下肢深靜脈血栓講課

1、關(guān)于下肢深靜脈血栓講課第1頁(yè)，共31頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)26分，星期四概念 下肢深靜脈血栓形成（DVT)是指血液非正常地在下肢深靜脈內(nèi)凝結(jié)引起的病癥，屬于下肢靜脈回流障礙性疾病，與肺栓塞是一個(gè)疾病的兩個(gè)不同階段，二者統(tǒng)稱為靜脈血栓栓塞癥 (VTE)。DVT 多見(jiàn)于大手術(shù)或創(chuàng)傷后、長(zhǎng)期臥床、肢體制動(dòng)、晚期腫瘤患者或有明顯家族 史者。第2頁(yè)，共31頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)26分，星期四 VTE總讓我們猝不及防大約 80% DVT臨床上是無(wú)癥狀的70%的致死性 PE死后才能被發(fā)現(xiàn)125%的會(huì)發(fā)生猝死1 Goldhaber SZ et al. Am J Med. 982;73:

2、822826; 2. Sandler DA, et al. J Royal Soc Med. 1989;82:203205第3頁(yè)，共31頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)26分，星期四北大醫(yī)學(xué)教授熊卓為我國(guó)優(yōu)秀的八一女籃隊(duì)員王凡 25歲 韓國(guó)前總統(tǒng)金大中 他們有一個(gè)共同之處 開(kāi)國(guó)大將國(guó)防部長(zhǎng)羅瑞卿波蘭著名前奧運(yùn)會(huì)女子鏈球冠軍索科利莫維斯卡網(wǎng)壇黑天鵝美國(guó)網(wǎng)球名將小威廉姆斯 2010年死于VTE2006年死于骨科手術(shù)后VTE1978年死于骨科手術(shù)后VTE2009年死于VTE2011年3月因術(shù)后VTE入院治療導(dǎo)致職業(yè)生涯停止1年2009年死于VTE第4頁(yè)，共31頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)26

3、分，星期四下肢深靜脈的解剖下肢靜脈分成深淺兩組。位于肌肉中間與動(dòng)脈伴行，在小腿稱脛靜脈，進(jìn)腘窩稱腘靜脈，到大腿稱股靜脈，是后續(xù)于髂外靜脈。 第5頁(yè)，共31頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)26分，星期四血流淤滯高凝狀態(tài)血管壁損傷 DVT形成機(jī)制Rudolf Virchow (1821-1902)Virchows 三要素第6頁(yè)，共31頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)26分，星期四Risk Factors for DVTSurgeryTrauma (major or lower extremity)ImmobilityParesisMalignancyCancer therapy (hormon

4、al, chemotherapy, or radiotherapy)Previous VTEIncreasing agePregnancy and the postpartum periodEstrogen-containing oral contraception or hormone replacement therapySelective estrogen receptor modulatorsAcute medical illnessHeart or respiratory failureInflammatory bowel diseaseNephrotic syndromeMyelo

5、proliferative disordersParoxysmal nocturnal hemoglobinuriaObesitySmokingVaricose veinsCentral venous catheterizationInherited or acquired thrombophilia第7頁(yè)，共31頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)26分，星期四 深靜脈血栓形成的易患因素1、年齡 8、口服避孕藥2、制動(dòng) 9、血型3、靜脈血栓史 10、人種4、惡性腫瘤 11、中心靜脈插管5、手術(shù) 12、腸炎6、創(chuàng)傷 13、系統(tǒng)性紅斑狼瘡7、產(chǎn)后 14、其他第8頁(yè)，共31頁(yè)，2022年，5月20日

6、，15點(diǎn)26分，星期四Absolute Risk of DVT in Hospitalized PatientsPatient GroupDVT Prevalence, %Medical patients10-20General surgery15-40Major GYN surgery15-40Major GU surgery15-40Neurosurgery15-40Stroke20-50Hip or Knee surgery40-60Major Trauma40-80Spinal Cord Injury60-80Critical Care patients10-80第9頁(yè)，共31頁(yè)，20

7、22年，5月20日，15點(diǎn)26分，星期四DVT臨床表現(xiàn)和分型周圍型中央型混合型股青腫第10頁(yè)，共31頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)26分，星期四DVT臨床表現(xiàn)和分型-周圍型血栓局限于小腿深靜脈叢，相當(dāng)一部分并無(wú)癥狀，當(dāng)血栓導(dǎo)致血管壁及其周圍組織炎癥反應(yīng)，以及血栓堵塞靜脈腔，造成靜脈血液回流障礙后，可有不同的臨床表現(xiàn)，表現(xiàn)為小腿腫脹、壓痛，Homans征（+），Neuhof 征（腓腸肌壓迫試驗(yàn)）陽(yáng)性。第11頁(yè)，共31頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)26分，星期四DVT臨床表現(xiàn)和分型-中央型血栓局限于髂股靜脈，表現(xiàn)為患肢腫脹、疼痛和局部沿靜脈行程的壓痛，可有靜脈曲張,伴有發(fā)燒，但一般不超過(guò)3

