婦幼保健機構(gòu)（婦幼保健院）評審申請書（通用樣表）

1、PAGE 64 -醫(yī)療機構(gòu)代碼：婦幼保健機構(gòu)評審申請書申請單位（蓋章）： 醫(yī)院法人姓名： 醫(yī)院類別： 執(zhí)業(yè)許可證代碼： 醫(yī)院現(xiàn)有等級： 級 等 醫(yī)院申請等級： 級 等醫(yī)院隸屬關(guān)系： 申 請 日 期： 年 月 日 XXX婦幼保健院評審申請XX壯族自治區(qū)衛(wèi)健委（局）：按照中華人民共和國衛(wèi)健委醫(yī)院評審暫行辦法及?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）衛(wèi)健委（局）有關(guān)醫(yī)院評審管理規(guī)定、標準和實施細則的要求，XXX婦幼保健院經(jīng)過認真準備，完成了自我評審，相關(guān)信息表格填寫完畢，目前已經(jīng)具備接受評審的條件。XXX婦幼保健院法人或法人授權(quán)人XXX承諾本院所提供的所有信息、數(shù)據(jù)及各類資料真實可靠，無瞞報、漏報，并可提供實地復(fù)查與考

2、核，特申請醫(yī)院評審。 醫(yī)院法人（簽字）： 日 期：填寫說明信息項目填寫說明醫(yī)療機構(gòu)代碼代碼由省（市）衛(wèi)健行政部門統(tǒng)一賦予申請單位（蓋章）具有法人資格、符合此次評審申請條件的醫(yī)療機構(gòu)，填寫申請單位執(zhí)業(yè)名稱并加蓋公章執(zhí)業(yè)許可證代碼有效的執(zhí)業(yè)許可證所顯示的代碼醫(yī)院目前級別本省上一周期醫(yī)院評審中所確定的級，如三、二、一級醫(yī)院目前等級本省上一周期醫(yī)院評審中所確定的等，如甲、乙、合格醫(yī)院擬申請級別本周期醫(yī)院評審中擬參加評審的級別，如：三級、二級、一級醫(yī)院擬申請等別本周期醫(yī)院評審中擬參加評審的等別，如：甲、乙、合格醫(yī)院擬申請類別本周期醫(yī)院評審中擬參加評審的類別，如：綜合、?？漆t(yī)院隸屬關(guān)系醫(yī)院直接與衛(wèi)健行政部

3、門有行政直接隸屬關(guān)系，分為：國家衛(wèi)生健康委部屬（管）含國家衛(wèi)生健康委與教育部共管單位、省衛(wèi)生健康委、直轄市衛(wèi)生健康委等申 報 日 期提交申請資料日期醫(yī)院第一名稱申報評審并已經(jīng)在衛(wèi)健行政部門申請執(zhí)業(yè)執(zhí)照的名稱醫(yī)院執(zhí)業(yè)類別按照醫(yī)療機構(gòu)管理辦法實施細則第三條填報相應(yīng)類別）醫(yī)院所有制形式選擇相應(yīng)項目填報：（只能填一個）a、全民 b、集體 c、私人 d、中外合資（合作）e、其他；醫(yī)院經(jīng)營性質(zhì)政府舉辦非營利性、非政府舉辦非營利性、營利性；首次評審級/等本省上一周期醫(yī)院評審中所確定的級及等，如三、二、一級，甲等、乙等、合格?，F(xiàn)執(zhí)業(yè)級別填寫上一周期評審中已確定的級別，目前執(zhí)業(yè)許可證上標注的級別?，F(xiàn)執(zhí)業(yè)等別填寫

4、上一周期評審中已確定的等別，如果僅有級別未確定等別，則填寫：未確定。 醫(yī)院教學(xué)類別附屬醫(yī)院：即醫(yī)院與大學(xué)有直接行政管理隸屬關(guān)系教學(xué)醫(yī)院：即醫(yī)院與大學(xué)沒有直接行政隸屬關(guān)系，僅承擔教學(xué)任務(wù)。醫(yī)院執(zhí)業(yè)地址醫(yī)療機構(gòu)所在地的詳細地址，執(zhí)業(yè)地址與執(zhí)業(yè)執(zhí)照一致，已執(zhí)業(yè)年限（3年及以上），所有執(zhí)業(yè)地點地址和郵政編碼。如執(zhí)業(yè)時間3年以下的執(zhí)業(yè)地點請標明具體時間。醫(yī)院編制床位數(shù)量與執(zhí)業(yè)執(zhí)照上一致醫(yī)院實際開放床位數(shù)醫(yī)院正常運行狀態(tài)下實際開放床位數(shù)基本臨床診療科目（專業(yè)及床位）根據(jù)原衛(wèi)健委醫(yī)療機構(gòu)基本標準（試行）（衛(wèi)醫(yī)發(fā)（1994）第30號規(guī)定，本標準為醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)必須達到的最低標準，是衛(wèi)健行政部門核發(fā)醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許

