中心靜脈導管聯(lián)合尿激酶治療高纖維蛋白原結(jié)核性胸膜炎的療效評價

1、中心靜脈導管聯(lián)合尿激酶治療高纖維蛋白原結(jié)核性胸膜炎的療效評價【摘要】目的：觀察通過中心靜脈導管向胸腔注射尿激酶治療高纖維蛋白原性結(jié)核性滲出性胸膜炎的效果。方法：選取本院2010 年 2 月-2013 年 11 月收治的高纖維蛋白原性結(jié)核性滲出性胸膜炎162 例，按照隨機數(shù)字表法分成治療組 87 例和對照組75 例，兩組均給予全身化療2HREZ/4HR ）及潑尼松 40 mg， 1 次 /d，治療組在此基礎(chǔ)上通過中心靜脈導管行胸腔閉式引流和尿激酶胸腔內(nèi)注射，對照組行常規(guī)胸腔穿刺抽液。觀察兩組胸水消退時間和并發(fā)癥的發(fā)生。結(jié)果：胸水20 d 后完全吸收率，治療組73.6%64/87），對照組為 37

2、.3%（28/75）；胸膜肥厚粘連發(fā)生率，治療組 34.5%（ 30/87），對照組為 72.0%（ 54/75），兩組比較差異均有統(tǒng)計學意義 （ P0.05）。結(jié)論：中心靜脈導管聯(lián)合尿激酶治療高纖維蛋白原性結(jié)核性滲出性胸膜炎是一項和常規(guī)治療方法相比更可行的技術(shù)，有較大的臨床應用價值?！娟P(guān)鍵詞】 中心靜脈導管； 尿激酶； 纖維蛋白原； 結(jié)核性胸膜炎Abstract 】 Objective ：To explore efficacy of injection of urokinas in treatment of high lever of fibrinogen tuberculousexudat

3、ive pleurisy through central venous catheter to the intrapleural. Method ： One hundred and sixty-two cases of tuberculous exudative pleurisy admitted from February 2010 to November 2013 in our hospital were randomly divided into 2 groups （ 87 cases in the treatment group and 75 cases in the control

4、group ） . The two groups were treated with systemic chemotherapy （ 2HREZ/4HR ） and prednisone 40 mg， 1 times/day， the treatment group was treated closed thoracic drainage though the central venous catheter and intrapleural urokinase injection ， the control group received routine thoracic puncture an

5、d drainage. Two groups were observed the time of decreased pleural effusion and complications.Result ：The hydrothorax absorption after 20 days was 73.6% （64/87）in the treatment group and 37.3%（ 28/75） in the control group ， the incidence of pleural thickening and adhesion was 34.5%30/87） in the trea

6、tment group ， and 72% （ 54/75） in thecontrol group ， and the differences between the two groups were all statistically significant （ P0.05），具有可比性。1.2 方法診斷、監(jiān)測方法診斷：（1）根據(jù)患者典型臨床癥狀和陽性體征；（ 2）通過胸部CT、B 超、胸水常規(guī)及細胞學，結(jié)核抗體和PPD 等輔助檢查確診； 監(jiān)測：通過胸部B 超和 X線檢查定期監(jiān)測胸水吸收及胸膜肥厚粘連情況。操作及治療方法（1）治療組給予胸腔置入中心靜脈導管（深圳益心達醫(yī)學新技術(shù)有限公司生產(chǎn)，

7、內(nèi)徑16 Ga）。操作方法：取患側(cè)B 超定位（液平面最寬處）處為穿刺點，患者面向椅背坐于椅上，常規(guī)消毒皮膚，鋪無菌洞巾，沿穿刺點逐層麻醉至胸腔，將穿刺針沿穿刺點刺入胸腔，回抽有胸水后將 J 型彈性導絲沿穿刺針送入胸腔約58 cm，拔出穿刺針，用皮膚擴張器擴張穿刺路徑，用中心靜脈導管沿彈性導絲插入，使其保留8 10 cm 于胸腔內(nèi)，拔出彈性導絲，外用蝶型固定夾固定后，再用無菌貼膜固定， 末端接引流袋，每天開放開關(guān)不超過2 次，每次放液不超過1000 mL ，放液3 5 d后胸水較少時注入尿激酶5 10萬U+生理鹽水10mL ，注藥后囑患者轉(zhuǎn)動身體，使藥物能充分與胸膜接觸，保留 2 3 d，每周

