【醫(yī)療】品管圈降低病理標(biāo)本管理缺陷發(fā)生例數(shù)(征雁圈)課件

1、征雁圈降低病理標(biāo)本管理缺陷發(fā)生例數(shù)活動(dòng)期間：2019年12月至2020年1月活動(dòng)單位：XXXXXXXX征雁圈降低病理標(biāo)本管理缺陷發(fā)生例數(shù)活動(dòng)期間：2019年12月一、圈的介紹輔導(dǎo)員圈 長成 員 基 本 情 況序號圈員姓名職稱年齡資歷學(xué)歷圈內(nèi)工作1副主任醫(yī)師3710年研究生數(shù)據(jù)收集2主治醫(yī)師35 8年本科協(xié)調(diào)、指導(dǎo)、督查、評價(jià)3醫(yī) 師29 6年本科培訓(xùn)、活動(dòng)措施落實(shí)、數(shù)據(jù)收集4主管護(hù)師3412年本科數(shù)據(jù)收集、相片采集5護(hù) 師26 4年本科活動(dòng)措施落實(shí)、制作幻燈片6護(hù) 師29 5年本科活動(dòng)措施落實(shí)、數(shù)據(jù)分析、記錄7護(hù) 師30 7年本科活動(dòng)措施落實(shí)、數(shù)據(jù)收集8主管護(hù)師3512年本科組織、策劃、分工、

2、培訓(xùn)、追蹤主要工作：針對手術(shù)室標(biāo)本管理存在的缺陷，利用品管圈解決問題 品管圈的活動(dòng)時(shí)間：2018年12月01日2020年01月31日（一）圈的組成一、圈的介紹輔導(dǎo)員圈 長成 員 基 本 情 況序號圈員姓名職一、圈的介紹 “征雁”就是征服困難并不斷進(jìn)入下一個(gè)“征途”的群體。征 雁 圈（二）圈名意義一、圈的介紹 “征雁”就是征服困難并不斷進(jìn)一、圈的介紹 一個(gè)集體仿似雁群,而員工就是大雁。雁的遷徙,好比集體目標(biāo)一致、群策群力,步步邁向成功。（三）圈徽意義一、圈的介紹 一個(gè)集體仿似雁群,而員工就是大雁。一、圈的介紹 全員積極參與,分工合作,共計(jì)開會(huì)15次。（四）圈活動(dòng)特點(diǎn)一、圈的介紹 全員積極參與,分

3、工合作,共計(jì)開會(huì)1主題護(hù)士重視程度緊迫性可行性圈員能力總分順序選定提案人術(shù)前探視322228321144降低標(biāo)本管理缺陷發(fā)生率363840341481儀器管理303832281282手術(shù)間管理質(zhì)量283430321243評價(jià)說明分?jǐn)?shù)護(hù)士重視程度緊迫性可行性圈能力1次相關(guān)次緊迫一年之后說低：0-50%3相關(guān)緊迫一周后再說中：51%-70%5極相關(guān)極緊迫立即高：71-100%二、主題選定項(xiàng)目（一）選題過程護(hù)士重視程度緊迫性可行性圈員總分順序選定提案人術(shù)前探視322二、主題選定（二）本期活動(dòng)主題 降低標(biāo)本管理缺陷發(fā)生率二、主題選定（二）本期活動(dòng)主題 降低標(biāo)本管理缺陷發(fā)生率對患者降低標(biāo)本管理缺陷發(fā)生率

4、對同仁活體組織病理診斷是外科的第一診斷分析在病理標(biāo)本管理中已經(jīng)發(fā)生和可能存在的風(fēng)險(xiǎn),采用零缺陷”管理,做到標(biāo)本管理“零風(fēng)險(xiǎn)”病理標(biāo)本的管理-“零寬容”制度二、主題選定（三）選題理由對患者降低標(biāo)本管理缺陷發(fā)生率對同仁活體組織病理診斷是外科的第管理項(xiàng)目項(xiàng)目計(jì) 劃 日 程活動(dòng)地點(diǎn)負(fù)責(zé)人2018.122019.32019.52019.72019.92019.102020.1一周二周三周四周一周二周三周四周一周二周三周四周一周二周三周四周一周二周三周四周一周二周三周四周一周二周三周四周P主題選定辦公室計(jì)劃擬定辦公室張現(xiàn)狀把握急診大廳設(shè)定目標(biāo)辦公室陳 解析辦公室袁 對策擬定急診大廳王D對策實(shí)施與檢討急診大