5、可證的依據(jù)。1、對開設(shè)病房者僅填寫床位2、無病房僅設(shè)有門診要在床位欄目注明門診3、口腔科有住院又有門診可填寫（床位/椅位），如僅有門診僅填寫椅位。4、所有填寫二級診療科目與執(zhí)業(yè)執(zhí)照上一致且已執(zhí)業(yè)年限3年及以上。醫(yī)技科室填寫全院開設(shè)滿3年以上的科室。缺失科室/專業(yè)原衛(wèi)健委醫(yī)療機構(gòu)基本標準（試行）（衛(wèi)醫(yī)發(fā)（1994）第30號規(guī)定醫(yī)院科室設(shè)置標準：（一）臨床科室：至少設(shè)有急診科、內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科、中醫(yī)科、耳鼻喉科、口腔科、眼科、皮膚科、麻醉科、康復(fù)科、預(yù)防保健科（13個科室）（二）醫(yī)技科室：至少設(shè)有藥劑科、檢驗科、放射科、手術(shù)室、病理科、輸血科、核醫(yī)學(xué)科、理療科（可與康復(fù)科合設(shè)）、消毒供應(yīng)室

6、、病案室、營養(yǎng)部和相應(yīng)的臨床功能檢查室（12個醫(yī)技科室）。對缺失的科室或?qū)I(yè)填上名稱。執(zhí)業(yè)3年對照上述科室，臨床科室及醫(yī)技科室執(zhí)業(yè)時間少于3年填上其名稱。實際開放床位（專業(yè)及床位）過去一年月平均實際開放床位數(shù)量臨床科室基本情況根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)診療科目名錄（衛(wèi)醫(yī)發(fā)1994第27號文附件1）中所顯示的二級診療科目，并在衛(wèi)健行政部門獲得執(zhí)業(yè)許可。醫(yī)院在崗人數(shù)人，其XX生技術(shù)人員數(shù) 人，占總?cè)藬?shù)的 %；全院人員總數(shù)包括在編和非在編全部人員，但不包括外包服務(wù)人員。數(shù)據(jù)統(tǒng)計年份所有年份的數(shù)據(jù)均為年末數(shù)據(jù)。聯(lián)系電話負責申報資料聯(lián)系人負責申報資料傳真電話電話負責申報資料通訊地址負責申報資料法定代表人與執(zhí)業(yè)執(zhí)照上一

7、致聯(lián)系電話（辦）： （手機）：床位/病區(qū)數(shù)量醫(yī)療機構(gòu)診療科目名錄（衛(wèi)醫(yī)發(fā)1994第27號文附件1）中所列舉的科目，如骨科有150張床位，分為5個病區(qū)，則記錄為“150/5”?？倳嫀熦斦俊⒃l(wèi)健委關(guān)于印發(fā)醫(yī)院財務(wù)制度的通知 財社2010306號第六條：醫(yī)院應(yīng)設(shè)立專門的財務(wù)機構(gòu)，按國家有關(guān)規(guī)定配備專職人員，會計人員須持證上崗。三級醫(yī)院須設(shè)置總會計師，其他醫(yī)院可根據(jù)實際情況參照設(shè)置。二級（或三級）臨床科室醫(yī)療機構(gòu)診療科目名錄（衛(wèi)醫(yī)發(fā)1994第27號文附件1）中專業(yè)技術(shù)科室人員資質(zhì)原衛(wèi)健委醫(yī)療機構(gòu)基本標準（試行）（衛(wèi)醫(yī)發(fā)（1994）第30號規(guī)定醫(yī)院科室設(shè)置標準：三級綜合醫(yī)院各專業(yè)科室的主任應(yīng)具有副

8、主任醫(yī)師以上職稱；年門診量（人次）過去3年（含申報年份）日均門診年急診人次過去3年（含申報年份）日均急診年出院總?cè)藬?shù)過去3年（含申報年份）年手術(shù)總?cè)藬?shù)床位使用率按開放床位數(shù)計算出院者平均住院日術(shù)前平均住院日每種疾病診斷及人次分布%過去3年（含申報年份）（根據(jù)ICD-10編碼）每種手術(shù)診斷、級別及人次分布%過去3年（含申報年份）（根據(jù)ICD-9-CM3編碼）大型儀器設(shè)備運營能力（年使用人次分布）10萬元以上設(shè)備（儀器設(shè)備名稱、型號規(guī)格、生產(chǎn)廠家、購買日期、金額（萬元）、年使用人次第一部分：醫(yī)療機構(gòu)概況一、醫(yī)療機構(gòu)簡況（表1-1-1） 醫(yī)療機構(gòu)名稱開業(yè)日期： 年 月登記號（醫(yī)療機構(gòu)代碼）地址 ?。?/p>

