臨床技術操作規(guī)范++眼科學分冊

1、目錄TOC o 1-3 h u HYPERLINK l _Toc19671 第一章 視力檢查 II期行肌肉移位術。如選同期手術，可由肌肉移位術后，對其拮抗肌注射類肉毒素，以減弱其力量。2.根據(jù)移至的位置選擇切口。如上、下直肌移至外直肌處，可選擇敢側角膜緣外8mm 180弧形切口。如上、下直肌移至內直肌處，可選擇鼻側角膜緣外8mm 180弧形切口。3.勾取擬移至的健康肌肉。若移至于水平直肌處，則將上下直肌近水平直肌端的1/2肌肉做套環(huán)縫線并切斷，將此二直肌移到麻痹肌附著點附近，打活結。4.麻痹肌縮短。勾全麻痹肌，縮短后觀察眼位情況，眼位不理想者可調整縮短量。5.術中觀察眼位和眼球運動效果，滿意后

2、結扎縫線。6.縫合球結膜。7.滴用抗菌藥物和糖皮質激素滴眼液及眼膏?！拘g后處理】同眼外肌聯(lián)結術?！咀⒁馐马棥?.應分次手術。2.水平斜視矯正后避免垂直斜視的產生。3.注意眼壓變化。第五節(jié) 下斜肌減弱術【適應證】任何原因所致的原發(fā)性或繼發(fā)性下斜肌功能亢進。【禁忌證】診斷不明確時不要盲目手術。【術前準備】1.檢查9個診斷眼位，包括水平和垂直斜視度。如用同視機檢査，還同時檢査旋轉偏斜度、眼的融合能力和立體視覺功能。結合眼球運動功能檢査，確定是否存在下斜肌功能亢進。2.眼部滴用抗菌藥物滴眼液23d，每日34次。3.沖洗淚道。4.全身麻醉者術前禁食6h?！韭樽怼?.表面麻醉。2.球結膜下浸潤麻醉。3.不

3、合作者行全身麻醉?！静僮鞣椒俺绦颉恳韵滦奔∏袛嘈g為例。1.結膜切口。顳下近穹隆部球結膜切口。2.直視下勾取下斜肌。3.用兩把止血鉗分別夾住下斜肌遠近兩端，剪斷下斜肌或剪除部分肌肉（下斜肌部分切除術），燒灼止血。4.放松止血鉗，使下斜肌斷端沿原走行方向回復，縫合球結膜。5.涂抗菌藥物眼膏后遮蓋雙眼?！拘g后處理】1.術后第2天起每日換藥1次。2.術后56d拆除球結膜縫線，滴用抗菌藥物和糖皮質激素滴眼液23周。3.術后記錄眼位變化。上斜肌麻痹術后仍殘留垂直斜視時，如垂直斜度10時，可于46周后設計二次手術。當垂直斜度10時，可用三棱鏡矯正。【注意事項】1.避免破壞后筋膜引起脂肪脫出。脂肪脫出是產生

4、術后粘連綜合征的主要原因。2.注意下斜肌是否勾全。3.注意術中止血。第六節(jié) 下斜肌轉位術【適應證】主要適用于雙眼垂直性分離性眼位偏斜，并伴有下斜肌功能亢進者?！窘勺C】無特殊禁忌?！拘g前準備】1.眼部滴用抗菌藥物滴眼液23d，每日34次。2.全身麻醉者術前禁食6h?！韭樽怼?.表面麻醉。2.球結膜下浸潤麻醉。3.不合作者行全身麻醉。【操作方法及程序】1.切口、下斜肌勾取同前下斜肌減弱術。2.于勾取的下斜肌遠端做肌肉套環(huán)縫線，縫線顳側端剪斷肌肉，將下斜肌近端固定于下直肌止端顳側旁。3.縫合球結膜。4.眼部滴用抗菌藥物眼藥水和眼膏，術后包扎雙眼?！拘g后處理】1.術后第2天起每日換藥1次。2.術后5

5、6d拆除球結膜縫線，滴用抗菌藥物和糖皮質激素滴眼液23周?！咀⒁馐马棥客滦奔p弱術。第七節(jié) 上斜肌減弱術【適應證】各種原因所致上斜肌功能亢進。異常視網膜對應或正常視網膜對應，同時存在內旋偏斜者?！窘勺C】正常視網膜對應，有立體視功能且不存在內旋偏斜者。【術前準備】1.眼部滴用抗菌藥物滴眼液23d，每日34次。2.全身麻醉者術前禁食6h?！韭樽怼?.表面麻醉。2.球結膜下浸潤麻醉。3.不合作者行全身麻醉?！静僮鞣椒俺绦颉?.上直肌顳側或鼻側結膜切口。2.勾取上直肌，適度向下牽拉眼球充分暴露手術野。在上直肌彝側直視下勾取上斜肌反轉肌腱。3.切斷肌腱。勾出上斜肌后用手觸及滑車部位，牽拉肌腱可感覺

6、滑車部有條索狀組織上彈。切除部分反轉肌腱或行肌腱延長。4.局部麻醉下可觀察眼球運動，判斷上斜肌功能是否減弱。5.縫合球結膜。6.滴用抗菌藥物和糖皮質激素滴眼液及眼膏，包扎雙眼。【術后處理】1.術后第2天起每日換藥1次。2.術后56d拆除球結膜縫線，滴用抗菌藥物和糖皮質激素滴眼液23周?！咀⒁馐马棥?.須確認上斜肌位置。2.避免損傷周圍組織及眶脂肪脫出。第三十八章 角膜移植手術第一節(jié) 穿透性角膜移植手術【適應證】1.角膜渾濁。2.圓錐角膜。3.角膜變性和營養(yǎng)不良。4.角膜內皮功能失代償。5.角膜嚴重的化膿性感染。【禁忌證】1.眼瞼、結膜、淚囊和眼內活動性炎癥者。2.中、重度眼干燥癥患者。3.眼壓

7、控制不滿意的青光眼患者。4.嚴重弱視或視網膜、視神經病變，導致術后難于改善視功能者。5.眼內惡性腫瘤者。6.全身嚴重疾病不能耐受手術者?！拘g前準備】1.術前眼部滴抗菌藥物滴眼液23d。有條件時應做結膜囊細菌培養(yǎng)。2.術前Id沖洗術眼、淚道。3.術前滴用毛果蕓香堿滴眼液縮小瞳孔。4.根據(jù)需要術前靜脈滴注甘露醇降低眼壓?！韭樽怼?.表面麻醉。2.眼輪匝肌阻滯麻醉。3.球后阻滯麻醉或球周浸潤麻醉。4.特殊情況下全身麻醉?！静僮鞣椒俺绦颉?.術眼常規(guī)消毒，鋪無菌巾。2.術眼用顯微開瞼器或上下眼瞼縫線開瞼。3.術眼縫上、下直肌固定眼球，使角膜位于瞼裂中央。4.制作角膜植片。(1)以抗菌藥物和抗真菌藥物

