糖尿病分級診療服務(wù)技術(shù)方案

1、(完整)糖尿病分級診療效勞技術(shù)方案(完整)糖尿病分級診療效勞技術(shù)方案3糖尿病分級診療效勞技術(shù)方案糖尿病視網(wǎng)膜病變、大血管病變等.循證醫(yī)學爭辯證明，嚴格把握血糖、血脂、血壓和抗凝等多種危急因素,可顯著降低糖尿病患者發(fā)生并發(fā)癥的預措施，可以顯著降低其致殘率和病死率,有效降低國家的疾病負擔。一、我國糖尿病的現(xiàn)狀124種類型,其中,290%，其治療和治理多數(shù)可以在基層醫(yī)療機構(gòu)開展。據(jù)此估算,全國現(xiàn)有適宜開展分級診療基層首診的28300二我國糖尿病的發(fā)病率尚無權(quán)威數(shù)據(jù)，依據(jù)歷年數(shù)據(jù)推2680三糖尿病患者狀況。依據(jù)就診率 40推算，全國范圍內(nèi)在各級33202糖尿病指南所推舉的糖尿病根本診療措施和適宜技術(shù)均

2、可以在一級醫(yī)療機構(gòu)實施。二、糖尿病分級診療效勞目標、流程與雙向轉(zhuǎn)診標準一1使患者血糖把握到達目標，削減并發(fā)癥發(fā)生，降低致殘率和病死率。二流程(如以下圖.基層醫(yī)療基層醫(yī)療衛(wèi)生氣構(gòu)明確診斷的既往有血糖異T2DM病情穩(wěn)定需要專科醫(yī)師轉(zhuǎn)診至二級及把握良好調(diào)整治療方案以上醫(yī)院明確復診取藥，日消滅需二級及轉(zhuǎn)診至二級未到達糖尿病明確診斷為常糖尿病教育以上醫(yī)院診療及以上醫(yī)院診斷標準者T2DM轉(zhuǎn)診至二級及轉(zhuǎn)診至二級及適時復診糖尿病教育評以上醫(yī)院篩查以上醫(yī)院處理不適隨診估并確定治療2三雙向轉(zhuǎn)診標準。1。上轉(zhuǎn)至二級及以上醫(yī)院的標準.初次覺察血糖特別,病因和分型不明確者。糖尿病患者.(3)妊娠和哺乳期婦女血糖特別者。

3、4糖尿病急性并發(fā)癥：嚴峻低血糖或高血糖伴或不伴有意識障礙中毒.5)反復發(fā)生低血糖6)血糖、血壓、血脂長期治療367糖尿病慢性并發(fā)癥視網(wǎng)膜病變、腎病、神經(jīng)病變、糖尿病足或四周血管病變)的篩查、治療方案的制定和療效評估在社區(qū)處理有困難者。(8)糖尿病慢性并發(fā)癥導致嚴峻靶器官損害需要緊急救治者 (急性心視力下降；糖尿病外周血管病變導致的間歇性跛行和缺血性病癥;糖尿病足.9血糖波動較大,基層處理困難或需要制定胰島素把握方案者。(10消滅嚴峻降糖藥物不良反響難以處理者.次全面評估，對治療方案進展評估。醫(yī)生推斷患者合并需上級醫(yī)院處理的狀況或疾病時。2.下轉(zhuǎn)至基層醫(yī)療衛(wèi)生氣構(gòu)的標準。(1初次覺察血糖特別,已

4、明確診斷和確定治療方案且血糖把握比較穩(wěn)定。(2糖尿病急性并發(fā)癥治療后病情穩(wěn)定。3糖尿病慢性并發(fā)癥已確診、制定了治療方案和療效評估，且病情已得到穩(wěn)定把握.4) 經(jīng)調(diào)整治療方案, 血糖、 血壓和血脂把握達標： 血糖達標:FPG7.0mmol/L2100mmoL/L; 血壓達標：mmol/L，或他汀類藥物已到達最大劑量或最大耐受劑量。三、糖尿病患者的篩查、診斷與評估(一糖尿病篩查。對于成年人的糖尿病高危人群，宜及早開頭進展403651空腹血糖篩查是簡便易行的糖尿病篩查方法 ,宜作為常規(guī)的篩查方法，但有漏診的可能性。條件允許時，應(yīng)盡可能行OGTT(空腹血糖和糖負2h。(二)2 型糖尿病高危人群。1。年