9、自治區(qū)/直轄市） 市 區(qū)（縣） 路（街） 號電話傳真電話醫(yī)院網(wǎng)址郵政編碼法定代表人姓名 性別 職務(wù) 職稱電話 傳真電話 手機 Email醫(yī)院服務(wù)規(guī)劃區(qū)域上次評審時間年 月上次評審結(jié)論 級 等醫(yī)療機構(gòu)類別綜合 ?？疲?所有制形式全民 集體 私人 股份 中外合資（合作） 其他： 經(jīng)營性質(zhì)政府舉辦非營利性 非政府舉辦非營利性 營利性管理隸屬關(guān)系部屬（管） 省自治區(qū)、直轄市屬 省轄市區(qū)、地轄市屬 縣（旗）屬 其他： 主管單位名稱教學(xué)類別大學(xué)直屬附屬醫(yī)院 大學(xué)非直屬附屬醫(yī)院 教學(xué)醫(yī)院 其他： 臨床科室總數(shù) （個）病區(qū)總數(shù) （個）醫(yī)技科室總數(shù) （個）占地面積： m2 建筑面積： m2 業(yè)務(wù)用房建筑面積 m

10、2注：請另附表填寫其他院區(qū)名稱、地址、開業(yè)時間等信息；近三年醫(yī)院執(zhí)業(yè)登記變更內(nèi)容和文號。 二、醫(yī)院人員情況（一）醫(yī)院人員基本結(jié)構(gòu)（表1-2-1）衛(wèi)生技術(shù)人員專職人員行政后勤人員數(shù)項目醫(yī)生護理人員藥劑人員檢驗人員放射技術(shù)人員其他研究人員教學(xué)人員工程技術(shù)人員管理其他合計編制人員合同人員外/返聘人員專業(yè)技術(shù)職稱正高副高中級初級其他合計（二）醫(yī)院管理崗位人員（表1-2-2）崗位姓名年齡學(xué)歷職稱辦公電話手機E-Mail醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)臨床科室負責人行政后勤各部門負責人醫(yī)技輔助科室負責人其他注：1.欄目不夠，請自行另附頁。（三）醫(yī)院二級臨床科室醫(yī)護人員與其他護理崗位人員配置基本情況（表1-2-3） 時間人員部門2

11、015.1.12015.12.312016.1.12016.12.312017.1.12017.12.31醫(yī)生護理人員醫(yī)生護理人員醫(yī)生護理人員總數(shù)高級中級初級總數(shù)高級中級初級離職人數(shù)開放床位數(shù)總數(shù)高級中級初級總數(shù)高級中級初級離職人數(shù)開放床位數(shù)總數(shù)高級中級初級總數(shù)高級中級初級離職人數(shù)開放床位數(shù)病區(qū)科室其他科室ICU急診手術(shù)室新生兒室供應(yīng)室全院注：1.科室欄不夠，請自行另附頁。三、大型醫(yī)療裝備首次配置國務(wù)院衛(wèi)健行政部門審核或單價在500萬元以上的醫(yī)用設(shè)備（列出品目名稱）（表1-3-1）類別名稱購置臺數(shù)實際使用臺數(shù)診治人次/臺/年度甲類首次配置需報省級衛(wèi)健行政部門審核的大型醫(yī)用設(shè)備（列出品目名稱）（

12、表1-3-2）類別名稱購置臺數(shù)實際使用臺數(shù)診治人次/臺/年度乙類 其他大型醫(yī)療設(shè)備（表1-3-3）類別名稱購置臺數(shù)提供服務(wù)臺數(shù)診治病人數(shù)量/臺/年度其他彩超胃鏡腸鏡支氣管鏡腹腔鏡呼吸機電子顯微鏡透射電鏡掃描電鏡電化學(xué)發(fā)光注：欄目不夠請自行增加五、醫(yī)院建筑平面圖（另附頁）（放前面基本情況）六、醫(yī)院組織結(jié)構(gòu)圖第二部分：醫(yī)院業(yè)務(wù)管理一、工作量與工作效率（一）醫(yī)院臨床診療科目、專業(yè)設(shè)置、床位設(shè)置與住院工作量（表2-1-1）時間 床位（張） 工作量分類是否重點學(xué)科2014.1.12014.12.312015.1.12015.12.312016.1.12016.12.31編制床位開放床位出院患者人次患者平

13、均住院日平均每張床位工作日床位使用率（%）床位周轉(zhuǎn)次數(shù)住院手術(shù)例數(shù)（人次）編制床位開放床位出院患者人次患者平均住院日平均每張床位工作日床位使用率（%）床位周轉(zhuǎn)次數(shù)住院手術(shù)例數(shù)（人次）編制床位開放床位出院患者人次患者平均住院日平均每張床位工作日床位使用率（%）床位周轉(zhuǎn)次數(shù)住院手術(shù)例數(shù)（人次）全院臨床科室（診療科目） 時間 床位（張） 工作量分類是否重點學(xué)科2014.1.12014.12.312015.1.12015.12.312016.1.12016.12.31編制床位開放床位出院患者人次患者平均住院日平均每張床位工作日床位使用率（%）床位周轉(zhuǎn)次數(shù)住院手術(shù)例數(shù)（人次）編制床位開放床位出院患者人次

