兒科結(jié)核5+3 課件

1、結(jié) 核 病Tuberculosis齊魯醫(yī)院 劉心潔1概述結(jié)核病是由結(jié)核分枝桿菌引起的慢性感染性疾病全身各個(gè)臟器均可受累，以肺結(jié)核最常見。發(fā)病率有所回升目前全球有1/3的人感染結(jié)核桿菌WHO認(rèn)定全世界22個(gè)國(guó)家為結(jié)核病高發(fā)國(guó)家，我國(guó)即在其中結(jié)核病年發(fā)病人數(shù)130萬(wàn)，占全球發(fā)病的14.3%，位居全球第2位2病 因結(jié)核分枝桿菌（簡(jiǎn)稱結(jié)核桿菌）屬分枝桿菌屬，為需氧菌，抗酸染色呈紅色。呈緩慢分枝生長(zhǎng)，培養(yǎng)46周形成菌落包括人型、牛型、鳥型和鼠型等類型。對(duì)人致病的主要為人型（標(biāo)準(zhǔn)株H37Rv）。3流行病學(xué)傳染源：傳染源是排菌的病人和動(dòng)物傳播途徑：以空氣傳播為主，其他途徑如飲用帶菌的牛奶經(jīng)消化道感染、患病孕

2、婦母嬰傳播及經(jīng)皮膚傷口感染均少見易感人群：普遍易感；嬰幼兒、青春后期及老年人發(fā)病率較高；社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平低下的人群因居住擁擠、營(yíng)養(yǎng)不良等原因發(fā)病率較高4流行病學(xué)兒童發(fā)病與否取決于結(jié)核桿菌的毒力及數(shù)量機(jī)體抵抗力的強(qiáng)弱遺傳因素5發(fā)病機(jī)制Pathogenesis結(jié)核病的免疫主要是細(xì)胞免疫發(fā)病過程中沒有抗體或補(bǔ)體的參與機(jī)體感染結(jié)核桿菌后，在產(chǎn)生免疫力的同時(shí)，也產(chǎn)生變態(tài)反應(yīng)，均為致敏T細(xì)胞介導(dǎo)的，是同一細(xì)胞免疫過程的兩種不同表現(xiàn)Immunity ResponseAllergy同一細(xì)胞免疫免疫過程中的兩種不同表現(xiàn)6發(fā)病機(jī)制Pathogenesis細(xì)胞介導(dǎo)的免疫反應(yīng)IL-12 IFN-遲發(fā)型變態(tài)反應(yīng)是宿主對(duì)

3、結(jié)核桿菌及其產(chǎn)物的超常免疫反應(yīng)。T細(xì)胞介導(dǎo)，巨噬細(xì)胞為效應(yīng)細(xì)胞。致敏T細(xì)胞識(shí)別抗原，出現(xiàn)分化、增殖，并釋放出許多淋巴因子，吸引、聚集并形成以巨噬細(xì)胞浸潤(rùn)為主的炎癥反應(yīng)，甚至引起組織壞死7發(fā)病機(jī)制Pathogenesis原發(fā)性肺結(jié)核：原發(fā)型肺結(jié)核是指結(jié)核菌初次侵入肺部后發(fā)生的原發(fā)感染，是小兒肺結(jié)核的主要類型，占兒童各型肺結(jié)核總數(shù)的85.3%。潛伏結(jié)核感染：部分感染者在感染部位周圍形成防御的阻隔，結(jié)核桿菌不能被殺滅，進(jìn)入休眠狀態(tài)。沒有疾病狀態(tài)沒有傳染性結(jié)核菌素試驗(yàn)陽(yáng)性X線胸片無(wú)證據(jù)轉(zhuǎn)歸：肺結(jié)核，胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核，肺外結(jié)核8診 斷病史結(jié)核中毒癥狀：低熱、輕咳、盜汗、乏力、食欲減退、消瘦結(jié)核病接觸史：年