5、廳聞 C效果確認(rèn)急診大廳顧標(biāo)準(zhǔn)化急診大廳范A檢討改進(jìn)辦公室范 三、活動(dòng)計(jì)劃擬定32%39%18%11%計(jì)劃線實(shí)施線管理項(xiàng)目項(xiàng)目計(jì) 劃 日 程活動(dòng)地點(diǎn)四、現(xiàn)狀把握2018年1月-11月病例標(biāo)本總數(shù)5548例（一）對象時(shí)間：2018年12月3日-15日。方法：資料查閱、數(shù)據(jù)收集。四、現(xiàn)狀把握2018年1月-11月病例標(biāo)本總數(shù)5548例（一四、現(xiàn)狀把握（二）數(shù)據(jù)收集結(jié)果的分析缺陷項(xiàng)目缺陷例數(shù)（例）累計(jì)百分比(%)容器選擇不合理2536.23無專人管理1557.97標(biāo)本管理責(zé)任心不強(qiáng)1275.36病理單填寫不全785.50無醫(yī)生核對簽名592.75標(biāo)本防腐不當(dāng)379.10標(biāo)本存放混亂198.55甲醛配

6、置流程不合理1100合計(jì)69四、現(xiàn)狀把握（二）數(shù)據(jù)收集結(jié)果的分析缺陷項(xiàng)目缺陷例數(shù)（例）累現(xiàn)狀把握（三）改善前的柏拉圖圖1 改善前柏拉圖現(xiàn)狀把握（三）改善前的柏拉圖圖1 改善前柏拉圖四、現(xiàn)狀把握 柏拉圖分布結(jié)果顯示，以容器選擇不合理、無專人管理、標(biāo)本管理責(zé)任心不強(qiáng)，占75.36%，一柏拉圖二八定律，將此三大情況列為本期活動(dòng)的改善重點(diǎn)。（四）結(jié)論四、現(xiàn)狀把握 柏拉圖分布結(jié)果顯示，以容器選擇不合五、目標(biāo)設(shè)定目標(biāo)值設(shè)定-目標(biāo)一目標(biāo)值= 現(xiàn)況值-（現(xiàn)況值x累計(jì)百分比x圈員能力）設(shè)定降低因容器選擇不合理而發(fā)生缺陷的目標(biāo)值（圖2）目標(biāo)值 =25-(25x36.23%x87.3%)=17現(xiàn)況值目標(biāo)值8圖2 目

7、標(biāo)設(shè)定五、目標(biāo)設(shè)定目標(biāo)值設(shè)定-目標(biāo)一目標(biāo)值= 現(xiàn)況值-（現(xiàn)況值x累五、目標(biāo)設(shè)定目標(biāo)值設(shè)定-目標(biāo)二設(shè)定降低無專人管理而發(fā)生缺陷的目標(biāo)值（圖3）目標(biāo)值 =15-(15x57.97%x87.3%)=7現(xiàn)況值目標(biāo)值圖3 目標(biāo)設(shè)定五、目標(biāo)設(shè)定目標(biāo)值設(shè)定-目標(biāo)二設(shè)定降低無專人管理而發(fā)生缺陷的五、目標(biāo)設(shè)定目標(biāo)值設(shè)定-目標(biāo)三設(shè)定降低標(biāo)本管理責(zé)任心不強(qiáng)而發(fā)生缺陷的目標(biāo)值（圖4）目標(biāo)值 =12-(12x75.36%x87.3%)=4現(xiàn)況值目標(biāo)值圖4 目標(biāo)設(shè)定五、目標(biāo)設(shè)定目標(biāo)值設(shè)定-目標(biāo)三設(shè)定降低標(biāo)本管理責(zé)任心不強(qiáng)而發(fā)人物法環(huán)容器無蓋容器過大或過小無醫(yī)生核對簽名病理標(biāo)簽使用不規(guī)范病理送檢登記本不規(guī)范甲醛溶液濃度過高

8、標(biāo)本防腐不當(dāng)專業(yè)知識培訓(xùn)不夠病理單填寫不全管理者思想不重視手術(shù)相關(guān)人員新進(jìn)人員空間狹小標(biāo)本存放混亂存放處不設(shè)門甲醛揮發(fā)甲醛原液不加蓋容器無法密閉甲醛配置流程不合理環(huán)節(jié)瑣碎管理措施不合理？六、解析病理送機(jī)流程不合理標(biāo)本管理責(zé)任心不強(qiáng)無專人管理容器選擇不合理表格設(shè)計(jì)不完善手術(shù)醫(yī)生不重視管理混亂圖5 標(biāo)本管理缺陷發(fā)生率高的因果關(guān)聯(lián)分析圖人物法環(huán)容器無蓋容器過大或過小無醫(yī)生核對簽名病理標(biāo)簽使用不規(guī)六、解析圖6 標(biāo)本管理缺陷發(fā)生率高的因果關(guān)聯(lián)分析圖無專人管理病理單填寫不全標(biāo)本防腐不當(dāng)標(biāo)本存放混亂標(biāo)本管理責(zé)任心不強(qiáng)甲醛配置流程不合理無醫(yī)生核對簽名容器選擇不合理（0，-5）（2，-1）（2，0）（3，0）（

