復(fù)雜性腹腔感染的處理-毛恩強(qiáng)

1、復(fù)雜性腹腔感染(gnrn)的治療毛恩強(qiáng)上海交通大學(xué)附屬(fsh)瑞金醫(yī)院ICU/急診科第一頁(yè)，共五十六頁(yè)。復(fù)雜性腹腔(fqing)內(nèi)感染復(fù)雜性腹腔內(nèi)感染：腹腔內(nèi)臟器或后腹膜的某一處感染擴(kuò)散至一個(gè)或以上的生理腔隙內(nèi)，并引起腹膜炎和/或膿腫有原發(fā)的感染灶發(fā)生擴(kuò)散，繼發(fā)細(xì)菌種類(lèi)(zhngli)復(fù)雜出現(xiàn)在原發(fā)與繼發(fā) 性腹膜炎治療失敗后的復(fù)發(fā)性腹膜炎 或持續(xù)性腹膜炎，即第三型腹膜炎第二頁(yè)，共五十六頁(yè)?；撔阅懩已譇CST/肝膿腫腸瘺腹膜炎化膿性闌尾炎腹腔多發(fā)膿腫陰道直腸瘺重癥急性胰腺炎第三頁(yè)，共五十六頁(yè)。常見(jiàn)疾病與狀態(tài)(zhungti)肝膽系統(tǒng)ACST：尤其是伴有膽漏膽漏：膽道相關(guān)手術(shù)、Child 手術(shù)

2、、肝破裂(pli)、肝移植膽囊壞疽或穿孔：肝膿腫：腹腔滲液或血源性播散第四頁(yè)，共五十六頁(yè)。第五頁(yè)，共五十六頁(yè)。 胃腸道食道漏：食道與胃或空腸的吻合口漏胃漏：創(chuàng)傷或炎癥引起十二指腸漏：醫(yī)源性或感染引起小腸漏：造瘺口漏結(jié)腸漏：感染或IBD陰道直腸(zhchng)瘺：手術(shù)損傷腸間膿腫：引流不暢致剩余感染期第六頁(yè)，共五十六頁(yè)。第七頁(yè)，共五十六頁(yè)。 胰腺相關(guān)感染(gnrn)重癥胰腺炎后腹膜后感染壞死組織感染消化道漏：胰漏、膽漏、腸漏、胃漏剩余感染第八頁(yè)，共五十六頁(yè)。Clinical Infectious Diseases 2021; 50:13364復(fù)雜性腹腔(fqing)內(nèi)感染常見(jiàn)微生物病原菌患者%（

3、n=1237）兼性需氧革蘭陰性菌 大腸埃希菌71 克雷伯菌屬14 銅綠假單胞菌14 奇異變形桿菌5 腸桿菌科5厭氧菌 脆弱擬桿菌35 其他擬桿菌屬71 梭菌屬29 普雷沃登菌屬12 消化鏈球菌屬17 梭桿菌屬9 真桿菌屬17革蘭陽(yáng)性需氧菌 鏈球菌屬38 糞腸球菌12 屎腸球菌3 腸球菌屬8 金黃色葡萄球菌41237例腹腔內(nèi)微生物學(xué)(wi shn w xu)確診的感染第九頁(yè)，共五十六頁(yè)。第十頁(yè)，共五十六頁(yè)。第十一頁(yè)，共五十六頁(yè)。第十二頁(yè)，共五十六頁(yè)。復(fù)雜腹腔感染(gnrn)的治療外科引流抗生素經(jīng)驗(yàn)性降階梯(jit)停止抗生素應(yīng)用的指征Sepsis處理第十三頁(yè)，共五十六頁(yè)。外科(wik)引流根底的

4、治療原那么上外科感染需行引流(SAP例外)耐藥菌源于引流推遲(tuch)引流(Operation and/or MID)指征消化道漏難以控制的Sepsis第十四頁(yè)，共五十六頁(yè)。 強(qiáng)化治療48小時(shí)仍不能控制(kngzh)的感染抗生素廣覆蓋或目標(biāo)性治療：G-、G+、抗真菌糾正貧血，Hb80g/l糾正低蛋白血癥，30g/l負(fù)水平衡，消除第三間隙的液體第十五頁(yè)，共五十六頁(yè)。 引流的方法選擇開(kāi)腹引流：消化道漏、無(wú)法穿刺引流的感染灶微創(chuàng)引流包裹良好且具體表較近剩余感染難以施行手術(shù)急性腎衰病人(bngrn)推遲手術(shù)第十六頁(yè)，共五十六頁(yè)。 急診或亞急診外科引流感染灶術(shù)前腹部增強(qiáng)CT“行軍地圖一旦(ydn)疑心

