶譜可鑒別。主動脈夾層分離兩上肢的血壓和脈搏差別明顯，胸痛一開始達高峰，常放射到背、肋、下肢。主動脈瓣關(guān)閉不全表現(xiàn)等可鑒別，二維超聲心動圖有助于診斷。（六）并發(fā)癥1乳頭肌功能失調(diào)或斷裂心尖區(qū)出現(xiàn)收縮中晚期喀喇音和吹風樣收縮期雜音，第一心音可不減弱，多發(fā)生在二尖瓣后乳頭肌，見于下壁心梗。2心臟破裂常在起病1

7、 周內(nèi)出現(xiàn)，多為心室游離壁破裂，造成心包積血引起急性心包壓塞而猝死。室間隔穿孔，在胸骨左緣34 肋間出現(xiàn)響亮的收縮期雜音，常伴有震顫，但有的為亞急性。3栓塞見于起病后12 周，可引發(fā)腦、腎、脾、四肢等動脈栓塞。4心室壁瘤多見于左心室。左側(cè)心界擴大，心臟搏動廣泛，搏動減弱或反常搏動。 ST 段持續(xù)升高，X 線和超聲可見左室局部心緣突出。5心肌梗死后綜合征表現(xiàn)為心包炎，胸膜炎或肺炎，有發(fā)熱，胸痛等癥狀?？赡転闄C體對壞死物質(zhì)過敏。（七）治療 (治療原則要掌握 )1監(jiān)護和一般治療1）休息臥床休息 1 周，保持環(huán)境安靜。2）吸氧鼻管面罩吸氧3）監(jiān)測，對 ECG，BP，R 監(jiān)測至少 5-7 天，必要時監(jiān)測毛細血管壓和靜脈