9、0，-4）（3，0）（2，-2）（1，-1）六、解析圖6 標(biāo)本管理缺陷發(fā)生率高的因果關(guān)聯(lián)分析圖無專人管理六、解析圖7 標(biāo)本管理缺陷發(fā)生率高的因果關(guān)聯(lián)分析圖分析結(jié)果治標(biāo)問題治本問題過渡問題如何降低病理標(biāo)本送檢缺陷率無專人管理容器選擇不合理標(biāo)本管理責(zé)任心不強(qiáng)標(biāo)本防腐不當(dāng)病理單填寫不全甲醛配置流程不合理標(biāo)本存放混亂無醫(yī)生核對簽名六、解析圖7 標(biāo)本管理缺陷發(fā)生率高的因果關(guān)聯(lián)分析圖分析結(jié)果治七、對策擬定原因分析對策擬定決策總分采行負(fù)責(zé)人實(shí)施日期實(shí)施地點(diǎn)可行性經(jīng)濟(jì)性效益性容器選擇不合理改進(jìn)標(biāo)本容器31191464范2019年1月手術(shù)室改進(jìn)盛裝福爾馬林溶液容器21231559張 2019年1月手術(shù)室改進(jìn)標(biāo)本

10、送檢籃23202063田2019年2月手術(shù)室無專人管理指定專人管理23201962袁 2019年1月手術(shù)室定時(shí)查對標(biāo)本21201556 2019年1月手術(shù)室標(biāo)本管理責(zé)任心不強(qiáng)加強(qiáng)對護(hù)士的教育29272379秦2019年1月手術(shù)室嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)本管理的相關(guān)制度27211967 聞 2018年12月手術(shù)室七、對策擬定原因分析對策擬定決策總分采行負(fù)責(zé)人實(shí)施日期實(shí)施可八、對策實(shí)施與檢討（一）對策一對象名稱改進(jìn)標(biāo)本容器、改進(jìn)盛裝福爾馬林溶液容器、改進(jìn)標(biāo)本送檢籃主要因容器選擇不合理改善前：容器無蓋，容器過大或過小。對策內(nèi)容：1.計(jì)劃購買各種規(guī)格的病理標(biāo)本袋，替代上述盛裝容器2.著手改進(jìn)標(biāo)本送檢籃，并建議醫(yī)院購

11、買10%福爾馬林緩沖液。3.改善標(biāo)本存放處。對策實(shí)施：1.于2019年1月購回各種規(guī)格病理標(biāo)本袋及送檢籃，規(guī)范標(biāo)本適檢袋的使用方法。2.于2019年1月購回10%福爾馬林緩沖液并使用。3.在原壁柜上門加鎖。負(fù)責(zé)人:XXX實(shí)施時(shí)間:2019年1-2月對策處置：改進(jìn)后效果良好對策效果確認(rèn):1.每天定時(shí)檢查標(biāo)本防腐情況，保證標(biāo)本的正確防腐2.檢查標(biāo)本袋密閉性，避免福爾馬林溶液揮發(fā)污染環(huán)境3.標(biāo)本柜是否上鎖PDCA八、對策實(shí)施與檢討（一）對策一對象名稱改進(jìn)標(biāo)本容器、改進(jìn)盛裝八、對策實(shí)施與檢討（二）對策二對象名稱指定專人管理，定時(shí)查對標(biāo)本主要因無專人管理改善前：管理混亂對策內(nèi)容：1設(shè)計(jì)并印劇標(biāo)本送檢登記

