導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的預(yù)防

1、關(guān)于導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的預(yù)防第1頁(yè)，共26頁(yè)，2022年，5月20日，22點(diǎn)38分，星期三中心靜脈導(dǎo)管分類鎖骨下靜脈穿刺管頸內(nèi)靜脈穿刺管股靜脈穿刺管PICC導(dǎo)管輸液港第2頁(yè)，共26頁(yè)，2022年，5月20日，22點(diǎn)38分，星期三導(dǎo)管相關(guān)血流感染的定義 導(dǎo)管相關(guān)血流感染（Catheter Related Blood Stream Infection,簡(jiǎn)稱CRBSI）是指帶有血管內(nèi)導(dǎo)管或者拔除血管內(nèi)導(dǎo)管48小時(shí)內(nèi)的患者出現(xiàn)菌血癥或真菌血癥，并伴有發(fā)熱（38）、寒顫或低血壓等感染表現(xiàn)，除血管導(dǎo)管外沒(méi)有其他明確的感染源。導(dǎo)管相關(guān)血行感染的臨床表現(xiàn)常包括發(fā)熱、寒顫或置管部位紅腫、硬結(jié)、或有膿液滲出。 第

2、3頁(yè)，共26頁(yè)，2022年，5月20日，22點(diǎn)38分，星期三 有關(guān)資料統(tǒng)計(jì)顯示，靜脈導(dǎo)管感染占醫(yī)院感染的13%，僅次于尿路感染。據(jù)美國(guó)CDC的全美院內(nèi)感染監(jiān)控網(wǎng)報(bào)告：2000年-2004年中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)的血液感染發(fā)生率每千導(dǎo)管日為2-5例次。大約每年ICU有8萬(wàn)例病人發(fā)生中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)的血液感染并發(fā)癥，導(dǎo)致35%的病例死亡，每例感染的發(fā)生估計(jì)增加醫(yī)療開(kāi)支為3.4-5.6萬(wàn)美元。近年來(lái)，國(guó)內(nèi)靜脈導(dǎo)管的發(fā)展非常迅速，但導(dǎo)管相關(guān)性感染并未引起足夠的重視。我院2011年院感科統(tǒng)計(jì)發(fā)生cRBSI10例。第4頁(yè)，共26頁(yè)，2022年，5月20日，22點(diǎn)38分，星期三高危因素導(dǎo)管類型：導(dǎo)管材料影響血栓的

3、形成和微生物的附著；與單腔導(dǎo)管相比，雙腔和多腔的導(dǎo)管更易引起導(dǎo)管的感染。年齡與疾?。憾囗?xiàng)研究證明：病人的年齡、病情及宿主的免疫功能與導(dǎo)管相關(guān)性血流感染密切相關(guān)。穿刺部位：皮膚細(xì)菌密度是導(dǎo)管相關(guān)性血流感染發(fā)生的主要危險(xiǎn)因素，鎖骨下置管比股靜脈和頸內(nèi)靜脈置管更為理想。第5頁(yè)，共26頁(yè)，2022年，5月20日，22點(diǎn)38分，星期三高危因素抗菌藥物的使用：近年抗菌藥物的不合理使用，不僅導(dǎo)致耐藥菌株的增多，而且也是醫(yī)院感染中CRBSI上升的一個(gè)重要原因。置管時(shí)間與無(wú)菌技術(shù)： CRBSI的發(fā)生與置管時(shí)間呈正相關(guān)；另外，醫(yī)護(hù)人員在置管操作或?qū)Ч芫S護(hù)過(guò)程中無(wú)菌觀念欠缺、操作欠規(guī)范，對(duì)手衛(wèi)生重視不夠，也可使病原

