患者授權(quán)委托書

1、本文格式為Word版，下載可任意編輯 患者授權(quán)委托書 患者授權(quán)委托書 假如被委托人沒有做出違背國家法律的任何權(quán)益，委托人無權(quán)終止委托協(xié)議。在不斷進(jìn)步的社會中，越來越多的事務(wù)需要用到委托書，那么，怎么去寫委托書呢？下面是我收集整理的患者授權(quán)委托書，歡迎閱讀，希望大家能夠喜歡。 患者授權(quán)委托書1 茲委托 作為我在 醫(yī)院診療期間的代理人，代我行使診療中涉及病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險等事宜的知情同意權(quán)。 委托人姓名： 性別： 年齡： 工作單位： 職業(yè)： 住址： 身份證明文件及號碼： 代理人姓名： 性別： 年齡： 工作單位： 職業(yè)： 住址： 身份證明文件及號碼： 委托人簽名： 時間： 年 月 日 時 分

2、代理人簽名： 時間： 年 月 日 時 分 患者授權(quán)委托書2 患者姓名 性別_ 年齡 科別 病案號 本人于 年 月 日因病入住北方醫(yī)院。依據(jù)有關(guān)法律規(guī)定，我委托_作為我的代理人，在我本次住院期間，代理我行使醫(yī)療知情同意選擇決定權(quán)。 我委托此人的理由為_ _ _。 委托人（患者本人）：姓名 性別 年齡 有效證件號碼（身份證）： 受托人： 性別 年齡 聯(lián)系電話： 有效證件（身份證）號碼： 與患者關(guān)系：配偶 子女 父母 其他近-親屬 同事 朋友 受托人權(quán)限為：代為了解患者本人病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險；代為行使醫(yī)療知情同意選擇決定權(quán)利，并履行相應(yīng)的簽字手續(xù)，其中包括以下情形： 對患者本人實施麻醉、手術(shù)以

3、及對本人進(jìn)行特別檢查、治療時； 病情出現(xiàn)變化需要搶救時； 搶救或手術(shù)過程中發(fā)生意外狀況需要改變預(yù)定術(shù)式和手術(shù)方案、緊急輸血、摘除器官或較大組織、結(jié)扎重要血管時； 使用寶貴藥物、耗材或進(jìn)行價格高的特別檢查時； 屬于公費醫(yī)療、大病統(tǒng)籌社會醫(yī)療保險，新型農(nóng)村合作醫(yī)療等不同險種的患者，為診治疾病超出規(guī)定報銷范圍而使用特定藥物或采取特定醫(yī)療措施時； 需要對患者本人輸注血液及血液制品時及采取試驗性治療時； 需要植入人工器官、其他醫(yī)用生物材料時； 患者其他家屬拒絕采用給予病情的診治藥物及診療措施時。 手術(shù)治療和診治中遇到的其它狀況：_。 患者簽字： 簽字時間： 年 月 日 時 分 簽字地點： 我確認(rèn)并接受患

4、者包括代為了解患者病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險等上述全部內(nèi)容；代為行使醫(yī)療知情同意選擇決定權(quán)利，并履行相應(yīng)的簽字手續(xù)。 受托人簽字： 簽字時間： 年 月 日 時 分 簽字地點： 注：建議采用一式兩份，一份交由患方保存，另一份歸病歷中保存。 患者授權(quán)委托書3 委托人：_ 受托人：_ 本人于_年_月_日入住醫(yī)院。為了保證醫(yī)院對我實施的診療活動能夠順利進(jìn)行，同時為了實現(xiàn)我在本次住院期間的知情同意權(quán)利，我莊重委托作為我的代理人，授權(quán)其： 1.代為了解本人病情； 2.代為行使住院期間的知情同意權(quán)，并履行相應(yīng)的簽字手續(xù)，其中包括以下情形： 對本人實施麻醉、手術(shù)以及對本人進(jìn)行有創(chuàng)檢查、治療時； 使用寶貴藥物、耗

5、材或進(jìn)行寶貴檢查時； 本人屬于公費醫(yī)療、農(nóng)村合作醫(yī)療、社?；颊叩荣M別，為診治疾病而超出報銷范圍使用特定藥物或采取特定醫(yī)療措施時； 因病情需要對本人輸注血液及血液制品時及對本人采取試驗性治療時； 本人暫時無知情同意才能但因病情危急需要緊急治療時 委托人：_ 受托人：_ 日期：_ 患者授權(quán)委托書4 姓名住院號 我委托_作為我在_醫(yī)院診療期間的代理人,代我行使在貴院診療期間涉及病情、診斷、治療措施、醫(yī)療風(fēng)險、醫(yī)療費用等事宜的知情同意權(quán)利。 委托人姓名_性別_年齡_職業(yè)_ 工作單位_住址_ 委托人簽名(印章)_ 代理人姓名_性別_年齡_職業(yè)_ 工作單位_住址_ 與委托人的關(guān)系_聯(lián)系方式_ 代理人簽字(