8、8.5。順行擴(kuò)展，可侵犯下腔靜脈。第12頁(yè)，共31頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)26分，星期四DVT臨床表現(xiàn)和分型-混合型血栓混合于整條整條深靜脈系統(tǒng)，表現(xiàn)為患肢明顯腫脹、壓痛和疼痛，沿靜脈行程可觸及條索狀腫物，病人行走困難。第13頁(yè)，共31頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)26分，星期四DVT臨床表現(xiàn)和分型-股青腫當(dāng)血栓繼續(xù)滋長(zhǎng)、繁衍，不僅使整條深靜脈系統(tǒng)全部處于阻塞狀態(tài)，還引起動(dòng)脈強(qiáng)烈痙攣，即為股青腫。表現(xiàn)為患肢劇烈疼痛，明顯腫脹，皮膚紫紺，足背動(dòng)脈搏動(dòng)消失，全身出現(xiàn)中毒癥狀，體溫可超過(guò)39.0,常出現(xiàn)肢體壞疽。第14頁(yè)，共31頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)26分，星期四DVT的輔

9、助檢查第15頁(yè)，共31頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)26分，星期四（一）下肢周徑的測(cè)量小腿：髕骨下緣10cm第16頁(yè)，共31頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)26分，星期四（二）血管多普勒超聲檢查第17頁(yè)，共31頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)26分，星期四第18頁(yè)，共31頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)26分，星期四（三）下肢靜脈造影 -金標(biāo)準(zhǔn)第19頁(yè)，共31頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)26分，星期四DVT的輔助檢查（四）多排螺旋CT靜脈造影（五）放射性核素靜脈造影第20頁(yè)，共31頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)26分，星期四DVT的輔助檢查(六）D-二聚體：用酶聯(lián)免疫吸附法

10、（ELISA）檢測(cè)，敏感性較高（99%）。急性DVT，D 二聚體500 g/L 有重要參考價(jià)值。由于術(shù)后短期內(nèi)患者D 二聚體幾乎都呈陽(yáng)性，因此對(duì)于DVT 的診斷或者鑒別診斷價(jià)值不大，但可用于術(shù)前DVT 高?；颊叩暮Y查。另外，它對(duì)靜脈血栓栓塞的診斷并非特異，如腫瘤、炎癥、感染、壞死等很多可產(chǎn)生纖維蛋白的情況， D 二聚體也可500 g/L，故預(yù)測(cè)價(jià)值較低，不能據(jù)此診斷DVT。第21頁(yè)，共31頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)26分，星期四治療第22頁(yè)，共31頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)26分，星期四第23頁(yè)，共31頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)26分，星期四Patient with s

11、uspect symptomatic Acute lower extremity DVTVenous duplex scannegative Low clinical probabilityobserveHigh clinical probabilityRepeat scan /VenographynegativepositiveEvaluate coagulogram /thrombophilia/ malignancyAnticoagulant therapycontraindicationyesIVC filterNopregnancyLMWHhospitalisationUFH+ wa

12、rfarinCompression treatment第24頁(yè)，共31頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)26分，星期四DVT的預(yù)防 機(jī)械預(yù)防預(yù)防 藥物預(yù)防第25頁(yè)，共31頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)26分，星期四間歇?dú)怏w壓迫裝置Intermittent pneumatic compression device第26頁(yè)，共31頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)26分，星期四醫(yī)用循序減壓彈力襪Graduated Compression Stockings第27頁(yè)，共31頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)26分，星期四藥物預(yù)防 肝素、低分子肝素、華法林 和 阿司匹林（對(duì)任何靜脈血栓栓塞病患者不能單獨(dú)使用阿司匹林預(yù)防）第28頁(yè)，共31頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)26分，星期四 預(yù) 防改變生活方式 控制血壓，鼓勵(lì)多飲水，低脂易消化飲食，戒煙，保持大便的暢通。主動(dòng)運(yùn)動(dòng) 文獻(xiàn)支持主動(dòng)踝部運(yùn)動(dòng)比被動(dòng)運(yùn)動(dòng)更有效果。鼓勵(lì)深呼吸，有效咳嗽咳痰，能