精編月院感檢查及分析

1、2014月 份 醫(yī) 院感染檢查結(jié) 果一、檢查內(nèi)容：對全院所有科室進(jìn)行醫(yī)療廢物、醫(yī)院感染病例、醫(yī)院感染暴發(fā)知識、醫(yī)務(wù)人員針刺傷 后的處置、手衛(wèi)生等；檢查過程中共抽查病例19份，對手衛(wèi)生進(jìn)行了現(xiàn)場抽查和提問。重 點對2013年12月中存在的問題進(jìn)行了追蹤檢查。二、檢查情況：1、銳器傷和血液、體液暴露是醫(yī)務(wù)人員臨床工作中最常見的職業(yè)暴露，醫(yī)務(wù)人員發(fā)生 職業(yè)暴露后可傳播血液性疾病、嚴(yán)重影響暴露者的心理健康，并增加醫(yī)院的職業(yè)防護(hù)經(jīng)濟(jì) 費用，為防止因職業(yè)暴露而導(dǎo)致的血液性疾病，維護(hù)醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)安全，院感科對全院 醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行多次的培訓(xùn)，為進(jìn)一步了解醫(yī)務(wù)人員對職業(yè)暴露知識的掌握程度，2013年12 對部分

2、科室進(jìn)行了訪談，發(fā)現(xiàn)大部分人員掌握的不熟練，防護(hù)意識不強(qiáng)，為此院感科再次 進(jìn)行了培訓(xùn)，召開護(hù)士長會議并歸納總結(jié)了簡便易于掌握的應(yīng)知應(yīng)會。本次檢查對所有科 室的抽查護(hù)理人員1名，現(xiàn)場提問，檢查結(jié)果見表一：職業(yè)防護(hù)知識現(xiàn)場提問情況匯總職業(yè)防護(hù)知識病區(qū)人員姓名回答情況合并癥馬雪春、趙樹菊熟練治療室韓鳳珍熟練檢驗科魏琦基本正確外科薛葉熟練12病區(qū)錢雪榮熟練13病區(qū)許秀宏熟練11病區(qū)孫佩佩熟練10病區(qū)張曉蘭熟練8病區(qū)司淑萍熟練7病區(qū)楊真真回答不全面5病區(qū)馬雪熟練6病區(qū)李秀輝熟練4病區(qū)馬洪芬熟練3病區(qū)黃麗芳基本正確2病區(qū)賈襯熟練戒毒所蔡令藝熟練神經(jīng)內(nèi)楊苗熟練心理7李倩不全面心理6吳慶利熟練心理5仲露琳不熟

3、練心理4王允不全面心理3張素愛不熟練心理2辛玉子熟練共計抽查人數(shù)：24人共抽查醫(yī)務(wù)人員24人，總體來講，護(hù)理人員對血源性職業(yè)暴露的知識掌握的比較好，回 答熟練19人，占抽查總?cè)藬?shù)的79%，不熟練2人，占抽查總?cè)藬?shù)的8.3%；回答不全面3人 占抽查總?cè)藬?shù)的12.5%.2、醫(yī)院感染暴發(fā)是醫(yī)院感染管理中首要工作，也是三甲標(biāo)準(zhǔn)中要求醫(yī)務(wù)人員知曉率達(dá) 到100%。為了便于醫(yī)務(wù)人員掌握醫(yī)院感染暴發(fā)的知識，院感科對相關(guān)知識進(jìn)行了培訓(xùn)和考 試；針對考試存在的問題，本次檢查采用現(xiàn)場提問的形式，真實反映對醫(yī)院感染暴發(fā)掌握 的程度。檢查結(jié)果見表2醫(yī)院感染暴發(fā)知識現(xiàn)場提問情況匯總醫(yī)院感染暴發(fā)知識病區(qū)人員姓名回答情況合

4、并癥馬雪春、吳皓熟練12病區(qū)高磊、高新學(xué)熟練13病區(qū)狄東川、劉霞不熟練11病區(qū)黨現(xiàn)炳熟練9病區(qū)苗慶山熟練10病區(qū)崔健不熟練8病區(qū)戴錕熟練5病區(qū)張秀珍熟練6病區(qū)王緒波熟練4病區(qū)孔祥娟熟練3病區(qū)張校明熟練2病區(qū)劉延貞熟練戒毒所趙慶蓮不熟練神經(jīng)內(nèi)翟志恒熟練心理7馮俊慧熟練心理6趙高峰、賀心秀熟練心理5李杰 八、熟練心理3尋亞諾熟練心理2岳陽熟練共計抽查人數(shù)：23人共抽查臨床醫(yī)生23人，其中19人次，占抽查人數(shù)的82.6%,對醫(yī)院感染暴發(fā)知識掌握 比較熟練，對醫(yī)院感染暴發(fā)的防控意識比較強(qiáng)；4人次，占抽查人數(shù)的17.4%，對醫(yī)院感染 暴發(fā)知識掌握不好，相關(guān)的知識也不了解。需求相關(guān)科室科主任要對本科室工作

5、人員進(jìn)行 培訓(xùn)、督導(dǎo)檢查。3、手衛(wèi)生采用現(xiàn)場查看的形式，讓相關(guān)人員當(dāng)場進(jìn)行手衛(wèi)生操作，本次檢查共抽查醫(yī)務(wù)人員14人， 檢查情況如下：手衛(wèi)生操作手衛(wèi)生病區(qū)人員姓名掌握情況合并癥吳皓基本正確治療室侯東強(qiáng)正確檢驗科張恒正確外科呂濤基本正確心理6趙高峰正確、熟練12病區(qū)高磊正確11病區(qū)杜婷、孫佩佩正確2病區(qū)劉延征正確、熟練4病區(qū)馬洪芬正確、熟練5病區(qū)馬雪正確3病區(qū)劉燕正確、熟練神經(jīng)內(nèi)翟志恒比較熟練、方法正確醫(yī)療廢物儲存站宋興勇基本正確共計抽查人數(shù)：14人手衛(wèi)生依從性仍較低，抽查提問醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生知識知曉情況和洗手正確性比上次檢 查有了明顯的提高，特別是臨床醫(yī)生的正確性較顯著，抽查的醫(yī)生中有大約85%的

6、能夠熟練 掌握六步洗手法，正確率比上個月提高了 10%，體現(xiàn)了持續(xù)性質(zhì)量改進(jìn)；個別病區(qū)的手衛(wèi)生 物品雖然配備齊全，但用量較少，只留于形式，并未真正落實到實際工作中?？傮w來講手 衛(wèi)生依從性仍然很低，洗手設(shè)施不夠規(guī)范。離三甲要求相差太遠(yuǎn)。4、院感病例檢查最近一段時間，由于天氣的原因，病房內(nèi)流感、發(fā)熱的患者明顯增多，建議病房做好 消毒隔離、定時開窗通風(fēng)、加強(qiáng)手衛(wèi)生、嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作、及時隔離發(fā)熱患者等工 作的同時，也防止醫(yī)院感染病例錯報、漏報，對病區(qū)的發(fā)熱患者的病例進(jìn)行抽查，共查看 病歷19份：病區(qū)抽查病例檢查結(jié)果外科131981術(shù)后吸收熱，無感染12病區(qū)131718無醫(yī)院感染13病區(qū)67083

7、、 131730無醫(yī)院感染9病區(qū)76262無醫(yī)院感染10病區(qū)6799插導(dǎo)尿管，已上報7病區(qū)120315體溫38C未持續(xù)兩天5病區(qū)130851體溫38.5C，當(dāng)天已下降6病區(qū)115287體溫39C，注意觀察4病區(qū)106393、 131153體溫38C未持續(xù)兩天3病區(qū)125974體溫已下降2病區(qū)131328、 119618無醫(yī)院感染神經(jīng)內(nèi)131947、 132055體溫大于37C，注意觀察心理六122376無醫(yī)院感染心理五131684無醫(yī)院感染心理二60194無醫(yī)院感染各科室對發(fā)熱的患者隔離、治療及時，防控措施執(zhí)行到位。在使用抗菌藥物之前，只有 一例進(jìn)行了病原學(xué)送檢；標(biāo)本送檢率低；未發(fā)現(xiàn)漏報現(xiàn)象。

