癥狀體征與MRI結(jié)果不一致患者的原因分析及MED入路選擇

1、病癥體征與MRI結(jié)果不一致患者的原因分析及MED入路選擇【摘要】目的分析病癥體征與RI結(jié)果不一致的腰椎間盤(pán)突出癥患者的發(fā)病原因，討論ED入路對(duì)手術(shù)結(jié)果的影響。方法根據(jù)患者病癥體征與RI結(jié)果不一致表現(xiàn)分為4組，并選擇不同入路進(jìn)展手術(shù)。結(jié)果RI顯示突出物小病癥重組優(yōu)良率為85.7%，突出物中央偏一側(cè)病癥體征在對(duì)側(cè)組優(yōu)良率為87.5%，突出物中央偏一側(cè)病癥體征為雙側(cè)組優(yōu)良率為100%，突出物脫出游離病癥左右不定組優(yōu)良率為75%，23例患者總優(yōu)良率為87%。結(jié)論腰椎間盤(pán)突出癥患者病癥體征與RI結(jié)果不一致時(shí)，對(duì)單側(cè)病癥者應(yīng)首先病癥側(cè)入路，對(duì)病癥表現(xiàn)左右交替不定者選擇雙入路可能更加平安可靠，有利于取凈髓核

2、，防止遺漏神經(jīng)根管及側(cè)隱窩狹窄等問(wèn)題，從而進(jìn)步治療效果?！娟P(guān)鍵詞】腰椎間盤(pán)突出癥后路椎間盤(pán)鏡入路隨著后路椎間盤(pán)鏡治療腰椎間盤(pán)突出癥手術(shù)技術(shù)的日漸普及，臨床所遇到的問(wèn)題也不斷增多，尤其是RI檢查結(jié)果與臨床病癥及體征不一致時(shí)的手術(shù)決策，直接影響手術(shù)效果和術(shù)后康復(fù)。本院2002年5月2022年5月共進(jìn)展ED手術(shù)210例，其中23例RI檢查結(jié)果與臨床病癥及體征不一致，現(xiàn)就其發(fā)生原因及手術(shù)選擇進(jìn)展分析總結(jié)。1臨床資料與方法1.1一般資料本組23例，男13例，女10例；年齡2756歲，平均36歲。病程2個(gè)月17年。23例術(shù)前均行過(guò)腰椎X線檢查及RI檢查，其中術(shù)前1周行RI檢查者6例，術(shù)前3周者8例，術(shù)前2

3、個(gè)月者6例，3個(gè)月以上者3例。檢查結(jié)果：?jiǎn)渭冄甸g盤(pán)突出7例，合并側(cè)隱窩狹窄16例，同時(shí)有中央管狹窄12例。23例屬單間隙突出15個(gè)，同側(cè)雙間隙4個(gè)，共27個(gè)椎間盤(pán)。突出部位：L4、515個(gè)，L5S112個(gè)。突出類型：旁側(cè)型9個(gè)，中央旁側(cè)型18個(gè)。突出形態(tài)：隆起型21個(gè)，脫出型6個(gè)。所有患者術(shù)前均承受過(guò)服藥、理療、牽引等保守治療。病癥體征與RI的關(guān)系：患者均有下肢疼痛、麻木、腰部壓痛及下肢放射痛表現(xiàn)，直腿抬高均小于50，有7例臥床休息后疼痛可緩解，下地負(fù)重后疼痛加劇，而RI顯示突出物較??；8例12個(gè)間隙RI顯示突出物中央偏一側(cè)，但疼痛病癥表現(xiàn)為另一側(cè)；4例RI顯示為中央偏一側(cè)突出，患者病癥表現(xiàn)

4、為雙側(cè)；4例RI顯示髓核向下脫出，患者病癥表現(xiàn)左右交替。1.2手術(shù)方法硬膜外麻醉后取屈髖屈膝俯臥位，以自制墊枕懸空腹部，消毒鋪巾后按下述方式定位及選擇入路：17例RI顯示突出物較小，站立后病癥明顯的旁側(cè)型突出，選擇病癥側(cè)突出間隙棘突旁開(kāi)0.51.5處定位入路，取髓核時(shí)應(yīng)各角度鉗取結(jié)合置管沖洗以防髓核殘留。28例RI顯示突出物中央偏一側(cè)，但疼痛病癥表現(xiàn)為另一側(cè)者，其中5例8個(gè)間隙選擇由病癥側(cè)入路，3例4個(gè)間隙選擇致壓物側(cè)入路。34例RI顯示旁中央型突出，患者病癥表現(xiàn)為雙側(cè)者，選擇突出間隙左右雙側(cè)入路。44例RI顯示髓核脫出并向下游離的患者，選擇術(shù)前病癥明顯側(cè)入路，此類患者取髓核時(shí)尤其應(yīng)注意在椎體