4、菌通過(guò)接觸傳播致感染。近年研究表明，平均留置3周的導(dǎo)管污染主要來(lái)源于接頭和管腔內(nèi)。第6頁(yè)，共26頁(yè)，2022年，5月20日，22點(diǎn)38分，星期三護(hù)理對(duì)策一、加強(qiáng)對(duì)置管醫(yī)生和導(dǎo)管維護(hù)的護(hù)理人員的培訓(xùn)，制定操作流程和護(hù)理指引。CRBSI的預(yù)防應(yīng)當(dāng)首先考慮醫(yī)護(hù)人員的教育與培訓(xùn)。標(biāo)準(zhǔn)化和規(guī)范性的操作，嚴(yán)格管理與預(yù)防措施體系的建立對(duì)降低血管內(nèi)導(dǎo)管感染率至關(guān)重要。（推薦級(jí)別A）第7頁(yè)，共26頁(yè)，2022年，5月20日，22點(diǎn)38分，星期三護(hù)理對(duì)策二、合理使用導(dǎo)管 1、嚴(yán)格掌握留置血管內(nèi)導(dǎo)管的適應(yīng)癥，選擇合適的導(dǎo)管。 2、正確選擇置管部位：鎖骨下置管比股靜脈和頸內(nèi)靜脈置管更為理想。盡量不選擇股靜脈置管。 3

5、、當(dāng)導(dǎo)管不被臨床所必須時(shí)，盡早拔管?？s短留置導(dǎo)管的時(shí)間是有效的護(hù)理措施。但不需要定期更換中心靜脈導(dǎo)管 。 4、盡量選擇導(dǎo)管接頭和管腔最少的中心靜脈導(dǎo)管，權(quán)衡利弊后，不反對(duì)使用多腔導(dǎo)管以滿足臨床治療需要。（推薦級(jí)別：D） 5、醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)每天對(duì)保留導(dǎo)管的必要性進(jìn)行評(píng)估，不需要時(shí)應(yīng)當(dāng)盡早拔除導(dǎo)管。 第8頁(yè)，共26頁(yè)，2022年，5月20日，22點(diǎn)38分，星期三護(hù)理對(duì)策三、嚴(yán)格無(wú)菌操作1、手衛(wèi)生，正確的手部消毒是減少導(dǎo)管相關(guān)血行感染的有效措施。(推薦級(jí)別：A) 2、在進(jìn)行導(dǎo)管相關(guān)操作時(shí)，必須嚴(yán)格無(wú)菌操作。(推薦級(jí)別：A) 3、在中心靜脈導(dǎo)管置管時(shí)，使用最大的無(wú)菌屏障4、嚴(yán)格保證輸注液體的無(wú)菌。 5、

6、緊急狀態(tài)下的置管，若不能保證有效的無(wú)菌原則，應(yīng)當(dāng)在48小時(shí)內(nèi)盡快拔除導(dǎo)管，更換穿刺部位后重新進(jìn)行置管，并作相應(yīng)處理。 第9頁(yè)，共26頁(yè)，2022年，5月20日，22點(diǎn)38分，星期三護(hù)理對(duì)策四、皮膚消毒劑的選擇：置管和護(hù)理時(shí)的皮膚消毒應(yīng)選用適當(dāng)消毒劑。2洗必泰常作為首選,也可選用2碘酊、以及0.5-1聚維酮碘或70酒精進(jìn)行消毒。 我院選擇0.5%碘伏或茂康碘（含碘0.3%）第10頁(yè)，共26頁(yè)，2022年，5月20日，22點(diǎn)38分，星期三護(hù)理對(duì)策五、敷料選擇及更換：使用透明敷料便于觀察穿刺口情況，對(duì)于高熱、出汗較多的患者或?qū)Ч苤霉芴幯簼B出較多者,宜首選紗布。敷料潮濕，松動(dòng)或受到污染時(shí)應(yīng)及時(shí)更換。

7、對(duì)于成年患者，至少1周更換1次敷料，紗布則需2天更換一次。對(duì)于幼兒患者，考慮導(dǎo)管滑脫因素應(yīng)優(yōu)于換藥時(shí)間因素。醫(yī)務(wù)人員接觸置管穿刺點(diǎn)或更換敷料時(shí)，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范。 第11頁(yè)，共26頁(yè)，2022年，5月20日，22點(diǎn)38分，星期三護(hù)理對(duì)策六、加強(qiáng)導(dǎo)管接頭的護(hù)理，肝素鎖至少7天更換一次。連接輸液時(shí)應(yīng)用75%酒精棉簽消毒，反復(fù)用力擦拭15次以上。三通管、輸液管接延長(zhǎng)管應(yīng)24小時(shí)更換。如出現(xiàn)松脫、污染或殘留血跡或輸營(yíng)養(yǎng)液結(jié)束應(yīng)及時(shí)更換。第12頁(yè)，共26頁(yè)，2022年，5月20日，22點(diǎn)38分，星期三護(hù)理對(duì)策七、防止血栓形成 ：導(dǎo)管內(nèi)血栓形成是發(fā)生CVC-RI的重要危險(xiǎn)因素，它可使血流中的菌落容易