8、三、持續(xù)性改進(jìn)措施1、加強(qiáng)督導(dǎo)檢查的力度，定期或不定期到科室抽查訪談醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)院感染的防控知 識掌握情況，對技術(shù)性操作，采用一對一的方式進(jìn)行指導(dǎo)檢查。2、重視培訓(xùn)考核的跟進(jìn)：除院感科組織的培訓(xùn)外，各科室都要有內(nèi)部的培訓(xùn)計劃；可 通過不同形式：晨會講解、提問、現(xiàn)場抽查，對部分人員的單獨指導(dǎo)等多種培訓(xùn)方式；要 有跟進(jìn)措施；不斷強(qiáng)化，加強(qiáng)管理，院感防控知識掌握水平才能逐步提高。3、與醫(yī)務(wù)部協(xié)作，加強(qiáng)臨床病原學(xué)標(biāo)準(zhǔn)送檢率的督導(dǎo)和培訓(xùn)，逐步提高臨床醫(yī)師抗菌 藥物合理應(yīng)用和微生物送檢意識。使病原學(xué)標(biāo)本送檢率符合標(biāo)準(zhǔn)。4、加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露防護(hù)知識的培訓(xùn)，規(guī)范醫(yī)務(wù)人員技術(shù)操作行為，科室配備必 要的防護(hù)用

9、品、醫(yī)療操作時減少人員的走動，病人不合作時及時取得他人的幫助，待病人 病情穩(wěn)定時才可進(jìn)行。防止意外暴露的產(chǎn)生。本月共上報醫(yī)院感染病例16例，醫(yī)院感染發(fā)病率為1.17%。其中上呼吸道感染8例，下 呼吸道感染4例，泌尿道感染1例，皮膚軟組織感染3例。冬春季是呼吸道疾病的高發(fā)季 節(jié)，加上病房內(nèi)病人較多，人口密集，病房應(yīng)嚴(yán)格落實各項消毒隔離制度，定時開窗通 風(fēng)，如發(fā)現(xiàn)呼吸道等感染性疾病患者應(yīng)進(jìn)行隔離，采取相應(yīng)的防護(hù)措施，防止交叉感染。2014年2月院感質(zhì)量檢查及分析一、檢查內(nèi)容：對各科室醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)中的組織管理、環(huán)境管理、消毒隔離、醫(yī)療廢物 分類、收集等方面工作進(jìn)行了督導(dǎo)檢查，重點對醫(yī)院感

10、染管理核心制度的掌握進(jìn)行了現(xiàn)場 提問，并對重點部門和重點環(huán)節(jié)：手術(shù)室、MECT治療室、檢驗科、醫(yī)療廢物暫存處、醫(yī)院 污水處理站等進(jìn)行了專項檢查。二、檢查情況：（一）院感制度檢查情況根據(jù)工作需要和三甲評審要求，“全體員工應(yīng)熟知本部門、本崗位有關(guān)醫(yī)院感染管理 相關(guān)制度與要求，并執(zhí)行”，每病房抽查醫(yī)療、護(hù)理人員各2名進(jìn)行了現(xiàn)場提問，以了解 相關(guān)人員對院感核心制度掌握情況，抽查結(jié)果如圖所示：全院各臨床科室共抽查58人，以科室為單位進(jìn)行分析，由于抽查樣本量較少，難免存 在誤差，以下結(jié)果雖不能完全代表科室全員掌握情況，但能可以作為每個科室掌握情況的 一個參考。從下圖中可以看出掌握較好的科室有神經(jīng)內(nèi)科、1科

11、、戒毒所，掌握相對較差的 科室有外科、4科、2科，說明部分科室及醫(yī)務(wù)人員重視程度不夠，對院感知識掌握的不熟 練、準(zhǔn)備不充分。（二）病房環(huán)境、消毒隔離檢查情況檢查過程中存在的問題如下表所示，對一些突出的問題進(jìn)行了現(xiàn)場拍照：病區(qū)檢查結(jié)果外科醫(yī)療廢物袋裝的太滿。12病區(qū)紫外線燈管有灰塵未及時擦拭。9病區(qū)手消毒劑未注明開啟時間。10病區(qū)治療盤陳舊，清潔不徹底，需更換。7病區(qū)紫外線燈管擦拭記錄不全。2病區(qū)治療室擺放物品凌亂不符合要求。心理7病區(qū)紫外線燈管擦拭記錄不全。心理6病區(qū)醫(yī)療廢物袋系的不規(guī)范，未貼封口貼。心理3病區(qū)利器盒封口貼類別錯誤，應(yīng)為損傷性而不是感染性醫(yī)療廢物。心理4病區(qū)手消毒劑未注明開啟時

12、間，治療室內(nèi)存放紙箱較多。檢驗科棉簽無開啟時間、工作人員采血時未戴口罩、帽子。手術(shù)室地面打掃不徹底，有灰塵和頭發(fā)。醫(yī)療廢物暫存處地面太臟未及時清理，地上有玻璃瓶、針管；垃圾桶擺放亂。污水處理站手衛(wèi)生設(shè)施、防護(hù)用品配備不齊全、手消毒劑未注明開啟時間。心理4病房治療室內(nèi)堆放箱子心理3病房利器盒封口貼醫(yī)療廢物類別錯誤，應(yīng)為損傷性而不是感染性心理6病房醫(yī)療廢物未貼封口貼醫(yī)療廢物暫存處地面太臟三、存在的問題：（一）部分醫(yī)務(wù)人員對院感制度掌握不熟練、落實不到位，護(hù)理人員熟練程度明顯優(yōu)于 醫(yī)療人員；（二）個別科室治療室環(huán)境衛(wèi)生差，雜物多，物品擺放不整潔，紫外線燈管未按時擦 拭，表面有灰塵，紫外線消毒登記本記

13、錄不全；（三）治療盤不清潔，手消毒液和棉簽有未寫開啟時間；（四）醫(yī)療廢物未按要求進(jìn)行封口，封口貼填寫錯誤，（五）醫(yī)療廢物暫存處地面太臟。四、整改措施：（1）加強(qiáng)院感制度培訓(xùn)：各科室嚴(yán)格執(zhí)行院感科制定的院感制度落實計劃，加強(qiáng)醫(yī)院感染管理相關(guān)制度培訓(xùn)學(xué)習(xí)，并進(jìn)行考核，保證學(xué)習(xí)效果。（2）加強(qiáng)醫(yī)療廢物管理，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法，正確分類處置，嚴(yán)密封裝，及時交接轉(zhuǎn)運。醫(yī)療廢物暫存處地面應(yīng)每天用含氯消毒液進(jìn)行濕式打掃。（3）日常工作中加強(qiáng)責(zé)任心，應(yīng)保持治療室內(nèi)清潔，治療車、治療盤用后及時清理和擦拭。（4）院感小組成員認(rèn)真履行其工作職責(zé)，做好科室院感知識培訓(xùn)、督導(dǎo)檢查等工作并 記錄，對存在

14、問題及時分析總結(jié)整改，持續(xù)提高院感質(zhì)量。（5）加強(qiáng)督導(dǎo)檢查與科室自查，院感科將加大督導(dǎo)檢查力度，保證院感防控措施落實 到每個細(xì)節(jié)。本月共上報醫(yī)院感染病例9例，醫(yī)院感染發(fā)病率為1.12%，其中上呼吸道感染2例，下 呼吸道感染5例，胃腸道感染1例，泌尿道感染1例，感染部位主要集中在上、下呼吸道， 與春季空氣干燥、氣溫仍較低有關(guān)，已囑病房注意開窗通風(fēng)、做好消毒隔離各項工作，防 止感染性疾病的蔓延。2014年3月醫(yī)院感染檢查總結(jié)（一）檢查內(nèi)容：按照醫(yī)院感染質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)對全院所有臨床科室及檢驗科、手術(shù)室、醫(yī)療廢物暫存處 等重點部門進(jìn)行了院感質(zhì)量檢查，檢查內(nèi)容涉及組織和環(huán)境管理、消毒隔離、手衛(wèi)生、醫(yī) 療廢