5、與后縱韌帶間隙仔細(xì)尋找，以防遺漏。不管突出或是脫出，術(shù)前應(yīng)根據(jù)患者體型及RI顯示突出物的大小，對(duì)髓核大小有初步估計(jì)，術(shù)中將所取髓核組織團(tuán)為球型并根據(jù)其直徑判斷是否取盡，本組2022年起對(duì)80例ED術(shù)中所取髓核進(jìn)展電子稱重，其重量范圍在1.23.2g之間，平均2.1g，以此為參考，有助于術(shù)者對(duì)所取髓核量的判斷。術(shù)后應(yīng)用抗生素35d，甲強(qiáng)龍及脫水劑23d，術(shù)后第2d行直腿抬高訓(xùn)練，1周可指導(dǎo)下床活動(dòng)，2周進(jìn)展腰背肌訓(xùn)練。2結(jié)果本組23例27個(gè)間隙，每間隙手術(shù)時(shí)間3090in，平均45in，術(shù)中出血20500l,平均70l。術(shù)后隨訪半年至4年，平均2.4年，所有患者切口均一期愈合，無(wú)1例發(fā)僵硬膜、神

6、經(jīng)根損傷及椎間盤(pán)炎。其中1例患者于術(shù)后2個(gè)月因外傷而發(fā)生同間隙對(duì)側(cè)椎間盤(pán)突出，再次行ED手術(shù)，取出髓核、纖維環(huán)及軟骨板等組織1.2g。各組術(shù)后隨訪情況見(jiàn)表1，按annab療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，本組優(yōu)10例，良10例，可3例，總優(yōu)良率87%。表123例腰突癥患者分組及隨訪結(jié)果略3.1RI顯示突出物小但患者病癥重一般認(rèn)為，突出物越大，對(duì)椎管自然空間及神經(jīng)根擠壓就越明顯，所以患者的神經(jīng)根受壓病癥也就越重，之所以出現(xiàn)不一致，本組分析可能原因有：1作RI檢查時(shí)突出的椎間盤(pán)組織受體位影響局部還納。人在直立狀態(tài)時(shí)，脊柱及椎間盤(pán)所承受的縱向壓力是平臥位時(shí)的十倍左右，構(gòu)造正常的椎間盤(pán)可通過(guò)自我調(diào)整平均分擔(dān)這種壓力，但當(dāng)

7、纖維環(huán)發(fā)生破裂時(shí)，處在椎間盤(pán)中部的髓核受壓后即會(huì)經(jīng)破口向外膨出，從而壓迫及刺激神經(jīng)根而產(chǎn)生疼痛加重的表現(xiàn)。而當(dāng)患者平臥后，縱向壓力自然解除，椎間隙相對(duì)增寬，膨出的髓核可經(jīng)纖維環(huán)破口局部還納，神經(jīng)根壓迫得以減輕或緩解，這即是為什么患者疼痛病癥會(huì)隨體位變化而變化的原因。此外，不少病人并不是在病癥始發(fā)時(shí)即來(lái)院就診，而是在臥床休息或經(jīng)過(guò)一定時(shí)間保守治療后才作的RI檢查，而RI檢查也需平臥位進(jìn)展，這均為突出髓核的局部還納提供了可能。本組7例術(shù)中所取髓核量與其他病例并無(wú)差異，說(shuō)明平臥后髓核局部還納。但其中1例術(shù)后2個(gè)月因外傷致同間隙對(duì)側(cè)突出者，再次行ED手術(shù)取出髓核及纖維環(huán)軟骨板1.2g，這一方面說(shuō)明鏡下

8、取核有一定的局限性，另一方面也提示術(shù)后殘存的髓核、纖維環(huán)及軟骨板在外力作用下仍可突出而引起病癥，因此，術(shù)后應(yīng)教會(huì)患者注意腰背肌訓(xùn)練及防止外傷的方法。2與髓核破裂致痛物質(zhì)外溢所致的化學(xué)灼傷有關(guān)。宋恒平等1指出，RI顯示突出物小但患者病癥重急性期可用急性炎癥解釋，這種炎癥除了直接的物理擠壓作用外，與磷脂酶A2等致痛物質(zhì)引起的化學(xué)性炎癥也有很大關(guān)系，但此類病人大多發(fā)病時(shí)間短，疼痛劇烈且受體位影響校3與神經(jīng)根及其周圍組織構(gòu)造異常有關(guān)，宋恒平發(fā)現(xiàn)，局部患者突出物小但病癥重與椎后靜脈叢怒張、靜脈叢血管騎跨神經(jīng)根、后縱韌帶折疊、神經(jīng)根異常粗大及神經(jīng)根黏連有關(guān)。尤其是神經(jīng)根黏連，使其躲避致壓物的范圍變小，因此