14、患者平均住院日平均每張床位工作日床位使用率（%）床位周轉(zhuǎn)次數(shù)住院手術(shù)例數(shù)（人次）編制床位開放床位出院患者人次患者平均住院日平均每張床位工作日床位使用率（%）床位周轉(zhuǎn)次數(shù)住院手術(shù)例數(shù)（人次）臨床科室（診療科目）重癥醫(yī)學(xué)（ICU）急診ICU新生兒ICU特需服務(wù)急診留觀干部保健床位注：1. 臨床科室欄不夠，請自行增加。 2. 專業(yè)科目是國家或省級重點學(xué)科者，請在欄目中注明。 3. 綜合ICU包括依照原衛(wèi)健委關(guān)于在醫(yī)療機構(gòu)診療科目名錄中增加“重癥醫(yī)學(xué)科”診療科目的通知中按照一級診療科目設(shè)置重癥醫(yī)學(xué)科。 4. 請另附表列舉評審前3年年度住院患者前30位疾病名稱、數(shù)量、占總住院患者出院人次比例（%）。（二

15、）住院患者占比位于前30位的疾病名稱、數(shù)和占總住院患者出院人次比例（%）（表2-1-2）排序病名數(shù)量時間占總住院患者出院人次比例2014.1.12014.12.312015.1.12015.12.312016.1.12016.12.31123456789101112131415161718192021222324252627282930（三）門急診工作量（表2-1-3）項目2014.1.12014.12.312015.1.12015.12.312016.1.12016.12.31需說明問題1. 門診工作量年門診人次（人次）工作日門診（人次）節(jié)假日及夜間門診（人次）特需門診人次（人次）健康體檢人

16、次（人次）年門診手術(shù)例數(shù)（人次）2. 急診工作量急診人次（人次）留觀人次（人次）急診手術(shù)例次（人次）3. 住院工作量住院患者出院2周再住院例數(shù) 住院患者出院1月內(nèi)再住院例數(shù)4. 分娩自然分娩剖宮產(chǎn)5. 麻醉麻醉總例數(shù)6. 血液透析血液透析（人次）7. 住院工作效率年度疾病診斷種類（根據(jù)ICD-10編碼）年手術(shù)科室出院患者手術(shù)總例數(shù)占手術(shù)科室出院病人總例數(shù)（四）醫(yī)技科室服務(wù)項目總量（表2-1-4）科 室2014.1.12014.12.312015.1.12015.12.312016.1.12016.12.31醫(yī)技科室基本科目及專業(yè)執(zhí)業(yè)3年科目1、2、3、4、5、6、7、8、注：1.科室欄不夠，請

17、自行另附頁。 （五）重點實驗室或質(zhì)控中心數(shù)量及每個科目所開展的服務(wù)總項目（表2-1-5）2014.1.12014.12.312015.1.12015.12.312016.1.12016.12.31重點實驗室服務(wù)項目服務(wù)量服務(wù)項目服務(wù)量服務(wù)項目服務(wù)量國家級1、2、3、4、省級1、2、3、省級質(zhì)控中心1、2、3、注：1.科室欄不夠，請自行另附頁。二、治療質(zhì)量（表2-2-1）項 目2014.1.12014.12.312015.1.12015.12.312016.1.12016.12.31需說明問題手術(shù)冰凍與石蠟診斷符合率（%）惡性腫瘤手術(shù)前診斷與術(shù)后病理診斷符合率（%）住院患者死亡例數(shù)（例）手術(shù)后死

18、亡例數(shù)（例）麻醉原因致死例數(shù)新生兒死亡例數(shù)（例）十八個重點疾病死亡例數(shù)（占總死亡%）十八個重點手術(shù)死亡例數(shù)（占總死亡%）六個單病種死亡例數(shù)（占總死亡%）孕產(chǎn)婦死亡例數(shù)（占孕產(chǎn)婦例數(shù)%）術(shù)后非預(yù)期再手術(shù)例數(shù)急診科危重搶救例數(shù)（例）其中：死亡例數(shù)（例）醫(yī)院感染現(xiàn)患率（%）I類手術(shù)切口例數(shù)I類手術(shù)切口醫(yī)院感染例數(shù)（占總醫(yī)院感染例數(shù)%）醫(yī)院感染目標性監(jiān)測的種類注：1. 十八個重點疾病參見原衛(wèi)健委辦公廳關(guān)于印發(fā)三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則（2011年版）（衛(wèi)辦醫(yī)管發(fā)2011148號）（以下簡稱評審標準）第七章第二節(jié)第二項監(jiān)測指標第一條中列舉的十八種重點疾病及10 編碼。2. 十八個重點手術(shù)參見評審標準第