15、物、醫(yī)院感染病例、抗菌藥物使用等方面；并對上月檢查中存在的問題進(jìn)行了追蹤檢 查。（二）檢查情況：1、病房環(huán)境、消毒隔離、院感培訓(xùn)、手衛(wèi)生及醫(yī)療廢物等工作檢查情況如下:病房檢查結(jié)果2病房紫外線燈管擦拭記錄不全，無終末消毒記錄1-3月院感培訓(xùn)無記錄5病房治療室東西太多，擺放亂。11病房碘伏瓶外面碘伏液、醫(yī)療桶外面臟心理3病房手消毒劑未注明開啟時間心理4病房手消毒劑未注明開啟時間、紫外線燈管擦拭記錄不全，移動式紫外線燈管使用時間1000小時需更換心理5病房紫外線燈管擦拭記錄不全（間隔時間超過7天）心理6病房棉簽有一包過期，利器盒過滿，手消有一瓶未寫開啟日期心理7病房紫外線消毒登記本填寫不規(guī)范、院感培

16、訓(xùn)記錄不全治療室手消過期，醫(yī)療廢物登記不完善，醫(yī)療廢物桶套黑色塑料袋。神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)療廢物交接登記本漏簽名1處檢驗科環(huán)境衛(wèi)生差、墻角灰塵多，手消毒液過期手術(shù)室衛(wèi)生差，地面臟，手術(shù)間無菌柜內(nèi)有灰塵，送、接消毒物品的容器 潔、污未分開戒毒所紫外線終末消毒記錄不規(guī)范2、醫(yī)院感染病例主動性監(jiān)測情況對封閉式病房進(jìn)行院感病例抽查，重點對近期內(nèi)發(fā)熱和使用抗菌藥物患者的病例進(jìn)行了檢 查。結(jié)果如下：病房病例檢查結(jié)果2病房90354、123700不屬于院感病例3病房693916、548342不屬于院感病例4病房100337肺炎下呼吸道感染已上報103112肺炎下呼吸道感染已上報6病房13276左氧氟沙星不屬于院感病例

17、132760大葉性肺炎下呼吸道感染已上報7病房133638、97584不屬于院感病例8病房124278、683777不屬于院感病例132676急性上呼吸道感染已上報9病房132795右腿皮膚感染屬于皮膚軟組織感染已上報15070左小腿蜂窩組織炎屬于皮膚軟組織已上報10病房657026、T38.9C頭孢曲松、羅紅霉素11病房114399、T39.2C阿奇霉素，院感病例已上報12病房133107、T39C不屬于院感病例13病房心理6133292不屬于院感病例目前大部分臨床醫(yī)生對醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)掌握程度有明顯提高，院感病例基本能按時上 報，但治療性抗菌藥物的標(biāo)本送檢量太少，下一步需要職能科室的督導(dǎo)檢

18、查。3、院感制度、技術(shù)操作考核情況（1）護(hù)理人員院感制度提問情況:3月份在護(hù)理部和各病房護(hù)士長的大力支持下，對全院護(hù)理人員進(jìn)行了院感核心制度的 提問，提問總?cè)舜螢?87人次，由于評分存在一定的主觀性，以下結(jié)果僅作為各科人員掌 握情況的參考，通過提問發(fā)現(xiàn)全院大多數(shù)護(hù)理人員都能積極配合院感科的工作，認(rèn)真準(zhǔn)備 和完成院感科安排的各項工作，個別人員掌握情況不好，有待加強(qiáng)，各病房提問結(jié)果優(yōu)秀 人數(shù)所占比例見下圖所示：（2）醫(yī)療人員院感制度提問情況：本月院感質(zhì)量檢查過程中對醫(yī)療人員院感核心制度的掌握情況進(jìn)行了現(xiàn)場提問，通過提問發(fā)現(xiàn)部分 科室及人員對院感制度掌握不夠熟練，封閉病房掌握情況不如開放病房，從整體

19、上看醫(yī)療人員掌握 情況比護(hù)理人員掌握的低，在日常工作中科主任應(yīng)進(jìn)一步加強(qiáng)督導(dǎo)檢查，將各項工作落實到位。各 科提問具體情況見下表：3月份醫(yī)療人員院感制度提問匯總平均分(3)3月份醫(yī)療人員院感制度提問匯總平均分(3)技術(shù)操作考核情況：3月下旬對全院護(hù)理人員防護(hù)用品使用進(jìn)行了技能考核，主要對工作中常用的一次性口罩、外 科無菌手套進(jìn)行了考核，通過此次考核使工作人員能夠正確使用防護(hù)用品、加強(qiáng)無菌觀念和防護(hù)意 識，防護(hù)用品的正確使用既是對醫(yī)務(wù)人員自身的一種保護(hù)也是對病人的保護(hù)，避免了交叉感染和醫(yī) 源性感染的發(fā)生。（三）存在的問題：1、紫外線消毒登記本記錄不完善，未定期進(jìn)行擦拭消毒；2、速干手消毒劑、棉簽仍

20、有未寫開啟日期或過期的現(xiàn)象；3、醫(yī)療廢物交接登記不完善；4、醫(yī)院感染培訓(xùn)記錄不及時或內(nèi)容太少；5、部分醫(yī)療人員院感制度掌握情況不好；6、手術(shù)室環(huán)境衛(wèi)生差，無菌觀念不強(qiáng)。（四）整改措施：1、近期將召開護(hù)士長例會，重點強(qiáng)調(diào)紫外線消毒登記問題，統(tǒng)一按要求規(guī)范填寫；2、日常工作中科主任、護(hù)士長及院感小組人員要加強(qiáng)科室院感工作督導(dǎo)檢查，使各項院感 工作落實到實處；3、醫(yī)療廢物交接嚴(yán)格雙簽字，醫(yī)療廢物盛裝不可過滿，不應(yīng)超過容器的3/4；4、及時配備洗手液、干手紙等洗手設(shè)施，嚴(yán)禁洗手液兌水現(xiàn)象的發(fā)生；5、針對醫(yī)療人員院感制度掌握不好的情況，科主任及醫(yī)療小組長要加強(qiáng)督導(dǎo)檢查，可以利 用早會進(jìn)行科內(nèi)提問；6、院

21、感業(yè)務(wù)培訓(xùn)記錄本應(yīng)及時填寫，重要內(nèi)容及知識點要有記錄，不可只寫大標(biāo)題；7、手術(shù)室醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，地面保持清潔，每周徹底大掃除；加強(qiáng)無菌 觀念，對送、接消毒無菌物品的容器，嚴(yán)格執(zhí)行“潔、污”分開的原則，對送、接工作中 存在的問題要及時反映，協(xié)調(diào)解決。本月共上報醫(yī)院感染病例7例，其中上呼吸道感染2例、下呼吸道感染3例、皮膚軟組織感 染2例，醫(yī)院感染率為0.57%。2014年4月醫(yī)院感染檢查總結(jié)（一）檢查內(nèi)容：本月對全院所有臨床科室及檢驗科、MECT、手術(shù)室、醫(yī)療廢物回收站、污水處理站等 重點部門進(jìn)行了院感質(zhì)量檢查，檢查內(nèi)容涉及組織和環(huán)境管理、消毒隔離、醫(yī)療廢物、醫(yī) 院感染病例、紫外

22、線燈管理等方面；并對上月檢查中存在的問題進(jìn)行了追蹤檢查。（二）檢查情況：1、病房環(huán)境、消毒隔離、院感培訓(xùn)、紫外線燈登記、醫(yī)療廢物等工作檢查情況如下:病區(qū)存在問題2病區(qū)醫(yī)療廢物袋及利器盒過滿；培訓(xùn)資料及記錄不完善；3病區(qū)利器盒過滿；培訓(xùn)記錄個別人員記得不及時，5病區(qū)紫外線燈擦拭間隔時間錯誤，部分人員培訓(xùn)記錄不及時，少量藥物性廢物混入生活垃圾，10病區(qū)院感培訓(xùn)未按計劃完成12病區(qū)床單兀終末消毒紫外線燈照射時間未累加13病區(qū)治療室分區(qū)不合理，潔、污未分開，治療桌內(nèi)物品排放不整齊心理7病區(qū)醫(yī)療廢物袋裝太滿；紫外線燈照射累計時間大于1000小時，未有更換 記錄。心理5病區(qū)培訓(xùn)未按計劃完成；紫外線燈照射累

