醫(yī)科大學附屬醫(yī)院十八項核心制度匯編

1、PAGE PAGE 52貴州醫(yī)科大學附屬醫(yī)院十八項核心制度 首診負責制度 三級醫(yī)師師查房制制度 會診制度度 疑難病例例討論制制度 急危重患患者搶救救制度 死亡病例討討論制度度 術(shù)前討論制制度 查對制度 值班與交交接班制制度手術(shù)安全核核查制度度手術(shù)分級管管理制度度新技術(shù)和新新項目準準入制度度病歷書寫基基本規(guī)范范管理制制度臨床“危急急值”報告制制度抗菌藥物分分級管理理制度臨床用血審審核制度度分級護理制制度信息安全管管理制度度首診負責制制度一.首診負負責是指指第一位位接診醫(yī)醫(yī)師(首首診醫(yī)師師)對所所接診病病人特別別是對急急、危重重病人的的檢查、診診斷、治治療、轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)科和轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)院等工工作負責責到底。二.首

2、診醫(yī)醫(yī)師除按按要求進進行病史史、體格格檢查、化化驗的詳詳細記錄錄外，對對診斷已已明確的的病員應(yīng)應(yīng)積極治治療或收收住院治治療；對對診斷尚尚未明確確的病員員應(yīng)邊對對癥治療療，邊及及時請上上級醫(yī)師師會診或或邀請有有關(guān)科室室醫(yī)師會會診，診診斷明確確后即轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)有關(guān)科科室治療療。三.診斷明明確須住住院治療療的急、危危、重病病員，必必須及時時收入院院，如因因本院條條件所限限，確需需轉(zhuǎn)院者者，按轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)院制度度執(zhí)行。四.如遇危危重病員員需搶救救時，首首診醫(yī)師師首先搶搶救并及及時通知知上級醫(yī)醫(yī)師、科科主任(急診科科主任)主持搶搶救工作作，不得得以任何何理由拖拖延和拒拒絕搶救救。五.對已接接診的病病員，需需要會診診及轉(zhuǎn)

3、診診的，首首診醫(yī)師師應(yīng)寫好好病歷、檢檢查后再再轉(zhuǎn)到有有關(guān)科室室會診及及治療。 三三級醫(yī)師師查房制制度一.科主任任、主任任醫(yī)師(含副主主任醫(yī)師師)每周周查房112次次。重點點解決疑疑難病例例；審查查新入院院、重危危病人的的診斷、治治療計劃劃；決定定重大手手術(shù)及特特殊檢查查及治療療；決定定邀請院院外會診診；抽查查病歷和和其他醫(yī)醫(yī)療文件件書寫質(zhì)質(zhì)量；結(jié)結(jié)合臨床床病例考考核住院院醫(yī)師、實實習醫(yī)師師對“三基”掌握情情況；分分析病例例，講解解有關(guān)重重點疾病病的新進進展；聽聽取醫(yī)師師、護士士對醫(yī)療療、護理理的意見見。二.主治醫(yī)醫(yī)師每日日查房11次。對對所管病病人進行行系統(tǒng)查查房，特特別對新新入院、手手術(shù)前后

4、后、危重重、診斷斷未明確確、治療療效果不不佳的病病人進行行重點檢檢查；聽聽取指導導住院醫(yī)醫(yī)師及其其他主治治醫(yī)師對對診斷、治治療的分分析及計計劃；檢檢查醫(yī)囑囑執(zhí)行情情況；決決定一般般手術(shù)和和必要的的檢查及及治療；決定院院內(nèi)會診診；有計計劃地檢檢查住院院醫(yī)師病病歷書寫寫質(zhì)量及及醫(yī)囑，糾糾正其中中的錯誤誤和不準準確的記記錄；決決定病人人出院和和轉(zhuǎn)科。三.住院醫(yī)醫(yī)師每日日查房至至少2次次。巡視視危重、疑疑難、待待診斷、新新入院、手手術(shù)后病病人；主主動向上上級醫(yī)師師匯報經(jīng)經(jīng)治病人人的病情情、診斷斷、治療療等；檢檢查化驗驗報告單單，分析析檢查結(jié)結(jié)果，提提出進一一步的檢檢查和治治療意見見；檢查查當日醫(yī)醫(yī)囑執(zhí)

5、行行情況；開寫次次晨特別別檢查醫(yī)醫(yī)囑和給給予的臨臨時醫(yī)囑囑；隨時時觀察病病情變化化并及時時處理，隨隨時記錄錄，必要要時請上上級醫(yī)師師檢查病病人；了了解病人人飲食情情況，征征求病人人對醫(yī)療療、護理理、生活活等方面面的意見見。四.科主任任(主任任醫(yī)師)、責任任主治醫(yī)醫(yī)師查房房一般在在上午進進行?？瓶浦魅?主任醫(yī)醫(yī)師)查查房時，主主治醫(yī)師師、住院院醫(yī)師、實實習醫(yī)師師、進修修醫(yī)師和和護士長長參加；責任主主治醫(yī)師師查房時時，住院院醫(yī)師、實實習醫(yī)師師、進修修醫(yī)師參參加。五.對于危危重病人人，住院院醫(yī)師應(yīng)應(yīng)隨時觀觀察病情情變化并并及時處處理，必必要時可可請主治治醫(yī)師、科科主任、主主任醫(yī)師師臨時檢檢查病人人。

6、六.上級醫(yī)醫(yī)師查房房時，下下級醫(yī)師師要做好好準備工工作，如如病歷、影影像學檢檢查片，各各項檢查查報告及及所需用用的檢查查器材。經(jīng)經(jīng)治的住住院醫(yī)師師要報告告簡要病病歷、當當前病情情并提出出需要解解決的問問題。主主任或主主治醫(yī)師師可根據(jù)據(jù)情況做做必要的的檢查和和病情分分析，并并做出明明確的指指示。上上級醫(yī)師師的分析析和處理理意見，應(yīng)應(yīng)及時記記錄在病病程記錄錄中，并并請上級級醫(yī)師簽簽名。 會診制度 一、會診的的類別：會診診分為普普通會診診、急會會診。普通會診：病情穩(wěn)穩(wěn)定，需需協(xié)助制制訂診療療方案的的病例；急 會 診診：病情情嚴重，需需立即制制訂診療療措施的的病例；二、會診的的期限：普通會診：接到會會

7、診單后后的88小時之之內(nèi)完成成；急 會 診診：接到到電話或或會診單單后100分鐘內(nèi)內(nèi)到達邀邀請會診診的科室室；三：會診的的申請：會診單由邀邀請會診診科室填填寫，應(yīng)應(yīng)包含病病例情況況、會診診目的、邀邀請時間間、會診診類別以以及責任任主治醫(yī)醫(yī)師簽名名等。急會診診可由值值班醫(yī)師師根據(jù)情情況先行行電話通通知被邀邀會診科科室，并并同時上上報本科科室二級級醫(yī)師。四、會診的的實施：會診由申請請會診科科室準備備相關(guān)診診療資料料，由主主管醫(yī)師師陪同并并介紹情情況。會會診醫(yī)師師應(yīng)重新新詢問病病史、核核查主要要體征、復復習病歷歷資料、認認真填寫寫會診意意見，（包包括臨床床情況、診診斷意見見、處理理措施及及相關(guān)診診療

8、建議議等內(nèi)容容）。會會診意見見的執(zhí)行行情況應(yīng)應(yīng)由主管管醫(yī)師在在病程記記錄中如如實反映映。五、會診的的資格：承擔會診任任務(wù)的醫(yī)醫(yī)師原則則上必須須具備主主治醫(yī)師師或以上上職稱。緊緊急會診診可由值值班醫(yī)師師先行現(xiàn)現(xiàn)場處理理，同時時上報本本科室二二線值班班醫(yī)師，后后續(xù)處理理由二線線醫(yī)師負負責指導導執(zhí)行。大大型會診診應(yīng)由科科主任或或科主任任指定的的具有相相當專業(yè)業(yè)技術(shù)水水平的副副主任醫(yī)醫(yī)師或以以上人員員出席。 六、大型會診：院內(nèi)大型會會診（含含院外會會診、病病例討論論、死亡亡討論）由科主任提出,確定會診時間、地點和需要參加的科室(或會診醫(yī)師),送達相關(guān)科室，呈報醫(yī)務(wù)處，必要時醫(yī)務(wù)處參加會診，協(xié)調(diào)相關(guān)事宜