5、外科感染，應(yīng)積極診斷，果斷處理留置三腔或雙腔引流管主動(dòng)引流留置空腸營(yíng)養(yǎng)途徑，如空腸造瘺、鼻空腸管等第十七頁(yè)，共五十六頁(yè)。第十八頁(yè)，共五十六頁(yè)。外科引流對(duì)臟器的影響手術(shù)導(dǎo)致毒素?cái)U(kuò)散，大量吸收中毒性休克心肌(xnj)損傷：心臟驟停呼吸：ARDS腎臟：Septic ARFDIC第十九頁(yè)，共五十六頁(yè)。 防止臟器損傷的措施(cush)充分引流感染灶，但不過(guò)度“無(wú)毒素手術(shù)“DCS手術(shù)理念術(shù)中可給予糖皮質(zhì)激素第二十頁(yè)，共五十六頁(yè)?？股氐倪x擇與應(yīng)用(yngyng)策略抗生素 宿主(szh)細(xì)菌(xjn)臨床轉(zhuǎn)歸微生物學(xué)(原發(fā)疾病及狀態(tài))細(xì)菌 耐藥性 藥代動(dòng)力學(xué)ADME給藥方案 藥效學(xué) 抗菌譜 PK/PD殺菌

6、劑/抑菌劑PAE(Postantibiotic Effects )聯(lián)合 臨床療效 細(xì)菌去除患者依從性耐受性 費(fèi)用/效益不良反響宿主 免疫力 植入物肝腎功能 初始治療 手術(shù) 第二十一頁(yè)，共五十六頁(yè)。2004年全球(qunqi)IAIs 病原菌監(jiān)測(cè)腸桿菌科占占整個(gè)(zhngg)革蘭陰性桿菌的86% Rossi F, Baquero F, Hsueh PR, et al. In vitro susceptibilities of aerobic and facultatively anaerobic Gram-negative bacilli isolated from patients with

7、intra-abdominal infections worldwide: 2004 results from SMART (Study for Monitoring Antimicrobial Resistance Trends).J Antimicrob Chemother. 2006;58(1):205-10. 腸桿菌(gnjn)科是IAIs最常見(jiàn)的革蘭陰性病原菌n=6156第二十二頁(yè)，共五十六頁(yè)。20022004年亞太地區(qū)(y ti d q)IAIs病原菌監(jiān)測(cè) Po-Ren Hsueh, Peter Michael Hawkey. Consensus statement on anti

8、microbial therapy of intra-abdominal infections in Asia. International Journal of Antimicrobial Agents 30 (2007) 129133. 腸桿菌科占整個(gè)別離菌的82% (983/1198)銅綠假單胞菌占9%(108/1198)與全球(qunqi)的分布趨勢(shì)相似腸桿菌科依然是IAIs最常見(jiàn)(chn jin)的感染病原菌占別離菌的百分比(%)第二十三頁(yè)，共五十六頁(yè)。復(fù)雜性腹腔內(nèi)感染(gnrn)的常用抗生素World Journal of Emergency Surgery 2021, 8:3第二

9、十四頁(yè)，共五十六頁(yè)。對(duì)金葡菌的體外抗菌活性比較(bjio)Diagnostic Microbiology and Infectious Disease 75 (2021) 331336第二十五頁(yè)，共五十六頁(yè)。產(chǎn)ESBL大腸埃希菌MIC (mg/L)比例N5090RangeSIR阿米卡星8704320.5 to 12889.75.15.3阿莫西林/克拉維酸87016320.25 to 6421.142.536.3頭孢吡肟87032640.5 to 6428.214.357.6頭孢他啶87016641 to 64-65.5頭孢曲松8701281280.06 to 1281.12.096.9亞胺培南

10、1430.250.50.06 to 897.90.71.4左氧氟沙星87016160.015 to 1611.53.485.1美羅培南7270.060.120.06 to 3296.41.22.3米諾環(huán)素8704320.5 to 3252.314.633.1哌拉西林/他唑巴坦8708640.06 to 25673.916.110.0替加環(huán)素8700.250.50.008 to 499.80.20.0對(duì)產(chǎn)ESBL大腸(dchng)埃希菌的體外抗菌活性比較Ann Clin Microbiol Antimicrob. 2021; 11: 29 第二十六頁(yè)，共五十六頁(yè)。腸桿菌屬M(fèi)IC (mg/L)比例