19、七章第二節(jié)第二項監(jiān)測指標第二條中列舉的十八類手術(shù)及-9-3編。3. 六個單病種參見評審標準第七章第三節(jié)中列舉的六個單病種。三、年度醫(yī)院主要財務(wù)指標（單位：萬元）（一）收入與支出情況（表2-3-1）項 目2014.1.12014.12.312015.1.12015.12.312016.1.12016.12.31需說明問題數(shù)額（萬元）占總額比例數(shù)額（萬元）占總額比例數(shù)額（萬元）占總額比例醫(yī)院收入收入總額醫(yī)療收入門診收入醫(yī)保公醫(yī)自費其他急診收入醫(yī)保公醫(yī)自費其他住院收入醫(yī)保公醫(yī)自費其他特需醫(yī)療收入藥品收入醫(yī)用材料收入檢查檢驗收入其他財政補助收入捐贈收入其他收入醫(yī)院支出支出總額員工勞務(wù)福利支出總額其中醫(yī)

20、生護理人員醫(yī)技人員行政后勤人才培養(yǎng)支出管理費用藥品支出醫(yī)用材料支出其他支出（二）資產(chǎn)與負債情況（表2-3-2）項 目2014.1.12014.12.312015.1.12015.12.312016.1.12016.12.31需說明問題醫(yī)院總資產(chǎn)資產(chǎn)總額固定資產(chǎn)土地、建筑醫(yī)療設(shè)備其他設(shè)備其他固定資產(chǎn)流動資產(chǎn)現(xiàn)金與存款短期投資出院病人欠費醫(yī)療事故支出醫(yī)保公醫(yī)欠費其他流動資產(chǎn)長期投資與基金醫(yī)院總負債負債總額流動負債銀行貸款應(yīng)付賬款、費用長期負債其他負債資產(chǎn)負債率流動比率速動比率年虧損年結(jié)余注：1.流動比率=（流動資產(chǎn)流動負債）100%2.負債比率=（負債總額資產(chǎn)總額）100%3.流動資產(chǎn)：系指現(xiàn)金、

21、銀行存款、短期投資、應(yīng)收票據(jù)、應(yīng)收帳款、存貨、短期預(yù)付費用及其他合理預(yù)期在1年或一營業(yè)周期（自投入現(xiàn)金、購置原料、制成產(chǎn)品、出售產(chǎn)品、再收回現(xiàn)金之程序，Operating cycle）能夠轉(zhuǎn)換為現(xiàn)金、出售或耗用之資產(chǎn)。4.流動負債：系指預(yù)期須動用流動資產(chǎn)或產(chǎn)生新的流動負債償還之負債，通常包括銀行借款、銀行透支、應(yīng)付票據(jù)、應(yīng)付帳款、應(yīng)付費用、預(yù)收收益、應(yīng)付所得稅等。5.負債總額：系指流動負債、長期負債（系指在下一年度或下一營業(yè)周期不必動用流動資產(chǎn)，亦不必產(chǎn)生新的流動負債加以償還之債務(wù)）、其他負債（或稱遞延貸項（deferred credits），凡不屬于流動及長期負債者稱之）之總和。6.資產(chǎn)總額

22、：系指流動資產(chǎn)、投資及基金（以獲取財務(wù)或營業(yè)上之利益為目的，非供營業(yè)直接使用而擬長期持有之投資，及為供特定用途所累積或提撥之基金）、固定資產(chǎn)（系指有實體存在，供營業(yè)使用而不以出售為目的且使用年限超過1年以上之資產(chǎn)，通常包括土地、建筑物、機器、其他設(shè)備及自然資源等）、無形資產(chǎn)（系指供營業(yè)使用，有經(jīng)濟效益但無實體存在的經(jīng)濟資源，如專利權(quán)、開辦費、商譽等）、遞延借項（即遞延費用，系指長期預(yù)付款或一項支出，其預(yù)期效益超過1年以上者）、其他資產(chǎn)（除遞延借項外，凡無適當項目可歸屬之資產(chǎn)屬之）。（三）單位費用統(tǒng)計（表2-3-3）項 目2014.1.12014.12.312015.1.12015.12.312

23、016.1.12016.12.31需說明問題平均每床日費用（元/床日） 平均每出院人次費用（元/人次）治療費藥費其他費用平均每門（急）診人次費用（元/人次）治療費藥費其他費用醫(yī)療收入/百元固定資產(chǎn)業(yè)務(wù)支出/百元業(yè)務(wù)收入四、科研成果（有數(shù)字的應(yīng)附詳細列表予以說明）（表2-4-1）項 目2012.1.12012.12.312013.1.12013.12.312014.1.12014.12.312015.1.12015.12.312016.1.12016.12.31國內(nèi)論文數(shù) （篇）國內(nèi)論文被引用次數(shù)（次）收錄論文數(shù)/每百張開放床位主持國家級重大科研項目（項）主持國家級一般科研項目（項）承擔與完成國