8、溶液沖洗供體眼球。(2)環(huán)鉆垂直于角膜表面，向下輕壓，切開部分角膜，尖刀刺開切口，避免傷及虹膜，繼以剪刀沿環(huán)鉆的切口切開剪下角膜。(3)將角膜植片置于器皿內備用，角膜內皮面向上，滴黏彈劑，保護內皮。植片應大于植孔0.250.5mm。5.制作術眼角膜植孔。(1)環(huán)鉆方法與角膜植片制作相同。(2)植孔中心力求位于瞳孔中心。6.縫合植片。前房內注人黏彈劑。將角膜植片移至植床，以10-0尼龍線間斷或連續(xù)縫合固定角膜植片，縫合深度應達角膜厚度的3/4。7.重建前房。從角膜傷口縫線間隙將針頭伸人并沖洗前房，并注人平衡鹽水(BSS)或消毒空氣，確定形成前房，防止虹膜前粘連的發(fā)生。8.拆除預置的上下直肌縫線。

9、9.術畢結膜下注射抗菌藥物和糖皮質激素滴眼液，滴用抗菌藥物滴眼液及眼膏，以無菌紗布雙眼遮蓋?！拘g后處理】1.術后第2天起每日換藥，直至角膜植片上皮化后，可解除眼部遮蓋。2.眼部滴抗菌藥物和糖皮質激素滴眼液，每日4次，持續(xù)34周。3.術后2周可加用1%環(huán)孢素滴眼液，每日2次。4.術后4周時如無炎癥和免疫排斥現(xiàn)象，可停用糖皮質激素滴眼液。5.對植床有新生血管等排斥反應高?；颊撸g后口服潑尼松，持續(xù)3個月左右。6.一般術后68個月可拆除角膜縫線。如為圓錐角膜應延長至術后1年，嬰幼兒及血管化的角膜可適當考慮提前拆線?！咀⒁馐马棥?.術前應與患者和或家屬進行病情解釋，恰當?shù)亟忉屝g后效果。2.角膜穿孔患者

10、術前不予洗眼，既不縮瞳也不散瞳，切忌對患眼加壓。3.角膜移植術聯(lián)合白內障摘出術的術前用托吡卡胺散瞳。4.縫合時角膜植片時應從角膜植片側進針，距切緣11.5mm，從相對應的植床出針，距切緣1.52mm。針方向必須經過瞳孔中央，這樣才能使縫線呈現(xiàn)均勻的“放射狀”?？p線不宜過緊或過松。5.術中可能發(fā)生脈絡膜下腔驅逐性出血等嚴重并發(fā)癥，應注意預防和觀察。6.術后應密切注意是否發(fā)生角膜植片的免疫排斥反應等并發(fā)癥。7.術后密切觀察眼壓。第二節(jié) 板層角膜移植手術【適應證】1.淺層角膜病變，包括瘢痕、營養(yǎng)不良、變性、腫瘤。2.角膜病變雖已累及角膜全層組織，但為了改善植床條件，以備進行穿透性角膜移植術，而先行板

11、層角膜移植術?！窘勺C】1.同穿透性角膜移植術。2.粘連性角膜白斑。3.角膜深層活動性病變，估計不能剖切干凈病變組織者?！拘g前準備】同穿透性角膜移植術，但術前不需要靜滴甘露醇?！韭樽怼客┩感越悄ひ浦残g。【操作方法及程序】1.術眼常規(guī)消毒，鋪無菌巾。2.術眼用顯微開瞼器或上下眼瞼縫線開瞼。3.術眼縫上、下直肌固定眼球，使角膜位于瞼裂中央。4.制作角膜植片。(1)以抗菌藥物和抗真菌藥物溶液沖洗供體眼球。(2)依角膜病變深度決定植片厚度。一般環(huán)鉆1/43/4角膜厚度以后，進行板層分離，做好的植片備用。5.環(huán)鉆受體角膜，去除病變組織，植床深度與供體角膜的厚度相同，但以能切除病變或渾濁的角膜組織為度。

12、6.以10-0尼龍線間斷或連續(xù)縫合角膜移植片于植床。7.沖洗去除層間積血和異物。8.術畢結膜下注射抗菌藥物和糖皮質激素溶液。滴用抗菌藥物滴眼液及眼膏，以無菌紗布雙眼遮蓋。【術后處理】1.術后第2天起每日換藥。涂抗菌藥物和糖皮質激素眼膏，包扎術眼至移植片上皮化為度。2.眼部去除包扎后，滴用抗菌藥物和糖皮質激素滴眼液，每日4次，持續(xù)34周。3.術后2周可加用1%環(huán)孢素滴眼液，每日2次。4.術后口服糖皮質激素，用藥時間與劑量應根據(jù)原發(fā)病變和板層移植片的大小而酌情掌握。5.術后36個月可拆除角膜縫線。如有新生血管長人或縫線松脫可提前拆線?！咀⒁馐马棥?.術前應與患者和（或）家屬進行病情解釋，恰當?shù)亟忉?/p>

13、術后效果。2.術后應密切注意是否發(fā)生角膜植片的免疫排斥反應等并發(fā)癥。第三十九章 白內障手術第一節(jié) 白內障囊外摘出術【適應證】各種類型的白內障患者?！窘勺C】1.晶狀體全脫位者。晶狀體半脫位者為相對禁忌證。2.后發(fā)性白內障。3.活動性葡萄膜炎合并白內障。4.眼部炎癥患者。5.伴晶狀體溶解性青光眼、晶狀體蛋白過敏性青光眼的白內障。6.假性晶狀體囊膜剝脫征為相對禁忌證?！拘g前準備】1.檢查視功能。(1)未成熟期白內障：遠近未矯正視力、矯正視力，有條件時檢查潛在視力。(2)成熟期白內障:檢査光感、光定位和色覺。2.測量眼壓，了解是否合并青光眼。3.檢查角膜、角膜曲率。4.懷疑有角膜內皮病變者，如曾做過

14、內眼手術患者、角膜變性者、年齡大的患者等，應進行角膜內皮顯微鏡檢查。5.應用裂隙燈檢查眼前節(jié)，特別了解晶狀體渾濁程度。6.盡可能了解眼后節(jié)的情況，以便判斷術后恢復情況。例如應用三面鏡或間接檢眼鏡檢査眼底，進行眼超聲檢查了解玻璃體、視網膜情況。如果懷疑視網膜，特別是黃斑部病變，可做視網膜電圖檢査。如果懷疑視路病患，應進行視覺誘發(fā)電位檢査。7.A型超聲測童眼軸長度。8.測算擬植入的人工晶狀體屈光度。9.了解全身情況，除外影響手術的一些嚴重疾病。髙血壓患者應使用藥物控制血壓后再手術。糖尿病患者在術前應將血糖控制在8mmol/L以下后迸行手術較為安全。10.術前應向患者和家屬說明手術目的，可能出現(xiàn)的問

15、題。并恰當?shù)亟忉岊A后，以取得理解和合作。11.應沖洗淚道、結膜囊。12.滴用抗菌藥物滴眼液23d，每日34次。如時間不夠，至少術前6h滴用抗菌藥物滴眼液，每半小時1次。13.術前盡量散大瞳孔?！韭樽怼?.表面麻醉。2.球后阻滯麻醉或球周麻醉。3.眼輪匝肌阻滯麻醉。4.必要時全身麻醉，如兒童手術時。【操作方法及程序】1.以顯微開瞼器或縫線開瞼。2.做上直肌牽引縫線，以便固定眼球和隨時調整眼球位置。3.做以穹隆部為基底的角膜緣球結膜切口。4.沿上方角鞏膜緣做深約1/2或3/4鞏膜深度的角鞏膜緣切口，長810mm。在12點鐘方位用尖刀切穿角鞏膜切口達前房。5.將截囊針伸人角鞏膜切口進人前房，采用開罐

16、式截囊法或連續(xù)環(huán)形撕囊法撕去晶狀體前囊膜。6.以角膜剪自截囊切口插人，擴大角鞏膜緣切口，根據(jù)晶狀體核的大小，決定切口的長度。7.娩出晶狀體核。常用雙手持器械娩核技術比較安全，而且操作方便。或采用晶狀體核圈套器取核。8.10-0尼龍線縫合角膜緣傷口，以便清除皮質時維持前房。9.清除皮質，應用雙管注吸針或自動注吸器清除晶狀體皮質。10.拆除部分角鞏膜縫線，植入人工晶狀體。11.完成角鞏膜傷口縫合，并恢復前房的正常深度。12.處理結膜傷口。將結膜瓣向下拉，遮蓋角膜緣傷口，必要時予以燒灼或縫合。13.結膜下注射抗菌藥物和糖皮質激素，涂抗菌藥物眼膏后遮蓋。【術后處理】1.術后第2天換藥，并檢查視力。2.