12、本，并指定由行政護(hù)士與助理護(hù)士定時(shí)核對標(biāo)本2，標(biāo)本送至病理科后，由助理護(hù)士與接收者共同清點(diǎn)樓對并簽名。對策實(shí)施：1，于2018年12月印刷標(biāo)本送檢登記本2.規(guī)范標(biāo)本送檢流程負(fù)責(zé)人:馬XX實(shí)施時(shí)間:2019年1月對策處置：改進(jìn)后效果良好對策效果確認(rèn)：定時(shí)專人核對標(biāo)本，做到及時(shí)送檢，減少標(biāo)本送檢缺陷的發(fā)生PDCA八、對策實(shí)施與檢討（二）對策二對象名稱指定專人管理，定時(shí)查對八、對策實(shí)施與檢討（三）對策三對象名稱加強(qiáng)對護(hù)士的教育，嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)本管理的相關(guān)制度主要因標(biāo)本管理責(zé)任心不強(qiáng)改善前：手術(shù)相關(guān)人員對策內(nèi)容：1.加強(qiáng)對護(hù)士的教育2.重組病理查對流程對策實(shí)施：1.于2018年12月制定病理標(biāo)本管理的相關(guān)

13、制度和重組病理核對流程，要求人人掌握。2.于2019年1月14日、15日分兩次對所有護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)。負(fù)責(zé)人:馬XX實(shí)施時(shí)間:2019年1月對策處置：改進(jìn)后效果良好對策效果確認(rèn)：不定時(shí)抽查護(hù)士處理標(biāo)本過程，是否符合標(biāo)準(zhǔn)，檢查是否執(zhí)行交接班和查對制度PDCA八、對策實(shí)施與檢討（三）對策三對象名稱加強(qiáng)對護(hù)士的教育，嚴(yán)格九、效果確認(rèn)（一）有形效果項(xiàng)目改善前改善后備注調(diào)查日期2018年1月-2018年11月2019年2月-2019年12月資料來源資料查閱送檢標(biāo)本統(tǒng)計(jì)匯總調(diào)查總?cè)藬?shù)5548例6020例數(shù)據(jù)容器選擇不合理 25例無專人管理 15例標(biāo)本管理責(zé)任心不強(qiáng) 12例病理單填寫不全 7例無醫(yī)生核對簽名 5

14、例標(biāo)本防腐不當(dāng) 3例標(biāo)本存放混亂 1例甲醛配制流程不合理 1例容器選擇不合理 5例無專人管理 4例標(biāo)本管理責(zé)任心不強(qiáng) 1例病理單填寫不全 2例無醫(yī)生核對簽名 1例標(biāo)本防腐不當(dāng) 1例標(biāo)本存放混亂 0例甲醛配制流程不合理 0例 合計(jì)69例14例1、改善前、后數(shù)據(jù)九、效果確認(rèn)（一）有形效果項(xiàng)目改善前改善后備注調(diào)查日期201九、效果確認(rèn)（一）有形效果2、改善后柏拉圖（圖8）圖8 柏拉圖九、效果確認(rèn)（一）有形效果2、改善后柏拉圖（圖8）圖8 柏九、效果確認(rèn)（一）有形效果3、成果比較（圖9）-改善前圖9 改善前與改善后的結(jié)果比較九、效果確認(rèn)（一）有形效果3、成果比較（圖9）-改善前圖9 九、效果確認(rèn)（一）

15、有形效果3、成果比較（圖9）-改善后圖9 改善前與改善后的結(jié)果比較九、效果確認(rèn)（一）有形效果3、成果比較（圖9）-改善后圖9 九、效果確認(rèn)（一）有形效果4、目標(biāo)達(dá)標(biāo)率-目標(biāo)1 容器選擇不合理（圖10）圖10 目標(biāo)達(dá)標(biāo)率【目標(biāo)達(dá)成率】| 改進(jìn)前 - 改進(jìn)后 | 目標(biāo)值 - 改進(jìn)前 |=X100%=| 25 - 5 | 17-25 |X100%=250%【進(jìn)步率】| 改進(jìn)后 - 改進(jìn)前 |改進(jìn)前 =X100%=| 5 - 25 |25 X100%=80%九、效果確認(rèn)（一）有形效果4、目標(biāo)達(dá)標(biāo)率-目標(biāo)1 容器選擇不九、效果確認(rèn)（一）有形效果4、目標(biāo)達(dá)標(biāo)率-目標(biāo)2 設(shè)專人管理（圖11）圖11 目標(biāo)達(dá)標(biāo)