24、家科研課題數(shù)/每百張開放床位主持省級重點科研項目（項）主持省級一般科研項目（項）主持省衛(wèi)健委局級科研項目（項）承擔與完成省級科研課題數(shù)/每百張開放床位國家級科研基金額度（萬元）省級科研基金額度（萬元）局級科研基金額度（萬元）獲得國家科研基金額度/每百張開放床位獲得省級科研基金額度/每百張開放床位國家級獎項（項）一等獎（項）二等獎（項）三等獎（項）?。ú浚┘壀勴棧棧┮坏泉劊棧┒泉劊棧┤泉劊棧┚旨壀勴棧棧┮坏泉劊棧┒泉劊棧┤泉劊棧┥暾埌l(fā)明專利（項）獲得發(fā)明專利（項）五、臨床教學(xué)（評審前五年，有數(shù)字應(yīng)附詳細列表予以說明）（表2-5-1）項 目2012.1.12012.12.3

25、12013.1.12013.12.312014.1.12014.12.312015.1.12015.12.312016.1.12016.12.31住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)科目住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)人員總量本科學(xué)生獲得畢業(yè)資格總量研究生獲得臨床碩士學(xué)位總量研究生獲得臨床博士學(xué)位總量 提供博士后學(xué)科總量全院可接受進修專業(yè) 其中縣醫(yī)院進修生專業(yè)進修生總?cè)藬?shù) 其中縣醫(yī)院進修生人數(shù)主編高等學(xué)校教材（教科書）（本）六、滿意度調(diào)查（表2-6-1）醫(yī)院有無進行病人或家屬和醫(yī)院員工滿意度調(diào)查？有定期調(diào)查請?zhí)顚懴卤碚{(diào)查對象最不滿意前三項問題2014.1.12014.12.312015.1.12015.

26、12.312016.1.12016.12.31總體滿意度不滿意問題總體滿意度不滿意問題總體滿意度不滿意問題患者或家屬123員工123第三部分：醫(yī)院自評報告填寫說明及要求一、醫(yī)院填寫自評報告時要認真、準確、真實，無弄虛作假、瞞報，保證各種信息質(zhì)量及信息一致性。二、對所報項目出現(xiàn)邏輯錯誤或明顯虛假或同樣信息在不同項目欄內(nèi)填報出不同結(jié)果，所有需要用此信息評價的項目均為不合格處理。三、評審表格填寫說明及DCBA所代表含義：D：未達到C條款中所要求項目 C：達到C 條款中所有項目B：達到C、B條款所有項目 A：達到C、B、A條款中所有項目四、評審表各欄目填寫要求序號欄：與評審標準條款一致，要一一對應(yīng)進行

27、自查。2、自評欄：對所有條款C、B、A進行評價。3、簡要說明欄目：經(jīng)過反復(fù)核對后，對該條款最終被評為D、A、核心標準、E要給予具體簡要說明。五、需要特殊說明問題欄：設(shè)在本章節(jié)最后，如某些問題需要進行特殊說明，請標明待說明條款序號，在序號后面對該問題進行詳細闡述，如：（1）雙方對條款評判有爭議需要上報主管部門；（2）條款中某些表述或判別標準與新出臺的法律法規(guī)相?；虿煌唬?）某些問題或成績特別突出，在本地區(qū)乃至全國將會產(chǎn)生影響；（4）其他特殊需要說明的問題。例子1醫(yī)院自評報告模板（醫(yī)院提交給衛(wèi)健行政部門部分） 評審醫(yī)院：XXX 醫(yī)院評審日期：序號自評結(jié)果需簡要說明問題1.1.1D需要給予說明1.

28、1.2A需要給予說明（）C 需要給予說明 （核心條款）E需要給予說明醫(yī)院填表人：（簽字） 醫(yī)院核對人：（簽字） 例子2醫(yī)院自評報告模板 （由衛(wèi)健行政部門提供給評審員使用） 評審醫(yī)院：XXX 醫(yī)院 評審日期：序號自評結(jié)果現(xiàn)場結(jié)果需簡要說明問題1.1.1BD需要給予說明（最終結(jié)果將為D）1.1.2AB需要給予說明（自評與現(xiàn)場評審不同的）CB需要給予說明 （核心條款）（所有核心條款）單位負責人：（簽字） 日期：（醫(yī)院上報用表）第一章 保證婦幼保健院正確發(fā)展方向評審醫(yī)院： 評審時間: 年 月 日一、堅持婦幼衛(wèi)生工作方針，保證正確的發(fā)展方向序號自評結(jié)果簡要說明1.1.1.11.1.2.11.1.2.21

29、.1.3.11.1.4.1二、建設(shè)規(guī)模、功能和任務(wù)符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃序號自評結(jié)果簡要說明1.2.1.11.2.2.11.2.2.21.2.2.31.2.2.41.2.3.11.2.3.21.2.3.31.2.4.11.2.5.11.2.6.11.2.6.2三、承擔政府指令性任務(wù)序號自評結(jié)果簡要說明1.3.1.11.3.2.11.3.3.11.3.4.11.3.5.11.3.6.1需要特殊說明問題（請標明條款序號）（醫(yī)院上報用表）第二章 轄區(qū)婦幼健康業(yè)務(wù)管理質(zhì)量與持續(xù)改進評審醫(yī)院： 評審時間: 年 月 日一、管理組織序號自評結(jié)果簡要說明2.1.1.12.1.2.12.1.3.1二、管理質(zhì)量與持續(xù)改