11、N5090RangeSIR阿米卡星28042320.5 to 12889.24.46.5阿莫西林/克拉維酸280464640.12 to 644.73.092.3頭孢吡肟28040.5640.5 to 6481.44.614.1頭孢他啶28048641 to 64-40.5頭孢曲松280411280.06 to 12851.92.645.5亞胺培南4930.510.06 to 3295.92.61.4左氧氟沙星28040.12160.008 to 1678.23.118.8美羅培南23110.060.50.06 to 3294.31.93.8米諾環(huán)素28044320.5 to 3261.917

12、.720.3哌拉西林/他唑巴坦280442560.06 to 25670.111.718.1替加環(huán)素28040.520.008 to 3296.03.50.5對(duì)腸桿菌屬的體外抗菌活性比較(bjio)Ann Clin Microbiol Antimicrob. 2021; 11: 29 第二十七頁(yè)，共五十六頁(yè)。鮑曼不動(dòng)桿菌MIC (mg/L)比例N5090RangeSIR阿米卡星1806641280.5 to 12830.412.057.6頭孢吡肟180632640.5 to 6425.314.460.3頭孢他啶180664641 to 6418.57.873.8頭孢噻

13、06 to 12810.511.178.4亞胺培南3072320.06 to 3262.53.933.6左氧氟沙星18068160.008 to 1620.911.467.8美羅培南149932320.06 to 3233.95.560.6米諾環(huán)素18060.580.5 to 3289.44.66.0哌拉西林/他唑巴06 to 25618.79.172.2替加環(huán)素18060.520.008 to 32-對(duì)鮑曼不動(dòng)桿菌(gnjn)的體外抗菌活性比較Ann Clin Microbiol Antimicrob. 2021; 11: 29 第二十八頁(yè)，共五十六頁(yè)。替加環(huán)素及對(duì)

14、照(duzho)藥治療不同感染的病死率Diagnostic Microbiology and Infectious Disease 75 (2021) 331336第二十九頁(yè)，共五十六頁(yè)。單藥治療(zhlio)的廣譜或超廣譜抗菌譜抗生素革蘭陰性革蘭陽(yáng)性耐藥革蘭陰性耐藥革蘭陽(yáng)性厭氧菌銅綠假單胞菌內(nèi)酰胺類(lèi)/ 內(nèi)酰胺酶抑制劑合劑3代頭孢替加環(huán)素糖肽類(lèi)碳青霉烯類(lèi)喹諾酮類(lèi)同一類(lèi)中根據(jù)產(chǎn)物(chnw)變化具有(jyu)體外活性沒(méi)有體外活性第三十頁(yè)，共五十六頁(yè)。替加環(huán)素治療復(fù)雜性腹腔(fqing)內(nèi)感染的PK/PD獨(dú)立變量評(píng)價(jià)值偏倚率 (95% CI)P體重, 94 kg1.8496.35 (1.25, 3

15、2.4)0.026基線培養(yǎng)未發(fā)現(xiàn)銅綠假單胞菌2.31710.1 (1.43, 72.0)0.021APACHE II 評(píng)分, q12hVss = 639 L, 明顯的組織攝取靜脈用藥物80% 通過(guò)(tnggu)膽道排泄.穩(wěn)態(tài)血藥濃度0.010.1110024681012給藥后時(shí)間(shjin) (hr)血藥濃度log值 (g/mL)替加環(huán)素藥代動(dòng)力學(xué)特性(txng)Tygacil package insert. Wyeth Pharmaceuticals; 2004.第三十三頁(yè)，共五十六頁(yè)。多重耐藥(MDR)腸桿菌(gnjn)科泛濫！在我國(guó)，“ESKAPE多重耐藥菌株檢出率高， G-菌以產(chǎn)ES