9、。1、申請科科室必須須提出本本次活動動的主要要目的和和要解決決的問題題；2、申請科科室必須須做好充充分的理理論準備備和資料料準備（如如X光片片、心電電圖、CCT片等等）；3、發(fā)言的的順序應(yīng)應(yīng)嚴格遵遵守：由由低職稱稱到高職職稱，由由科內(nèi)到到科外，由由非專業(yè)業(yè)到本專專業(yè)的順順序；4、會診所所形成的的最后意意見的解解釋權(quán)在在申請科科科主任任，其他他人員不不得對患患者、家家屬及社社會發(fā)表表與會診診意見相相左的言言論；5、會診意意見的取取舍權(quán)在在申請科科科主任任；6、會診意意見由科科主任指指定醫(yī)生生如實記記錄和整整理，記記入相關(guān)關(guān)醫(yī)療文文件中。七、邀請請院外會會診：邀請外院醫(yī)醫(yī)師會診診應(yīng)填寫寫院外會會診

10、邀請請函，由由科主任任簽名后后送達醫(yī)醫(yī)務(wù)科，由由醫(yī)務(wù)處處統(tǒng)一負負責聯(lián)系系。病人人家屬要要求自請請院外會會診的，必必須征得得科主任任同意，原原則上由由醫(yī)務(wù)處處負責聯(lián)聯(lián)絡(luò)安排排。醫(yī)院院只負責責業(yè)務(wù)接接待。如如未經(jīng)醫(yī)醫(yī)務(wù)處同同意的外外院會診診，其會會診意見見不得執(zhí)執(zhí)行。八、外出會會診：我院醫(yī)師外外出會診診應(yīng)事先先報告醫(yī)醫(yī)務(wù)處，由由對方醫(yī)醫(yī)院醫(yī)務(wù)務(wù)處出具具邀請會會診單，我我院醫(yī)務(wù)務(wù)處開具具外出會會診單后后方可執(zhí)執(zhí)行。未未履行上上述手續(xù)續(xù)的外出出會診行行為其診診療結(jié)果果自行負負責。如如發(fā)生醫(yī)醫(yī)療糾紛紛，醫(yī)院院將按照照相應(yīng)的的法律法法規(guī)處理理。疑難病例討討論制度度一、凡遇疑疑難病例例、入院院1周內(nèi)內(nèi)未明確

11、確診斷、治治療效果果不佳、病病情嚴重重等均應(yīng)應(yīng)組織會會診討論論。二、會診由由科主任任或主任任醫(yī)師（副副主任醫(yī)醫(yī)師）主主持，召召集有關(guān)關(guān)人員參參加，認認真進行行討論，盡盡早明確確診斷，提提出治療療方案。三、主管醫(yī)醫(yī)師須事事先做好好準備，將將有關(guān)材材料整理理完善，寫寫出病歷歷摘要，做做好發(fā)言言準備。四、主管醫(yī)醫(yī)師應(yīng)作作好書面面記錄，并并將討論論結(jié)果記記錄于疑疑難病例例討論記記錄本。記記錄內(nèi)容容包括：討論日日期、主主持人及及參加人人員的專專業(yè)技術(shù)術(shù)職務(wù)、病病情報告告及討論論目的、參參加人員員發(fā)言、討討論意見見等，確確定性或或結(jié)論性性意見記記錄于病病程記錄錄中并主主持人簽簽名。 急危重患者者搶救制制度

12、一.急危重重病人搶搶救工作作由主治治醫(yī)師、科科主任和和護士長長組織，并并電話或或書面向向醫(yī)務(wù)科科報告。必必要時院院領(lǐng)導參參加指揮揮。所有有參加搶搶救人員員要服從從領(lǐng)導，聽聽從指揮揮，嚴肅肅認真，分分工協(xié)作作，積極極搶救病病人。二.搶救工工作中遇遇到診斷斷、治療療、技術(shù)術(shù)操作等等問題時時，應(yīng)及及時請示示和邀請請有關(guān)科科室會診診予以解解決。三.醫(yī)生護護士要密密切合作作，口頭頭醫(yī)囑護護士應(yīng)復復述一遍遍，核對對無誤后后方可執(zhí)執(zhí)行。四.做好搶搶救記錄錄，要求求準確、清清晰、扼扼要、完完整，并并準確記記錄執(zhí)行行時間。五.病情突突變的危危重病人人，應(yīng)及及時通知知醫(yī)務(wù)科科或總值值班，填填寫病情情危重通通知單一

13、一式三份份，分別別交病人人家屬、醫(yī)醫(yī)務(wù)處和和貼在病病歷上。死亡病例討討論制度度一、死亡病病例，一一般情況況下應(yīng)在在1周內(nèi)內(nèi)組織討討論；特特殊病例例（存在在醫(yī)療糾糾紛的病病例）應(yīng)應(yīng)在244小時內(nèi)內(nèi)進行討討論；尸尸檢病例例，待病病理報告告發(fā)出后后1周內(nèi)內(nèi)進行討討論。 二、死亡病病例討論論，由科科主任主主持，本本科醫(yī)護護人員和和相關(guān)人人員參加加，必要要時請醫(yī)醫(yī)務(wù)處派派人參加加。 三、死亡病病例討論論由主管管醫(yī)師匯匯報病情情、診治治及搶救救經(jīng)過、死死亡原因因初步分分析及死死亡初步步診斷等等。死亡亡討論內(nèi)內(nèi)容包括括診斷、治治療經(jīng)過過、死亡亡原因、死死亡診斷斷以及經(jīng)經(jīng)驗教訓訓。 四、討論記記錄應(yīng)詳詳細記錄

14、錄在死亡亡討論專專用記錄錄本中，包包括討論論日期、主主持人及及參加人人員姓名名、專業(yè)業(yè)技術(shù)職職務(wù)、討討論意見見等，并并將形成成一致的的結(jié)論性性意見摘摘要記入入病歷中中并主持持人簽名名。術(shù)前討論制制度一、擇期中中等以上上手術(shù)、 重大、疑疑難、致致殘、重重要器官官摘除及及新開展展的手術(shù)術(shù)，必須須進行術(shù)術(shù)前討論論。二、 術(shù)前討討論會由由科主任任主持，科科內(nèi)所有有醫(yī)師參參加，手手術(shù)醫(yī)師師、護士士長和責責任護士士必須參參加。三三、 討討論內(nèi)容容包括：診斷及及其依據(jù)據(jù)；手術(shù)術(shù)適應(yīng)證證；手術(shù)術(shù)方式、要要點及注注意事項項；手術(shù)術(shù)可能發(fā)發(fā)生的危危險、意意外、并并發(fā)癥及及其預防防措施；是否履履行了手手術(shù)同意意書簽

15、字字手續(xù)（需需本院主主管醫(yī)師師負責談?wù)勗捄炞肿郑?；麻麻醉方式式的選擇擇，手術(shù)術(shù)室的配配合要求求；術(shù)后后注意事事項，患患者思想想情況與與要求等等；檢查查術(shù)前各各項準備備工作的的完成情情況。討討論情況況記入病病歷中并并主持人人簽名。四、 對于疑疑難、復復雜、重重大手術(shù)術(shù)，病情情復雜需需相關(guān)科科室配合合者，應(yīng)應(yīng)提前22-3天天邀請麻麻醉科及及有關(guān)科科室人員員會診，并并做好充充分的術(shù)術(shù)前準備備。 查對制度在診療活動動中，嚴嚴格執(zhí)行行“查對制制度”， 至至少同時時使用姓姓名、年年齡兩項項等項目目核對患患者身份份，確保保對正確確的患者者實施正正確的操操作。一、臨床科科室 11、開醫(yī)醫(yī)囑、處處方或進進行治療

16、療時，應(yīng)應(yīng)查對患患者姓名名、性別別、床號號、住院院號（門門診號）。 2、執(zhí)行醫(yī)囑時要進行三查七對：操作前、操作中、操作后；對床號、姓名、藥名、劑量、時間、用法、濃度。 3、清點藥品時和使用藥品前，要檢查質(zhì)量、標簽、失效期和批號，如不符合要求，不得使用。 4、給藥前，注意詢問有無過敏史；使用劇、毒、麻、限藥時要經(jīng)過反復核對；靜脈給藥要注意有無變質(zhì)，瓶口有無松動、裂縫；給多種藥物時，要注意配伍禁忌。 5、輸血時要嚴格三查八對制度，確保輸血安全。二、手術(shù)室1、實施“三三步安全全核查”：第一步：麻麻醉實施施前：三三方按手手術(shù)安全全核查表表依次次核對患患者身份份（姓名名、性別別、年齡齡、病案案號）、手手