9、較小突出即可引起疼痛。而本組術(shù)中發(fā)現(xiàn)神經(jīng)根異常粗大1例，神經(jīng)根黏連1例，靜脈叢怒張1例，證實(shí)了宋氏的觀點(diǎn)。由此可見(jiàn)，在進(jìn)展手術(shù)入路選擇時(shí)，應(yīng)綜合評(píng)價(jià)病人的情況，切不可過(guò)分依賴影像診斷。3.2RI顯示突出物中央偏一側(cè)但病癥表如今對(duì)側(cè)本組8例經(jīng)仔細(xì)詢問(wèn)病史，發(fā)現(xiàn)其中5例以前曾有過(guò)致壓物側(cè)肢體疼痛史，只是入院時(shí)以對(duì)側(cè)表現(xiàn)明顯，分析原因可能為：1突出物較大，直接將椎管內(nèi)組織推擠向?qū)?cè)擠壓神經(jīng)根所致，本組在術(shù)中夾取髓核時(shí)也曾發(fā)現(xiàn)過(guò)對(duì)側(cè)肢體一過(guò)性疼痛表現(xiàn)，說(shuō)明突出物的推擠作用也可間接刺激對(duì)側(cè)神經(jīng)根而誘發(fā)疼痛。2對(duì)側(cè)側(cè)隱窩及神經(jīng)根管本身發(fā)育異?；蛟錾M窄，在這種情況下，椎管內(nèi)容物體積輕度增加即可產(chǎn)生神經(jīng)根受

10、壓病癥。本組早期3例選擇從突出物明顯側(cè)入路，術(shù)后2例疼痛病癥完全緩解，說(shuō)明對(duì)側(cè)病癥確與突出物間接擠壓有關(guān)。1例術(shù)后患肢仍偶感不適，復(fù)查RI脊髓壓跡已根本消失，考慮患者可能有對(duì)側(cè)側(cè)隱窩及神經(jīng)根管本身發(fā)育異?；蛟錾M窄。之后5例均選擇由病癥側(cè)入路，發(fā)現(xiàn)其中3例有不同程度的側(cè)隱窩及神經(jīng)根管狹窄，故在摘除髓核的同時(shí)進(jìn)展了神經(jīng)根管及側(cè)隱窩減壓處理，術(shù)后均完全恢復(fù)。由此可見(jiàn)，此類患者入路選擇應(yīng)以病癥側(cè)為主，以防止因神經(jīng)根管問(wèn)題所導(dǎo)致的病癥殘留。3.3RI顯示突出物中央偏一側(cè)但病癥表現(xiàn)為雙側(cè)作者認(rèn)為，患者非致壓側(cè)出現(xiàn)病癥，仍然與突出物間接擠壓及該側(cè)側(cè)隱窩或神經(jīng)根管狹窄有關(guān)，對(duì)此種情況，本組選擇雙入路開(kāi)窗減壓

11、，因?yàn)閱稳肼窡o(wú)法確定對(duì)側(cè)是否存在側(cè)隱窩及神經(jīng)根管狹窄，也難以保證對(duì)側(cè)突出物是否被徹底去除，這與廖中東等2觀點(diǎn)一致。就取出髓核的量而言，本組雙入路一般要多于單入路。而從神經(jīng)根管及側(cè)隱窩探察結(jié)果看，約半數(shù)患者有不同程度的狹窄表現(xiàn)，因此，選擇雙入路法雖然增加了手術(shù)程序和時(shí)間，卻有利于取凈髓核，防止遺漏神經(jīng)根管及側(cè)隱窩狹窄等問(wèn)題，對(duì)進(jìn)步療效有陴益。3.4RI顯示髓核脫出游離病癥表現(xiàn)左右交替出現(xiàn)上述情況本組分析可能與髓核脫出后活動(dòng)度增大，隨體位變化擠壓神經(jīng)根有關(guān)，本組4例均選擇由致壓物明顯一側(cè)入路，取髓核時(shí)發(fā)現(xiàn)2例脫至后縱韌帶與椎體間，用不同角度髓核鉗反復(fù)鉗夾取出脫出局部和間隙中殘留局部，術(shù)后病癥完全緩

12、解。另2例局部髓核打破后縱韌帶進(jìn)入椎管并向下游移，均順利取出。術(shù)后1例完全恢復(fù)，1例病程較長(zhǎng)者出現(xiàn)致壓物對(duì)側(cè)肢體不適，經(jīng)應(yīng)用甲強(qiáng)龍、脫水劑等對(duì)癥治療，3個(gè)月后病癥逐漸改善，考慮可能與對(duì)側(cè)神經(jīng)根水腫及管腔狹窄有關(guān)。沈成達(dá)3報(bào)道1例術(shù)前有雙側(cè)交替病癥的中央型突出患者，由痛側(cè)手術(shù)后對(duì)側(cè)殘注意經(jīng)根病癥，再次行對(duì)側(cè)手術(shù)后證實(shí)對(duì)側(cè)神經(jīng)根管狹窄。由此看來(lái)，對(duì)病癥表現(xiàn)左右交替不定、RI檢查作過(guò)一段時(shí)間后才來(lái)院的椎間盤(pán)脫出患者，選擇雙入路可能更加平安可靠。因?yàn)榇祟惢颊邅?lái)院前一般都已經(jīng)過(guò)一定時(shí)間的治療或活動(dòng)，突出物的位置可能已發(fā)生變化，如參照入院前RI結(jié)果選擇手術(shù)入路，那么有可能找不到突出物或找到髓核因位置關(guān)系而不