30、進序號自評結(jié)果簡要說明2.2.1.12.2.2.12.2.3.12.2.3.22.2.4.12.2.4.22.2.5.1三、婦幼健康服務(wù)網(wǎng)絡(luò)管理序號自評結(jié)果簡要說明2.3.1.12.3.2.12.3.3.1四、婦幼健康信息管理序號自評結(jié)果簡要說明2.4.1.1C2.4.1.2C2.4.2.1C2.4.3.1C2.4.4.1C五、婦幼健康教育與健康促進序號自評結(jié)果簡要說明2.5.1.12.5.2.12.5.3.12.5.3.22.5.3.32.5.4.12.5.5.1六、婦幼公共衛(wèi)生服務(wù)項目管理序號自評結(jié)果簡要說明2.6.1.12.6.2.12.6.3.1七、群體篩查服務(wù)質(zhì)量管理序號自評結(jié)果簡要

31、說明2.7.1.12.7.2.12.7.3.1八、母子健康手冊制定、使用與管理序號自評結(jié)果簡要說明2.8.1.12.8.2.12.8.3.1九、托幼機構(gòu)衛(wèi)生保健管理2.9.1.12.9.2.1需要特殊說明問題（請標明條款序號）（醫(yī)院上報用表）第三章婦幼保健服務(wù)質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進評審醫(yī)院： 評審時間: 年 月 日一、質(zhì)量管理組織序號自評結(jié)果簡要說明3.1.1.13.1.1.23.1.2.13.1.3.1二、質(zhì)量管理與持續(xù)改進序號自評結(jié)果簡要說明3.2.1.13.2.1.23.2.2.13.2.2.23.2.3.13.2.4.13.2.4.23.2.5.1三、醫(yī)療保健技術(shù)管理序號自評結(jié)果簡要說

32、明3.3.1.13.3.1.23.3.2.13.3.2.23.3.3.13.3.3.23.3.4.13.3.5.1四、住院診療管理序號自評結(jié)果簡要說明3.4.1.13.4.2.13.4.2.23.4.2.33.4.2.43.4.2.53.4.2.63.4.3.13.4.3.23.4.3.33.4.4.13.4.4.23.4.5.13.4.6.13.4.6.23.4.6.33.4.6.43.4.6.5五、患者安全管理序號自評結(jié)果簡要說明3.5.1.13.5.1.23.5.1.33.5.1.43.5.2.13.5.2.23.5.3.13.5.3.23.5.3.33.5.4.13.5.4.23.5.

33、5.13.5.5.23.5.5.33.5.5.43.5.6.13.5.6.23.5.7.13.5.7.23.5.8.13.5.8.23.5.9.13.5.9.23.5.10.13.5.10.2六、孕前保健管理序號自評結(jié)果簡要說明3.6.1.13.6.2.13.6.2.23.6.2.33.6.3.1七、孕期保健管理序號自評結(jié)果簡要說明3.7.1.13.7.2.13.7.2.23.7.2.33.7.3.1八、產(chǎn)前診斷技術(shù)管理（可選）序號自評結(jié)果簡要說明3.8.1.13.8.1.23.8.2.13.8.2.23.8.2.33.8.2.43.8.2.53.8.2.63.8.3.13.8.3.2九、人類

34、輔助生殖技術(shù)管理（可選）序號自評結(jié)果簡要說明3.9.1.13.9.1.23.9.2.13.9.3.1十、高危孕產(chǎn)婦管理序號自評結(jié)果簡要說明3.10.1.13.10.2.13.10.3.13.10.3.2十一、分娩管理序號自評結(jié)果簡要說明3.11.1.13.11.2.13.11.2.23.11.3.13.11.3.23.11.4.13.11.4.23.11.5.13.11.5.23.11.5.33.11.5.43.11.6.13.11.6.23.11.7.13.11.8.13.11.8.23.11.8.33.11.9.13.11.9.2十二、促進自然分娩序號自評結(jié)果簡要說明3.12.1.13.1

35、2.2.13.12.3.1十三、促進母乳喂養(yǎng)序號自評結(jié)果簡要說明3.13.1.13.13.1.23.13.2.13.13.2.23.13.2.33.13.3.13.13.4.1十四、新生兒病房和新生兒重癥監(jiān)護室管理序號自評結(jié)果簡要說明3.14.1.13.14.1.23.14.1.33.14.1.4C3.14.1.53.14.1.63.14.1.73.14.1.83.14.2.13.14.3.13.14.3.23.14.3.3十五、兒童保健管理序號自評結(jié)果簡要說明3.15.1.13.15.1.23.15.2.13.15.2.23.15.2.33.15.3.1十六、高危兒童管理序號自評結(jié)果簡要說明