17、術后滴抗菌藥物和糖皮質激素滴眼液，每日34次，持續(xù)23周。3.滴用短效散瞳藥活動瞳孔。4.觀察眼壓，如升高可給予適當?shù)慕笛蹓核幬??！咀⒁馐马棥?.長期服用阿司匹林者，術前至少停藥10d。2.開瞼時及術中不要壓迫眼球。3.截囊應在高倍放大的手術顯微鏡下進行，并保持前房。截囊針避免損傷角膜內皮和虹膜，截囊時不要壓迫晶狀體。4.角鞏膜緣切口長度要與核的大小相適應，寧大勿小，以便于晶狀體核順利娩出。核娩出前應充分將核與皮質分離。用加壓法時，核娩出的力童主要通過玻璃體傳遞，故力量要緩慢，逐漸加壓，不能對角膜施壓過度。5.沖吸皮質時前房要保持一定深度，以免損傷角膜內皮，且有利于晶狀體皮質剝離。瞳孔要保持充

18、分散大，灌吸頭避免觸及虹膜以防瞳孔收縮。抽吸皮質時應在周邊部分，即瞳孔緣之下吸住皮質，然后向中心部位輕移，到前房中央吸人。抽吸時避免吸孔吸著前囊邊緣或后囊，一旦發(fā)現(xiàn)立即停止吸引，單用灌注即可松解。抽吸動作保持輕巧，防止后囊破裂和玻璃體脫出。6.注意休息，防止術眼受到碰撞。避免劇烈咳嗽。7.注意有無并發(fā)癥，特別是眼內炎等嚴重并發(fā)癥，并及時處理。第二節(jié) 白內障超聲乳化吸除術【適應證】各種類型的白內障患者，視力下降已影響日常生活和工作時。【禁忌證】1.晶狀體全脫位或大部分脫位者。2.老年性白內障有棕黑色硬核者。3.白內障伴有角膜內皮細胞嚴重變性、角膜內皮細胞數(shù)明顯減少者。4.眼部活動性炎癥者。5.前

19、房極淺者。6.角膜渾濁者。7.有器官移植史，如角膜移植、腎移植等，以及有出血傾向者。8.眼球先天發(fā)育異常，以及所有嚴重影響手術操作的其他情況?！拘g前準備】同白內障囊外摘出術?！韭樽怼?.表面麻醉，對于合作的患者在表面麻醉下即可完成手術。2.球后阻滯麻醉或球周麻醉。【操作方法及程序】1.以顯微開瞼器或縫線開瞼。2.可做上直肌牽引縫線，使眼球固定以及隨時調整眼球位置。也可不做上直肌牽引線。3.做以穹隆為基底的角膜緣結膜切口。4.距角膜緣后23mm處做平行于角膜緣鞏膜板層切開，深度約為1/2鞏膜厚度。5.用鞏膜隧道刀自切口向角膜緣方向潛行分離，直至透明角膜，做鞏膜隧道。6.于3點鐘位角膜緣穿刺前房，

20、以供左手持器械進人前房操作。7.用三角刀經鞏膜隧道越過角膜緣傾斜進人前房，使內切口上緣呈活瓣狀，以便保持前房。8.向前房內注人黏彈劑，以連續(xù)環(huán)行撕囊法截晶狀體前囊，大小為5mm左右。9.以注水針頭自前囊膜下注人平衡鹽水，進行囊下水分離術，使囊膜與囊膜下皮質分離。并進行層間水分離術，使晶狀體核從包繞的皮質中充分游離。10.將超聲乳化頭從鞏膜隧道切口伸人前房內，以表面蝕刻、原位碎核技術、刻槽分塊清除、攔截劈核、乳化-劈裂等技術，將晶狀體核粉碎吸除。11.換灌吸手柄，吸除晶狀體皮質。12.前房及晶狀體囊袋內注人黏彈劑，植入人工晶狀體。如植入折疊式人工晶狀體，一般無需擴大角鞏膜切口。如植入硬性人工晶狀

21、體，則需擴大角膜膜切口。13.從前房內吸除黏彈劑。14.檢査角鞏膜傷口是否滲漏。通常鞏膜隧道傷口無需縫合。但是如有滲漏存在，則應縫合。15.結膜下注射抗菌藥物及糖皮質激素，涂抗菌藥物眼膏后遮蓋。【術后處理】同白內障囊外摘出術?！咀⒁馐马棥?.長期服用阿司匹林者，術前至少停藥10d。2.對于虹膜后粘連者或其他原因不能散大瞳孔者，可在術中應用顯微虹膜拉鉤擴大瞳孔，便于操作。3.做鞏膜隧道切口時，除了做平行于角膜緣鞏膜板層切開外，還可做反眉狀切口，有可能減少術后的角膜散光程度。4.除了鞏膜隧道切口外，還可選擇透明角膜切口。5.術者在晶狀核超聲乳化時，應了解手術過程中不同的階段需要調節(jié)的參數(shù)，注意運用

22、好超聲能最、負壓和流速，根據(jù)自己的經驗盡量快速、安全地完成晶狀體核的乳化吸除過程。6.患者需注意休息，防止術眼受到碰撞。避免劇烈咳嗽。第三節(jié) 小切口非超聲乳化白內障摘出術【適應證】同白內障超聲乳化吸除術?！窘勺C】1.晶狀體全脫位者。2.白內障伴有角膜內皮細胞嚴重變性、角膜內皮細胞數(shù)明顯減少者。3.眼部活動性炎癥者。4.虹膜后粘連者或其他原因不能散大瞳孔者?！拘g前準備】1.同標準的白內障囊外摘出術。2.術前l(fā)h滴用散瞳藥充分散大瞳孔?！韭樽怼?.表面麻醉，對于合作的患者可單獨在表面麻醉下完成手術。2.球后阻滯麻醉或球周麻醉。【操作方法及程序】1.以顯微開瞼器或縫線開瞼。2.可做上直肌牽引縫線。