4、齡愈小，意義越大卡介苗接種史急性傳染病史結(jié)核過敏反應(yīng)：結(jié)節(jié)性紅斑、皰疹性結(jié)膜炎等9診 斷結(jié)核菌素實(shí)驗(yàn)感染4-8周后，結(jié)核菌素可呈陽(yáng)性反應(yīng)機(jī)制：致敏淋巴細(xì)胞和巨噬細(xì)胞積聚在真皮的血管周圍，分泌IFN-r，誘發(fā)炎癥反應(yīng)，血管通透性增高，在注射局部形成硬結(jié)。屬遲發(fā)型變態(tài)反應(yīng)。結(jié)核菌素的純蛋白衍化物(purified protein derivative,PPD) 方法：左前臂屈側(cè)皮內(nèi)注射0.1ml(5IU)4872h 結(jié)果判斷：硬結(jié)直徑50kg50kg50kg異煙肼(INH、H )0.30.310150.50.6肝毒性每日1次頓服鏈霉素(SM、S)0.750.7515300.750.75聽力障礙、眩

5、暈、腎功能障礙、過敏反應(yīng)每日1次利福平(RFP、R)0.450.610200.60.6肝毒性、胃腸反應(yīng)、過敏反應(yīng)每日1次飯前2小時(shí)頓服利福噴丁(RFT、L)0.45*0.6*同利福平每日1次,飯前或飯后頓服吡嗪酰胺(PZA、Z)1.51.520302.02.0肝毒性、胃腸反應(yīng)、過敏反應(yīng)、 高尿酸血癥每日1次頓服或分23次服用乙胺丁醇(EMB、E)0.751.015251.01.2視力障礙、視野縮小每日1次頓服丙硫異煙胺(PTH、TH)0.751.01020胃腸反應(yīng)、口感金屬味每日分3次服用對(duì)氨基水楊酸鈉(PAS、P)8.08.01502501012肝毒性、胃腸反應(yīng)、過敏反應(yīng)每日分3次服用阿米卡

6、星(AMK )0.40.410200.40.4同鏈霉素每日1次肌內(nèi)注射卷曲霉素(CPM)0.750.750.750.75同鏈霉素、電解質(zhì)紊亂每日1次肌內(nèi)注射氧氟沙星(OFLX、O)0. 40.6肝腎毒性、胃腸反應(yīng)、過敏、光敏反應(yīng)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)、肌腱反應(yīng)每日1次或分23次左氧氟沙星(LEVY 、V)0.30.3同氧氟沙星每日1次或分23次異煙肼對(duì)氨基水楊酸鹽(帕星肼、PSNZ)0.60.9同異煙肼每日分23次20 原發(fā)性肺結(jié)核 Primary pulmonary tuberculosis 21Definition原發(fā)型肺結(jié)核:指結(jié)核菌初次侵入肺部后發(fā)生的原發(fā)感染, 是小兒肺結(jié)核的主要類型。原

7、發(fā)型肺結(jié)核:包括原發(fā)綜合征和支氣管淋巴結(jié)結(jié)核。22Definition原發(fā)綜合征：由肺原發(fā)病灶、局部淋巴結(jié)病變和兩者相連的淋巴管炎組成支氣管淋巴結(jié)結(jié)核：原發(fā)病灶吸收或隱蔽未發(fā)現(xiàn)，僅遺留局部腫大的淋巴結(jié)原發(fā)綜合征 支氣管淋巴結(jié)結(jié)核 原發(fā)型肺結(jié)核23Pathology(病 理)病灶部位：多位于胸膜下通氣良好的肺區(qū)（肺上葉底部和下葉的上部），右側(cè)多見?；静∽儯簼B出、增殖、壞死。滲出性病變以炎癥細(xì)胞、單核細(xì)胞及纖維蛋白為主要成分增殖性改變以結(jié)核結(jié)節(jié)和結(jié)核性肉芽腫壞死：干酪樣改變主要特征是上皮樣細(xì)胞結(jié)節(jié)和朗格漢斯細(xì)胞浸潤(rùn)。24肺結(jié)核?。ńY(jié)核結(jié)節(jié)）25肺結(jié)核?。ńY(jié)核結(jié)節(jié)示意圖）郎漢氏巨細(xì)胞 HE4002