23、計時間大于1000小時，未有更換 記錄。心理4病區(qū)棉棒未注明開啟時間；紫外線燈未及時更換。MECT 室棉簽開啟日期24h門診治療室院感培訓(xùn)資料不齊全，利器盒放在了治療桌上兒少精神科院感培訓(xùn)記錄不及時，醫(yī)療人員院感制度掌握不熟練老年精神科床單兀終末消毒紫外線燈照射時間未累加檢驗科地面及醫(yī)療垃圾桶外有灰塵醫(yī)療廢物回收站紫外線登記記錄不規(guī)范；手衛(wèi)生設(shè)施配備不齊全。2、醫(yī)院感染病例主動性監(jiān)測情況對所有病房現(xiàn)運行病歷進(jìn)行了抽查，共抽查49份病例；重點對近期內(nèi)發(fā)熱和使用抗菌藥物 患者的病例進(jìn)行了檢查。結(jié)果如下：病區(qū)抽查病歷住院號2病區(qū)133588外傷后服用頭孢氨芐膠囊；1060533病區(qū)133589上呼吸

24、道感染用頭孢；121095普通感冒用頭孢4病區(qū)73539院感病例已上報、93175、720815病區(qū)59093T38.3C屬于院感病例已上報、1343166病區(qū)7364、 1340197病區(qū)134030院感病例已上報、88307、134020自4月1日4月23日全院共上報醫(yī)院感染病例7例，出院病人總數(shù) 為 974人，本月醫(yī)院 感染8病區(qū)133021、 1165049病區(qū)63859、126745 院感病例已上報、132845、13364910病區(qū)133528、 12283812病區(qū)76962、 6031413病區(qū)19732、39152院感病例已上報心理2134326、 133783心理31329

25、29、 132243心理483234、 132536心理5134352、 134175心理6132176、 93477心理7125005、 92152神經(jīng)內(nèi)133651、 133989合并癥134237 腹瀉 T37.2C用氟哌酸；133159、134180、134152戒毒所202064、 203748、 203752內(nèi)科134180、 134152發(fā)生率為0.72%,其中4例為皮膚軟組織感染，感染率為0.42%； 2例為下呼吸道感染感染率為 0.21%； 1例為泌尿道感染、感染率為0.10%；臨床醫(yī)生掌握醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)的熟練程度 明顯提高，醫(yī)院感染病例上報意識明顯增強(qiáng)，漏報和遲報現(xiàn)象明顯

26、減少；但治療性抗菌藥 物的標(biāo)本送檢量太少，下一步需要各相關(guān)科室督導(dǎo)。醫(yī)院感染病例感染部位分布如下：院感核心制度掌握情況對所有醫(yī)護(hù)人員院感核心制度的掌握情況進(jìn)行了現(xiàn)場提問，通過提問發(fā)現(xiàn)部分科室及 人員對院感制度掌握不夠熟練，封閉病房掌握情況不如開放病房，從整體上看醫(yī)療人員熟 練程度明顯比護(hù)理人員的低。值得表揚的是：5病區(qū)張瀟、7病區(qū)高遠(yuǎn)、11病區(qū)馬會、兒少 科于文平、心理六病區(qū)趙高峰、馮俊慧等醫(yī)生對院感核心制度掌握的較熟練、全面，對院 感工作的重視程度也比較高。希望科主任、感控醫(yī)生要以身作則，帶頭學(xué)習(xí)醫(yī)院感染的相 關(guān)制度和規(guī)范，并在臨床工作中落實到位。4、各項登記記錄檢查按照標(biāo)準(zhǔn)要求臨床科室需要

27、留存的登記記錄有以下內(nèi)容：含氯消毒劑配制和濃度監(jiān)測、紫外 線燈消毒累計監(jiān)測、醫(yī)院感染病例上報登記、多重耐藥菌登記、傳染病上報登記、醫(yī)療廢物 交接登記和醫(yī)院感染知識培訓(xùn)記錄等。總體來講，大部分科室能及時記錄，且內(nèi)容詳細(xì)，數(shù) 據(jù)客觀真實；其中院感病例、多重耐藥菌和傳染病的登記記錄一定要與醫(yī)院感染管理科的登 記資料一致。（三）存在的問題：1、紫外線燈照射累計時間為1000小時，更換時無更換記錄；2、速干手消毒劑、棉簽仍有未寫開啟日期或過期的現(xiàn)象；3、醫(yī)療廢物交接登記記錄不全；4、醫(yī)院感染培訓(xùn)記錄不及時或內(nèi)容太少；5、部分醫(yī)療人員院感制度掌握情況不好。（四）整改措施：1、院感科統(tǒng)一制定紫外線更換標(biāo)準(zhǔn)：

28、紫外線燈照射累計時間1000小時，要及時更換，并 有更換記錄和更換人簽名；更換新燈管后累計時間要從1小時開始；2、日常工作中科主任、護(hù)士長及院感小組人員要以身作則，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院感染管理規(guī)范和 要求，真正使醫(yī)院感染管理的各項工作落實到實處；3、醫(yī)療廢物交接嚴(yán)格雙簽字，醫(yī)療廢物盛裝不可過滿，不應(yīng)超過容器的3/4；記錄內(nèi)容要 全面：種類、重量、交接時間等；4、針對醫(yī)療人員院感制度掌握不熟練情況，醫(yī)院感染科把制度的知識點提取出以便于識 記，科主任及醫(yī)療小組長要加強(qiáng)督導(dǎo)檢查，可以利用早會進(jìn)行科內(nèi)提問；5、院感業(yè)務(wù)培訓(xùn)記錄本應(yīng)及時填寫，主要內(nèi)容及知識點要有記錄。2014年5月醫(yī)院感染檢查總結(jié)（一）檢查內(nèi)容

29、：按照醫(yī)院感染質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)對全院所有臨床科室及檢驗科、戒毒所、手術(shù)室、MECT 室、醫(yī)療廢物暫存處、污水處理站等重點部門進(jìn)行了院感質(zhì)量檢查，檢查內(nèi)容涉及組織和 環(huán)境管理、消毒隔離、手衛(wèi)生、醫(yī)療廢物、醫(yī)院感染病例、病原學(xué)標(biāo)本送檢情況等方面； 并對上月檢查中存在的問題進(jìn)行了追蹤檢查。（二）檢查情況：1、病房環(huán)境、消毒隔離、院感培訓(xùn)、手衛(wèi)生及醫(yī)療廢物等工作檢查，檢查中發(fā)現(xiàn)各臨 床科室組織制度健全，治療室及病房環(huán)境清潔，醫(yī)院感染知識培訓(xùn)及時資料齊全，嚴(yán)格執(zhí) 行各項消毒隔離制度，醫(yī)療廢物分類正確，但由于工作繁忙或責(zé)任心欠缺仍存在一些不足 之處，存在的問題見下表：科室病房存在的問題一科2病房個別人員院感培

30、訓(xùn)記錄不及時3病房紫外線燈擦拭消毒漏登記一次心理2壓脈帶浸泡時間過長二科4病房個別人員院感培訓(xùn)記錄不及時5病房紫外線燈擦拭消毒漏登記一次，個別人員院感培訓(xùn)記錄不及 時心理3速干手消毒劑有一瓶過期三科6病區(qū)壓脈帶浸泡時間過長7病區(qū)個別人員醫(yī)院感染培訓(xùn)記錄不及時心理4個別人員培訓(xùn)記錄不及時，紫外線燈管擦拭消毒漏登記一次四科8病區(qū)擦手紙用完未及時補(bǔ)充9病房床單位終末消毒紫外線燈照射累計時間錯誤；醫(yī)療廢物交接 登記本漏簽名一次心理5速干手消毒劑有一瓶過期五科10病房壓脈帶浸泡時間過長11病房治療室紫外線消毒登記漏記錄次心理6紫外線燈管擦拭消毒漏登記一次六科12病房紫外線燈管擦拭消毒無記錄2處13病房醫(yī)