17、術(shù)方式式、知情情同意情情況、手手術(shù)部位位與標識識、麻醉醉安全檢檢查、皮皮膚是否否完整、術(shù)術(shù)野皮膚膚準備、靜靜脈通道道建立情情況、患患者過敏敏史、抗抗菌藥物物皮試結(jié)結(jié)果、術(shù)術(shù)前備血血情況、假假體、體體內(nèi)植入入物、影影像學資資料等內(nèi)內(nèi)容。第二步：手手術(shù)開始始前：三三方共同同核查患患者身份份（姓名名、性別別、年齡齡）、手手術(shù)方式式、手術(shù)術(shù)部位與與標識，并并確認風風險預警警等內(nèi)容容。手術(shù)術(shù)物品準準備情況況的核查查由手術(shù)術(shù)室護理理人員執(zhí)執(zhí)行并向向手術(shù)醫(yī)醫(yī)師和麻麻醉醫(yī)師師報告。第三步：患患者離開開手術(shù)室室前：三三方共同同核查患患者身份份（姓名名、性別別、年齡齡）、實實際手術(shù)術(shù)方式，術(shù)術(shù)中用藥藥、輸血血的核

18、查查，清點點手術(shù)用用物，確確認手術(shù)術(shù)標本，檢檢查皮膚膚完整性性、動靜靜脈通路路、引流流管，確確認患者者去向等等內(nèi)容。2、準備切切開皮膚膚前，手手術(shù)醫(yī)師師、麻醉醉師、巡巡回護士士共同遵遵照“手手術(shù)風險險評估”制制度規(guī)定定的流程程，實施施再次核核對患者者身份、手手術(shù)部位位、手術(shù)術(shù)名稱、麻麻醉分級級等內(nèi)容容，并正正確記錄錄。三、藥藥房 11、配方方時，查查對處方方的內(nèi)容容、藥物物劑量、配配伍禁忌忌。 22、發(fā)藥藥時，查查對藥名名、規(guī)格格、劑量量、用法法與處方方內(nèi)容是是否相符符；查對對標簽（藥藥袋）與與處方內(nèi)內(nèi)容是否否相符；查對藥藥品有無無變質(zhì)，是是否超過過有效期期；查對對姓名、年年齡，并并交代用用法

19、及注注意事項項。四、血血庫 11、血型型鑒定和和交叉配配血試驗驗，兩人人工作時時要雙雙查雙簽簽，一一人工作作時要重重做一次次。 22、發(fā)血血時，要要與取血血人共同同查對科科別、病病房、床床號、姓姓名、血血型、交交叉配血血試驗結(jié)結(jié)果、血血瓶（袋袋）號、采采血日期期、血液液種類和和劑量、血血液質(zhì)量量。五、檢檢驗科 1、采采取標本本時，要要查對科科別、床床號、姓姓名、檢檢驗目的的。 22、收集集標本時時，查對對科別、姓姓名、性性別、聯(lián)聯(lián)號、標標本數(shù)量量和質(zhì)量量。 33、檢驗驗時，查查對試劑劑、項目目，化驗驗單與標標本是否否相符。 4、檢驗后，查對目的、結(jié)果。 5、發(fā)報告時，查對科別、病房。六、病理科

20、 1、 收集標本時，查對單位、姓名、性別、聯(lián)號、標本、固定液。 2、 制片時，查對編號、標本種類、切片數(shù)量和質(zhì)量。 3、 診斷時，查對編號、標本種類、臨床診斷、病理診斷。 4、 發(fā)報告時，查對單位。七、影像科 1、 檢查時，查對科別、病區(qū)、姓名、年齡、片號、部位、目的。 2、 檢查時，查對科別、病區(qū)、姓名、部位、目的、登記號。 3、 發(fā)報告時，查對科別、病房值班與交接接班制度度一、病區(qū)值值班需有有一、二二線和三三線值班班人員。一一線值班班人員為為取得醫(yī)醫(yī)師資格格的住院院醫(yī)師，二二線值班班人員為為主治醫(yī)醫(yī)師、低低年資副副主任醫(yī)醫(yī)師，三三線值班班人員為為科主任任、主任任醫(yī)師或或高年資資副主任任醫(yī)師

21、。二、病區(qū)均均實行4小時時值班制制。值班班醫(yī)師應(yīng)應(yīng)按時接接班，聽聽取交班班醫(yī)師關(guān)關(guān)于值班班情況的的介紹，接接受交班班醫(yī)師交交辦的醫(yī)醫(yī)療工作作。三、對于急急、危、重重病患者者，必須須做好床床前交接接班。值值班醫(yī)師師應(yīng)將急急、危、重重患者的的病情和和所有應(yīng)應(yīng)處理事事項，向向接班醫(yī)醫(yī)師交待待清楚，雙雙方進行行責任交交接班簽簽字，并并注明日日期和時時間。四、值班醫(yī)醫(yī)師負責責病區(qū)各各項臨時時性醫(yī)療療工作和和患者臨臨時情況況的處理理，并作作好急、危危、重患患者病情情觀察及及醫(yī)療措措施的記記錄。一一線值班班人員在在診療活活動中遇遇到困難難或疑問問時應(yīng)及及時請示示二線值值班醫(yī)師師，二線線值班醫(yī)醫(yī)師應(yīng)及及時指導

22、導處理。二二線值班班醫(yī)師不不能解決決的困難難，應(yīng)請請三線值值班醫(yī)師師指導處處理。遇遇有需經(jīng)經(jīng)治醫(yī)師師協(xié)同處處理的特特殊問題題時，經(jīng)經(jīng)治醫(yī)師師必須積積極配合合。遇有有需要行行政領(lǐng)導導解決的的問題時時，應(yīng)及及時報告告醫(yī)院總總值班或或醫(yī)務(wù)處處。五、一線值值班醫(yī)師師夜間必必須在值值班室留留宿，不不得擅自自離開工工作崗位位，遇到到需要處處理的情情況時應(yīng)應(yīng)立即前前往診治治。如有有急診搶搶救、會會診等需需要離開開病區(qū)時時，必須須向值班班護士說說明去向向及聯(lián)系系方法。六、每日晨晨會，值值班醫(yī)師師應(yīng)將重重點患者者情況向向病區(qū)醫(yī)醫(yī)護人員員報告，并并向主管管醫(yī)師告告知危重重患者情情況及尚尚待處理理的問題題。手術(shù)安全

23、核核查制度度一、手術(shù)安安全核查查是由具具有執(zhí)業(yè)業(yè)資質(zhì)的的手術(shù)醫(yī)醫(yī)師、麻麻醉醫(yī)師師和手術(shù)術(shù)室護士士三方（以以下簡稱稱三方），分分別在麻麻醉實施施前、手手術(shù)開始始前和患患者離開開手術(shù)室室前，共共同對患患者身份份和手術(shù)術(shù)部位等等內(nèi)容進進行核查查的工作作。二、本制度度適用于于各級各各類手術(shù)術(shù)，其他他有創(chuàng)操操作可參參照執(zhí)行行。 三、手術(shù)患患者均應(yīng)應(yīng)配戴標標示有患患者身份份識別信信息的標標識以便便核查。 四、手術(shù)安安全核查查由手術(shù)術(shù)醫(yī)師或或麻醉醫(yī)醫(yī)師主持持，三方方共同執(zhí)執(zhí)行并逐逐項填寫寫手術(shù)術(shù)安全核核查表。五、實施手手術(shù)安全全核查的的內(nèi)容及及流程。（一）麻醉醉實施前前：三方方按手手術(shù)安全全核查表表依次次核