23、3.做以穹隆為基底的角膜緣結膜切口。4.于角膜緣后做長68mm的反眉狀或平行于角膜緣鞏膜板層切開，距角膜緣最近處為2mm，深度約為1/2鞏膜厚度。5.用鞏膜隧道刀自切口向角膜緣方向潛行分離，直至透明角膜2mm處，做鞏膜隧道。隧道的寬度一般為10點鐘至2點鐘位。6.用三角刀經鞏膜隧道越過角膜緣傾斜進人前房，使內切口上緣呈活瓣狀，以便保持前房和傷口自閉。7.于晶狀體上方以開信封式截晶狀體前囊膜。8.以注水針頭自前囊膜下注人平衡鹽水，應用水分離和水分層技術使晶狀體核從包繞的皮質中充分游離。并將晶狀體核游離到前房內。9.在晶狀核與角膜內壁之間注入黏彈劑，以便保護角膜內皮層。10.在晶狀體核上極與晶狀體

24、后囊膜之間注人黏彈劑，以便將附裝在5ml注射器上的注水晶狀體圈插人其間，而不傷及晶狀體后囊膜。11.一邊將晶狀體圈繼續(xù)在晶狀體核后面前移，一面不斷地緩慢地注水，這樣可使晶狀體后囊膜不與晶狀體圈相接觸。12.待晶狀體圈前移至晶狀體核下極時，可將鞏膜隧道中的晶狀體圈的持柄部分輕輕下壓，以便讓鞏膜隧道開放。通過晶狀體圈注水所產生的靜水壓，使晶狀體核緩慢地向鞏膜隧道中滑動。晶狀體圈也隨之緩慢退出。一旦晶狀體核完全滑人鞏膜隧道，就用晶狀體圈將其套岀眼外。13.通過灌吸法將晶狀體皮質吸除。14.前房及晶狀體囊袋內注人黏彈劑，植入折疊式人工晶狀體。15.從前房內吸除黏彈劑。16.檢查角鞏膜傷口是否滲漏。通常

25、鞏膜隧道傷口無需縫合。但是如有滲漏存在，則應縫合。17.在結膜傷口的兩側角各縫一針。18.結膜下注射抗菌藥物及糖皮質激素，涂抗菌藥物眼膏后遮蓋。【術后處理】1.術后第2天換藥，并檢査視力。2.術后滴抗菌藥物和糖皮質激素滴眼液，每日34次，持續(xù)23周?！咀⒁馐马棥?.長期服用阿司匹林者，術前至少停藥10d。2.除了應用晶狀圈娩出晶狀體核之外，還可應用“魚鉤樣”針頭娩出晶狀體核。3.對于較大核，可先進行碎核后再取出。4.術中可加灌注前房的“前房維持器”，不斷地向前房內灌注平衡鹽水，保持前房內為“正壓”狀態(tài)，可使手術更為安全。5.如果術中無法松動晶狀核和娩出晶狀體，可改為標準的白內障囊外摘出術。6.

26、患者術后需注意休息，防止術眼受到碰撞。避免劇烈咳嗽。第四節(jié) 人工晶狀體植入術【適應證】1.白內障摘出術后I期植入。(1)成人單側白內障摘出術后。(2)成人雙側白內障摘出術后。(3)3歲以上的幼兒及兒童白內障摘出術后。2.無晶狀體眼的II期植入?！窘勺C】1.虹膜紅變者。2.眼內腫瘤患者。3.活動性葡萄膜炎患者?！拘g前準備】1.同白內障囊外摘出術。2.根據(jù)角膜曲率、眼軸等資料，確定選擇的人工晶狀體屈光度?！韭樽怼客變日夏彝庹鲂g?！静僮鞣椒俺绦颉?.完成白內障囊外摘出術、超聲乳化吸除術或小切口非超聲乳化吸除術后，如晶狀體后囊膜完整，可選擇植入后房型人工晶狀體。一般盡量選擇囊袋內植入。如果晶狀

27、體后囊膜不完整，可選擇睫狀溝植入。2.向晶狀體囊袋內注入黏彈劑，并形成前房，使植入人工晶狀體時有足夠的操作空間。3.植入硬性人工晶狀體。(1)先植入人工晶狀體下襻：用人工晶狀體鑷夾住人工晶狀體，將其下襻送往晶狀體囊袋內下方，當人工晶狀體光學面位于前房內或囊袋內。松開人工晶狀體鑷。此時僅人工晶狀體上襻在角鞏膜切口之外。(2)植入人工晶狀體上襻：用鑷子夾住人工晶狀體上襻，往下方推移。當上襻與光學部相連接處及大部分上襻進行晶狀體囊袋后松開鑷子，使上襻進人晶狀體囊袋內。(3)將人工晶狀體襻旋轉至水平位。4.植入折香式人工晶狀體?？捎锰刂频恼郫B鑷或注人器，將軟性人工晶狀體植入到晶狀體囊袋內。5.植入前房

28、型人工晶狀體。(1)用人工晶狀體鑷夾持前房型人工晶狀體的上襻，通過角鞏膜切口將下襻送入下方前房角處。(2)用鑷子提起角鞏膜緣切口的后唇，將人工晶狀體上襻送人上方前房角。(3)調整人工晶狀體位置，使支撐點都位于前房角，瞳孔呈圓形，位置居中。6.人工晶狀體縫線固定術。(1)不做鞏膜瓣的直接縫線固定法：用于術中發(fā)現(xiàn)一襻固定不確切時，作為補充固定方式而使用。以雙針縫線穿過人工晶狀體襻膝部線孔，然后以針從內向外通過睫狀溝，從鞏膜表面出針，兩針相距12mm，然后采用邊收線邊植入晶狀體的方法，將人工晶狀體植入到后房，結扎兩縫線，并將線結轉入組織內埋藏。(2)做鞏膜瓣由內向外縫線固定法：先在預定固定的位置上做

29、兩個三角形鞏膜瓣，然后以雙長針線，由內向外穿通睫狀溝，自鞏膜瓣底部出針。同樣在對側做好預置縫線，形成兩個線套。以環(huán)套形式分別將人工晶狀體兩襻系緊。然后邊收線，邊植入人工晶狀體，當人工晶狀體位置調正后，結扎縫線。最后將鞏膜瓣復位縫合。(3)長針由內向外縫線固定法：做好小三角形鞏膜瓣后，以長針從一側自外向內穿過睫狀溝部位，進針點應在睫狀溝相對應的鞏膜板層表面。對側則以銳針頭由外向內穿過睫狀溝，然后將長針插入針頭內，長針被引導通過對側睫狀溝。以切口將眼內的縫線勾出。從中間剪斷縫線，每一端穿過人工晶狀體襻膝部線孔后結扎。然后以邊收線邊植入的方法，將人工晶狀體植入，固定到睫狀溝。7.灌吸前房內的黏彈劑。

30、8.結膜傷口一般可不需縫合。9.結膜下注射抗菌藥物及糖皮質激素，涂抗菌藥物眼膏后遮蓋?！拘g后處理】1.同白內障囊外摘出術。2.觀察人工晶狀體的位置，如不正，應及時調整?！咀⒁馐马棥?.根據(jù)不同的人工晶狀體，決定角鞏膜切口的大小。2.植入人工晶狀體時不能損傷角膜內皮。3.盡量減少對眼內組織的攪動，故應用足量黏彈性物質是必要的，特別對后囊不完整有玻璃體溢出傾向者。4.前房型人工晶狀體構形與后房型人工晶狀體差別較大，植入方法略有不同。植入下襻時要確證抵在前房角處，避免虹膜根部被擠壓。必要時可借助滑板技術將人工晶狀體植入，以避免虹膜受到損傷。5.前房型人工晶狀體調整位置時，切忌使晶狀體襻沿前房角滑旋，