6、印章)_ 年月日時分 備注 醫(yī)院門診號_ 科室_手術(shù)知情同意書住院號_ 患者_(dá)因病住_病區(qū)_床, 術(shù)前診斷(擬診)為_ 建議(擬)施_手術(shù), 并將術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險向患者或親屬說明： 醫(yī)師簽名：_ 上述狀況已明知,同意手術(shù)治療. 患者本人簽名:_ 或代理人簽名:_與患者的關(guān)系:_ 或單位負(fù)責(zé)人簽名:_職務(wù):_工作單位: _ 年月日 注:除患者不具備完全民事行為才能外,不是患者本人簽名者務(wù)必先簽署授權(quán)委托書,由委托書上患者指定的代理人簽名. 患者授權(quán)委托書5 委托人（患者）姓名：_有效身份證號碼：_ 證件類別：身份證護(hù)照 軍官證其他 受委托人姓名：_性別：_年齡：_聯(lián)系電話：_

7、 有效身份證件號碼：_ 證件類別：身份證護(hù)照 軍官證其他 與患者關(guān)系：配偶 子女 父母其他近親屬 同事 朋友 其他：_ 委托人聲明： 本人于_年_月_日因病住院。本人在住院期間，全權(quán)委托_作為本人的代理人，代表本人對醫(yī)方提供的一切診療服務(wù)，行使知情同意和診療方案選擇等權(quán)利，并代表本人簽署相關(guān)的醫(yī)學(xué)文書。受委托人的簽字視同本人的簽字。 本人在完全自愿的基礎(chǔ)上對受委托人做出以上授權(quán)，受委托人從事委托活動所產(chǎn)生的后果，完全由本人承受。 委托人（患者）簽名或手?。喝掌冢?年 月 日 受委托人簽名： 日期：年 月 日 注：委托人是指具有完全民事行為的患者、不具有完全民事行為才能患者的監(jiān)護(hù)人。本授權(quán)委托書

8、需與有關(guān)同意書同時保存于病歷中；有效身份證明復(fù)印件粘貼于本委托書反面。 患者授權(quán)委托書6 姓名 性別 年齡 病區(qū) 床號 住院號 委托人（患者）姓名： 有效身份證件號碼： 證件類別：口身份證 口護(hù)照 口軍官證 口其他 受委托人姓名： 性別 年齡 聯(lián)系電話： 有效身份證件號碼： 證件類別：口身份證 口護(hù)照 口軍官證 口其他 與患者關(guān)系：口配偶 口子女 口父母 口其他近-親屬 口同事 口朋友 口其他： 委托人聲明： 本人于 年 月 日因病住院。本人在住院期間，全權(quán)委托 作為本人的代理人，代表本人對醫(yī)方提供的一切診療服務(wù)，行使知情同意和診療方案選擇等權(quán)利，并代表本人簽署相關(guān)的醫(yī)學(xué)文書。受委托人的簽字視

9、同本人的簽字。 本人在完全自愿的基礎(chǔ)上對受委托人做出以上授權(quán)，受委托人從事委托活動所產(chǎn)生的 后果，完全由本人承受。 委托人（患者）簽名或手?。?日期： 年 月 日 受委托人簽名： 日期： 年 月 日 注：委托人是指具有完全民事行為的患者、不具有完全民事行為才能患者的監(jiān)護(hù)人。本授權(quán)委托書 需與有關(guān)同意書同時保存于病歷中；有效身份證明復(fù)印件粘貼于本委托書反面 患者授權(quán)委托書7 委托人：_ 受托人：_ 患者姓名_性別_年齡_科別_病案號_本人于_年_月_日因_病入_醫(yī)院。依據(jù)有關(guān)法律規(guī)定，我委托_作為我的代理人，在我本次住院期間，代理我行使醫(yī)療知情同意選擇決定權(quán)。我委托此人的理由為_。 委托人：_

10、受托人：_ 日期：_ 患者授權(quán)委托書8 委托人（患者本人）：姓名 性別 年齡 床號 住院號 住址 電 話 身份證號 受委托人：姓名 性別 年齡 工作單位 與患者關(guān)系 住址 電 話 身份證號 本人于 年 月 日入住 醫(yī)院。為了保證醫(yī)院對我實施的診療活動能夠順利進(jìn)行，同時為了實現(xiàn)我在本次住院期間的知情同意權(quán)利，我莊重委托 作為我的代理人，授權(quán)其： 1.代為了解本人病情； 2.代為行使住院期間的知情同意權(quán)，并履行相應(yīng)的簽字手續(xù)，其中包括以下情形： 對本人實施麻醉、手術(shù)以及對本人進(jìn)行有創(chuàng)檢查、治療時； 使用寶貴藥物、耗材或進(jìn)行寶貴檢查時； 本人屬于公費醫(yī)療、農(nóng)村合作醫(yī)療、社?；颊叩荣M別，為診治疾病而超

