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1、精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上專心-專注-專業(yè)專心-專注-專業(yè)精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上專心-專注-專業(yè)特殊藥品定點經(jīng)營申請表填報企業(yè)：（蓋章）聯(lián) 系 人：聯(lián)系電話：申請時間：年 月 日河北省藥品監(jiān)督管理局填 報 說 明一、本表填寫一式四份，必須使用鋼筆、簽字筆填寫或打印，字跡清晰，涂改無效。二、企業(yè)基本情況經(jīng)營方式：批發(fā)或零售。申報定點類別： 麻醉藥品、第一類精神藥品第二類精神藥品制劑批發(fā)第二類精神藥品制劑零售第二類精神藥品原料藥批發(fā)第一類藥品類易制毒化學(xué)品批發(fā)罌粟殼批發(fā)罌粟殼零售醫(yī)療用毒性藥品批發(fā)醫(yī)療用毒性藥品零售 銷售額及利稅：填報前三年情況企業(yè)名稱機構(gòu)編碼地 址郵

2、政編碼許 可 證編 號許 可 證有效期至年 月經(jīng)營范圍申報定點類 別法人代表人固定電話單位傳真企業(yè)負(fù)責(zé)人固定電話E-mail特殊藥管理負(fù)責(zé)人固定電話移動電話特殊藥品采購人員電話及身份證號碼特殊藥品經(jīng)營部門及電話科室及電 話企 業(yè) 從 業(yè) 人 員 情 況總?cè)藬?shù)執(zhí)業(yè)藥師從業(yè)藥師及以上藥 士其 它企業(yè)基本情況特殊藥品經(jīng)營管理人員一覽表職 務(wù)姓 名畢 業(yè) 院 校特殊藥品管理文件、制度目錄序 號文 件 名 稱編 號頁 數(shù)所提交的文件、證件、資料序 號文件、證件、資料名稱頁 數(shù)謹(jǐn)請確認(rèn)，本表所填報提交的文件、證件內(nèi)容無虛假成份。申辦人簽字： 企業(yè)負(fù)責(zé)人簽字：審批意見企業(yè)申報事由及自查 情 況受理部門檢查情況 年 月 日 受

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