24、對患患者身份份（姓名名、性別別、年齡齡、病案案號）、手手術(shù)方式式、知情情同意情情況、手手術(shù)部位位與標識識、麻醉醉安全檢檢查、皮皮膚是否否完整、術(shù)術(shù)野皮膚膚準備、靜靜脈通道道建立情情況、患患者過敏敏史、抗抗菌藥物物皮試結(jié)結(jié)果、術(shù)術(shù)前備血血情況、假假體、體體內(nèi)植入入物、影影像學資資料等內(nèi)內(nèi)容。（二）手術(shù)術(shù)開始前前：三方方共同核核查患者者身份（姓姓名、性性別、年年齡）、手手術(shù)方式式、手術(shù)術(shù)部位與與標識，并并確認風風險預警警等內(nèi)容容。手術(shù)術(shù)物品準準備情況況的核查查由手術(shù)術(shù)室護士士執(zhí)行并并向手術(shù)術(shù)醫(yī)師和和麻醉醫(yī)醫(yī)師報告告。（三）患者者離開手手術(shù)室前前：三方方共同核核查患者者身份（姓姓名、性性別、年年齡）

25、、實實際手術(shù)術(shù)方式，術(shù)術(shù)中用藥藥、輸血血的核查查，清點點手術(shù)用用物，確確認手術(shù)術(shù)標本，檢檢查皮膚膚完整性性、動靜靜脈通路路、引流流管，確確認患者者去向等等內(nèi)容。（四）三方方確認后后分別在在手術(shù)術(shù)安全核核查表上上簽名。六、手術(shù)安安全核查查必須按按照上述述步驟依依次進行行，每一一步核查查無誤后后方可進進行下一一步操作作，不得得提前填填寫表格格。七、術(shù)中用用藥、輸輸血的核核查：由由麻醉醫(yī)醫(yī)師或手手術(shù)醫(yī)師師根據(jù)情情況需要要下達醫(yī)醫(yī)囑并做做好相應(yīng)應(yīng)記錄，由由手術(shù)室室護士與與麻醉醫(yī)醫(yī)師共同同核查。八、住院患患者手手術(shù)安全全核查表表應(yīng)歸歸入病歷歷中保管管。九、手術(shù)科科室、麻麻醉科與與手術(shù)室室的負責責人是本本

26、科室實實施手術(shù)術(shù)安全核核查制度度的第一一責任人人。十、醫(yī)務(wù)處處醫(yī)療質(zhì)質(zhì)量管理理科應(yīng)加加強對本本院手術(shù)術(shù)安全核核查制度度實施情情況的監(jiān)監(jiān)督與管管理，提提出持續(xù)續(xù)改進的的措施并并加以落落實。手術(shù)分級管管理制度度手術(shù)是指醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)構(gòu)及其醫(yī)醫(yī)務(wù)人員員使用手手術(shù)器械械在人體體局部進進行操作作，以去去除病變變組織、修修復損傷傷、移植植組織或或器官、植植入醫(yī)療療器械、緩緩解病痛痛、改善善機體功功能或形形態(tài)等為為目的的的診斷或或者治療療措施。一、根據(jù)風風險性和和難易程程度不同同，手術(shù)術(shù)分為四四級：一級手術(shù)是是指風險險較低、過過程簡單單、技術(shù)術(shù)難度低低的手術(shù)術(shù)；二級手術(shù)是是指有一一定風險險、過程程復雜程程度一般

27、般、有一一定技術(shù)術(shù)難度的的手術(shù)；三級手術(shù)是是指風險險較高、過過程較復復雜、難難度較大大的手術(shù)術(shù)；四級手術(shù)是是指風險險高、過過程復雜雜、難度度大的手手術(shù)。二、按照醫(yī)醫(yī)療技術(shù)術(shù)臨床應(yīng)應(yīng)用管理理辦法規(guī)規(guī)定，獲獲得限限制臨床床應(yīng)用的的醫(yī)療技技術(shù)（220155版）醫(yī)醫(yī)療技術(shù)術(shù)臨床應(yīng)應(yīng)用資格格后，方方可開展展相應(yīng)手手術(shù)。三、按照貴貴州醫(yī)科科大學附附屬醫(yī)院院診療技技術(shù)資格格許可授授權(quán)及再再授權(quán)管管理辦法法（試行行）醫(yī)醫(yī)師經(jīng)審審核合格格后授予予相應(yīng)的的手術(shù)權(quán)權(quán)限，方方可開展展相應(yīng)的的級別的的手術(shù)四、各級醫(yī)醫(yī)師分級級依據(jù)其衛(wèi)生生技術(shù)資資格、受受聘技術(shù)術(shù)職務(wù)及及從事相相應(yīng)技術(shù)術(shù)崗位工工作的年年限等，規(guī)規(guī)定手術(shù)術(shù)醫(yī)

28、師的的分級。所所有手術(shù)術(shù)醫(yī)師均均應(yīng)依法法取得執(zhí)執(zhí)業(yè)醫(yī)師師資格。 (一)住住院醫(yī)師師 1、低年年資住院院醫(yī)師：從事住住院醫(yī)師師崗位工工作3年以內(nèi)內(nèi)，或獲獲得碩士士學位、曾曾從事住住院醫(yī)師師崗位工工作2年以內(nèi)內(nèi)者。2、高年資資歷住院院醫(yī)師：從事住住院醫(yī)師師崗位工工作3年以上上，或獲獲得碩士士學位、取取得執(zhí)業(yè)業(yè)醫(yī)師資資格、并并曾從事事住院醫(yī)醫(yī)師崗位位工作22年以上上者。(二)主治治醫(yī)師1、低年資資主治醫(yī)醫(yī)師：從從事主治治醫(yī)師崗崗位工作作3年以內(nèi)內(nèi)，或獲獲得臨床床博士學學位、從從事主治治醫(yī)師崗崗位工作作2年以內(nèi)內(nèi)者。2、高年資資主治醫(yī)醫(yī)師：從從事主治治醫(yī)師崗崗位工作作3年以上上，或獲獲得臨床床博士學學

29、位、從從事主治治醫(yī)師崗崗位工作作2年以上上者。(三)副主主任醫(yī)師師：1、低年資資副主任任醫(yī)師：從事副副主任醫(yī)醫(yī)師崗位位工作33年以內(nèi)內(nèi)，或有有博士后后學歷、從從事副主主任醫(yī)師師崗位工工作2年以上上者。2、高年資資副主任任醫(yī)師：從事副副主任醫(yī)醫(yī)師崗位位工作33年以上上者。(四)主任任醫(yī)師：受聘主主任醫(yī)師師崗位工工作者。五、各級醫(yī)醫(yī)師手術(shù)術(shù)權(quán)限(一)低年年資住院院醫(yī)師：在上級級醫(yī)師指指導下，可可主持一一級手術(shù)術(shù)。(二)高年年資住院院醫(yī)師：在熟練練掌握一一級手術(shù)術(shù)的基礎(chǔ)礎(chǔ)上，在在上級醫(yī)醫(yī)師臨場場指導下下可逐步步開展二二級手術(shù)術(shù)。(三)低年年資主治治醫(yī)師：可主持持二級手手術(shù)，在在上級醫(yī)醫(yī)師臨場場指導下

30、下，逐步步開展三三級手術(shù)術(shù)。(四)高年年資主治治醫(yī)師：可主持持三級手手術(shù)。(五)低年年資副主主任醫(yī)師師：可主主持三級級手術(shù)，在在上級醫(yī)醫(yī)師臨場場指導下下，逐步步開展四四級手術(shù)術(shù)。(六)高年年資副主主任醫(yī)師師：可主主持四級級手術(shù)，在在上級醫(yī)醫(yī)師臨場場指導下下或根據(jù)據(jù)實際情情況可主主持新技技術(shù)、新新項目手手術(shù)及科科研項目目手術(shù)。(七)主任任醫(yī)師：可主持持四級手手術(shù)以及及一般新新技術(shù)。新新項目手手術(shù)或經(jīng)經(jīng)主管部部門批準準的高風風險科研研項目手手術(shù)。六、各級醫(yī)醫(yī)師手術(shù)術(shù)范圍（一）低年年資住院院醫(yī)師在在上級醫(yī)醫(yī)師的幫幫助下，學學習并掌掌握一級級手術(shù)及及做二級級手術(shù)的的助手。（二）高年年資住院院醫(yī)師應(yīng)應(yīng)熟

