腓骨內(nèi)固定加管型石膏外固定治療復(fù)雜Pilon骨折

1、腓骨內(nèi)固定加管型石膏外固定治療復(fù)雜Pilon骨折【摘要】目的討論腓骨內(nèi)固定加外固定治療Piln骨折的療效。方法采用鋼板螺釘內(nèi)固定治療腓骨骨折，然后用松質(zhì)骨拉力螺釘或可吸收螺釘固定下脛腓關(guān)節(jié)，對壓縮的脛骨取髂骨植骨，修復(fù)骨缺損，不做脛骨內(nèi)固定手術(shù)，術(shù)后小腿管型石膏外固定。結(jié)果46例Piln骨折，優(yōu)36例，良5例，中3例，差2例。其中2例感染，皮膚傷口半年愈合，總優(yōu)良率89.1。結(jié)論有限內(nèi)固定結(jié)合術(shù)后管型石膏外固定治療Piln骨折具有損傷孝愈合快、并發(fā)癥少的優(yōu)點?！娟P(guān)鍵詞】Piln骨折；腓骨；下脛腓關(guān)節(jié)；管型石膏外固定Keyrds：Pilnfrature；internalfibularfixati

2、n；distaltibifibularjintfixatin；tubulargypsuexternalfixatinPiln骨折是指脛骨遠(yuǎn)端涉及踝關(guān)節(jié)面的骨折，常由高能量損傷所致。該類骨折脛骨下關(guān)節(jié)面嚴(yán)重粉碎，有骨缺損及遠(yuǎn)端松質(zhì)骨壓縮及負(fù)重軸線破壞。其治療難度大，并發(fā)癥多，預(yù)后不良，致殘率高，尤其是復(fù)雜及嚴(yán)重粉碎的開放性骨折，臨床處理頗為棘手。1999年7月至2022年3月對Piln骨折應(yīng)用不同方法治療，獲得了一定經(jīng)歷，現(xiàn)將腓骨內(nèi)固定加管型石膏外固定治療嚴(yán)重復(fù)雜的Piln骨折報告如下。1臨床資料1.2手術(shù)方法取經(jīng)過腓骨骨折處的小腿外側(cè)切口，復(fù)位滿意后均用1/3管型鋼板固定。采用松質(zhì)骨拉力螺釘或

3、可吸收螺釘固定下脛腓關(guān)節(jié)，如透視見脛骨骨折復(fù)位良好，踝關(guān)節(jié)面位置良好，手術(shù)即完畢。對脛骨關(guān)節(jié)面有壓縮的取脛骨內(nèi)側(cè)小切口通過撬撥恢復(fù)脛骨關(guān)節(jié)面，然后取髂骨植骨，修復(fù)骨缺損，不做脛骨內(nèi)固定手術(shù)。術(shù)后小腿管型石膏外固定68周，踝關(guān)節(jié)置于90位，以防止足下垂及足內(nèi)翻。2結(jié)果療效評價標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)azur評分法1評價功能，優(yōu)：大于92分，踝關(guān)節(jié)無腫痛，步態(tài)正常，活動自如；良：8792分，踝關(guān)節(jié)細(xì)微腫痛，步態(tài)正常，活動度可達(dá)正常的3/4；中：6586分，活動時疼痛，活動度僅為正常的1/2，步態(tài)正常，需服用止痛劑；差：小于65分，行走或靜息痛，活動度僅為正常的1/2，跛行，踝關(guān)節(jié)腫脹。46例Piln骨折，隨訪6個

4、月2年。結(jié)果：優(yōu)36例，良5例，中3例，差2例，總優(yōu)良率89.1。其中一期傷口愈合者43例，2例感染，1例術(shù)后2周傷口遲發(fā)性感染，皮膚傷口半年愈合，未發(fā)生成角畸形及骨折不愈合。3討論3.1Piln骨折的治療方法的演變和開展Redi等2在20世紀(jì)60年代推廣了切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定治療Piln骨折的方法，遵循“解剖復(fù)位、堅強內(nèi)固定及早期活動的A原那么。而實際情況是手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率極高3，尤其是型(A分類2、3)骨折，假如發(fā)生并發(fā)癥那么是災(zāi)難性的，為拯救肢體常需行游離組織移植，導(dǎo)致一些病人最終須截肢35。故如今強調(diào)對無移位的Piln骨折，如A分類的A1、B1、1型，采用手術(shù)或非手術(shù)治療，并且可以單獨使