31、療廢物封口貼未貼到結(jié)上心理7院感培訓(xùn)記錄個別人員記錄不及時，醫(yī)療廢物封口貼未貼到 結(jié)上其他老年科個別人員培訓(xùn)記錄需完善兒少科紫外線燈床單位終末消毒時間未累加神經(jīng)內(nèi)科紫外線燈管擦拭消毒漏登記一次外科換藥室內(nèi)的用物和醫(yī)療廢物處置不及時。檢驗科棉簽有一包過期，個別工作人員未戴口罩、帽子手術(shù)室無菌櫥內(nèi)有灰塵，洗手池下水道堵塞，內(nèi)有積水治療室科室業(yè)務(wù)培訓(xùn)無簽名MECT 室消毒后的牙墊、面罩放置位置不合理，不利于干燥戒毒所拆封后的棉簽有一包未寫開啟時間2、醫(yī)院感染病例主動性監(jiān)測情況對封閉式病房進(jìn)行醫(yī)院感染病例抽查，重點對近期內(nèi)發(fā)熱和使用抗菌藥物患者的病例進(jìn)行了檢查。結(jié)果如下:科室病房醫(yī)院感染病例檢查結(jié)果一

32、科2病房134549、135002不屬于院感病例3病房131017、66932不屬于院感病例心理3134935、134921不屬于院感病例二科4病房34571不屬于院感病例134115上呼吸道感染已上報5病房134856、134558不屬于院感病例三科6病房134422不屬于院感病例132289肺炎下呼吸道感染已上報7病房80640不屬于院感病例133232感染性腹瀉已上報四科8病房124278、683777不屬于院感病例132676急性上呼吸道感染已上報9病房134731不屬于院感病例130109上呼吸道感染已上報五科10病房121525、134997不屬于院感病例11病房134284、99

33、105不屬于院感病例六科13病房127975不屬于院感病例神經(jīng)內(nèi)科134939、135004 社區(qū)感染目前大部分臨床醫(yī)生對醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)掌握程度有明顯提高，院感病例主動上報意識 較前增強(qiáng)，本月截止到29日共上報醫(yī)院感染病例9例，其中上呼吸道感染4例、下呼吸道 感染4例、感染性腹瀉1例，醫(yī)院感染率為0.75%。病原學(xué)送檢情況：5月份，全院使用抗菌藥物153例次，病原學(xué)送檢15例次，病原學(xué)陽 性例數(shù)為3例，其中一例為耐溶血性葡萄球菌；全院病原學(xué)送檢率為9.8%，病原學(xué)送檢率 仍較低。3、臨床科室醫(yī)院感染三甲評審資料準(zhǔn)備情況各臨床科室能按照感染管理科制定的打印材料內(nèi)容并結(jié)合科室工作需要進(jìn)行打印整理

34、，但醫(yī)院感染管理季度工作總結(jié)部分科室未及時填寫，需進(jìn)一步完善。4、手衛(wèi)生設(shè)施改建在基建科的大力協(xié)助下，經(jīng)過近一個月的時間，對1號病區(qū)樓診療區(qū)域的洗手盆進(jìn)行了改 建，換成了柱狀盆和腳踏式水龍頭，2號、3病房樓、門診樓、行政辦公區(qū)統(tǒng)一更換了非手 觸式（腳踏式、感應(yīng)式）水龍頭，完善了手衛(wèi)生設(shè)施。下一步院、科兩級將加大手衛(wèi)生依從 性的督導(dǎo)檢查力度，使手衛(wèi)生依從性、正確率不斷提高，以達(dá)到三甲評審標(biāo)準(zhǔn)要求。洗手盆、水龍頭改造前照片洗手盆、水龍頭改造后照片（三）存在的問題：1、紫外線消毒登記本記錄不完善，紫外線燈管擦拭消毒無記錄或床單位終末消毒記錄不完 善；2、壓脈帶浸泡時間過長；3、醫(yī)療廢物交接登記仍有少

35、數(shù)漏簽名的現(xiàn)象；4、個別人員醫(yī)院感染培訓(xùn)記錄不及時。（四）整改措施：1、通過上個月的檢查并召開護(hù)士長例會進(jìn)行強(qiáng)調(diào)，紫外線消毒登記本填寫不規(guī)范及醫(yī) 療廢物交接登記漏簽名的現(xiàn)象較上月改善，但仍有少數(shù)人員由于疏忽或未掌握填寫要求而 存在漏填或填寫錯誤的現(xiàn)象，以后在工作中要進(jìn)一步加強(qiáng)責(zé)任心，同事之間互相提醒，護(hù) 士長加強(qiáng)督導(dǎo)檢查。2、用后的壓脈帶用含氯消毒劑浸泡半小時應(yīng)及時撈出來，清水沖洗，晾干備用，防止 浸泡時間過長含氯消毒劑對壓脈帶的腐蝕。3、病區(qū)要及時配備洗手液、干手紙等洗手設(shè)施；4、醫(yī)院感染管理知識培訓(xùn)記錄本應(yīng)及時填寫，培訓(xùn)資料應(yīng)齊全。2014年6月醫(yī)院感染管理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)考核情況（一）檢查內(nèi)

36、容按照醫(yī)院感染質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)對全院所有臨床科室、檢驗科、戒毒所、MECT室、醫(yī)療廢物暫 存處、污水處理站等重點部門進(jìn)行了院感質(zhì)量檢查，檢查內(nèi)容涉及組織和環(huán)境管理、消毒 隔離、手衛(wèi)生、醫(yī)療廢物、醫(yī)院感染病例、相關(guān)人員的院感職責(zé)掌握情況等內(nèi)容；對上月 檢查中存在的問題進(jìn)行了追蹤檢查，臨床科室對存在問題大部分已經(jīng)整改，但仍有一些問 題未落實到位，整改力度不夠。（二）檢查情況1、病區(qū)環(huán)境、消毒隔離、院感培訓(xùn)、手衛(wèi)生及醫(yī)療廢物等工作。臨床科室治療室三區(qū)統(tǒng)一 規(guī)劃，符合院感規(guī)范；各類物品存放區(qū)域統(tǒng)一標(biāo)識，消毒隔離制度落實到位，病區(qū)環(huán)境清 潔，醫(yī)院感染知識培訓(xùn)及時資料齊全，醫(yī)療廢物分類、包裝正確，交接登記齊全

37、。但由于 工作繁忙或責(zé)任心欠缺仍存在一些問題未整改，檢查結(jié)果見下表：科室病區(qū)存在的問題一科2病區(qū)治療室物品多、擺放零亂，不條理。心理2辦公室抽紙配備不及時；本月培訓(xùn)資料不齊全。二科4病區(qū)紫外線燈照射累計時間錯誤，并于6月17日漏登一次；治療 室東西擺放太多。7病區(qū)紫外線燈管有灰塵；免洗手消毒液無開啟日期。9病區(qū)免洗手消毒液無開啟日期；辦公室抽紙盒內(nèi)無抽紙。心理5醫(yī)療人員手衛(wèi)生依從性差；抽紙配備不及時。五科10病區(qū)免洗手消毒液無開啟日期；辦公室抽紙盒內(nèi)無抽紙。11病區(qū)醫(yī)療人員手衛(wèi)生依從性低；紫外線消毒登記本無每周擦拭燈 管記錄。心理6醫(yī)療人員手衛(wèi)生依從性較低；手衛(wèi)生設(shè)施配備不及時，無抽 紙。六科

38、12病區(qū)醫(yī)療人員手衛(wèi)生依從性較低，核心制度掌握不熟練。13病區(qū)手衛(wèi)生設(shè)施配備不及時，無抽紙；醫(yī)療人員手衛(wèi)生依從性較低。心理7紫外線登記本漏登消毒地點。其他外科治療室空間狹小，三區(qū)劃分欠規(guī)范；醫(yī)務(wù)人員對院感職責(zé)掌 握不熟練。檢驗科工作人員的職業(yè)防護(hù)用品配備不齊，無洗眼器，個別人員未 戴口罩、帽子，手衛(wèi)生依從性低。急診室一瓶免洗手消毒液已過期；抽紙盒內(nèi)無抽紙。MECT 室免洗手消毒劑無開啟時間。戒毒所醫(yī)療人員手衛(wèi)生依從性差；院感核心制度掌握不牢。合并癥治療室環(huán)境和儀器設(shè)備擺放不符合消毒隔離規(guī)范；醫(yī)療人員 手衛(wèi)生依從性差。2、醫(yī)院感染病例主動性監(jiān)測情況對精神科病區(qū)進(jìn)行醫(yī)院感染病例抽查，重點為近期內(nèi)發(fā)