31、應以調位鉤將襻拉（推）離前房角后移位，每一次位移不要過大。第五節(jié) 白內障針吸術【適應證】1.先天性白內障。2.成人皮質性白內障。3.無硬核的外傷性白內障。4.晶狀體手術皮質殘留?！窘勺C】帶有硬核的各類白內障 【術前準備】同白內障囊外摘出術?！韭樽怼客變日夏彝庹鲂g。【操作方法及程序】1.按常規(guī)消毒鋪巾。2.有齒鑷固定眼球，在固定鑷對側近角膜緣處用小刺囊刀刺人前房，刀尖繼續(xù)前進至晶狀體表面，劃開前囊。退刀時用刀刃擴大角膜切口，以便注吸針頭伸入前房。3.抽吸皮質，可選用同軸注吸針頭，連接平衡鹽溶液（BSS）。將針頭伸人前房時斜面向下，以免頂住虹膜。當針尖到達瞳孔區(qū)后即將斜面轉向上或側面，針孔對

32、向晶狀體皮質，反復抽吸皮質，包括周邊部的皮質，直至前房清晰為止。4.術畢滴用阿托品眼液散瞳，單眼遮蓋?！拘g后處理】同白內障囊外摘出術?！咀⒁馐马棥?.抽吸晶狀體皮質要盡量徹底，皮質抽吸得越干凈，術后發(fā)生晶狀體后囊渾濁的機會就越少。2.用雙管抽吸針頭時由于多次裝取注射器，晶狀體后囊膜破裂的機會增多。3.術中固定抽吸針頭，避免在前房中大幅度移動至關重要。第六節(jié) 白內障囊內摘出術【適應證】1.對于半脫位或脫位的白內障，為首選術式。2.成熟及過熟期老年性白內障，在無顯微鏡手術條件時采用?！窘勺C】1.計劃植入后房型人工晶狀體者。2.先天性或青年性白內障。3.合并青光眼者?！拘g前準備】1.檢査視功能(1

33、)未成熟期白內障:遠近未矯正視力、矯正視力，有條件時檢査潛在視力。(2)成熟期白內障:檢査光感、光定位和色覺。2.測量眼壓，了解是否合并青光眼。3.檢査角膜。4.應用裂隙燈檢查眼前節(jié)，特別了解晶狀體渾濁程度。5.盡可能了解眼后節(jié)的情況，以便判斷術后恢復情況。例如應用三面鏡或間接檢眼鏡檢査眼底，進行眼超聲檢查了解玻璃體、視網膜情況。如果懷疑視網膜，特別是黃斑部病變，可做視網膜電圖檢査。如果懷疑視路病患，應進行視覺誘發(fā)電位檢査。6.了解全身情況，除外影響手術的一些嚴重疾病。髙血壓患者應使用藥物控制血壓后再手術。糖尿病患者在術前應將血糖控制在8mmol/L以下后進行手術較為安全。7.術前應向患者和家

34、屬說明手術目的，可能出現(xiàn)的問題。并恰當?shù)亟忉岊A后，以取得理解和合作。8.應沖洗淚道、結膜囊。9.滴用抗菌藥物滴眼液23d，每日34次。如時間不夠，至少術前6h滴用抗菌藥物滴眼液，每半小時1次。10.術前盡量散大蹄孔，降低眼壓。【麻醉】1.表面麻醉。2.球后阻滯麻醉或球周麻醉。3.眼輪匝肌阻滯麻醉。4.必要時全身麻醉，如兒童手術時?！静僮鞣椒俺绦颉?.常規(guī)消毒、鋪巾。2.上直肌牽引縫線固定眼球。3.做一以角膜緣為基底的或以穹隆部為基底的結膜瓣，瓣的大小以能覆蓋整個角膜緣創(chuàng)口為原則。4.做一1/2或3/4深度的角膜緣切口，做角鞏膜預制縫線2根。切穿角膜緣切口進人前房，用彎形剪分別向兩側擴大角膜緣

35、切口至160170。5.做虹膜周邊切除。6.摘出白內障。(1)冷凍摘出術用鑷子掀開角膜瓣，暴露腌孔和晶狀體前囊。吸去晶狀體表面水份，用虹膜恢復器向上方撥開虹膜，充分暴露晶狀體前囊膜面。擦掉事先準備好的冷凍頭上的結霜，將冷凍頭置于晶狀體前囊上1/3與下 2/3交界處，冷凍頭即與晶狀體囊膜粘連。稍待數(shù)秒鐘使冷凍頭所形成的冰球增大一些，遂將晶狀體輕輕提起并向12點鐘方向拉出。拉出時可稍帶有旋轉動作，以使一側韌帶先斷裂。(2)囊鑷法摘出術：此法現(xiàn)已少用，但在不具備冷凍摘出器時仍需使用。翻跟頭法：將晶狀體囊鑷伸入前房，夾住6點鐘方位赤道部至瞳孔緣之間的晶狀體前囊膜，輕輕稍加提起并做左右擺動以斷離下方及兩

36、側懸韌帶，稍提起囊鑷，擴大懸韌帶斷離的范圍，并使晶狀體下緣置于瞳孔區(qū)清晰可見。將晶狀體進一步緩緩提起，另一手同時用斜視鉤輕壓下方角膜緣或角膜，以助晶狀體反轉，并逐漸向上方角膜緣切口娩出。助手配合隨即將角膜瓣遮蓋切口?；龇ǎ合崎_角膜瓣，將上方瞳孔緣虹膜用虹膜復位器推開，充分暴露12點鐘處前囊膜。以晶狀體囊鑷夾住上方近赤道部晶狀體前囊膜，稍向上提起，在緩緩拉出晶狀體的過程中反復左右擺動旋轉以斷離懸韌帶。7.晶狀體娩出后仔細恢復虹膜和前房，向前房注人經火焰消毒的空氣。用10-0尼龍線間斷縫合角鞏緣切口，也可用連續(xù)縫線縫合。縫合結膜瓣或用電凝器燒灼閉合。8.球結膜下注射抗菌藥物和糖皮質激素混合液，涂

37、抗菌藥物眼膏后加眼罩單眼包扎?！拘g后處理】1.術后第2天換藥，并檢査裸眼和矯正視力。2.術后滴抗菌藥物和糖皮質激素滴眼液，每日34次，持續(xù)23周?！咀⒁馐马棥?.對有活動性或原有脈絡膜視網膜病變，如視網膜裂孔、曾行視網膜脫離手術或一眼經白內障囊內摘出術時曾發(fā)生脈絡膜出血等患者；有中、高度近視容易引起術中、術后并發(fā)癥者；有糖尿病、甲狀腺疾病、出血性疾病等系統(tǒng)性疾病及慢性支氣管炎患者以囊外手術為安全。2.如為晶狀體半脫位的白內障，角膜緣切口應做在晶狀體懸韌帶完整的部位，以防止玻璃體脫出。3.冷凍摘出時，冷凍頭的位置要合適。應位于晶狀體赤道到前極的中點，或晶狀體前表面上1/3與下2/3交界處。太靠上

