腹腔鏡胃癌手術(shù)操作的指南(2016版)

1、. PAGE PAGE 8 / 8適應(yīng)證和禁忌證手術(shù)適應(yīng)證已被認(rèn)可并應(yīng)用于臨床實(shí)踐的手術(shù)適應(yīng)：1 胃癌探查及分期。2 胃癌腫瘤浸潤(rùn)深度T4a 期并可達(dá)到 D2 根治性切除術(shù)。3 胃癌術(shù)前分期為A 期。4 晚期胃癌短路手術(shù)?？勺鳛榕R床探索性手術(shù)適應(yīng)：1 胃癌術(shù)前評(píng)估腫瘤浸潤(rùn)深度為 T4a 期并可達(dá)到 D2 根治性切除術(shù)。2 晚期胃癌姑息性胃切除術(shù)。手術(shù)禁忌證1 腫瘤廣泛浸潤(rùn)周圍組織。2 胃癌急診手術(shù)如上消化道大出血。3 有嚴(yán)重心肺肝腎疾病,不能耐受手術(shù)。4 凝血功能障礙。5 妊娠期患者。6 不能耐受 CO2 氣腹。手術(shù)設(shè)備與器械常規(guī)設(shè)備與器械1 常規(guī)設(shè)備：高清晰度攝像顯示系統(tǒng)或 3D 攝像顯示系

2、統(tǒng)全自動(dòng)高流量氣腹機(jī)沖洗吸引裝置錄像和圖像儲(chǔ)存設(shè)備。2 常規(guī)器械：30鏡頭氣腹針512mm 套管穿刺針Trocar分離鉗無(wú)損傷胃腸抓鉗剪刀持針器血管夾和施夾器標(biāo)本袋荷包鉗等。特殊設(shè)備與器械1 特殊設(shè)備：超聲刀結(jié)扎束高能電刀電凝器手輔助器。2 特殊器械：各種型號(hào)直線切割吻合器和圓形吻合器。手術(shù)方式與種類手術(shù)方式1 全腹腔鏡胃癌根治術(shù)：胃切除淋巴結(jié)清掃消化道重建均在腹腔鏡下完成,技術(shù)要求較高。2 腹腔鏡輔助胃癌根治術(shù)：又稱小切口輔助手術(shù),胃游離淋巴結(jié)清掃在腹腔鏡下完成,胃切除或吻合經(jīng)腹壁小切口輔助完成,是目前應(yīng)用最多的手術(shù)方式。3 手輔助腹腔鏡胃癌根治術(shù)：在腹腔鏡手術(shù)操作過(guò)程中,經(jīng)腹壁小切口將手伸

3、入腹腔,進(jìn)行輔助操作,完成手術(shù)。手術(shù)種類1 腹腔鏡遠(yuǎn)端胃切除術(shù)。2 腹腔鏡全胃切除術(shù)。3 腹腔鏡近端胃切除術(shù)。4 腹腔鏡胃切除聯(lián)合鄰近臟器切除術(shù)。5 腹腔鏡保留幽門胃大部切除術(shù)。6 腹腔鏡節(jié)段胃大部切除術(shù)。7 腹腔鏡胃局部切除術(shù)。8 腹腔鏡姑息性胃切除術(shù)。9 腹腔鏡非切除手術(shù)胃空腸吻合旁路術(shù)胃造口術(shù)空腸造口營(yíng)養(yǎng)管放置術(shù)等。手術(shù)基本原則手術(shù)根治切除范圍手術(shù)根治切除范圍遵循開腹手術(shù)的原則。無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的早期胃癌行 D1 或D1+胃切除術(shù)；早期胃癌伴區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或局部進(jìn)展期胃癌手術(shù)范圍應(yīng)包括切除2/3 胃和 D2 淋巴結(jié)清掃。胃切除范圍：局限型胃癌胃切緣距腫瘤應(yīng)3cm,浸潤(rùn)型胃癌胃切緣距腫瘤應(yīng) 5

4、cm。食管胃結(jié)合部癌食管切緣距腫瘤應(yīng)3cm,切緣可疑時(shí)應(yīng)行術(shù)中快速冷凍切片病理學(xué)檢查。侵犯幽門管的腫瘤,十二指腸切緣距腫瘤應(yīng)3cm。早期胃癌患者具備條件時(shí),可考慮行保留迷走神經(jīng)或保留幽門等保留功能手術(shù)。胃周淋巴結(jié)清掃范圍：應(yīng)按胃癌分期方法的規(guī)定,清掃足夠范圍的淋巴結(jié)。1D0淋巴結(jié)清掃術(shù)。2D1淋巴結(jié)清掃術(shù)。3腹腔鏡胃癌D1+淋巴結(jié)清掃術(shù)。4D2根治術(shù)。原則上前兩種淋巴結(jié)清掃范圍主要適用于早期胃癌局限于黏膜內(nèi)或黏膜下無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者,或因高齡全身伴發(fā)疾病不能難受長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)者。對(duì)進(jìn)展期胃癌及侵犯黏膜下層伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的早期胃癌,原則上應(yīng)行 D2 淋巴結(jié)清掃術(shù)。對(duì)胃中上部癌是否行脾門淋巴結(jié)清掃,可參考以