8、6“雙極”病變：典型的原發(fā)綜合征病變。一端為原發(fā)病灶，一端為腫大的肺門淋巴結(jié)小兒機(jī)體處于高度過敏狀態(tài)，使病灶周圍炎癥擴(kuò)散，原發(fā)病灶范圍擴(kuò)大到一個(gè)肺段甚至一葉2727原發(fā)綜合征：雙極病變，肺內(nèi)原發(fā)灶，淋巴管炎和腫大的肺門淋巴結(jié)共同構(gòu)成一啞鈴形的病灶28病理轉(zhuǎn)歸吸收好轉(zhuǎn) 病灶完全吸收、鈣化或形成硬結(jié)。出現(xiàn)鈣化表示病變至少已有612個(gè)月進(jìn)展 原發(fā)病灶擴(kuò)大，形成空洞；出現(xiàn)支氣管淋巴結(jié)周圍炎、淋巴結(jié)支氣管瘺，導(dǎo)致支氣管內(nèi)膜結(jié)核或干酪性肺炎；腫大淋巴結(jié)壓迫支氣管，造成肺不張或肺氣腫；出現(xiàn)結(jié)核性胸膜炎。惡化 血行播散，導(dǎo)致急性粟粒性肺結(jié)核或全身粟粒性結(jié)核病。29Manifestation/臨床表現(xiàn)（一）最輕

9、者可全無(wú)癥狀，只是在X線檢查時(shí)才被發(fā)現(xiàn)。（二）稍重者表現(xiàn)為結(jié)核中毒癥狀，起病較緩，多見于年長(zhǎng)兒。（三）嬰幼兒及重癥則急性起病，表現(xiàn)為高熱，持續(xù)23周，后降為低熱，并伴結(jié)核中毒癥狀，干咳和輕度呼吸困難常見。嬰兒可表現(xiàn)為體重不增或生長(zhǎng)發(fā)育障礙。30Manifestation/臨床表現(xiàn)（四）高度過敏狀態(tài)者可出現(xiàn)結(jié)節(jié)性紅斑和皰疹性結(jié)膜炎。（五）支氣管淋巴結(jié)高度腫大可壓迫氣管，產(chǎn)生壓迫癥狀，如痙攣性咳嗽、喘鳴、呼吸因難甚至窒息、聲音嘶啞、靜脈怒張等。（六）體格檢查可見淺表淋巴結(jié)不同程度腫大，原發(fā)灶大者可有叩濁、呼吸音減弱或偶聞干濕羅音。嬰兒可有肝大。31診 斷 必須結(jié)合病史、臨床表現(xiàn)和相關(guān)檢查進(jìn)行綜合分

10、析。（一）病史：癥狀，接種史，接觸史，既往傳染病史（二）體格檢查：卡疤痕，眼皰疹性結(jié)膜炎、皮膚結(jié)節(jié)性紅斑提示活動(dòng)性結(jié)核病的可能性較大。（三）結(jié)核菌素試驗(yàn)：強(qiáng)陽(yáng)性或陰轉(zhuǎn)陽(yáng)者（四）X線檢查 為診斷肺結(jié)核病的主要檢查手段，部分病例可借助CT掃描進(jìn)行診斷。32X線檢查 原發(fā)綜合征 啞鈴狀雙極影:肺部原發(fā)病灶、淋巴結(jié)炎、 淋巴管炎。33支氣管淋巴結(jié)結(jié)核 是小兒原發(fā)型肺結(jié)核X線胸片最為常見者兩種種類型：炎癥型：淋巴結(jié)周圍肺組織的滲出性炎性浸潤(rùn)，表現(xiàn)為從肺門向外擴(kuò)展的密度增高影，邊緣模糊，為肺門腫大淋巴結(jié)影；結(jié)節(jié)型：肺門區(qū)出現(xiàn)圓形或卵圓形致密影，邊緣清楚，突向肺野3434Tuberculosis of Tr