39、熱和使用抗菌藥物患者的病例進(jìn)行了檢查。共查看病例33份，結(jié)果如下:科室病區(qū)醫(yī)院感染病例檢查結(jié)果一科2病區(qū)112705不屬于院感病例135102發(fā)熱不屬于院感病例3病區(qū)68563不屬于院感病例135343不屬于院感病例二科4病區(qū)63905體溫37.2C不屬于院感病例98145發(fā)熱不屬于院感病例5病區(qū)134328屬于感染病例已上報146350屬于感染病例已上報心理3135247、105424不屬于院感病例三科6病區(qū)128209屬于感染病例已上報134992發(fā)熱不屬于院感病例7病區(qū)135202不屬于院感病例135715發(fā)熱不屬于院感病例四科8病區(qū)4545屬于感染病例已上報135372發(fā)熱不屬于院感病

40、例五科10病區(qū)135159發(fā)熱不屬于院感病例11病區(qū)99105屬于感染病例已上報45525屬于感染病例已上報心理6134457、97741不屬于院感病例六科心理7134297不屬于院感病例神經(jīng)內(nèi)科135569、135668不屬于院感病例外科135266、134930不屬于院感病例內(nèi)科131877、110572不屬于院感病例合并癥135357、135642不屬于院感病例戒毒所203680、203689不屬于院感病例本月截止到27日全院共出院病人1116人，醫(yī)院感染病例上報7例，醫(yī)院感染率為0.63%。；其中上呼吸道感染2例、下呼吸道感染3例、皮膚軟組織感染1例、胃腸道感染 1例。（三）上半年醫(yī)院

41、感染管理知識考試對全院臨床科室醫(yī)護(hù)、后勤、醫(yī)技等人員進(jìn)行了考試，考試內(nèi)容主要是醫(yī)院感染管理知識 應(yīng)知應(yīng)會、院感核心制度、應(yīng)急預(yù)案以及有關(guān)人員的職責(zé)等。各科室考試結(jié)果如下：（四）存在的問題：1、病區(qū)手衛(wèi)生用品配備不及時，干手紙用完后不能及時補(bǔ)充；2、醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性普遍低，護(hù)理人員手衛(wèi)生的正確性目前已達(dá)到95%，手衛(wèi)生依從 性為80%；醫(yī)療人員手衛(wèi)生正確性僅為63%，手衛(wèi)生依從性則更低。3、紫外線消毒登記本出現(xiàn)漏登或記錄不完善、無消毒地點；紫外線燈管擦拭不及時燈管上 仍有灰塵，影響消毒效果。4、棉棒和免洗手消毒液無開啟時間。5、科室院感小組成員對相應(yīng)的院感職責(zé)掌握不熟練。（四）整改措施：1、

42、手衛(wèi)生是一項知易難行的工作，若手衛(wèi)生設(shè)施配備不全，手衛(wèi)生更難執(zhí)行到位。因此科 室負(fù)責(zé)人首先要提高認(rèn)識，加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生知識規(guī)范的培訓(xùn)，認(rèn)真學(xué)習(xí)我院制定的 關(guān)于提高手衛(wèi)生依從性的管理規(guī)定和手衛(wèi)生質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)，不斷提高手衛(wèi)生意識, 護(hù)士長要及時配備手衛(wèi)生用品，并加強(qiáng)對醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生執(zhí)行情況督查，持續(xù)提高醫(yī)務(wù)人 員手衛(wèi)生的依從性及正確率；減少醫(yī)院感染發(fā)生率，切實保障醫(yī)療安全。2、加強(qiáng)對科室的監(jiān)管，提高醫(yī)務(wù)人員對消毒隔離工作的認(rèn)識，杜絕不合格物品的存在。科 室要及時檢查各類消毒用品的有效期，杜絕過期使用?？剖胰藛T要認(rèn)真學(xué)習(xí)消毒隔離標(biāo)準(zhǔn) 并正確執(zhí)行；定期對紫外線燈管進(jìn)行清潔消毒，并按標(biāo)準(zhǔn)要求記錄。3、

43、各病區(qū)要對醫(yī)護(hù)人員和保潔人員再次進(jìn)行規(guī)范佩戴防護(hù)用品、職業(yè)暴露后的處理流程的 培訓(xùn)。一旦出現(xiàn)職業(yè)暴露，在規(guī)范處理后要積極上報，杜絕漏報和瞞報現(xiàn)象。4、加強(qiáng)對全體醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染預(yù)防與控制知識的培訓(xùn)，培訓(xùn)資料應(yīng)齊全。不斷強(qiáng)化醫(yī)務(wù) 人員的感控意識，加大對無菌技術(shù)操作、手衛(wèi)生及隔離防護(hù)等措施的落實力度，提高醫(yī)務(wù) 人員有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染工作能力和處置能力。5、對相關(guān)人員院感職責(zé)掌握不熟練情況，要求各科室院感小組成員要以身作則認(rèn)真學(xué)習(xí)和 掌握并督導(dǎo)檢查其他人員，可以利用早會或查房時進(jìn)行提問，形式多樣，其目的是掌握并 執(zhí)行到位。2014年7月醫(yī)院感染管理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)考核情況（一）檢查內(nèi)容按照醫(yī)院感染質(zhì)

44、量考核標(biāo)準(zhǔn)對全院所有臨床科室、伽瑪?shù)?、檢驗科、戒毒所、MECT室、醫(yī) 療廢物暫存處、污水處理站等重點部門進(jìn)行了院感質(zhì)量檢查，檢查內(nèi)容涉及組織和環(huán)境管 理、消毒隔離、手衛(wèi)生、醫(yī)療廢物、醫(yī)院感染病例、相關(guān)人員的院感職責(zé)、醫(yī)院感染應(yīng)知 應(yīng)會知識掌握情況等內(nèi)容；對上月檢查中存在的問題進(jìn)行了追蹤檢查。（二）檢查情況1、病區(qū)環(huán)境、消毒隔離、院感培訓(xùn)及醫(yī)療廢物等工作。病區(qū)環(huán)境清潔，醫(yī)院感染知識培訓(xùn) 及時、資料齊全，醫(yī)療廢物分類、包裝正確。檢查中發(fā)現(xiàn)由于責(zé)任意識和執(zhí)行力的問題， 日常的工作仍落實不到位，詳細(xì)情況如下：科室病區(qū)存在的問題一科2病區(qū)醫(yī)生辦公室無擦手紙、洗手液二科4病區(qū)醫(yī)療廢物存放時間長5病區(qū)醫(yī)療廢

45、物交接登記本漏簽名一處三科7病區(qū)醫(yī)療廢物桶臟；紫外線燈擦拭記錄不全四科9病區(qū)紫外線燈擦拭記錄不全五科10病區(qū)酒精未寫開啟日期11病區(qū)治療室內(nèi)備用物品存放太多，不整潔六科13病區(qū)醫(yī)療廢物交接登記本漏簽名一處心理7酒精開啟時間過長，超過有效期合并癥科醫(yī)療廢物交接登記本漏簽名一處2、醫(yī)院感染病例主動性監(jiān)測情況對精神科病區(qū)進(jìn)行醫(yī)院感染病例抽查，重點為近期內(nèi)發(fā)熱和使用抗菌藥物患者的病例進(jìn)行 了檢查。共查看病例34份，結(jié)果如下：科室病區(qū)醫(yī)院感染病例檢查結(jié)果一科2病區(qū)121904、136154不屬于院感病例3病區(qū)45595屬于院感病例已上報135972不屬于院感病例心理2135970不屬于院感病例二科4病區(qū)

46、74484、135480不屬于院感病例5病區(qū)135817、135812屬于感染病例已上報三科6病區(qū)135132、134582不屬于院感病例7病區(qū)135657不屬于院感病例112409屬于院感病例已上報心理4135791不屬于院感病例四科8病區(qū)129614、135959不屬于院感病例心理5135591不屬于院感病例五科10病區(qū)78147、118809不屬于院感病例11病區(qū)124497、135745不屬于院感病例心理6135591不屬于院感病例六科12病區(qū)136187、134796不屬于院感病例13病區(qū)105296不屬于院感病例心理科136350不屬于院感病例神經(jīng)內(nèi)科136364、136448不屬