31、練掌掌握一級級手術(shù)，做做二級手手術(shù)的助助手，學學習并掌掌握二級級手術(shù)。（三）主治治醫(yī)師應(yīng)應(yīng)熟練掌掌握二級級手術(shù)，在在上級醫(yī)醫(yī)師幫助助下熟悉悉三級手手術(shù)，可可擔當個個別三級級手術(shù)的的術(shù)者。高高年資主主治醫(yī)師師可配合合副主任任、主任任醫(yī)師，開開展四級級手術(shù)。（四）副主主任醫(yī)師師應(yīng)掌握握本院已已開展的的三、四四級手術(shù)術(shù)，主任任醫(yī)師除除三、四四手術(shù)外外還需開開展新的的四級手手術(shù)。（五）實習習醫(yī)師只只能在醫(yī)醫(yī)師指導導下做簡簡單的一一級手術(shù)術(shù)的1或2助手，進進修醫(yī)師師手術(shù)范范圍同住住院醫(yī)師師，但必必須在上上級醫(yī)師師指導下下進行。新技術(shù)和新新項目準準入制度度醫(yī)療新技術(shù)術(shù)、新項項目：是是指在我我院范圍圍內(nèi)首次

32、次應(yīng)用于于臨床的的醫(yī)療技技術(shù)（注注：指在在國內(nèi)、省省市內(nèi)其其它醫(yī)療療機構(gòu)已已開展，且且已證實實其安全全性、技技術(shù)成熟熟的醫(yī)療療技術(shù)）。一、醫(yī)療新新技術(shù)、新新項目：（一）使用用新試劑劑的診斷斷項目；（二）使用用二、三三類醫(yī)療療器械的的診斷和和治療項項目；（三）創(chuàng)傷傷性的診診斷和治治療項目目；（四）使用用產(chǎn)生高高能射線線設(shè)備的的診斷和和治療項項目；（五）其他他可能對對人體健健康產(chǎn)生生重大影影響的醫(yī)醫(yī)療新技技術(shù)、新新項目項項目。（六）不包包括：新新購置的的儀器、設(shè)設(shè)備。其其診斷和和治療不不變，只只是功能能的改進進和增加加，或僅僅是材料料、試劑劑的差別別。 二、醫(yī)醫(yī)院鼓勵勵積極探探索臨床床診療新新技術(shù)

33、。但但嚴禁應(yīng)應(yīng)用不成成熟、風風險較大大、療效效不確切切、行業(yè)業(yè)內(nèi)有爭爭議的項項目。 三、開開展與臨臨床科研研有關(guān)的的新技術(shù)術(shù)、新項項目，應(yīng)應(yīng)當充分分尊重患患者的知知情權(quán)和和選擇權(quán)權(quán)。 四、在我我院開展展的新技術(shù)術(shù)、新項項目必須須符合國國家法律律、法規(guī)規(guī)和衛(wèi)生生行政部部門的有有關(guān)規(guī)定定。 五、我院院首次開開展的“醫(yī)療新新技術(shù)、新新項目”實施申申報準入入管理。 六、科室室自我評評估，滿滿足我院院醫(yī)療新技技術(shù)、新新項目申申報條件件的方可可提交申申請。七、醫(yī)療新新技術(shù)、新新項目準準入申報報流程: （一）科科室討論論和科主主任同意意后，均均需由項項目負責責人詳實實地、完完整地填填報“貴州醫(yī)醫(yī)科大學學附屬

34、醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療療新技術(shù)術(shù)、新項項目申報報書”。 （二）醫(yī)療新技技術(shù)、新新項目審審核申請請實行集集中受理理制度。每每季度初初月1日日-155日，以以科室為為單位向向醫(yī)務(wù)處處醫(yī)療質(zhì)量量管理科科（以下下簡稱質(zhì)質(zhì)管科）申報擬開展的醫(yī)療新技術(shù)、新項目。八、醫(yī)療新新技術(shù)、新新項目準準入審批批流程：（一）質(zhì)管管科對科科室申報報的醫(yī)療療新技術(shù)術(shù)、新項項目進行行書面審審查。（二）申請請材料完完備后，質(zhì)管科組織相應(yīng)專業(yè)的醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用審核專家?guī)斓膶＜覍ι暾堘t(yī)療新技術(shù)、新項目的進行審查、論證。（三）經(jīng)專專家審核核同意開開展的新新技術(shù)、新新項目，提提交醫(yī)院院學術(shù)和和倫理委委員會進進行審批批。 （四）審批批：經(jīng)醫(yī)醫(yī)院學術(shù)

35、術(shù)委員會會和倫理理委員會會論證同同意開展展的新技技術(shù)、新新項目，呈呈報醫(yī)療療技術(shù)臨臨應(yīng)用管管理委員員會研究究批準。審核結(jié)果全院公示。質(zhì)管科建立技術(shù)項目管理檔案。 九、應(yīng)用用、監(jiān)督督、追蹤蹤評價的的管理: （一）科科室：11、對每例次次新技術(shù)術(shù)、新項項目臨床床應(yīng)用前前須履行行知情告告知義務(wù)務(wù)。2、每半半年書面面報告一一次醫(yī)療療新技術(shù)術(shù)、新項項目的進進展情況況。 （二）質(zhì)質(zhì)管科對對新技術(shù)術(shù)、新項項目臨床床應(yīng)用進進行全程程的監(jiān)督督管理。 （三三）醫(yī)療療技術(shù)臨臨應(yīng)用管管理委員員會對準準予開展展新技術(shù)術(shù)、新項項目進行行評價。十、新技術(shù)術(shù)、新項項目風險險管理：（一）凡經(jīng)經(jīng)審批同同意開展展的新技技術(shù)、新新項

36、目項項目，其其醫(yī)療風風險及項項目本身身帶來的的的醫(yī)療療糾紛由由醫(yī)院與與科室共共同承擔擔責任。（二）未經(jīng)經(jīng)審批同同意擅自自開展的的新技術(shù)術(shù)、新項項目，發(fā)發(fā)生的重重大醫(yī)療療糾紛，由由本人和和所在科科室承擔擔相應(yīng)責責任。十一、新技技術(shù)、新新項目獎獎懲管理理。 病歷書寫基基本規(guī)范范管理制制度病歷書寫參參照衛(wèi)生生部病病歷書寫寫基本規(guī)規(guī)范相相關(guān)規(guī)定定執(zhí)行。附：病歷歷書寫基基本規(guī)范范（20010版版）國家家衛(wèi)生部部要求從從20110年33月1日日起，在在全國各各醫(yī)療機機構(gòu)施行行修訂完完善后的的病歷歷書寫基基本規(guī)范范，于于20002年頒頒布的病病歷書寫寫基本規(guī)規(guī)范(試試行)(衛(wèi)醫(yī)發(fā)發(fā)200021900號)同同

37、時廢止止。第一章章 基本本要求第一條條 病歷歷是指醫(yī)醫(yī)務(wù)人員員在醫(yī)療療活動過過程中形形成的文文字、符符號、圖圖表、影影像、切切片等資資料的總總和，包包括門(急)診診病歷和和住院病病歷。第二條條病歷書書寫是指指醫(yī)務(wù)人人員通過過問診、查查體、輔輔助檢查查、診斷斷、治療療、護理理等醫(yī)療療活動獲獲得有關(guān)關(guān)資料，并并進行歸歸納、分分析、整整理形成成醫(yī)療活活動記錄錄的行為為。第三條條病歷書書寫應(yīng)當當客觀、真真實、準準確、及及時、完完整、規(guī)規(guī)范。第四條條病歷書書寫應(yīng)當當使用藍藍黑墨水水、碳素素墨水，需需復寫的的病歷資資料可以以使用藍藍或黑色色油水的的圓珠筆筆。計算算機打印印的病歷歷應(yīng)當符符合病歷歷保存的的要

38、求。第五條條病歷書書寫應(yīng)當當使用中中文，通通用的外外文縮寫寫和無正正式中文文譯名的的癥狀、體體征、疾疾病名稱稱等可以以使用外外文。第六條條病歷書書寫應(yīng)規(guī)規(guī)范使用用醫(yī)學術(shù)術(shù)語，文文字工整整，字跡跡清晰，表表述準確確，語句句通順，標標點正確確。第七條條病歷書書寫過程程中出現(xiàn)現(xiàn)錯字時時，應(yīng)當當用雙線線劃在錯錯字上，保保留原記記錄清楚楚、可辨辨，并注注明修改改時間，修修改人簽簽名。不不得采用用刮、粘粘、涂等等方法掩掩蓋或去去除原來來的字跡跡。上級醫(yī)醫(yī)務(wù)人員員有審查查修改下下級醫(yī)務(wù)務(wù)人員書書寫的病病歷的責責任。第八條條 病歷歷應(yīng)當按按照規(guī)定定的內(nèi)容容書寫，并并由相應(yīng)應(yīng)醫(yī)務(wù)人人員簽名名。實習醫(yī)醫(yī)務(wù)人員員、