5、齡402。有糖調(diào)整受損IGR史。3(BM24kg/或肥胖BMI28kg/和90c85cm 4。靜坐生活方式。2有巨大兒(誕生體重4kg生產(chǎn)史，妊娠期糖尿病GDM)史婦女。7。高血壓(收縮壓140mmHg 和或舒張壓90mmHg,或正在承受降壓治療。血脂特別HD091mmol/L35mg/d及TG2.22mmol/L200mg/dl)，或正在承受調(diào)脂治療.動脈粥樣硬化性心腦血管疾病患者.10。有一過性類固醇糖尿病病史者。11.多囊卵巢綜合征PCOS)患者.糖尿病風險評分表評分指標 糖尿病風險評分表評分指標 分值2024025-3443539840-441145491250541355-59156

6、0-64166574189男性95，女性9010收縮壓mmHg)11001101191120-1293130-1396140-1497150-159816010糖尿病家族史父母、同胞、子女)無0有6性別女性0男性2注:推斷糖尿病的最正確切入點為2525OGTT，確定是否患體重指數(shù)(kg/m2體重指數(shù)(kg/m222 22-23。92429。930 腰圍(cm男性75，女性70男性 7579.9，女性 70-74。9男性 80-84.9,女性 7579。9男性 85898084。9男性 9094。9，女性 85-89。013503578三由專科醫(yī)生確診，對不能確診的患者提出進一步診查建議。經(jīng)培訓

7、考核合格的社區(qū)全科醫(yī)生具備糖尿病的診療資質(zhì),也可在機構(gòu)及以上醫(yī)院測定空腹血糖空腹血糖50TSH注:DKA：糖尿病酮癥酸中毒；HbA1c：糖化血紅蛋白；BMI：體重指數(shù)；LDL-C：低密度脂蛋白膽固醇；HDLCGFR：腎小球濾過率；TSH：促甲狀腺激素四、糖尿病患者的治療糖尿病患者的把握目標血糖血壓糖化血紅蛋白糖尿病患者的把握目標血糖血壓糖化血紅蛋白非空腹時血糖收縮壓/舒張壓LDLCmmol/L)4。4-7.0mmol/L10。0mmol/L140mmHg/80mmHg2。6合并冠心病1.8血脂體重指數(shù)HDL-Cmmol/LTG(mmol/L) TCmmol/LBMIkg/m2 男性1.0，女性

8、1。31.74.524.0尿白蛋白/肌酐(mg/mmol男性2.522mg/g，比值尿白蛋白排泄率g/min女性3.531mg/g20 (30mg/24小時 )主動有氧運動分鐘/周)150(二安康干預。1.安康體檢.BMI、腰圍、臀圍、血壓、血脂、空腹和餐后血糖、糖化血紅蛋白、肝腎功能、尿常規(guī)、尿微量白蛋白和尿肌酐、心電圖、視力與眼底檢查、足部檢查等工程。建議治理對象每年體檢一次。2.行為干預。(1合理膳食。指導治理對象把握總能量的攝入、脂肪攝入和味精、醬油、腌制加工食品、調(diào)味醬等含鹽量高食物的攝入。適量運動，把握體重.3)戒煙限酒。保持心理平衡。三依據(jù)患者的具體病情制定治療方案，并指導患者使

9、用藥物。個體化治療方案制定以便利、可及、適用、價廉、效優(yōu)為主要原參照中華醫(yī)學會糖尿病學分會公布的中國 2 型糖尿病防治指南2022 年版2用藥狀況用藥狀況未用降糖藥未用降糖藥單純口服降糖藥種種種種及以上單純胰島素胰島素+1 種口服降糖藥胰島素+2 種口服降糖藥胰島素+3 種口服降糖藥五、糖尿病患者的治理(一糖尿病患者分類治理標準。1.常規(guī)治理：血糖水平比較穩(wěn)定、無并發(fā)癥或并發(fā)癥穩(wěn)定的患者。2。強化治理：已有早期并發(fā)癥、自我治理力量差、血糖把握狀況差的患者。二)糖尿病分類治理方式與內(nèi)容。隨訪。隨訪的內(nèi)容和頻次如下：2隨訪內(nèi)容常規(guī)治理強化治理病癥3121身高、體重和體質(zhì)指數(shù)3121生活方式指導3121血壓3121空腹和餐后血糖1111體格檢查體格檢查3121461三)患者自我治理。11520糖尿病防治學問講座、技能培訓等活動。2.自我治理小組治理指標: (1血糖知曉率. (2血糖防治學問知曉率。藥物的治療作用及副反響知曉率。(4)患者就醫(yī)依從性和醫(yī)囑執(zhí)行率。干預行為執(zhí)行率。四患者并發(fā)癥及合并疾病的檢查。針對的針對的針對的檢查工程頻率檢查地點并發(fā)癥合并疾病體重/身高肥胖每月一次社區(qū)腰圍肥胖每月一次社區(qū)血壓高血壓每月一次社區(qū)空腹/餐后血糖每月兩次(一次空腹一次餐后社區(qū)糖化血紅蛋白 a每半年一次在二級及以上醫(yī)院尿常規(guī)總膽固醇/高/低密