36、3.16.1.13.16.2.13.16.2.23.16.3.1十七、婦女保健管理序號自評結(jié)果簡要說明3.17.1.13.17.2.13.17.2.23.17.2.33.17.3.1十八、計劃生育技術(shù)服務(wù)管理序號自評結(jié)果簡要說明3.18.1.13.18.1.23.18.2.13.18.2.23.18.3.13.18.3.23.18.4.1十九、婦女兒童營養(yǎng)保健管理序號自評結(jié)果簡要說明3.19.1.13.19.1.23.19.2.13.19.2.23.19.3.13.19.3.2二十、婦女兒童心理保健管理序號自評結(jié)果簡要說明3.20.1.13.20.1.23.20.2.13.20.2.23.20

37、.2.33.20.3.13.20.3.2二十一、婦女兒童康復(fù)治療管理序號自評結(jié)果簡要說明3.21.1.13.21.1.23.21.2.13.21.2.23.21.2.33.21.3.13.21.3.2二十二、婦女兒童中醫(yī)服務(wù)管理序號自評結(jié)果簡要說明3.22.1.13.22.2.13.22.2.23.22.3.13.22.4.1二十三、手術(shù)治療管理序號自評結(jié)果簡要說明3.23.1.13.23.2.13.23.2.23.23.3.13.23.4.13.23.4.23.23.5.13.23.5.23.23.6.13.23.6.23.23.7.1二十四、麻醉管理序號自評結(jié)果簡要說明3.24.1.13.

38、24.1.23.24.1.33.24.1.43.24.2.13.24.2.23.24.3.13.24.4.13.24.4.23.24.4.33.24.5.13.24.5.23.24.6.13.24.7.13.24.8.13.24.8.23.24.8.33.24.8.4二十五、醫(yī)院感染管理序號自評結(jié)果簡要說明3.25.1.13.25.1.23.25.2.13.25.2.23.25.2.33.25.3.13.25.4.13.25.5.13.25.6.13.25.6.23.25.6.33.25.7.13.25.8.1二十六、感染性疾病管理序號自評結(jié)果簡要說明3.26.1.13.26.2.13.26.

39、3.13.26.4.13.26.5.1二十七、醫(yī)技質(zhì)量安全管理序號自評結(jié)果簡要說明3.27.1.13.27.2.13.27.2.23.27.2.33.27.2.43.27.2.53.27.2.63.27.2.73.27.2.83.27.2.93.27.2.103.27.3.13.27.3.23.27.3.33.27.3.43.27.3.53.27.4.13.27.4.23.27.4.33.27.4.4.3.27.4.53.27.4.63.27.5.13.27.5.23.27.6.13.27.6.23.27.6.33.27.6.43.27.6.53.27.6.63.27.6.73.27.6.83

40、.27.6.93.27.6.103.27.6.113.27.6.123.27.6.133.27.6.143.27.6.153.27.6.163.27.6.173.27.6.183.27.6.193.27.6.203.27.6.213.27.6.223.27.7.13.27.7.23.27.7.33.27.7.43.27.7.53.27.7.63.27.7.73.27.7.83.27.7.93.27.7.103.27.7.113.27.7.123.27.7.133.27.7.143.27.7.153.27.7.163.27.7.173.27.7.183.27.7.193.27.7.203.27.

41、7.213.27.8.13.27.8.23.27.8.33.27.8.43.27.8.53.27.8.63.27.8.73.27.8.83.27.8.93.27.8.103.27.9.13.27.9.23.27.10.13.27.10.23.27.10.33.27.10.43.27.10.53.27.10.63.27.10.73.27.10.83.27.10.93.27.10.103.27.10.113.27.10.123.27.10.133.27.10.143.27.10.153.27.10.163.27.10.173.27.10.183.27.10.19二十八、病歷（案）管理序號自評結(jié)果3

42、.28.1.13.28.1.23.28.2.13.28.2.23.28.2.33.28.2.43.28.2.53.28.2.63.28.2.73.28.2.83.28.2.93.28.2.103.28.3.13.28.3.23.28.3.3二十九、護理管理序號自評結(jié)果簡要說明3.29.1.13.29.1.23.29.1.33.29.2.13.29.3.13.29.3.23.29.3.33.29.4.13.29.5.13.29.5.23.29.6.13.29.6.23.29.6.33.29.6.43.29.7.13.29.8.13.29.8.23.29.9.13.29.10.13.29.10.23.29.10.33.29.10.43.29.10.53.29.10.63.29.10.73.29.10.83.29.10.93.29.10.103.29.10.113.29.11.13.29.11.23.29.11.33.29.12.1需要特殊說明問題（請標明條款序號）（醫(yī)院上報用表）第四章 服務(wù)流程管理評審醫(yī)院： 評審時間: 年 月 日一、預(yù)約診