47、于院感病例內(nèi)科130185、135857不屬于院感病例合并癥136392、33997不屬于院感病例戒毒所203680、203689不屬于院感病例本月全院共出院患者1256人，醫(yī)院感染病例上報11例，醫(yī)院感染率為0.88%。；其中上呼 吸道感染2例、下呼吸道感染6例、皮膚軟組織感染1例、胃腸道感染1例、口腔感染1 例。本月的感染率比5、6兩月有所升高，醫(yī)院感染率分別為0.69%、0.62%、0.88%，與前兩個 月相比，分別升高了 0.19和0.26個百分點；升高的因素為：一是外界環(huán)境，7月份天氣變 化較大，封閉病區(qū)病人多，住院時間長，抵抗力低，很容易引起感染；二是臨床醫(yī)師上報 意識提高及院感科

48、新進(jìn)一名臨床醫(yī)師進(jìn)行感染病例審核，審核正確性提高有一定關(guān)系。醫(yī) 院感染趨勢如下圖：3、本月由感染管理科組織由戒毒所張艷霞主治醫(yī)師對傳染病上報及防治相關(guān)知識進(jìn)行了培 訓(xùn)，并對培訓(xùn)內(nèi)容進(jìn)行了考核，各科平均分見下表。4、本月重點對醫(yī)護(hù)人員的手衛(wèi)生知識和依從性進(jìn)行了抽查，共抽查15名人員，其中12人 回答的比較全面詳細(xì)；手衛(wèi)生知識知曉率為80%； 11人能按六步洗手法正確洗手，正確性 為73%，離三甲標(biāo)準(zhǔn)還有一定差距。下一步各科室要加強(qiáng)培訓(xùn)和督導(dǎo)，科室每周對本病區(qū)人 員自查一次，發(fā)現(xiàn)掌握不熟練的現(xiàn)場指導(dǎo)糾正，使手衛(wèi)生正確性逐步提升。對醫(yī)護(hù)人員醫(yī) 院感染暴發(fā)知識知曉率進(jìn)行了現(xiàn)場提問，共提問16名人員，其

49、中12人回答比較熟練全面， 知識知曉率為75%，離三甲標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)護(hù)人員醫(yī)院感染暴發(fā)知識知曉率為100%要求差25個百分 點。5、對各科室醫(yī)護(hù)、醫(yī)技、保潔等人員進(jìn)行了醫(yī)院感染相關(guān)知識的現(xiàn)場提問，共抽查人數(shù)為66人，大部分人員醫(yī)院感染防控意識明顯增強(qiáng)，對院感知識掌握較熟練，但部分人員重視 程度不夠，還需相關(guān)科室進(jìn)一步加強(qiáng)督導(dǎo)檢查，提問詳細(xì)情況如下：科室病區(qū)姓名職業(yè)類別提問的問題回答情況一科2病區(qū)王中剛醫(yī)生醫(yī)療廢物分類、多重耐藥菌患者處置措 施不全面張旭醫(yī)生醫(yī)院感染暴發(fā)定義不全面馬新欣護(hù)士醫(yī)療廢物分類、醫(yī)院感染暴發(fā)定義全面3病區(qū)白秋燕護(hù)士手衛(wèi)生應(yīng)遵循的原則、針刺傷的處理不全面張校明醫(yī)生醫(yī)院感染暴發(fā)定義、

50、上報流程全面心理2范翠瑩護(hù)士感控護(hù)士職責(zé)、醫(yī)院感染暴發(fā)上報流程全面陳曦護(hù)士多重耐藥菌患者消毒隔離措施全面岳陽醫(yī)生多重耐藥菌定義、常見的多重耐藥菌全面二科4病區(qū)王雪茹護(hù)士多重耐藥菌患者消毒隔離措施全面姚孟兀醫(yī)生多重耐藥菌患者處置措施全面5病區(qū)伊文利護(hù)士醫(yī)院感染暴發(fā)定義、手衛(wèi)生指征、多重 耐藥菌患者消毒隔離措施全面張冬梅護(hù)士多重耐藥菌患者消毒隔離措施不全面萬保潔消毒液的配制不會張瀟醫(yī)生多重耐藥菌患者處置措施、醫(yī)院感染暴發(fā)上報流程不全面心理3謝文欣護(hù)士手衛(wèi)生定義、醫(yī)院感染定義、針刺傷的處理不全面吳曉宇護(hù)士多重耐藥菌患者消毒隔離措施全面三科6病區(qū)聞艷茹護(hù)士洗手指征、多重耐藥菌患者消毒隔離措施不全面王璐

51、瑤護(hù)士手衛(wèi)生相關(guān)知識全面解冰護(hù)士醫(yī)療廢物分類、手衛(wèi)生指征不全面薛冉冉醫(yī)生多重耐藥菌患者處置措施不全面7病區(qū)聶秀娟保潔消毒液的配制全面胡靜靜護(hù)士多重耐藥菌患者消毒隔離措施不全面賀慧麗醫(yī)生多重耐藥菌患者處置措施全面心理4王建軍醫(yī)生醫(yī)院感染定義不全面王允護(hù)士針刺傷的處理、手衛(wèi)生時機(jī)全面四科8病區(qū)王淑娟護(hù)士針刺傷的處理、多重耐藥菌患者消毒隔離措施全面楊濤醫(yī)生常見的多重耐藥菌、多重耐藥菌患者處置措施全面9病區(qū)馮玉韜醫(yī)生手衛(wèi)生指征、多重耐藥菌定義不會吳翠紅護(hù)士消毒、滅菌的定義，針刺傷的處理不會崔蕊護(hù)士針刺傷的處理、醫(yī)院感染暴發(fā)上報流程全面心理5劉保云護(hù)士醫(yī)院感染暴發(fā)上報流程、手衛(wèi)生時機(jī)、針刺傷的處理不全面

52、李婕醫(yī)生多重耐藥菌定義、患者處置不全面五科10病區(qū)袁瑞琳護(hù)士手衛(wèi)生指征、多重耐藥菌定義全面李猛醫(yī)生醫(yī)院感染定義、多重耐藥菌患者處置措 施全面11病區(qū)邵會會護(hù)士手衛(wèi)生指征不全面杜婷護(hù)士多重耐藥菌患者消毒隔離措施、醫(yī)院感染暴發(fā)定義、報告流程不全面心理6趙高峰醫(yī)生醫(yī)院感染定義、多重耐藥菌患者處置措 施全面劉娟美護(hù)士感控護(hù)士職責(zé)全面六科12病區(qū)孫旭醫(yī)生醫(yī)院感染暴發(fā)定義、上報流程全面武麗護(hù)士針刺傷的處理、多重耐藥菌患者消毒隔離措施全面解恒群護(hù)士手衛(wèi)生指征、醫(yī)院感染定義不全面13病區(qū)高智利護(hù)士針刺傷的處理、手衛(wèi)生指征全面閆珉醫(yī)生醫(yī)院感染定義、醫(yī)院感染暴發(fā)定義全面心理科肖鵬醫(yī)生醫(yī)院感染定義、多重耐藥菌定義、

53、患者處置措施不全面徐敏護(hù)士手衛(wèi)生指征不全面神經(jīng)內(nèi)科朱燕護(hù)士醫(yī)療廢物分類、手衛(wèi)生應(yīng)遵循的原則不全面翟志恒醫(yī)生醫(yī)院感染暴發(fā)相關(guān)知識全面戒毒所閆大帥護(hù)士手衛(wèi)生指征全面劉潔護(hù)士針刺傷的處理全面趙慶蓮醫(yī)生醫(yī)院感染定義、醫(yī)院感染暴發(fā)定義不全面MECT謝貞護(hù)士手衛(wèi)生指征全面張金香護(hù)士醫(yī)院感染暴發(fā)上報流程不全面檢驗科房楠楠醫(yī)技針刺傷的處理全面劉道寧醫(yī)技醫(yī)療廢物分類全面張恒醫(yī)技標(biāo)本溢灑的處理流程全面門診治療室韓鳳珍護(hù)士針刺傷的處理全面伽瑪?shù)恫》坷钌鹤o(hù)士針刺傷的處理全面王秀麗護(hù)士醫(yī)院感染暴發(fā)定義、手衛(wèi)生指征全面合并癥科土茹護(hù)士針刺傷的處理、手衛(wèi)生指征全面劉艷艷護(hù)士多重耐藥菌患者消毒隔離措施全面劉紅霞醫(yī)生醫(yī)院感染暴