39、試用用期醫(yī)務(wù)務(wù)人員書書寫的病病歷，應(yīng)應(yīng)當經(jīng)過過本醫(yī)療療機構(gòu)注注冊的醫(yī)醫(yī)務(wù)人員員審閱、修修改并簽簽名。進修醫(yī)醫(yī)務(wù)人員員由醫(yī)療療機構(gòu)根根據(jù)其勝勝任本專專業(yè)工作作實際情情況認定定后書寫寫病歷。第九條條 病歷歷書寫一一律使用用阿拉伯伯數(shù)字書書寫日期期和時間間，采用用24小小時制記記錄。第十條條對需取取得患者者書面同同意方可可進行的的醫(yī)療活活動，應(yīng)應(yīng)當由患患者本人人簽署知知情同意意書。患患者不具具備完全全民事行行為能力力時，應(yīng)應(yīng)當由其其法定代代理人簽簽字；患患者因病病無法簽簽字時，應(yīng)應(yīng)當由其其授權(quán)的的人員簽簽字；為為搶救患患者，在在法定代代理人或或被授權(quán)權(quán)人無法法及時簽簽字的情情況下，可可由醫(yī)療療機構(gòu)負

40、負責人或或者授權(quán)權(quán)的負責責人簽字字。因?qū)嵤┦┍Ｗo性性醫(yī)療措措施不宜宜向患者者說明情情況的，應(yīng)應(yīng)當將有有關(guān)情況況告知患患者近親親屬，由由患者近近親屬簽簽署知情情同意書書，并及及時記錄錄?；颊哒邿o近親親屬的或或者患者者近親屬屬無法簽簽署同意意書的，由由患者的的法定代代理人或或者關(guān)系系人簽署署同意書書。第二章章 門(急)診診病歷書書寫內(nèi)容容及要求求第十一一條 門門(急)診病歷歷內(nèi)容包包括門(急)診診病歷首首頁(門門(急)診手冊冊封面)、病歷歷記錄、化化驗單(檢驗報報告)、醫(yī)醫(yī)學影像像檢查資資料等。第十二二條 門門(急)診病歷歷首頁內(nèi)內(nèi)容應(yīng)當當包括患患者姓名名、性別別、出生生年月日日、民族族、婚姻姻狀

41、況、職職業(yè)、工工作單位位、住址址、藥物物過敏史史等項目目。門診手手冊封面面內(nèi)容應(yīng)應(yīng)當包括括患者姓姓名、性性別、年年齡、工工作單位位或住址址、藥物物過敏史史等項目目。第十三三條 門門(急)診病歷歷記錄分分為初診診病歷記記錄和復復診病歷歷記錄。初診病病歷記錄錄書寫內(nèi)內(nèi)容應(yīng)當當包括就就診時間間、科別別、主訴訴、現(xiàn)病病史、既既往史，陽陽性體征征、必要要的陰性性體征和和輔助檢檢查結(jié)果果，診斷斷及治療療意見和和醫(yī)師簽簽名等。復診病病歷記錄錄書寫內(nèi)內(nèi)容應(yīng)當當包括就就診時間間、科別別、主訴訴、病史史、必要要的體格格檢查和和輔助檢檢查結(jié)果果、診斷斷、治療療處理意意見和醫(yī)醫(yī)師簽名名等。急診病病歷書寫寫就診時時間應(yīng)

42、當當具體到到分鐘。第十四四條 門門(急)診病歷歷記錄應(yīng)應(yīng)當由接接診醫(yī)師師在患者者就診時時及時完完成。第十五五條急診留留觀記錄錄是急診診患者因因病情需需要留院院觀察期期間的記記錄，重重點記錄錄觀察期期間病情情變化和和診療措措施，記記錄簡明明扼要，并并注明患患者去向向。搶救救危重患患者時，應(yīng)應(yīng)當書寫寫搶救記記錄。門門(急)診搶救救記錄書書寫內(nèi)容容及要求求按照住住院病歷歷搶救記記錄書寫寫內(nèi)容及及要求執(zhí)執(zhí)行。第三章章住院病病歷書寫寫內(nèi)容及及要求第十六六條住院病病歷內(nèi)容容包括住住院病案案首頁、入入院記錄錄、病程程記錄、手手術(shù)同意意書、麻麻醉同意意書、輸輸血治療療知情同同意書、特特殊檢查查(特殊殊治療)同

43、意書書、病危危(重)通知書書、醫(yī)囑囑單、輔輔助檢查查報告單單、體溫溫單、醫(yī)醫(yī)學影像像檢查資資料、病病理資料料等。第十七七條 入入院記錄錄是指患患者入院院后，由由經(jīng)治醫(yī)醫(yī)師通過過問診、查查體、輔輔助檢查查獲得有有關(guān)資料料，并對對這些資資料歸納納分析書書寫而成成的記錄錄。可分分為入院院記錄、再再次或多多次入院院記錄、224小時時內(nèi)入出出院記錄錄、244小時內(nèi)內(nèi)入院死死亡記錄錄。入院記記錄、再再次或多多次入院院記錄應(yīng)應(yīng)當于患患者入院院后244小時內(nèi)內(nèi)完成；24小小時內(nèi)入入出院記記錄應(yīng)當當于患者者出院后后24小小時內(nèi)完完成，224小時時內(nèi)入院院死亡記記錄應(yīng)當當于患者者死亡后后24小小時內(nèi)完完成。第十八

44、八條 入入院記錄錄的要求求及內(nèi)容容。(一)患者一一般情況況包括姓姓名、性性別、年年齡、民民族、婚婚姻狀況況、出生生地、職職業(yè)、入入院時間間、記錄錄時間、病病史陳述述者。(二)主訴是是指促使使患者就就診的主主要癥狀狀(或體體征)及及持續(xù)時時間。(三)現(xiàn)病史史是指患患者本次次疾病的的發(fā)生、演演變、診診療等方方面的詳詳細情況況，應(yīng)當當按時間間順序書書寫。內(nèi)內(nèi)容包括括發(fā)病情情況、主主要癥狀狀特點及及其發(fā)展展變化情情況、伴伴隨癥狀狀、發(fā)病病后診療療經(jīng)過及及結(jié)果、睡睡眠和飲飲食等一一般情況況的變化化，以及及與鑒別別診斷有有關(guān)的陽陽性或陰陰性資料料等。1.發(fā)發(fā)病情況況：記錄錄發(fā)病的的時間、地地點、起起病緩急

45、急、前驅(qū)驅(qū)癥狀、可可能的原原因或誘誘因。2.主主要癥狀狀特點及及其發(fā)展展變化情情況：按按發(fā)生的的先后順順序描述述主要癥癥狀的部部位、性性質(zhì)、持持續(xù)時間間、程度度、緩解解或加劇劇因素，以以及演變變發(fā)展情情況。3.伴伴隨癥狀狀：記錄錄伴隨癥癥狀，描描述伴隨隨癥狀與與主要癥癥狀之間間的相互互關(guān)系。4.發(fā)發(fā)病以來來診治經(jīng)經(jīng)過及結(jié)結(jié)果：記記錄患者者發(fā)病后后到入院院前，在在院內(nèi)、外外接受檢檢查與治治療的詳詳細經(jīng)過過及效果果。對患患者提供供的藥名名、診斷斷和手術(shù)術(shù)名稱需需加引號號(“”)以以示區(qū)別別。5.發(fā)發(fā)病以來來一般情情況：簡簡要記錄錄患者發(fā)發(fā)病后的的精神狀狀態(tài)、睡睡眠、食食欲、大大小便、體體重等情情況