16、BL菌株為主7*在G-菌中的檢出率# 可分型萬(wàn)古霉素耐藥腸球菌(qijn)在糞腸球菌(qijn)和屎腸球菌(qijn)中的檢出率6723/424152021年的世界衛(wèi)生日主題(zht)抵御耐藥性 6在全球范圍內(nèi)，“ESKAPE耐藥已成為導(dǎo)致患者發(fā)病及死亡的重要原因57. 胡付品等.中國(guó)感染與化療雜志.2021;12(5):321-329.多重耐藥菌檢出率 (%)ESBL (+)大腸埃希菌50.7MRSA50.6ESBL (+)肺炎克雷伯菌38.5不動(dòng)桿菌屬*15.9銅綠假單胞菌14.2萬(wàn)古霉素耐藥腸球菌 #1.4KPC：耐碳青霉烯類(lèi)抗生素的肺炎克雷伯桿菌第三十四頁(yè)，共五十六頁(yè)。 復(fù)雜(fz)腹

17、腔感染病人的抗生素應(yīng)用初始經(jīng)驗(yàn)治療充分外科引流后剩余感染(gnrn)或引流不暢停止指征第三十五頁(yè)，共五十六頁(yè)。 初始經(jīng)驗(yàn)治療G-細(xì)菌更為(n wi)多見(jiàn)：消化道穿孔、膽漏G+細(xì)菌：除膽漏或膽道感染外，早期一般不選擇真菌不予考慮重癥胰腺炎：廣譜G-細(xì)菌、G+細(xì)菌的抗生素第三十六頁(yè)，共五十六頁(yè)。 充分外科引流(ynli)后術(shù)后3-5天繼續(xù)術(shù)前抗生素抗生素調(diào)整根據(jù)術(shù)中微生物依據(jù)盡快降低抗生素級(jí)別無(wú)微生物依據(jù)的病人，經(jīng)驗(yàn)性降低抗生素級(jí)別第三十七頁(yè)，共五十六頁(yè)。 剩余感染或引流不暢營(yíng)養(yǎng)不良、廣譜抗生素長(zhǎng)期應(yīng)用(yngyng)、免疫低下MDR和PDR細(xì)菌大量繁殖非發(fā)酵，銅綠、鮑曼、嗜麥芽發(fā)酵腸桿菌，肺克特

18、治星和替加環(huán)素首選第三十八頁(yè)，共五十六頁(yè)。腹腔(fqing)內(nèi)感染治療指南 患者情況推薦的抗菌治療CA, 膽道外, 穩(wěn)定, 無(wú) ESBL（+）菌感染的危險(xiǎn)因素阿莫西林/克拉維酸，或環(huán)丙沙星+甲硝唑CA, 膽道外, 穩(wěn)定, 存在 ESBL（+）菌感染的危險(xiǎn)因素厄他培南或替加環(huán)素CA, 膽道外, 危重,無(wú) ESBL（+）菌感染的危險(xiǎn)因素哌拉西林/他唑巴坦CA,膽道外, 危重,存在 ESBL（+）菌感染的危險(xiǎn)因素美羅培南或亞胺培南 +/-氟喹諾酮類(lèi)CA, 膽道,穩(wěn)定, 無(wú) ESBL（+）菌感染的危險(xiǎn)因素阿莫西林/克拉維酸，或環(huán)丙沙星+甲硝唑CA,膽道,穩(wěn)定, 存在 ESBL（+）菌感染的危險(xiǎn)因素替加

19、環(huán)素CA,膽道,危重, 無(wú) ESBL（+）菌感染的危險(xiǎn)因素哌拉西林/他唑巴坦CA,膽道,危重, 存在 ESBL（+）菌感染的危險(xiǎn)因素美羅培南或亞胺培南 +/-氟喹諾酮類(lèi)穩(wěn)定的醫(yī)院獲得性腹腔內(nèi)感染哌拉西林+替加環(huán)素+氟喹諾酮類(lèi)危重的醫(yī)院獲得性腹腔內(nèi)感染哌拉西林+替加環(huán)素+棘白菌素，或美羅培南或亞胺培 南或多利培南+替考拉寧+棘白菌素World Journal of Emergency Surgery 2021, 8:3第三十九頁(yè)，共五十六頁(yè)。 2010 IDSA 復(fù)雜腹腔感染指南122013 WSES腹腔感染指南112. Solomkin JS, et al. Clinical Infectious Diseases. 2021; 50:13364.1. Sartelli M, et al. World Journal of Emergency Surgery. 2021, 8:3.國(guó)際腹腔感染(gnrn)指南建議:應(yīng)基于嚴(yán)重度和/或MDR感染危險(xiǎn)因素分級(jí)治療第