38、方或前極易導致娩出困難；冷凍頭放置晶狀體表面時，應保持干燥，否則冷凍的黏著力不強。4.玻璃體脫出是囊內摘出術常見的重要并發(fā)癥，可導致嚴重后果。主要原因有：眼球軟化不夠；外部對眼球的壓力將玻璃體擠出；玻璃體晶狀體韌帶太強，晶狀體娩出時將玻璃體帶出等。因此35歲以下的患者不宜行囊內摘出術；由于玻璃體脫出常發(fā)生在雙眼，若患者一眼做白內障摘出時有玻璃體脫岀，另眼手術時應選擇 囊外摘出術；術前充分降低眼壓，必要時術前l(fā)h靜脈滴注20%甘露醇250500ml,以收縮玻璃體。第四十章 青光眼手術第一節(jié) 手術虹膜周邊切除術【適應證】1.急性閉角型青光眼的臨床前期，或前驅期及間歇期，僅用毛果蕓香堿滴眼，可控制眼

39、壓在正常范圍者，或前房角功能性小梁開放1/2周時。2.瞳孔阻滯因素存在的早期慢性閉角型青光眼。3.瞳孔阻滯引起的繼發(fā)性閉角型青光眼，如瞳孔緣廣泛后粘連，虹膜膨隆；無晶狀體眼虹膜與玻璃體粘連，瞳孔區(qū)玻璃體疝；玻璃體腔注入氣體、硅油引起的瞳孔阻滯等。4.由于激光虹膜切除術的效果可與手術虹膜切除術相媲美，而且更為方便，因此大多數(shù)需做虹膜切除術者已選擇激光虹膜切除術，但在下列情況下仍需做手術虹膜切除術。(1)因全身情況等原因，患者不能安坐在激光器前或不合作無法行激光虹膜切除術時。(2)因角膜渾濁不能看清虹膜時。(3)激光虹膜切除術未能將虹膜穿通時。(4)因慢性炎癥等原因，激光虹膜切除孔反復關閉時。(5

40、)因條件所限，無激光器時?！窘勺C】1.非瞳孔阻滯因素引起的青光眼。2.晚期原發(fā)性或繼發(fā)性閉角型青光眼。3.前房角廣泛性粘連關閉者。4.眼前節(jié)有急性或嚴重炎癥者?！拘g前準備】1.滴用1%或2%毛果蕓香堿滴眼液。2.滴用抗菌藥物眼藥水。3.檢查前房角，證實前房角未關閉，或關閉范圍不超過1/2周。4.測量眼壓。停用全身降眼壓藥物72h后眼壓應能控制在正常范圍內?！韭樽怼?.眼球表面麻醉。2.球結膜下麻醉。【操作方法及程序】1.置開瞼器分開上、下瞼。2.做結膜瓣。顳上或鼻上方角膜緣后34mm做長約5mm的以角膜緣為基底的結膜瓣，沿鞏膜面將其向角膜側分離，直至角膜緣，暴露角膜緣灰藍色半月區(qū)。3.做角鞏

41、膜緣切口。用尖刀片在角膜緣灰藍色半月區(qū)的前1/3垂直全層切入前房。切口應與角膜緣平行。切口長23mm，內外口的長度必須一致。4.切除虹膜。用顯微手術鑷或虹膜復位器突然、短暫地輕壓切口后唇，周邊部虹膜會自動脫出于切口之外。用虹膜鑷將脫出的虹膜輕輕夾起，將微型虹膜剪或Vannas剪平行于角膜緣、緊貼角膜緣切口平面將脫出的周邊部虹膜剪去。5.虹膜復位。用虹膜復位器頭部將嵌于切口內的虹膜組織輕輕送入前房。用虹膜復位器或斜視鉤的膝部自切口沿角膜表面向角膜中心方向往復性按摩，使上移的虹膜退回，瞳孔恢復圓形并達到正中的位置，并能看到周邊部虹膜缺損處。6.縫合傷口。角膜緣切口一般無需縫合，也可用10-0尼龍線

42、縫合1針。用10-0尼龍線或5-0絲線間斷或連續(xù)縫合球結膜傷口。7.術畢時，球結膜下注射慶大霉素或妥布霉素2萬U，地塞米松2.5mg。滴用抗菌滴眼液及眼耷。【術后處理】1.術后1d檢査眼部，注意前房深度、眼前節(jié)炎癥反應、虹膜切口是否通暢等。2.滴用抗菌藥物滴眼液和糖皮質激素滴眼液，每日34次，持續(xù)12周。3.為活動瞳孔，可滴用0.5%托吡卡胺眼藥水。4.如用絲線縫合結膜傷口，術后57d拆除。【注意事項】1.手術最好在手術顯微鏡下進行。2.術前不宜過分滴用毛果蕓香堿縮瞳，以避免術中脫出虹膜困難。3.角鞏膜緣切口的內外口長度應一致，否則脫出虹膜困難?？蓪⒌都馍烊饲锌谙蛏戏刺?，既可方便地擴大切口，又

43、可避免損傷晶狀體。4.如果眼壓過低、前房過淺，術中脫出虹膜將會很困難。5.術中避免將器械伸人前房，以免損傷晶狀體等眼內組織。6.術后如發(fā)現(xiàn)虹膜切除處未全層穿通，可行激光虹膜切除術。7.術后如有淺前房、眼壓升高，但虹膜切口通暢時，應懷疑是否發(fā)生睫狀環(huán)阻塞性青光眼。8.術后如有角鞏膜緣切口對合不良，房水外滲，則前房會變淺，并有濾過泡，可先加壓包扎，如無效時應盡早縫合。第二節(jié) 小梁切除術【適應證】1.應用最大耐受量藥物和激光治療后，仍不能阻止進行性視神經損傷和視野缺損的各類青光眼患者。2.對藥物治療的效果不佳、不能耐受、依從性差或有嚴重不良反應的患者。3.由于視神經損傷和視野缺損較重，應用藥物和激光

44、治療所維持的眼壓水平仍無法阻止視神經發(fā)生嚴重損傷的患者?！窘勺C】1.眼瞼或球結膜有急性炎癥者。2.眼前節(jié)有嚴重炎癥者。3.球結膜大量瘢痕者?！拘g前準備】1.調整術前應用的降眼壓藥物。2.術前滴用抗菌藥物眼藥水。【麻醉】1.眼球表面麻醉。對于合作的患者，單用此麻醉可完成手術。2.球后阻滯麻醉。3.球結膜下麻醉?！静僮鞣椒俺绦颉?.置開瞼器，以及上直肌牽引線或角膜緣牽引線。2.可行顳下方角膜緣前房穿刺。3.做以角膜緣或以穹隆部為基底的球結膜瓣。球結膜瓣的位置一般選擇于上方，或稍偏鼻側。根據(jù)需要，也可選擇于其他象限。對于球筋膜較厚的患者，可以切除球筋膜。4.做以角膜緣為基底的鞏膜瓣，向前剝離，直

45、至透明的角膜緣內1mm。鞏膜瓣形狀可為四邊形或三角形等。鞏膜瓣厚度約為1/2或1/3鞏膜厚度。5.對于具有濾過泡失敗因素的患者，如年齡小于40歲、人工晶狀體眼或無晶狀體眼、以前濾過手術失敗者，活動性葡萄膜炎、新生血管性青光眼、先天性青光眼、穿通性角膜移植術者，以及接受過鞏膜環(huán)扎術的患者，在完成鞏膜瓣之后，穿通前房之前，可應用0.10.5mg/ml的絲裂霉素C棉片貼敷鞏膜瓣和結膜瓣下組織 15min，然后至少用30ml平衡鹽水沖洗傷口。6.切除角鞏膜深層組織：于鞏膜床前端透明的角膜區(qū)用銳刀尖切穿前房，于此切除或用咬切器咬除角鞏膜組織1.5mm1mm或2mml.5mm。7.周邊部虹膜切除：用顯微鑷