46、。與本次次疾病雖雖無緊密密關(guān)系、但但仍需治治療的其其他疾病病情況，可可在現(xiàn)病病史后另另起一段段予以記記錄。(四)既往史史是指患患者過去去的健康康和疾病病情況。內(nèi)內(nèi)容包括括既往一一般健康康狀況、疾疾病史、傳傳染病史史、預防防接種史史、手術(shù)術(shù)外傷史史、輸血血史、食食物或藥藥物過敏敏史等。(五)個人史史，婚育育史、月月經(jīng)史，家家族史。1、個個人史：記錄出出生地及及長期居居留地，生生活習慣慣及有無無煙、酒酒、藥物物等嗜好好，職業(yè)業(yè)與工作作條件及及有無工工業(yè)毒物物、粉塵塵、放射射性物質(zhì)質(zhì)接觸史史，有無無冶游史史。2.婚婚育史、月月經(jīng)史：婚姻狀狀況、結(jié)結(jié)婚年齡齡、配偶偶健康狀狀況、有有無子女女等。女女性患

47、者者記錄初初潮年齡齡、行經(jīng)經(jīng)期天數(shù)數(shù)、間隔隔天數(shù)、末末次月經(jīng)經(jīng)時間(或閉經(jīng)經(jīng)年齡)，月經(jīng)經(jīng)量、痛痛經(jīng)及生生育等情情況。3.家家族史：父母、兄兄弟、姐姐妹健康康狀況，有有無與患患者類似似疾病，有有無家族族遺傳傾傾向的疾疾病。(六)體格檢檢查應(yīng)當當按照系系統(tǒng)循序序進行書書寫。內(nèi)內(nèi)容包括括體溫、脈脈搏、呼呼吸、血血壓，一一般情況況，皮膚膚、粘膜膜，全身身淺表淋淋巴結(jié)，頭頭部及其其器官，頸頸部，胸胸部(胸胸廓、肺肺部、心心臟、血血管)，腹腹部(肝肝、脾等等)，直直腸肛門門，外生生殖器，脊脊柱，四四肢，神神經(jīng)系統(tǒng)統(tǒng)等。(七)?？魄榍闆r應(yīng)當當根據(jù)專?？菩枰涗泴？铺厥馐馇闆r。(八)輔助檢檢查指入入院前

48、所所作的與與本次疾疾病相關(guān)關(guān)的主要要檢查及及其結(jié)果果。應(yīng)分分類按檢檢查時間間順序記記錄檢查查結(jié)果，如如系在其其他醫(yī)療療機構(gòu)所所作檢查查，應(yīng)當當寫明該該機構(gòu)名名稱及檢檢查號。(九)初步診診斷是指指經(jīng)治醫(yī)醫(yī)師根據(jù)據(jù)患者入入院時情情況，綜綜合分析析所作出出的診斷斷。如初初步診斷斷為多項項時，應(yīng)應(yīng)當主次次分明。對對待查病病例應(yīng)列列出可能能性較大大的診斷斷。(十)書寫入入院記錄錄的醫(yī)師師簽名。第十九九條再次次或多次次入院記記錄，是是指患者者因同一一種疾病病再次或或多次住住入同一一醫(yī)療機機構(gòu)時書書寫的記記錄。要要求及內(nèi)內(nèi)容基本本同入院院記錄。主主訴是記記錄患者者本次入入院的主主要癥狀狀(或體體征)及及持續(xù)

49、時時間；現(xiàn)現(xiàn)病史中中要求首首先對本本次住院院前歷次次有關(guān)住住院診療療經(jīng)過進進行小結(jié)結(jié)，然后后再書寫寫本次入入院的現(xiàn)現(xiàn)病史。第二十十條患者者入院不不足244小時出出院的，可可以書寫寫24小小時內(nèi)入入出院記記錄。內(nèi)內(nèi)容包括括患者姓姓名、性性別、年年齡、職職業(yè)、入入院時間間、出院院時間、主主訴、入入院情況況、入院院診斷、診診療經(jīng)過過、出院院情況、出出院診斷斷、出院院醫(yī)囑，醫(yī)醫(yī)師簽名名等。第二十十一條患者入入院不足足24小小時死亡亡的，可可以書寫寫24小小時內(nèi)入入院死亡亡記錄。內(nèi)內(nèi)容包括括患者姓姓名、性性別、年年齡、職職業(yè)、入入院時間間、死亡亡時間、主主訴、入入院情況況、入院院診斷、診診療經(jīng)過過(搶救

50、救經(jīng)過)、死亡亡原因、死死亡診斷斷，醫(yī)師師簽名等等。第二十十二條病病程記錄錄是指繼繼入院記記錄之后后，對患患者病情情和診療療過程所所進行的的連續(xù)性性記錄。內(nèi)內(nèi)容包括括患者的的病情變變化情況況、重要要的輔助助檢查結(jié)結(jié)果及臨臨床意義義、上級級醫(yī)師查查房意見見、會診診意見、醫(yī)醫(yī)師分析析討論意意見、所所采取的的診療措措施及效效果、醫(yī)醫(yī)囑更改改及理由由、向患患者及其其近親屬屬告知的的重要事事項等。病程記記錄的要要求及內(nèi)內(nèi)容：(一)首次病病程記錄錄是指患患者入院院后由經(jīng)經(jīng)治醫(yī)師師或值班班醫(yī)師書書寫的第第一次病病程記錄錄，應(yīng)當當在患者者入院88小時內(nèi)內(nèi)完成。首首次病程程記錄的的內(nèi)容包包括病例例特點、擬擬診討

51、論論(診斷斷依據(jù)及及鑒別診診斷)、診診療計劃劃等。1.病病例特點點：應(yīng)當當在對病病史、體體格檢查查和輔助助檢查進進行全面面分析、歸歸納和整整理后寫寫出本病病例特征征,包括括陽性發(fā)發(fā)現(xiàn)和具具有鑒別別診斷意意義的陰陰性癥狀狀和體征征等。2.擬擬診討論論(診斷斷依據(jù)及及鑒別診診斷):根據(jù)病病例特點點，提出出初步診診斷和診診斷依據(jù)據(jù)；對診診斷不明明的寫出出鑒別診診斷并進進行分析析；并對對下一步步診治措措施進行行分析。3.診診療計劃劃：提出出具體的的檢查及及治療措措施安排排。(二)日常病病程記錄錄是指對對患者住住院期間間診療過過程的經(jīng)經(jīng)常性、連連續(xù)性記記錄。由由經(jīng)治醫(yī)醫(yī)師書寫寫，也可可以由實實習醫(yī)務(wù)務(wù)人

52、員或或試用期期醫(yī)務(wù)人人員書寫寫，但應(yīng)應(yīng)有經(jīng)治治醫(yī)師簽簽名。書書寫日常常病程記記錄時，首首先標明明記錄時時間，另另起一行行記錄具具體內(nèi)容容。對病病?；颊哒邞?yīng)當根根據(jù)病情情變化隨隨時書寫寫病程記記錄，每每天至少少1次，記記錄時間間應(yīng)當具具體到分分鐘。對對病重患患者，至至少2天天記錄一一次病程程記錄。對對病情穩(wěn)穩(wěn)定的患患者，至至少3天天記錄一一次病程程記錄。(三)上級醫(yī)醫(yī)師查房房記錄是是指上級級醫(yī)師查查房時對對患者病病情、診診斷、鑒鑒別診斷斷、當前前治療措措施療效效的分析析及下一一步診療療意見等等的記錄錄。主治醫(yī)醫(yī)師首次次查房記記錄應(yīng)當當于患者者入院448小時時內(nèi)完成成。內(nèi)容容包括查查房醫(yī)師師的姓名

53、名、專業(yè)業(yè)技術(shù)職職務(wù)、補補充的病病史和體體征、診診斷依據(jù)據(jù)與鑒別別診斷的的分析及及診療計計劃等。主治醫(yī)醫(yī)師日常常查房記記錄間隔隔時間視視病情和和診療情情況確定定，內(nèi)容容包括查查房醫(yī)師師的姓名名、專業(yè)業(yè)技術(shù)職職務(wù)、對對病情的的分析和和診療意意見等?？浦魅稳位蚓哂杏懈敝魅稳吾t(yī)師以以上專業(yè)業(yè)技術(shù)職職務(wù)任職職資格醫(yī)醫(yī)師查房房的記錄錄，內(nèi)容容包括查查房醫(yī)師師的姓名名、專業(yè)業(yè)技術(shù)職職務(wù)、對對病情的的分析和和診療意意見等。(四)疑難病病例討論論記錄是是指由科科主任或或具有副副主任醫(yī)醫(yī)師以上上專業(yè)技技術(shù)任職職資格的的醫(yī)師主主持、召召集有關(guān)關(guān)醫(yī)務(wù)人人員對確確診困難難或療效效不確切切病例討討論的記記錄。內(nèi)內(nèi)容包括