5、下原則：1胃小彎側(cè)癌由于很少轉(zhuǎn)移至脾門,在探查脾門淋巴結(jié)無(wú)腫大情況下,淋巴結(jié)清掃。2胃上部大彎側(cè)進(jìn)展期癌,4sb11d組淋巴結(jié)疑有轉(zhuǎn)移或術(shù)中快速冷凍切片病理學(xué)檢查結(jié)果顯示有轉(zhuǎn)移時(shí),應(yīng)考慮行第10組淋巴結(jié)清掃。不同部位胃14版胃癌治療規(guī)約：全胃切除術(shù)：D0根治術(shù)D1根治術(shù)；D117組淋巴結(jié)；D1+根治術(shù)D1根治術(shù)淋巴結(jié)清掃范圍基礎(chǔ)上,8a911p組淋巴結(jié)；D2根治術(shù)在D1根治術(shù)淋巴結(jié)清掃范圍基礎(chǔ)上,8a91011p11d12a組淋巴結(jié)；侵D1+110組淋巴結(jié),D2根治術(shù)應(yīng)增加1920110111組淋巴結(jié)。遠(yuǎn)端胃大部切除術(shù)：D0根治術(shù)淋巴結(jié)清掃范D1根治術(shù)；D1134sb4d567組淋巴結(jié)；D1+

6、根治D1根治術(shù)淋巴結(jié)清掃范圍基礎(chǔ)上,8a9組淋巴結(jié)；D2D1 根治術(shù)淋巴結(jié)清掃范圍基礎(chǔ)上,8a911p12a組淋巴結(jié)。保留幽門的胃大部切除術(shù)：D0D1根治術(shù)；D1134sb4d67 組淋巴結(jié)；D1+D1 根治術(shù)淋巴結(jié)清掃范圍基礎(chǔ)上,清8a9 組淋巴結(jié)。近端胃大部切除術(shù)：D0 D1 根治術(shù)；D1 1234sa4sb7 組淋巴結(jié)；D1+D1 根治術(shù)淋巴結(jié)清掃范圍基礎(chǔ)上,8a911p 組淋巴結(jié)；D1+根110 組淋巴結(jié)。無(wú)瘤操作原則術(shù)中應(yīng)先在血管根部結(jié)扎靜脈動(dòng)脈,防止腫瘤經(jīng)血循環(huán)播散,同時(shí)清掃淋巴結(jié),然后分離切除標(biāo)本。術(shù)中應(yīng)操作輕柔,采用銳性分離,少用鈍性分離,盡量做到不直接接觸腫瘤,避免淋巴結(jié)破損

7、,防止腫瘤擴(kuò)散和局部種植。對(duì)于漿膜層受侵犯者, 可采用覆蓋法或涂抹各類膠予以保護(hù)。腫瘤定位由于腹腔鏡手術(shù)缺少手的觸覺,部分早期胃癌定位困難,可采用術(shù)前鋇劑造影檢查內(nèi)鏡下注射染料及術(shù)中胃鏡等幫助定位。特別是全腹腔鏡遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)胃的離斷位置應(yīng)準(zhǔn)確測(cè)量。中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)腹腔鏡手術(shù)過(guò)程中,出現(xiàn)以下情況應(yīng)及時(shí)中轉(zhuǎn)開腹：1 術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫瘤浸潤(rùn)周圍組織,腹腔鏡下切除困難。2 術(shù)中發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)融合成團(tuán),腹腔鏡下清掃困難。3 不能明確腫瘤切緣或腫瘤切緣可疑陽(yáng)性。4 術(shù)中出血,腹腔鏡下不能有效控制。保護(hù)切口標(biāo)本取出時(shí)應(yīng)注意保護(hù)切口,防止切口腫瘤種植。術(shù)畢腹腔沖洗術(shù)畢應(yīng)行腹腔沖洗,以盡量清除腹腔內(nèi)游離腫瘤細(xì)胞。沖洗液量應(yīng)

8、3000mL,可選用蒸餾水5-氟尿嘧啶等。術(shù)中脫落細(xì)胞病理學(xué)檢查陽(yáng)性者,或腹膜轉(zhuǎn)移者,可考慮選擇體外熱循環(huán)持續(xù)恒溫體腔熱灌注技術(shù)。術(shù)前準(zhǔn)備1 通過(guò) CTEUS鋇劑造影等檢查,明確腫瘤部位范圍分期有無(wú)食管及鄰近組織侵犯。2 檢查了解腹腔肝臟等遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移情況和腹膜后腸系膜淋巴結(jié)腫大情況。3 準(zhǔn)確評(píng)估并合理處理可能影響手術(shù)的伴發(fā)疾病,如高血壓病冠心病糖尿病 呼吸功能障礙肝腎疾病等。4 糾正貧血低蛋白血癥和水電解質(zhì)酸堿代謝平衡紊亂,改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況。5 幽門梗阻者需術(shù)前洗胃,糾正低蛋白血癥,以減輕水腫。6 術(shù)前 1d 進(jìn)食流質(zhì)食物,手術(shù)當(dāng)日禁食,放置胃管,抽空胃內(nèi)容物。7 預(yù)防性使用抗生素。術(shù)后處理及手