8、2 次。（ 2）對照組采用常規(guī)胸腔穿刺抽液，首次不超過800 mL ，以后每次不超過1000 mL ，一般 2 天 1次。兩組都給予標準方案2HREZ/4HR （ H ：異煙肼， R：利福平， E：吡嗪酰胺， E：乙胺丁醇）化療及潑尼松40 mg，次/d。1.3 觀測指標定期做 B 超和 X 線檢查，比較兩組患者在治療 10、20 d 后胸水吸收情況， 隨訪 3 個月后胸膜肥厚粘連的情況。1.4 統(tǒng)計學處理 采用 SPSS 14.0 軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料用（ xs）表示，比較采用 t 檢驗，計數(shù)資料采用 字 2 檢驗，以 P0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。結(jié)果2.1 兩組治療 2

9、0 d 后胸水吸收情況的比較10 d 后胸水完全吸收兩組都較少，未作統(tǒng)計學處理。 治療組治療20 d 后胸水完全吸收率為73.6%，對照組治療20 d 后胸水完全吸收率為37.3%，比較差異有統(tǒng)計學意義（P0.05），見表1。2.2 兩組治療3 個月后胸膜肥厚粘連發(fā)生率的比較治療組治療3 個月后胸膜肥厚粘連發(fā)生率為34.5%，對照組治療 3 月后胸膜肥厚粘連發(fā)生率為72.0%，比較差異有統(tǒng)計學意義（ P0.05），見表 2。討論結(jié)核性滲出性胸膜炎是因為結(jié)核桿菌以及其代謝產(chǎn)物在胸腔引起的胸膜炎癥反應。當胸膜受到結(jié)核桿菌感染，隨后發(fā)生充血、水腫和纖維蛋白滲出，產(chǎn)生較多的胸腔積液。大量積液可壓迫肺臟

10、和心、血管，導致患者出現(xiàn)氣急、胸閉，嚴重者會產(chǎn)生呼吸困難及心力衰竭，甚至危及患者生命4 。常規(guī)情況下， 臟、壁層胸膜緊密相貼，有生理性液體 （約 0.3mL/kg ）起潤滑作用 5 。近年有文獻報道，生理性胸液主要產(chǎn)生于胸腔夾頂區(qū)壁層胸膜，然后由胸腔底部的橫膈面和縱膈面壁層胸膜上的淋巴孔重吸收排出 6 。發(fā)生結(jié)核性胸膜炎時，胸腔壁層胸膜，特別是底部壁層胸膜，容易被纖維蛋白沉積物堵塞淋巴孔，影響胸水的吸收，因此影響療效。根據(jù)文獻 7 報道，發(fā)生結(jié)核性滲出性胸膜炎時，胸水中纖維蛋白和細胞碎片阻塞淋巴孔，并且因組織炎癥壓迫淋巴管，導致淋巴管的重吸收減少，從而影響胸水的吸收。胸膜肥厚粘連的發(fā)生，是因為

11、胸液中的纖維蛋白含量很高，積液黏稠，如果在胸膜腔停留時間較長， 纖維蛋白會沉積致使臟、壁層胸膜之間產(chǎn)生粘連帶，同時纖維蛋還允當炎性細胞趨化物，促進成纖維細胞增殖、黏附，產(chǎn)生膠原蛋白和黏多糖，導致胸膜增厚 8 。纖維蛋白由纖維蛋白原在促凝因素的作用下轉(zhuǎn)化而來，纖維蛋白原含量的高低直接影響到纖維蛋白的多少，決定胸腔積液的黏稠度。在胸膜纖維化的過程中，纖維蛋白還能夠在臟層胸膜與壁層胸膜之間形成網(wǎng)格，產(chǎn)生多房性胸腔積液。尿激酶是非特異性纖溶酶原激活物，能降解纖維蛋白，因此能降低胸腔積液黏稠度，防止胸膜的粘連和間隔形成，使胸腔積液引流通暢，增加積液引流量，還能防止壁層胸膜淋巴孔堵塞，增加胸水和纖維蛋白的