11、acheobronchial Lymphonodus/支氣管淋巴結(jié)結(jié)核肺門影增濃35伴隨影像：氣管、支氣管受壓、變形、移位，局限性狹窄，氣管分枝部變寬曾感染肺結(jié)核征象：肺門影增濃，輪廓不整肺野內(nèi)有鈣化點(diǎn)且附近有增粗或僵直的肺紋理某些部位肺紋理走行僵直、增粗CT掃描可顯示縱隔和肺門淋巴結(jié)腫大36纖維支氣管鏡腫大淋巴結(jié)壓迫支氣管致管腔狹窄，或與支氣管壁粘連固定，活動(dòng)受限黏膜充血水腫、炎性浸潤(rùn)、潰瘍或肉芽腫在淋巴結(jié)穿孔前期，可見突入支氣管腔的腫塊淋巴結(jié)穿孔形成淋巴結(jié)支氣管瘺，穿孔口呈火山樣突起，色澤紅而有干酪樣物質(zhì)實(shí)驗(yàn)室檢查37鑒別診斷X線檢查前：上呼吸道感染，支氣管炎、百日咳、風(fēng)濕熱、傷寒等相鑒別

12、X線檢查后：肺炎，支氣管擴(kuò)張胸內(nèi)淋巴結(jié)腫大：縱隔腫瘤肺不張-肺實(shí)變：異物吸入鑒別鑒別方法：尋找結(jié)核桿菌，結(jié)核菌素試驗(yàn)。實(shí)驗(yàn)室檢查、X線動(dòng)態(tài)觀察，組織活檢38Treatment/治療DOTS -Directly Observed Treatment, Short-course無(wú)明顯癥狀的原發(fā)型肺結(jié)核 采用標(biāo)準(zhǔn)療法?；顒?dòng)性原發(fā)型肺結(jié)核 常用方案為2HRZ/4HR DOTS for primary pulmonary tuberculosis 2HRZ/4HR or 9HR 3939小兒結(jié)核病是否具有活動(dòng)性?結(jié)素試驗(yàn)20mm3歲、尤1000106； 分類：?jiǎn)魏硕嗪?，早期可多核單核?糖和氯化物：均降

13、低； 蛋白：增高； 檢菌：蜘蛛網(wǎng)狀膜時(shí)結(jié)核桿菌檢出率高。55其他檢查 結(jié)核菌抗原檢測(cè)：敏感、快速 抗結(jié)核抗體測(cè)定 ：PPD-IgM 和PPD-IgG抗 體升高 腺苷脫氨酶(ADA)活性測(cè)定：早期診斷方法 結(jié)核菌素試驗(yàn)：陽(yáng)性對(duì)診斷有幫助 腦脊液結(jié)核菌培養(yǎng)：可靠依據(jù) 聚合酶鏈反應(yīng)(PCR)：靈敏度和特異性高56影像學(xué)檢查X線檢查：85%有肺結(jié)核表現(xiàn)，其中90%為活動(dòng)性病變，粟粒型肺結(jié)核占48%。 CT掃描：腦梗塞、腦積水、結(jié)核瘤、鈣化灶等 磁共振(MRI)：基本同CT改變57（一）化膿性腦膜炎 病史：起病急，進(jìn)展快臨床表現(xiàn)：腦膜刺激征和高顱壓病變部位：腦膜改變?yōu)橹鳎∽冎饕谀X表面結(jié)核菌素試驗(yàn)多為