9、術(shù)并發(fā)癥術(shù)后處理1 密切觀察患者生命體征引流物性質(zhì)和量。2 維持水電解質(zhì)酸堿代謝平衡,給予抗生素防治感染。3 肛門排氣后可進(jìn)食流質(zhì)食物,逐漸過(guò)渡至常規(guī)食物。手術(shù)常見并發(fā)癥及處理腹腔鏡胃癌根治術(shù)并發(fā)癥包括腹腔鏡手術(shù)特有并發(fā)癥和胃手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥。腹腔鏡手術(shù)特有并發(fā)癥：1 氣腹相關(guān)并發(fā)癥：可能出現(xiàn)高碳酸血癥或心肺功能異常。預(yù)防措施：術(shù)中嚴(yán)密監(jiān)測(cè)氣腹壓力,觀察 Trocar 位置,盡量避免出現(xiàn)廣泛皮下氣腫,術(shù)中保持良好的肌肉松弛度,盡量縮短手術(shù)時(shí)間。一旦出現(xiàn)上述情況應(yīng)盡快結(jié)束手術(shù),排除腹腔內(nèi)殘余 CO2；并與麻醉醫(yī)師溝通,適當(dāng)增加潮氣量。2穿刺相關(guān)并發(fā)癥：建立氣腹或Trocar穿刺入腹腔時(shí),可能損傷腹

10、腔內(nèi)血管及腸管。穿刺時(shí)提起腹壁并注意穿刺深度,無(wú)法確定的情況下,可采用開放法置入第 1個(gè) Trocar。一旦發(fā)現(xiàn)損傷,應(yīng)及時(shí)中轉(zhuǎn)開腹,及時(shí)縫合修補(bǔ)損傷血管或腸管。3Trocar疝：好發(fā)于老年腹壁薄弱患者。關(guān)閉10mmTrocar孔時(shí),應(yīng)行全層縫合,不能僅縫合皮膚層,同時(shí)去除引起患者腹內(nèi)壓升高的因素。一旦發(fā)生Trocar疝,應(yīng)手術(shù)修補(bǔ)腹壁缺損。胃手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥：1腹腔內(nèi)出血：是導(dǎo)致術(shù)中中轉(zhuǎn)開腹及術(shù)后行再次手術(shù)的重要原因之一。術(shù)中選擇正確的手術(shù)入路及解剖層面,術(shù)后密切觀察腹腔引流管,再次手術(shù)。2術(shù)中相鄰臟器損傷：術(shù)中可能損傷肝臟胰腺脾臟十二指腸結(jié)腸等。應(yīng)熟悉胃周臟器解剖位置及結(jié)構(gòu),選擇正確手術(shù)入路

11、,沿正確手術(shù)平面進(jìn)行分離, 避免誤傷。3術(shù)中血管損傷：熟悉血管正常解剖位置和變異情況,顯露正確手術(shù)平面,用各種電能量設(shè)備。一旦發(fā)現(xiàn)術(shù)中出血,術(shù)者應(yīng)沉著冷靜,團(tuán)隊(duì)密切配合,正確使用止血工具。4 吻合口出血：術(shù)中采用合適的切割閉合器和吻合器,吻合口加固縫合。一般術(shù)后吻合口出血經(jīng)保守治療能治愈；對(duì)較大出血,應(yīng)再次行手術(shù)止血。5吻合口漏：術(shù)中選用合適吻合方法和吻合器械,操作規(guī)范,確保吻合口良好的血供和無(wú)張力,及時(shí)糾正貧血及低蛋白血癥。一旦發(fā)生吻合口漏應(yīng)予通暢引流,必要時(shí)再次行手術(shù)治療。6十二指腸殘端漏：避免十二指腸裸化時(shí)熱損傷和離斷時(shí)張力過(guò)大。十二指腸殘端漏,應(yīng)行腹腔引流和腸外營(yíng)養(yǎng)支持等保守治療；若失敗或合并其他并發(fā)癥時(shí),應(yīng)行手術(shù)治療。7 胰液漏和胰腺炎：術(shù)后胰液漏和胰腺炎偶有發(fā)生。發(fā)生后應(yīng)予腹腔雙套管沖洗引流及抑制胰腺外分泌,必要時(shí)行手術(shù)引流及灌洗。8淋巴漏：術(shù)中根據(jù)具體情況,妥善處理淋巴管斷端。發(fā)生淋巴漏,應(yīng)予通