46、子夾住角鞏膜切口中暴露的虹膜組織，做周邊部虹膜切除，然后用虹膜復位器復位虹膜。8.縫合鞏膜瓣：將鞏膜瓣復位。于其兩游離角各用10-0尼龍線間斷縫合1針，打結。然后將平衡鹽水經角膜穿刺處注入前房，觀察鞏膜瓣側邊液體外滲情況。如果外滲過多，應加鞏膜瓣縫線。如果外滲過少，表明鞏膜瓣縫線太緊，應予調整。如考慮術后方便地拆除鞏膜瓣縫線，應按可拆除縫線方式縫合。9.縫合球結膜傷口：如果是以角膜緣為基底的球結膜瓣，用10-0尼龍線間斷或連續(xù)褥式縫合傷口。如果是以穹隆部為基底的球結膜瓣，于球結膜切口的兩端角鞏膜處各縫1針，或以平行于角膜緣的褥式縫線連續(xù)或間斷縫合筋膜或球結膜傷口。10.恢復前房:縫合球結膜傷口

47、后，經角膜穿刺處向前房內注入平衡鹽水，以便恢復前房和了解結膜傷口滲漏情況。如果發(fā)現(xiàn)滲漏，應加縫線。11.術畢時，球結膜下注射慶大霉素或妥布霉素2萬U，地塞米松2.5mg。涂用抗菌藥物眼奔和1%阿托品眼膏?！拘g后處理】1.術后Id開始滴用抗菌藥物眼藥水，每日34次，持續(xù)1個月。滴用1%潑尼松龍滴眼液，每日46次，持續(xù)12個月，以后逐漸減童。滴用1%阿托品眼藥水或0.5%托吡卡胺眼藥水，每日23次，并根據(jù)眼部情況逐漸減量，一般持續(xù)23周。2.對于具有濾過泡失敗因素的患者，不論術中是否用過絲裂霉素C，可于術后12日給予氟尿嘧啶球結膜下注射。注射部位應在濾過泡對側結膜下。一般每日注射1次，每次5mg/

48、0.5ml，持續(xù)1周。以后隔日1次，持續(xù)1周，總注射劑量 一般為50mg。3.氬激光松解鞏膜瓣縫線。如發(fā)現(xiàn)鞏膜瓣縫線過緊，房水經鞏膜瓣外滲不暢，可用氬激光松解鞏膜瓣縫線。4.指壓眼球是眼外濾過術后重要的輔助治療，可促使房水經角鞏膜切口處外滲，形成一個有功能的濾過泡。如果眼壓超過12mmHg,前房已經形成，就可以開始指壓眼球，每日23次。開始時應由醫(yī)師在裂隙燈下進行。指壓部位應位于濾過泡的對側，例如濾過泡位于上方時，應將指頭放于下瞼，向眼球中心加壓，持續(xù) 10s,松開5s，連續(xù)35min。注意不能過度指壓眼球，防止前房消失、前房積血和傷口裂開?！咀⒁馐马棥?.手術須在手術顯微鏡下進行。2.術后有

49、可能發(fā)生濾過泡瘢痕化，因此術中或術后可加用抗代謝藥物。3.注意術后有無淺前房或無前房、脈絡膜脫離等并發(fā)癥的發(fā)生。第三節(jié) 非穿透小梁手術【適應證】原發(fā)性或繼發(fā)性開角型青光眼以藥物、激光等治療不能滿意地控制眼壓者。 【禁忌證】1.瞼或球結膜有炎癥者。2.眼前節(jié)有炎癥者。3.新生血管性青光眼。4.前房角大部分關閉的原發(fā)性閉角型青光眼。5.對植入的透明質酸鈉生物膠過敏者?！拘g前準備】1.調整術前應用的降眼壓藥物。2.術前滴用抗菌藥物眼藥水。【麻醉】1.表面麻醉。2.球后阻滯麻醉。3.球結膜下麻醉。【操作方法及程序】1.置開瞼器，以及上直肌牽引線或角膜緣牽引線。2.可行顳下方角膜緣前房穿刺。3.制作以穹

50、隆部為基底的結膜瓣。4.制作大小為6mm5mm、厚度為1/4或1/3鞏膜厚度、以角膜緣為基底的舌形淺層鞏膜瓣，向前剝離進人透明角膜緣內1mm。5.剝離深層鞏膜瓣。在淺層鞏膜瓣下的深層鞏膜床內勾畫出4mm4mm大小的三角形或梯形深層鞏膜瓣切口。從其頂部（睫狀體平坦部一側）開始向前剖切，深度以只留下極薄的一層鞏膜，透見下方黑色的睫狀體為宜。當剖切到鞏膜突時，可見鞏膜突呈亮白色的同心圓纖維。越過鞏膜突可見光滑并呈灰白色的 Schlemm管外壁組織，連同深層鞏膜瓣一起將其分離，暴露Schlemm管腔及完整的殘存小梁網。撕去構成Schlemm管內壁的近管組織及部分鄰近透明角膜組織，可見大最房水滲出。6.

51、如準備植入透明質酸鈉生物膠時，將合適大小的生物膠置于鞏膜床內，以10-0尼龍線或可吸收縫線縫合淺層鞏膜瓣。7.以10-0尼龍線縫合結膜瓣。8.術畢時，球結膜下注射慶大霉素或妥布霉索2萬U，地塞米松2.5mg。滴用抗菌眼藥水及眼膏。【術后處理】1.術后1d開始滴用抗菌藥物眼藥水，每日34次，持續(xù)1個月。滴用1%潑尼松龍滴眼液，每日46次，持續(xù)12個月，以后逐漸減最。滴用0.5%托吡卡胺眼藥水，每日23次，并根據(jù)眼部情況逐漸減量，一般持續(xù)23周。2.對于具有濾過泡失敗因素的患者，不論術中是否用過絲裂霉素C，可于術后12d給予氟尿嘧啶球結膜下注射。注射部位應在濾過泡對側結膜下。一般每日注射1次，每次

52、5mg，持續(xù)1周。以后隔日1次，持續(xù)1周，總注射劑最一般為 50mg?！咀⒁馐马棥?.手術須在手術顯微鏡下進行。2.所植入的透明質酸鈉生物膠價格昂貴。3.術中應防止深層鞏膜微切穿，如果一旦切穿，或發(fā)生虹膜脫出，立即改行小梁切除術。4.術后有可能發(fā)生濾過泡瘢痕化，因此術中或術后可加用抗代謝藥物。5.術后定期隨訪，如眼壓控制不良，可再次手術或改行其他手術。第四節(jié) 房水引流裝置植入術【適應證】適用于常規(guī)眼外濾過手術不太可能成功、操作技術復雜和困難、容易發(fā)生嚴重并發(fā)癥，或者已經失敗的各種難治性青光眼。如新生血管性青光眼、鞏膜環(huán)扎術后繼發(fā)性靑光眼、先天性青光眼、青少年型青光眼、外傷性青光眼、無晶體和人工