54、括討論日日期、主主持人、參參加人員員姓名及及專業(yè)技技術(shù)職務(wù)務(wù)、具體體討論意意見及主主持人小小結(jié)意見見等。(五)交(接接)班記記錄是指指患者經(jīng)經(jīng)治醫(yī)師師發(fā)生變變更之際際，交班班醫(yī)師和和接班醫(yī)醫(yī)師分別別對患者者病情及及診療情情況進行行簡要總總結(jié)的記記錄。交交班記錄錄應(yīng)當在在交班前前由交班班醫(yī)師書書寫完成成；接班班記錄應(yīng)應(yīng)當由接接班醫(yī)師師于接班班后244小時內(nèi)內(nèi)完成。交交(接)班記錄錄的內(nèi)容容包括入入院日期期、交班班或接班班日期、患患者姓名名、性別別、年齡齡、主訴訴、入院院情況、入入院診斷斷、診療療經(jīng)過、目目前情況況、目前前診斷、交交班注意意事項或或接班診診療計劃劃、醫(yī)師師簽名等等。(六)轉(zhuǎn)科記記錄

55、是指指患者住住院期間間需要轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)科時，經(jīng)經(jīng)轉(zhuǎn)入科科室醫(yī)師師會診并并同意接接收后，由由轉(zhuǎn)出科科室和轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)入科室室醫(yī)師分分別書寫寫的記錄錄。包括括轉(zhuǎn)出記記錄和轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)入記錄錄。轉(zhuǎn)出出記錄由由轉(zhuǎn)出科科室醫(yī)師師在患者者轉(zhuǎn)出科科室前書書寫完成成(緊急急情況除除外)；轉(zhuǎn)入記記錄由轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)入科室室醫(yī)師于于患者轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)入后224小時時內(nèi)完成成。轉(zhuǎn)科科記錄內(nèi)內(nèi)容包括括入院日日期、轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)出或轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)入日期期，轉(zhuǎn)出出、轉(zhuǎn)入入科室，患患者姓名名、性別別、年齡齡、主訴訴、入院院情況、入入院診斷斷、診療療經(jīng)過、目目前情況況、目前前診斷、轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)科目的的及注意意事項或或轉(zhuǎn)入診診療計劃劃、醫(yī)師師簽名等等。(七)階段小小結(jié)是指指患者住住院時間間較長，由

56、由經(jīng)治醫(yī)醫(yī)師每月月所作病病情及診診療情況況總結(jié)。階階段小結(jié)結(jié)的內(nèi)容容包括入入院日期期、小結(jié)結(jié)日期，患患者姓名名、性別別、年齡齡、主訴訴、入院院情況、入入院診斷斷、診療療經(jīng)過、目目前情況況、目前前診斷、診診療計劃劃、醫(yī)師師簽名等等。交(接接)班記記錄、轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)科記錄錄可代替替階段小小結(jié)。(八)搶救記記錄是指指患者病病情危重重，采取取搶救措措施時作作的記錄錄。因搶搶救急危?；颊?，未未能及時時書寫病病歷的，有有關(guān)醫(yī)務(wù)務(wù)人員應(yīng)應(yīng)當在搶搶救結(jié)束束后6小小時內(nèi)據(jù)據(jù)實補記記，并加加以注明明。內(nèi)容容包括病病情變化化情況、搶搶救時間間及措施施、參加加搶救的的醫(yī)務(wù)人人員姓名名及專業(yè)業(yè)技術(shù)職職稱等。記記錄搶救救時間應(yīng)應(yīng)

57、當具體體到分鐘鐘。(九)有創(chuàng)診診療操作作記錄是是指在臨臨床診療療活動過過程中進進行的各各種診斷斷、治療療性操作作(如胸胸腔穿刺刺、腹腔腔穿刺等等)的記記錄。應(yīng)應(yīng)當在操操作完成成后即刻刻書寫。內(nèi)內(nèi)容包括括操作名名稱、操操作時間間、操作作步驟、結(jié)結(jié)果及患患者一般般情況，記記錄過程程是否順順利、有有無不良良反應(yīng)，術(shù)術(shù)后注意意事項及及是否向向患者說說明，操操作醫(yī)師師簽名。(十)會診記記錄(含含會診意意見)是是指患者者在住院院期間需需要其他他科室或或者其他他醫(yī)療機機構(gòu)協(xié)助助診療時時，分別別由申請請醫(yī)師和和會診醫(yī)醫(yī)師書寫寫的記錄錄。會診診記錄應(yīng)應(yīng)另頁書書寫。內(nèi)內(nèi)容包括括申請會會診記錄錄和會診診意見記記錄。

58、申申請會診診記錄應(yīng)應(yīng)當簡要要載明患患者病情情及診療療情況、申申請會診診的理由由和目的的，申請請會診醫(yī)醫(yī)師簽名名等。常常規(guī)會診診意見記記錄應(yīng)當當由會診診醫(yī)師在在會診申申請發(fā)出出后488小時內(nèi)內(nèi)完成，急急會診時時會診醫(yī)醫(yī)師應(yīng)當當在會診診申請發(fā)發(fā)出后110分鐘鐘內(nèi)到場場，并在在會診結(jié)結(jié)束后即即刻完成成會診記記錄。會會診記錄錄內(nèi)容包包括會診診意見、會會診醫(yī)師師所在的的科別或或者醫(yī)療療機構(gòu)名名稱、會會診時間間及會診診醫(yī)師簽簽名等。申申請會診診醫(yī)師應(yīng)應(yīng)在病程程記錄中中記錄會會診意見見執(zhí)行情情況。(十一一)術(shù)前前小結(jié)是是指在患患者手術(shù)術(shù)前，由由經(jīng)治醫(yī)醫(yī)師對患患者病情情所作的的總結(jié)。內(nèi)內(nèi)容包括括簡要病病情、術(shù)

59、術(shù)前診斷斷、手術(shù)術(shù)指征、擬擬施手術(shù)術(shù)名稱和和方式、擬擬施麻醉醉方式、注注意事項項，并記記錄手術(shù)術(shù)者術(shù)前前查看患患者相關(guān)關(guān)情況等等。(十二二)術(shù)前前討論記記錄是指指因患者者病情較較重或手手術(shù)難度度較大，手手術(shù)前在在上級醫(yī)醫(yī)師主持持下，對對擬實施施手術(shù)方方式和術(shù)術(shù)中可能能出現(xiàn)的的問題及及應(yīng)對措措施所作作的討論論。討論論內(nèi)容包包括術(shù)前前準備情情況、手手術(shù)指征征、手術(shù)術(shù)方案、可可能出現(xiàn)現(xiàn)的意外外及防范范措施、參參加討論論者的姓姓名及專專業(yè)技術(shù)術(shù)職務(wù)、具具體討論論意見及及主持人人小結(jié)意意見、討討論日期期、記錄錄者的簽簽名等。(十三三)麻醉醉術(shù)前訪訪視記錄錄是指在在麻醉實實施前，由由麻醉醫(yī)醫(yī)師對患患者擬施

60、施麻醉進進行風險險評估的的記錄。麻麻醉術(shù)前前訪視可可另立單單頁，也也可在病病程中記記錄。內(nèi)內(nèi)容包括括姓名、性性別、年年齡、科科別、病病案號，患患者一般般情況、簡簡要病史史、與麻麻醉相關(guān)關(guān)的輔助助檢查結(jié)結(jié)果、擬擬行手術(shù)術(shù)方式、擬擬行麻醉醉方式、麻麻醉適應(yīng)應(yīng)證及麻麻醉中需需注意的的問題、術(shù)術(shù)前麻醉醉醫(yī)囑、麻麻醉醫(yī)師師簽字并并填寫日日期。(十四四)麻醉醉記錄是是指麻醉醉醫(yī)師在在麻醉實實施中書書寫的麻麻醉經(jīng)過過及處理理措施的的記錄。麻麻醉記錄錄應(yīng)當另另頁書寫寫，內(nèi)容容包括患患者一般般情況、術(shù)術(shù)前特殊殊情況、麻麻醉前用用藥、術(shù)術(shù)前診斷斷、術(shù)中中診斷、手手術(shù)方式式及日期期、麻醉醉方式、麻麻醉誘導導及各項項