11、出報銷范圍使用特定藥物或采取特定醫(yī)療措施時； 因病情需要對本人輸注血液及血液制品時及對本人采取試驗性治療時； 本人暫時無知情同意才能但因病情危急需要緊急治療時 委 托 人簽名： （手?。?年 月 日 受委托人簽名： （手?。?年 月 日 患者授權(quán)委托書9 患者姓名_性別_年齡_科別_病案號_ 依據(jù)有關(guān)法律規(guī)定，我委托 作為我的代理人，在我本次住院期間，代理我行使醫(yī)療知情同意選擇決定權(quán)。 委托人（患者本人）： 性別年齡 有效證件號碼：住址： 受托人：性別年齡 聯(lián)系電話： 有效證件號碼：住址： 與患者關(guān)系：配偶 子女 父母 其他近親屬 同事 朋友 受托人權(quán)限為：代為了解患者本人病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療

12、風(fēng)險；代為行使醫(yī)療知情同意選擇決定權(quán)利，并履行相應(yīng)的簽字手續(xù)，其中包括以下情形： 對患者本人實施麻醉、手術(shù)以及對本人進(jìn)行特別檢查、治療時； 病情出現(xiàn)變化需要搶救時； 搶救或手術(shù)過程中發(fā)生意外狀況需要改變預(yù)定術(shù)式和手術(shù)方案、緊急輸血、摘除器官或較大組織、結(jié)扎重要血管時； 使用寶貴藥物、耗材或進(jìn)行價格高的特別檢查時； 屬于公費醫(yī)療、大病統(tǒng)籌社會醫(yī)療保險，新型農(nóng)村合作醫(yī)療等不同險種的患者，為診治疾病超出規(guī)定報銷范圍而使用特定藥物或采取特定醫(yī)療措施時； 需要對患者本人輸注血液及血液制品時及采取試驗性治療時； 需要植入人工器官、其他醫(yī)用生物材料時； 患者其他家屬拒絕采用給予病情的診治藥物及診療措施時。

13、手術(shù)治療和診治中遇到的其它狀況：_。 患者簽字：_ 簽字時間：年月日_時_分 簽字地點： 患者授權(quán)委托書10 委托人(患者本人)狀況： 姓名: xxxxxxx性別：xx年齡：xx電話：xxxxxxxxxxx 身份證號碼：xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx 住址：xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx 受托人狀況： 姓名: xxxxxxx性別：xx年齡：xx電話：xxxxxxxxxxxx 身份證號碼：xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx 住址：xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx 本人于xxxxx

14、年xx月xx日因病入住德慶縣中醫(yī)院，為保證醫(yī)院對我實施的診療活動能夠順利進(jìn)行，同時為了實現(xiàn)我在本次住院期間的知情同意權(quán)利，我莊重委托xxxxxx 作為我的代理人，授權(quán)其：(一)代為了解本人病情；(二)代為行使住院期間的知情同意權(quán)利，并履行相應(yīng)的簽字手續(xù)，其中包括以下情形： 對本人實施麻醉、手術(shù)及對本人進(jìn)行有創(chuàng)檢查治療時； 使用寶貴藥物、耗材或進(jìn)行寶貴檢查時； 因病情需要對本人輸注血液及血液制品時; 本人暫時無知情同意才能但病情需要相應(yīng)治療時。 患者簽名： 年 月 日 受托人簽名： 年 月 日 患者授權(quán)委托書11 患者姓名_ _性別_年齡_科別_ _病案號_ 本人于 年 月 日因病入_醫(yī)院。依據(jù)

15、有關(guān)法律規(guī)定，我委托_作為我的代理人，在我本次住院期間，代理我行使醫(yī)療知情同意選擇決定權(quán)。我委托此人的理由為_。 委托人（患者本人）： 性別 年齡 有效證件號碼： 住址： 受托人： 性別 年齡 聯(lián)系電話： 有效證件號碼： 住址： 與患者關(guān)系：配偶 子女 父母 其他近-親屬 同事 朋友 受托人權(quán)限為：代為了解患者本人病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險；代為行使醫(yī)療知情同意選擇決定權(quán)利，并履行相應(yīng)的簽字手續(xù)，其中包括以下情形： 對患者本人實施麻醉、手術(shù)以及對本人進(jìn)行特別檢查、治療時； 病情出現(xiàn)變化需要搶救時； 搶救或手術(shù)過程中發(fā)生意外狀況需要改變預(yù)定術(shù)式和手術(shù)方案、緊急輸血、摘除器官 或較大組織、結(jié)扎重要血管時； 使用寶貴藥物、耗材或進(jìn)行價格高的特別檢查時； 屬于公費醫(yī)療、大病統(tǒng)籌社會醫(yī)療保險，新型農(nóng)村合作醫(yī)療等不同險種的患者，為診 治疾病超出規(guī)定報銷范圍而使用特定藥物或采取特定醫(yī)療措施時； 需要對患者本人輸注血液及血液制品時及采取試驗性治療時； 需要植入人工器官、其他醫(yī)用生物材料時