16、率【目標(biāo)達(dá)成率】| 改進(jìn)前 - 改進(jìn)后 | 目標(biāo)值 - 改進(jìn)前 |=X100%=| 15 - 4 | 7 - 15 |X100%=137.50%【進(jìn)步率】| 改進(jìn)后 - 改進(jìn)前 |改進(jìn)前 =X100%=| 4 - 15 |15 X100%=73.33%九、效果確認(rèn)（一）有形效果4、目標(biāo)達(dá)標(biāo)率-目標(biāo)2 設(shè)專人管理九、效果確認(rèn)（一）有形效果4、目標(biāo)達(dá)標(biāo)率-目標(biāo)3 標(biāo)本管理責(zé)任心不強(qiáng)（圖12）圖12 目標(biāo)達(dá)標(biāo)率【目標(biāo)達(dá)成率】| 改進(jìn)前 - 改進(jìn)后 | 目標(biāo)值 - 改進(jìn)前 |=X100%=| 12 - 1 | 8 - 12 |X100%=275%【進(jìn)步率】| 改進(jìn)后 - 改進(jìn)前 |改進(jìn)前 =X100%

17、=| 1 - 12 |12 X100%=91.66%九、效果確認(rèn)（一）有形效果4、目標(biāo)達(dá)標(biāo)率-目標(biāo)3 標(biāo)本管理責(zé)九、效果確認(rèn)（二）無形效果（圖13）圖13 雷達(dá)圖項(xiàng)目改善前改善后團(tuán)隊(duì)精神3.253.87個(gè)人表達(dá)能力3.254.25創(chuàng)造性思維23.375QCC手法運(yùn)用23責(zé)任與榮譽(yù)3.254工作熱情2.253.25團(tuán)隊(duì)精神個(gè)人表達(dá)能力創(chuàng)造性思維QCC手法運(yùn)用責(zé)任與榮譽(yù)工作熱情九、效果確認(rèn)（二）無形效果（圖13）圖13 雷達(dá)圖項(xiàng)目改十、標(biāo)準(zhǔn)化病理標(biāo)準(zhǔn)和對程序圖13 標(biāo)準(zhǔn)化 病理標(biāo)本的和對由主刀醫(yī)生、手術(shù)護(hù)士、行政或值班護(hù)士、手術(shù)室助理護(hù)士和病理科人員完成（圖14）標(biāo)本裝袋并再次核對確認(rèn)行政或值班護(hù)

18、士與助理護(hù)士共同核對洗手護(hù)士與巡回護(hù)士核對標(biāo)本相關(guān)信息并裝袋巡回護(hù)士簽名洗手護(hù)士和醫(yī)生核對名稱；巡回護(hù)士在標(biāo)本袋上填寫病人相關(guān)信息手術(shù)結(jié)束再次核對標(biāo)本名稱攜帶標(biāo)本及病理單刀標(biāo)本儲存處填寫病理標(biāo)本登記相關(guān)信息用固定液固定標(biāo)本并裝箱通知助理護(hù)士共同核對由助理護(hù)士交給家屬過目標(biāo)本常規(guī)病理快速病理助理護(hù)士送標(biāo)本到病理科，雙方核對交接簽名助理護(hù)士送標(biāo)本到病理科，雙方核對病理標(biāo)本送檢流程十、標(biāo)準(zhǔn)化病理標(biāo)準(zhǔn)和對程序圖13 標(biāo)準(zhǔn)化 病理十、標(biāo)準(zhǔn)化病理標(biāo)準(zhǔn)和對程序 1.取下標(biāo)本時(shí)核對洗手護(hù)士接過取下的標(biāo)本與手術(shù)醫(yī)生核對標(biāo)本名稱，巡回護(hù)士同步在標(biāo)本袋上填寫標(biāo)本相關(guān)信息，征得手術(shù)醫(yī)生許可及時(shí)將標(biāo)本裝袋，裝袋時(shí)洗手護(hù)士與巡回護(hù)士再次核對標(biāo)本名稱。沒有洗手護(hù)士的手術(shù)，由巡回護(hù)士與手術(shù)醫(yī)生共同核對名稱、數(shù)量。 2.手術(shù)結(jié)束后核對洗手護(hù)士或巡回護(hù)士須再次和手術(shù)醫(yī)生共同確認(rèn)板本名稱、數(shù)量后，共同在手術(shù)護(hù)理記錄單上簽名 3.標(biāo)本固定時(shí)核對洗手護(hù)士或巡回護(hù)士用10%中性緩和福爾馬林固定液固定標(biāo)本，封閉標(biāo)本袋，依據(jù)病理檢查單、標(biāo)本相關(guān)信息等再次核對送檢標(biāo)本，認(rèn)真填寫病理標(biāo)本送檢查對登記本并簽名確認(rèn)。十、標(biāo)準(zhǔn)化病理標(biāo)準(zhǔn)和對程序 1.取下標(biāo)本時(shí)核對洗十、標(biāo)準(zhǔn)化病理標(biāo)準(zhǔn)和對程序 5.標(biāo)本交接時(shí)核對由