12、吸收，并且尿激酶能迅速滲入胸膜血栓內(nèi)部，激活血栓中纖溶酶原，對、凝血因子也有影響，另外尿激酶還能調(diào)節(jié)血液循環(huán)和血液功能，增加胸膜血流速度，促使胸腔積液的吸收。本組資料顯示，治療組胸腔注入尿激酶，20 d 胸后水完全吸收率為73.6%，而對照組為26.4%，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義P0.05）。尿激酶還能溶解胸水中纖維蛋白沉積物及纖維素，使胸腔積液吸收加快，再配合糖皮質(zhì)激素抗炎及抗過敏的作用，能減少胸膜增厚、粘連的機會 9-10 。本研究治療組胸膜增厚發(fā)生率為 34.5%，對照組為 72.0%，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義 （ P0.05）。尿激酶胸腔注入的劑量遠低于溶栓時的靜脈注射劑量，且通過胸膜

13、大量吸收的可能性很小，一般不會影響全身的纖溶和凝血系統(tǒng)，但局灶性出血應特別關(guān)注，要在每次注射藥后肉眼觀察胸水的顏色，并監(jiān)測血小板及出凝血時間 11 。本組 87 例胸膜腔注入尿激酶病例有 5 例有出血現(xiàn)象，但停用尿激酶后好轉(zhuǎn)，不影響治療，說明胸腔內(nèi)注入尿激酶治療結(jié)核性滲出性胸膜炎是安全的。利用短程化療為治療基礎(chǔ)，再配以糖皮質(zhì)激素行輔助治療，同時經(jīng)皮留置中心靜脈導管行胸腔積液引流，取得了不錯的臨床療效 12 。本文在此基礎(chǔ)上，觀察通過中心靜脈導管胸腔注射尿激酶治療高纖維蛋白原性結(jié)核性滲出性胸膜炎，說明本方法可作為一種治療手段，在治療高纖維蛋白原性結(jié)核性滲出性胸膜炎時，對提高療效、縮短療程、減少并

14、發(fā)癥有明顯效果，經(jīng)濟方便，有效安全，值得臨床推廣。參考文獻楊全福 .胸腔內(nèi)注射尿激酶治療結(jié)核性滲出性胸膜炎遠期療效的觀察J. 中國醫(yī)學創(chuàng)新，2011， 8（ 15）： 54-55.Talalaj J ， Dowal E.Level of D-dimer and comparison with cell count in pleural effusion from tuberculosis and neoplasmsJ.Pnemonol Alergol Pol ， 1996，64（ 7）：431-436.Philip J F ，Alessi M C ，Philip J C ，et al.Fibr

15、inogen and inflammatory processes in pleural effusionsJ.Eur Respir J ，1995， 8（ 1）： 1352-1356.中華醫(yī)學會 .臨床診療指南 （結(jié)核病分冊） M. 北京：人民衛(wèi)生出版社， 2005： 10-13.趙剛，沈春明， 王巍，等 .胸腔置管引流治療結(jié)核性胸膜炎臨床分析 J. 臨床肺科雜志， 2008， 13（ 12）：1657.姬寶軍 .纖溶酶治療結(jié)核性胸膜炎胸膜肥厚的臨床療效觀察 J. 當代醫(yī)學， 2009， 15（25）： 140.劉昌起 .胸膜疾病的病因和發(fā)病機制 J. 中華結(jié)核和呼吸雜志， 2001， 24（ 1）：15-16.彭德虎， 石琳，羅立全， 等 .結(jié)核性胸膜炎患者胸腔積液蛋白質(zhì)含量對預后的影響 J. 實用醫(yī)學雜志， 2012，28（ 21）：3612.王彥彬，古穎春 .中心靜脈導管內(nèi)注入尿激酶治療結(jié)核性包裹性胸膜炎 J. 臨床內(nèi)科雜志， 2