14、陰性腦脊液檢查：外觀混濁，米湯樣，細(xì)胞數(shù)多在1000106/L以上。以中性粒細(xì)胞為主。蛋白升高，糖明顯下降，涂片或培養(yǎng)可查到細(xì)菌。鑒別診斷58（二）病毒性腦膜炎發(fā)病較急，早期腦膜刺激征明顯，病程大多為自限性；夏秋季多發(fā)；伴有病毒感染癥狀；腦脊液壓力正常或略增高，外觀無(wú)色透明，細(xì)胞數(shù)50200106/L，淋巴細(xì)胞為主，蛋白質(zhì)一般不超過1.0gL， 糖、氯化物正常。 59起病更緩，病程更長(zhǎng)；多有長(zhǎng)期使用抗生素、免疫抑制劑史，發(fā)熱不明顯；顱內(nèi)壓顯著增高，頭痛劇烈，與腦膜炎的其他表現(xiàn)不平衡；可有視力障礙；腦脊液：壓力增高，白細(xì)胞數(shù)十至數(shù)百，蛋白增高，糖顯著降低。墨汁染色可找到厚莢膜圓形發(fā)亮的菌體；結(jié)核

15、菌素試驗(yàn)陰性，抗結(jié)核治療無(wú)效。 （三）隱球菌腦膜炎60（四）腦腫瘤無(wú)發(fā)熱及感染癥狀；少見抽搐及昏迷；顱內(nèi)高壓癥狀明顯,與腦膜刺激征不相平行PPD陰性；腦脊液改變輕微，多為正常；腦部CT掃描或磁共振(MRI)有助于診斷。61神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病腦脊液改變62并發(fā)癥及后遺癥最常見的并發(fā)癥： 腦積水、腦實(shí)質(zhì)損害、腦出血及顱神經(jīng)障礙；嚴(yán)重后遺癥： 腦積水、肢體癱瘓、智力低下、失明、失語(yǔ)、癲癇及尿崩癥等；晚期結(jié)腦發(fā)生后遺癥者約占2/3，而早期結(jié)腦后遺癥甚少。63一般及對(duì)癥治療 臥床休息,細(xì)心護(hù)理 保證足夠熱量 經(jīng)常變換體位 糾正水、電解質(zhì)紊亂 抗驚厥治療 治 療64糾正水、電解質(zhì)紊亂稀釋性低鈉血癥：室上核

16、、室旁核病變，垂體分泌抗利尿激素，造成稀釋性低鈉。治療：控制入量，3%氯化鈉靜滴。腦性失鹽綜合征：中腦、間腦病變，導(dǎo)致醛固酮分泌，或促尿鈉排泄激素 ，尿鈉排出 。治療：補(bǔ)液用2：1等張含鈉液，酌情用3%氯化鈉。低鉀血癥：0.2%氯化鉀靜滴或口服補(bǔ)鉀。65抗結(jié)核治療原則：聯(lián)合應(yīng)用易透過血腦屏障的抗結(jié) 核殺菌藥物,分階段治療。強(qiáng)化治療階段： 聯(lián)合使用INH、RFP、PZA及SM，療程 34個(gè)月。鞏固治療階段： 用INH，RFP或EMB，療程 912個(gè)月。66高顱壓治療 1 脫水劑 20%甘露醇 2 利尿劑 乙酰唑胺 3 側(cè)腦室穿刺引流 4 腰穿及鞘內(nèi)注藥 5 分流手術(shù) 67腰穿減壓及鞘內(nèi)注藥指征：顱內(nèi)壓高，激素及甘露醇效果不明顯者； 腦膜炎癥控制不好，致使顱內(nèi)壓高者； 腦脊液蛋白量3.0g/L以上。方法：腰穿放液，注藥（INH及地塞米松） 每日1次隔日1次1周2次 1周1次.療程：24周68腰穿減壓及鞘內(nèi)注藥指征：顱內(nèi)壓高，激素及甘露醇效果不明顯者； 腦膜炎癥控制不好，致使顱內(nèi)壓高者； 腦脊液蛋白量3.0g/L以上。方法：腰穿放液，注藥（I