8、種植在導(dǎo)管壁上而導(dǎo)致相關(guān)性感染。輸液過(guò)程加強(qiáng)巡視，防止導(dǎo)管受壓、打折或輸液器與導(dǎo)管接頭脫開(kāi)造成導(dǎo)管內(nèi)回血凝固；長(zhǎng)期輸注脂肪乳、胃腸外營(yíng)養(yǎng)液等粘稠度較高的液體時(shí)應(yīng)每6-8小時(shí)用生理鹽水沖管一次；每次測(cè)量中心靜脈壓后，要用生理鹽水沖管，測(cè)量時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)；每日輸液結(jié)束后用生理鹽水脈沖式?jīng)_管后，再用肝素鈉鹽水作正壓封管。肝素鹽水封管液濃度：0-10單位/ML。第13頁(yè)，共26頁(yè)，2022年，5月20日，22點(diǎn)38分，星期三2011 CDC CRBSI 預(yù)防指南要點(diǎn)教育和培訓(xùn)進(jìn)行導(dǎo)管穿刺及維護(hù)的醫(yī)護(hù)人員，應(yīng)指派已受訓(xùn)過(guò)的并顯示出有穿刺能力的人員監(jiān)督新手的操作。在中心靜脈導(dǎo)管置管時(shí)，使用最大的無(wú)菌屏障使用

9、 0.5% CHG 內(nèi)含酒精的消毒劑進(jìn)行皮膚消毒 避免為預(yù)防感染而定期更換CVC導(dǎo)管如果，盡管使用了其他預(yù)防感染的措施，仍然不能有效控制CRBSI發(fā)生率，建議使用含有抗菌素的CVC導(dǎo)管及含有CHG的敷料第14頁(yè)，共26頁(yè)，2022年，5月20日，22點(diǎn)38分，星期三2011 CDC CRBSI 預(yù)防指南要點(diǎn)6、推薦使用無(wú)縫線固定的導(dǎo)管以降低導(dǎo)管穿刺相關(guān)的感染風(fēng)險(xiǎn)。7、任何進(jìn)行置管穿刺時(shí)的穿刺次數(shù)不應(yīng)超過(guò)2次，以免因多次不成功造成對(duì)血管的不必要損傷。8、當(dāng)使用多腔導(dǎo)管進(jìn)行靜脈輸注營(yíng)養(yǎng)液時(shí)，應(yīng)有特定的一路導(dǎo)管輸入。9、敷料的標(biāo)簽紙上應(yīng)明確注明：導(dǎo)管置入的長(zhǎng)度、插管日期及敷料更換的日期、時(shí)間等。第1

10、5頁(yè)，共26頁(yè)，2022年，5月20日，22點(diǎn)38分，星期三2011 CDC CRBSI 預(yù)防指南要點(diǎn)10、有關(guān)穿刺部位的觀察：應(yīng)每天透過(guò)敷料觀察及觸診穿刺部位，查看穿刺口有無(wú)紅腫、硬結(jié)及分泌物等。11、血液標(biāo)本不可由靜脈輸液管道抽取，除非緊急或?qū)Ч懿焕^續(xù)使用時(shí)。12、不要僅因?yàn)榘l(fā)熱而拔出CVC或PICC導(dǎo)管，若證實(shí)有其他部位的感染或懷疑有非感染因素的發(fā)熱，應(yīng)謹(jǐn)慎判斷是否取出導(dǎo)管。第16頁(yè)，共26頁(yè)，2022年，5月20日，22點(diǎn)38分，星期三中心靜脈導(dǎo)管的維護(hù)（CVC導(dǎo)管）一、評(píng)估穿刺點(diǎn)有無(wú)發(fā)紅、腫脹、滲血及滲液。導(dǎo)管有無(wú)移動(dòng)，是否脫出或進(jìn)入體內(nèi)。要記錄導(dǎo)管置入刻度。敷料有無(wú)潮濕、脫落、污染