5、用石膏外固定；對A分類的B1、B2和穩(wěn)定的1型骨折，可采用經(jīng)皮或小切口的方式治療，用3.5或4.5螺絲釘做有限固定輔以石膏外固定；開放性Piln骨折及型(A分類3)骨折，使用鋼板內(nèi)固定應(yīng)慎重，原因是并發(fā)癥發(fā)生率高且效果差。并發(fā)癥主要有術(shù)后皮膚壞死、感染、慢性潰瘍和骨髓炎。Piln骨折在臨床中較常見，但其治療較困難，須引起臨床醫(yī)師的重視，不要僅強調(diào)解剖復(fù)位和堅強內(nèi)固定。治療的原那么越來越強調(diào)保護軟組織及骨的血液循環(huán)，防止或減少并發(fā)癥6，7。轉(zhuǎn)貼于論文聯(lián)盟.ll.3.3有限內(nèi)固定治療的方法及優(yōu)點有限內(nèi)固定即考慮脛骨骨折的特點及手術(shù)并發(fā)癥的情況(松質(zhì)骨的粉碎性骨折固定困難、部分腫脹重、皮膚切口張力大

6、、脛骨下端血運差、傷口易感染、皮膚易壞死)，通過對腓骨骨折的復(fù)位及內(nèi)固定，輔以其他方式來到達(dá)恢復(fù)踝關(guān)節(jié)的解剖關(guān)系，維持踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定，而不做脛骨內(nèi)固定，以防止手術(shù)并發(fā)癥。有限內(nèi)固定恢復(fù)的是踝關(guān)節(jié)的解剖關(guān)系，不是骨折的堅強內(nèi)固定。本組病例采用經(jīng)過腓骨骨折處的小腿外側(cè)切口，以鋼板螺釘固定腓骨，對骨折位置較高、腓骨鋼板不能到達(dá)下脛腓關(guān)節(jié)的患者，另加松質(zhì)骨拉力螺釘或可吸收螺釘固定下脛腓關(guān)節(jié)；對腓骨骨折較靠近下端的患者，在腓骨鋼板的孔上直接擰入松質(zhì)骨螺釘固定下脛腓關(guān)節(jié)，如透視見踝關(guān)節(jié)面位置良好，脛骨骨折復(fù)位良好，手術(shù)即完畢。對脛骨關(guān)節(jié)面有壓縮的患者，取脛骨內(nèi)側(cè)小切口通過撬撥恢復(fù)脛骨關(guān)節(jié)面，然后取髂骨植骨，

7、修復(fù)骨缺損，不做脛骨內(nèi)固定手術(shù)。術(shù)后小腿管型石膏外固定68周，踝關(guān)節(jié)置于90位，以防止足下垂及足內(nèi)翻。術(shù)后給予低分子右旋糖酐治療，抬高患肢，57d后扶雙拐下地活動，負(fù)重要輕，早期功能鍛煉。采用鋼板螺釘固定腓骨、松質(zhì)骨拉力螺釘或可吸收螺釘有限固定下脛腓關(guān)節(jié)的手術(shù)適應(yīng)于脛骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折(、型)患者。此法的優(yōu)點：小腿脛骨側(cè)不做手術(shù)，即使植骨，傷口也很小，軟組織、骨膜無手術(shù)損傷或手術(shù)損傷很小，有利于骨折愈合。絕大部分患者傷口均能一期閉合，即使腫脹較重，二期閉合傷口，感染的時機也很少，防止做脛骨骨折出現(xiàn)的皮膚壞死、小腿慢性潰瘍、骨折不愈合的嚴(yán)重并發(fā)癥。3.4Piln骨折手術(shù)時機的選擇小腿下1/3處軟組織覆蓋少，骨組織多，外傷后出血多，組織水腫嚴(yán)重。墜落及高能量損傷時軟組織損傷嚴(yán)重，易出現(xiàn)骨筋膜室綜合征及皮膚壞死，術(shù)后傷口縫合困難。因外傷部位嚴(yán)重腫脹，故我們認(rèn)為Piln骨折的手術(shù)越早越好，爭取在傷后12h內(nèi)手術(shù)。傷后12h內(nèi)，骨折端壓迫軟組織時間短，傷處皮膚張力小，腫脹輕，早期手術(shù)利于術(shù)中操作及復(fù)位，術(shù)后腫脹減輕，有利于患者肢體功能早期恢復(fù)。如全身情況不允許或傷后超過12h，腫脹顯著，皮膚血循環(huán)較差，估計早期