54、發(fā)定義、上報流程全面老年科劉影護(hù)士手衛(wèi)生的指征全面張靜護(hù)士針刺傷的處理全面于文平醫(yī)生醫(yī)院感染暴發(fā)定義全面兒少科李麗平護(hù)士多重耐藥菌患者消毒隔離措施全面尚魯寧醫(yī)生醫(yī)院感染暴發(fā)定義、上報流程全面（二）存在的問題：1、病區(qū)手衛(wèi)生用品配備不及時，干手紙用完后未能及時補(bǔ)充；2、醫(yī)療及保潔人員手衛(wèi)生意識明顯增強(qiáng)，但正確性和依從性仍需進(jìn)一步提高；3、紫外線消毒登記本出現(xiàn)漏登或記錄不完善；醫(yī)療廢物交接登記仍有漏簽名現(xiàn)象;4、少數(shù)免洗手消毒液無開啟時間；5、部分人員對院感應(yīng)知應(yīng)會知識掌握不夠熟練，回答不全面。（四）整改措施：1、手衛(wèi)生設(shè)施及用品是保證手衛(wèi)生工作落實到位的前提，手衛(wèi)生用品應(yīng)及時配備。2、院、科兩級

55、進(jìn)一步加強(qiáng)對醫(yī)療及保潔手衛(wèi)生工作的督導(dǎo)檢查，不斷提高手衛(wèi)生依從性及 正確率。3、醫(yī)院感染相關(guān)記錄應(yīng)齊全并正確填寫，護(hù)士長或感染監(jiān)控護(hù)士要定期檢查。4、對一次性無菌物品、洗手液、免洗手消毒劑等應(yīng)注明開啟時間，在有效期內(nèi)使用。5、部分人員對院感知識掌握不夠熟練，醫(yī)療人員掌握情況不如護(hù)理人員，臨床科室醫(yī)院感 染管理小組成員要加強(qiáng)督導(dǎo)檢查，保證本科室各項院感工作落到實處。2014年8月醫(yī)院感染管理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)考核情況（一）檢查內(nèi)容按照醫(yī)院感染質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)對全院所有臨床科室、伽瑪?shù)丁z驗科、戒毒所、MECT室、醫(yī) 療廢物暫存處等重點部門進(jìn)行了院感質(zhì)量檢查，檢查內(nèi)容涉及環(huán)境管理、消毒隔離、手衛(wèi) 生、醫(yī)療廢

56、物、醫(yī)院感染病例、職業(yè)暴露等工作落實和醫(yī)務(wù)人員對院感知識掌握情況；并 對7月份檢查中存在的問題進(jìn)行了追蹤檢查。（二）檢查情況1、病區(qū)環(huán)境、手衛(wèi)生設(shè)施、消毒隔離、院感培訓(xùn)及醫(yī)療廢物等工作進(jìn)行了仔細(xì)查看，病區(qū) 環(huán)境清潔，各臨床、醫(yī)技科室能按照院感科的要求做好各項院感日常工作，但由于責(zé)任心 欠缺、工作不仔細(xì)、督導(dǎo)不及時等原因，仍存在部分工作落實不到位的現(xiàn)象，詳細(xì)情況如 下：科室病區(qū)存在的問題一科2病區(qū)損傷性醫(yī)療廢物存放時間太長；紫外線燈管擦拭消毒漏登記兩處（8月19日、26日）。3病區(qū)1.損傷性醫(yī)療廢物存放時間太長。心理2護(hù)士辦公室內(nèi)無擦手紙；治療盤內(nèi)有灑的碘伏，用后未及時清潔。二科4病區(qū)1.損傷性

57、醫(yī)療廢物存放時間長（8月11日8月25日）；2.8月份院感培訓(xùn)記錄不及時。5病區(qū)1.8月26日含氯消毒劑配制后無監(jiān)測記錄；2.損傷性醫(yī)療廢物存放時間太長。心理3標(biāo)本送檢盒內(nèi)有污漬，保潔員未及時進(jìn)行清潔消毒；損傷性醫(yī)療廢物存放時間太長。三科6病區(qū)紫外線燈擦拭消毒漏登記一次（8月23日）；服藥杯消毒漏登記一次（8月22日）。7病區(qū)治療室紫外線燈消毒時間應(yīng)填寫照射時間，不應(yīng)填寫日期；紫外線燈管擦拭消毒漏登記兩處（8月18日、25日）。心理4護(hù)士辦公室無擦手紙；紫外線燈擦拭消毒漏登記兩次（8月14日、8月21日）。四科8病區(qū)治療室紫外線燈消毒時間應(yīng)填寫照射時間，不應(yīng)填寫日期；含氯消毒劑監(jiān)測者一欄誰監(jiān)測

58、誰簽名，不能用點點代替。9病區(qū)紫外線燈擦拭消毒時間填寫錯誤（馬紅利）；損傷性醫(yī)療廢物存放時間太長（8月4日8月26日）。心理5有一包棉簽未寫開啟時間；損傷性醫(yī)療廢物存放時間太長（8月11日8月25日）。五科10病區(qū)護(hù)士辦公室洗手液無開啟時間；酒精開啟后有效期為7天，病房內(nèi)寫的有效期為1個月，并已過期 （7月23日8月23日）。11病區(qū)治療室紫外線燈消毒累計時間填寫錯誤（鞏平平）；護(hù)士辦公室洗手液未寫開啟時間。心理6護(hù)士辦公室洗手液未寫開啟時間；感染性醫(yī)療廢物（病人手腕帶）混入生活垃圾。六科12病區(qū)1.損傷性醫(yī)療廢物存放時間太長。13病區(qū)1.服藥杯消毒記錄不規(guī)范。心理7護(hù)士辦公室無擦手紙；損傷性

59、醫(yī)療廢物存放時間太長（8月8日8月19日）。老年精神科1.拖把懸掛位置偏高，容易污染下面放的抹布。兒少精神科損傷性醫(yī)療廢物存放時間太長；消毒劑配制后未及時進(jìn)行濃度監(jiān)測。戒毒所1.個別醫(yī)務(wù)人員（林興華）對手衛(wèi)生相關(guān)知識掌握不熟練。神經(jīng)內(nèi)科護(hù)士辦公室洗手液無開啟時間；口罩佩戴不規(guī)范（韓彥）。合并癥科1.損傷性醫(yī)療廢物存放時間太長。伽瑪?shù)恫》?.治療臺面物品擺放太多，不整潔。急診室搶救床下邊衛(wèi)生打掃不徹底，有灰塵；醫(yī)療廢物交接不規(guī)范，未與下收人員簽字。檢驗科工作人員執(zhí)行消毒隔離措施不到位，未戴口罩、帽子；實驗室廢水處理記錄表格不統(tǒng)。MECT 室棉簽有一包未寫開啟時間；利器盒使用不規(guī)范。醫(yī)療廢物暫存處

60、紫外線燈管更換無記錄、監(jiān)測指示卡記錄不正確。2、醫(yī)院感染病例主動性監(jiān)測情況對精神科病區(qū)進(jìn)行醫(yī)院感染病例抽查，重點為近期內(nèi)發(fā)熱和使用抗菌藥物患者的病例進(jìn)行了檢查。共查看病例34份，結(jié)果如下:科室病區(qū)醫(yī)院感染病例檢查結(jié)果一科2病區(qū)136343、136482不屬于院感病例3病區(qū)136491、109736不屬于院感病例二科4病區(qū)136504屬于院感病例已上報117088不屬于院感病例5病區(qū)105966不屬于院感病例三科6病區(qū)134582屬于院感病例已上報115608不屬于院感病例7病區(qū)135913不屬于院感病例114873屬于院感病例已上報心理4130385不屬于院感病例四科8病區(qū)99395不屬于院感