53、晶體青光眼、角膜移植術后青光眼、繼發(fā)于葡萄膜炎的青光眼，以及其他類型的青光眼?！窘勺C】眼瞼或球結膜有急性炎癥者。【術前準備】1.調整術前應用的降眼壓藥物。2.術前滴用抗菌藥物眼藥水。3.仔細檢查眼部，以便確定手術方式和部位。例如顳上方球結膜有大量瘢痕時，可選擇無或較少結膜瘢痕的其他象限進行手術。如果無前房眼，則可能需要進行晶狀體摘除或玻璃體切割術加深前房后才能進行房水引流裝置植入術。4.選擇房水引流裝置。目前常用的房水引流裝置分為兩類：無閥門的房水引流裝置：如Molteno房水引流裝置、Baerveldt房水引流裝置；有閥門的房水引流裝置：如Ahmed青光眼房水引流閥、Krupin房水引流閥

54、盤。有閥門的房水引流裝置植入后早期發(fā)生低眼壓、淺前房的可能性較小。無閥門的房水引流裝置植入后早期發(fā)生低眼壓、淺前房的可能較大，需要手術時用可吸收線結扎房水引流管，或者進行II期手術，即I期手術先植入房水引流裝置的引流盤部分，待1014d行II期手術，將引流管植入前房內?！韭樽怼?.表面麻醉。2.球后阻滯麻醉。3.球結膜下麻醉?！静僮鞣椒俺绦颉?.各種房水引流裝置植入方法大致相同，以下以Molteno單盤房水引流裝置為代表來敘述。2.手術部位一般選擇于顳上象限，也可選擇于鼻上象限。3.置開瞼器，以及上直肌牽引線或角膜緣牽引線。4.做球結膜瓣。于顳上象限剪開角鞏膜緣球結膜和球筋膜，做以穹隆部為基

55、底的球結膜瓣，并于切口的兩端（12點與3點或9點位置）向穹隆部做松解切開。向穹隆部做鈍性分離，充分燒灼止血。5.用斜視鉤分離上直肌和外直肌，將4-0絲線穿過肌腱，作為牽引線。6.固定房水收集裝置。將房水引流裝置的板端置于顳上方赤道部鞏膜表面。 其前端距角鞏膜緣為10mm。以5-0非吸收縫線于鞏膜板層縫2針固定線，穿過房水引流裝置的板端前面的小孔，結扎固定。7.修剪房水引流裝置的硅管，使其前端成一斜面，長度為插入前房后能在前房內保留23mm長為宜。8.于鼻側或顳側角鞏膜緣內做角膜穿刺，以便術中前房內注入平衡鹽水。9.用管徑與硅膠管外徑相近的針頭穿刺顳上方角鞏膜緣。從角鞏膜緣后約2mm進針，經過鞏

56、膜板層到達角鞏膜緣，然后穿入前房。針頭應保持與虹膜平面平行。10.將修剪過的硅膠管經角鞏膜緣穿刺針道插人前房，并以9-0或10-0的尼龍線將硅膠管固定于鞏膜淺層。11.將5mm6mm異體鞏膜片覆蓋于硅膠管上，其前端與角鞏膜緣相齊，以10-0尼龍線于其四角各固定1針。12.以10-0尼龍線間斷縫合球結膜和球筋膜傷口。13.術畢時，球結膜下注射慶大霉素或妥布霉素2萬U，地塞米松2.5mg。滴用抗菌眼藥水及眼膏?！拘g后處理】1.術后第1天開始滴用抗菌藥物眼藥水，每日34次，持續(xù)1個月。2.滴用1%潑尼松龍滴眼液，每日46次，持續(xù)2周，以后每日24次，持續(xù) 1個月。3.滴用1%阿托品眼藥水或0.5%托

57、吡卡胺眼藥水，每日23次，并根據(jù)眼 部情況逐漸減量，一般持續(xù)23周。4.對于具有濾過泡失敗因素的患者，不論術中是否用過絲裂霉素C，可于術后12d給予氟尿嘧啶球結膜下注射。用量及方法同小梁切除術后處理。5.指壓眼球是重要的輔助治療。方法同小梁切除術后處理。【注意事項】1.如果患者的青光眼已屬晚期，推薦術后12h檢査1次，注意前房深度和眼壓。如果眼壓很髙，可在裂隙燈下輕壓角膜緣前房穿刺口，放出少許房水，或給予降眼壓藥物。2.術后有可能發(fā)生濾過泡瘢痕化，因此術中或術后可加用抗代謝藥物。3.需要B超檢査才能全面了解濾過泡的情況。4.術后需密切觀察眼壓情況。5.除將硅管植入前房外，還可根據(jù)情況將硅管植入

58、后房或玻璃體切割術后的玻璃體腔內。第五節(jié) 外路小梁切開術【適應證】先天性青光眼，特別是角膜渾濁無法看清前房角結構者，或23次前房角切開術后眼壓仍不能控制者?！窘勺C】因全身情況不能接受全身麻醉者。【術前準備】滴用抗菌藥物眼藥水?！韭樽怼績和颊咝枰砺樽怼！静僮鞣椒俺绦颉?.對于兒童患者，全身麻醉后再次檢查眼部，包括壓平眼壓計測量眼壓和角 膜直徑、檢査前房角和視盤。一旦證實青光眼的診斷，就可以進行手術。2.置開瞼器，以及上直肌牽引線。3.顳下方角膜緣行角膜穿刺。4.于鼻上方或顳上方做寬58mm的以角膜緣為基底的球結膜瓣，或做以穹隆部為基底的球結膜瓣。5.燒灼鞏膜表面止血后，做一邊長約4mm

59、三角形或四邊形、厚約2/3鞏膜厚度、以角膜緣為基底的鞏膜瓣，向角鞏膜緣剝離，至角鞏膜緣后緣之前1mm。剝離時要保持整個鞏膜瓣的厚度一致。三角形的鞏膜瓣足可以充分暴露Schlemm管，而且剝離鞏膜的范圍要比四邊形的鞏膜瓣小。6.增大手術顯微鏡放大倍數(shù)后，在鞏膜床內角鞏膜緣后緣上做一放射狀垂直切口，目的是切開Schlemm管外壁，切口長約1mm，在仔細觀察下逐漸加深切口，直至切口內有清亮或淡紅色液體流出，但前房并不變淺。7.仔細辨認Schlemm管外壁切口。當切開該管外壁時，于切面兩端可見到兩個小黑點，呈楠圓形或裂隙狀?？捎眉饧舻恫迦饲锌?，做12mm平行切開，使其外壁切口擴大。將6-0尼龍線插人。

60、若插入時阻力不大，在切口處前后擺動尼龍線，前房內看不到線的未端進人前房角，則可大致肯定尼龍線是在Schlemm管內。必要時在術中進行前房角鏡檢查，以證實尼龍線在Schlemm管內。8.將插人Schlemm管內的尼龍線拔出，然后將小梁切開器彎曲面與角鞏膜緣平行，從Schlemm管切口處插人管腔，沿角鞏膜緣方向前進，使其前部進人管腔89mm。向前房側轉動小梁切開器，分開Schlemm管內壁和小梁網。9.一側小梁切開后，前房稍為變淺，會有少量出血。大多數(shù)病例中，這些情況一般地來說對另側小梁切開影響不大。如果前房顯著變淺，通過角膜穿刺口向前房內注人平衡鹽水，加深前房后再做另側小梁切開。10.放射狀角膜