11、，是否到期更換。第17頁(yè)，共26頁(yè)，2022年，5月20日，22點(diǎn)38分，星期三中心靜脈導(dǎo)管的維護(hù)（CVC導(dǎo)管）二、用物準(zhǔn)備評(píng)估穿刺點(diǎn)清潔或少許滲血滲液，可以用棉簽，如滲血滲液較多應(yīng)準(zhǔn)備換藥包備棉球。無(wú)菌物品：無(wú)菌治療巾、棉簽或換藥包內(nèi)備棉球、3M透明敷料、無(wú)菌手套或清潔手套。茂康碘（含0.3%碘）或0.5%碘伏，75%酒精第18頁(yè)，共26頁(yè)，2022年，5月20日，22點(diǎn)38分，星期三中心靜脈導(dǎo)管的維護(hù)（CVC導(dǎo)管）三、操作步驟1、洗手，戴口罩2、帶清潔手套，移去敷料，如果導(dǎo)管未使用縫線固定，移開(kāi)敷料時(shí)必須固定導(dǎo)管時(shí)，戴無(wú)菌手套。180度或0度撕除敷料，從下向上揭去敷料（順著穿刺方向），避免

12、導(dǎo)管拉出，如果敷料粘住導(dǎo)管不易揭開(kāi)，可用生理鹽水潤(rùn)滑，按住導(dǎo)管慢慢揭開(kāi)?；蛘甙醋?dǎo)管將敷料四邊拉伸撕起，再慢慢撕除中間部分。第19頁(yè)，共26頁(yè)，2022年，5月20日，22點(diǎn)38分，星期三中心靜脈導(dǎo)管的維護(hù)（CVC導(dǎo)管）3、脫去手套，洗手。4、酒精棉簽消毒穿刺口以外的皮膚，去除皮膚的血跡和污跡，第一根棉簽順時(shí)針?lè)较蛳?，第二根棉簽?zāi)鏁r(shí)針消毒，第三根棉簽順時(shí)針消毒。第20頁(yè)，共26頁(yè)，2022年，5月20日，22點(diǎn)38分，星期三中心靜脈導(dǎo)管的維護(hù)（CVC導(dǎo)管）5、碘伏棉簽消毒，用消毒棉簽在穿刺點(diǎn)處停留片刻后以穿刺點(diǎn)為中心環(huán)形消毒， 三根棉簽消毒同上，第四根棉簽消毒導(dǎo)管，消毒皮膚范圍至少要大于敷料

13、的尺寸。消毒程度以去除血跡、血痂及膿液為宜，必要時(shí)備多些棉簽或棉球。第21頁(yè)，共26頁(yè)，2022年，5月20日，22點(diǎn)38分，星期三中心靜脈導(dǎo)管的維護(hù)（CVC導(dǎo)管）6、貼敷料，盡量選用大的敷料，以維持盡量大的無(wú)菌屏障。敷料中央對(duì)準(zhǔn)穿刺點(diǎn)為中心，無(wú)張力粘貼，捏合導(dǎo)管部分，撫平整塊敷料，排除空氣，邊撕邊框邊按壓(防卷邊發(fā)生)。記錄更換敷料日期、時(shí)間。第22頁(yè)，共26頁(yè)，2022年，5月20日，22點(diǎn)38分，星期三中心靜脈導(dǎo)管的維護(hù)（CVC導(dǎo)管）7、固定導(dǎo)管分叉處，先用一條膠布固定，再用一條膠布交叉固定，第三條橫向加強(qiáng)固定，使用絲綢膠布固定效果更佳。穩(wěn)妥固定導(dǎo)管，一是防止導(dǎo)管脫出，二是預(yù)防敷料松脫，三是防止導(dǎo)管末端移來(lái)移去對(duì)靜脈產(chǎn)生機(jī)械損傷。第23頁(yè)，共26頁(yè)，2022年，5月20日，22點(diǎn)38分，星期三中心靜脈導(dǎo)管的維護(hù)（CVC導(dǎo)管）8、用無(wú)菌治療巾包裹導(dǎo)管與輸液裝置連接處。9、洗手，整理用物。第24頁(yè)，共26頁(yè)，2022年，5月20日，22點(diǎn)38